HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA RESUMO

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CIRURGIA GERAL
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA RESUMO
É HDA que tem origem em uma varize de esôfago (paciente tem hipertensão portal). A origem dela é região próxima ao ângulo de Treitz.
Hipertensão portal: aumento de gradiente de pressão entre fluxo esplacnico e sua entrada na veia porta. 
Quadro clinico: 
· Tem sinais de doença hepática/ hipertensão portal → ascite, spiders, fígado cirrótico, encefalopatia. 
Tem que perceber se o paciente é ou não um hepatopata.
Avaliação inicial (“ABC”):
Ver também tipagem sanguínea, coagulograma e função hepática e renal.
Obs: hematócrito não é um bom parâmetro inicial.
Controle hemodinâmico:
· Cuidado ao administrar → cristaloide ou hemoderivados
· Avaliação da resposta dele conforma da volume geralmente controlamos pelo debito urinário
· Níveis aceitáveis Hb entre 7 e 8
· Sinais clínicos
· Exames laboratoriais
· Plasma e plaquetas para casos especiais
Terlipressina:
· Impacto na mortalidade
· Não necessita bomba de infusão pois pode ser administrado em bolus
· Menor EC
· Dose inicial: 2-4 mg EV em bolus e repete a cada 4 horas, de 1-2 mg IV
· Pode reduzir para 1 mg após o controle do sangramento ate completar 5 dias
Somatostatina:
· 250 ug IV em bolus é a dose inicial, depois infusão continua de 250-500 ug/hora
Octreotide:
· Análogo sintético da somatostatina
· Inibe hormônios vasodilatadores
Antibióticos:
Prevenção de encefalopatia:
· Pctes com rebaixamento consciência
· Antecedentes de encefalopatia hepática
· Pode usar lactulose ou neomicina (cuidado com a ultima pois tem risco de lesão renal)
Tratamento endoscópico: tem a ligadura elástica, escleroterapia, obliteração com cianocrilato.
Ligadura elástica: colocar borrachinha no cordão varicoso que causa uma constricção do mesmo.
Balão de sengstaken-blakemore:
· Uso restrito atualmente
· Sangramento ativo persistente → instabilidade hemodinâmica, impossibilidade fazer EDA
· IOT – proteger vias aéreas
· Mortalidade 20%
· Quando EDA não da certo
· Ele é passado por uma SNG com 200-300 mL de agua destilada ou SF. Depois insufla balão esofágico com pressão d 30 mmHg que comprime a parede esofágica e para o sangramento
TIPS: por radiologia intervencionista através da via jugular anterior passa um cateter, fio guia, e é colocado um stent que faz uma comunicação entre sistema porta e veias hepáticas. É passado intraparenquimatoso, ou seja, dentro do fígado. 
Indicações:
· Sangramento ativo refratário
· Prevenção secundaria de sangramento varicoso
· Ascite refrataria
· Hidrotórax hepático refratário
· Sd Budd-Chiari (trombose veias supra-hepáticas)
Contraindicações
· Prevenção primaria de sangramento varicoso
· ICC
· Hipotensão pulmonar grave
· Doença policística hepática
· Obstrução biliar
· Sepse
Indicação de cirurgia: quando falha uma segunda tentativa de endoscopia geralmente.
· Falha na segunda intervenção endoscópica
· Persistência da hemorragia com instabilidade
· Hemodinamica
· Hemotransfusao maior ou igual a volemia
Cirurgia de emergência: tem a transecção esofágica e derivação portocava calibrada. 
Cirurgias programadas: derivação esplenorrenal distal (Warren) e a desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)
DAPE:
· Indicação: esquistossomose 
· Não pode ser feito em hepatopatas
· Tem a veia hepática e a porta, entre elas tem a obstrução intraparenquimatosa. Quando tem refluxo de sangue através da gástrica esquerda e da esplênica vai pro baço e forma varizes esofágicas → vamos cortar esse refluxo
· Tira o baço e liga a veia esplênica, desvasculariza todo estomago. Dai cortamos esse refluxo e controlamos o sangramento
Warren:
· Esquistossomose
· Cirrose
· Eletiva
· Menos encefalopatia no cirrótico
· Pega veia esplênica e anastomosa ela na veia renal → dai corta o refluxo. E faz com que o sangue que vinha nas varizes va pra veia renal, não comprometendo o fluxo hepático. 
Prevenção primaria: doente que nunca sangrou
· Rastreamento de varizes por EDA
· Betabloq não seletivo
· Ligadura de varizes quando varizes de médio e grosso calibre ou Child-C
Prevenção secundaria: já sangrou, estabilizou e vai pro ambulatório acompanhar
· Ate 40% sangra d novo nas primeiras 6 semanas
· Programa de ligadura elástica ou escleroterapia
· Betabloq
· Pode fazer BRTO (oclusao por balão usado na gástrica esquerda por radio intervencionista) mas é pouco usado, so citar pra saber que existe
· Pode fazer shunt seletivo em casos selecionados