DOENÇA CELÍACA

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Geovana Sanches, TXXIV 
DOENÇA CELÍACA 
 
DEFINIÇÃO 
 A doença celíaca é caracterizada por: 
• Má absorção de nutrientes no intestino 
delgado após ingestão de glúten 
• Presença não exclusiva de atrofia 
vilositária da mucosa 
o Nem toda atrofia vilositária da 
mucosa é ocasionada pela doença 
celíaca – há outras causas 
• Pronto restabelecimento clínico e 
histológico após dieta livre de glúten 
o O restabelecimento histológico é 
mais demorado do que o clínico 
• Recaída clínica e histológica quando o 
glúten é reintroduzido 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• A doença celíaca silenciosa é 7x mais 
frequente do que doença sintomática 
• Importante variação geográfica 
o Maiores incidência na Europa 
Ocidental 
o Brasil: cerca de 1% da população 
• Predomínio da doença em mulheres 
o M 1,3 a 2:1 H 
• HLA predominante 
• Relação com o tempo de introdução do 
glúten na dieta e com a concentração de 
gliadina (proteína do glúten) na dieta de 
crianças 
o Quanto mais precoce a introdução 
do glúten na dieta da criança, mais 
provável o desenvolvimento da 
doença em pacientes predispostos 
Classificação x Prevalência 
 
 
• Doença sintomática 
o Menor quantidade de casos 
 
• Doença silenciosa: paciente apresenta 
inflamação da mucosa, porém não tem 
sintomas 
• Doença latente: paciente apresenta 
predisposição genética, porém não tem 
alterações da mucosa 
 
PATOGÊNESE 
Fatores genéticos 
• Influência genética é indicada pela 
ocorrência familiar 
• Não há doença celíaca se não houver alelos 
para o HLA DQ2 (95%) ou HLA DQ-8 
o A identificação desses alelos é uma 
boa opção para afastar a presença 
da doença, mas não faz o 
diagnóstico – paciente pode 
apresentar apenas o gene, sem 
manifestação alguma 
• Parentes de 1° grau: concordância de 8 a 
18% 
• Gêmeos monozigotos: concordância de 
70% 
Fatores ambientais 
• Aumentam a probabilidade de que os 
indivíduos com predisposição genética 
desenvolvam a doença 
• Introdução de glúten até os 4 meses de 
idade aumenta o risco de desenvolvimento 
da doença; após os 7 meses, o risco é 
mínimo 
• A sobreposição da introdução do glúten 
com o aleitamento materno é o fator 
protetor mais importante 
• Infecções do TGI (rotavírus) aumenta o 
risco de desenvolvimento da doença na 
infância 
Proteínas presentes no trigo 
• Globulinas: solúveis em NaCl 10% 
• Albuminas menores: solúveis em água 
• Prolaminas: solúveis em etanol 
o As prolaminas do trigo são 
chamadas gliadinas 
• Glutaminas: solúveis em ácidos ou bases 
Glúten 
 O glúten consiste no conjunto das 
prolaminas e glutaminas. Ele é encontrado 
principalmente no trigo, centeio e cevada. Há 
discussões acerca da presença na aveia, mas ela 
pertence a outra família e tem quantidades 
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menores de prolaminas do que os demais cerais - 
ainda assim, não há uma certeza, de forma que 
alguns médicos sugerem a retirada desse alimento 
da dieta dos pacientes celíacos. 
 
 
 
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Gliadinas 
 A gliadina pode ser separada 
eletroforicamente em 4 partículas: α, β, γ e ω-
gliadinas. Dentre elas, a porção α-gliadina é a mais 
imunogênica. 
 Trata-se de uma proteína resistente à 
degradação por proteases gástricas, pancreáticas 
e da borda em escova da mucosa do 
intestino. Assim, é capaz de atravessar a barreira 
epitelial do intestino e interagir com células 
apresentadoras de antígeno na lâmina própria. 
 Quando ela passa pelo intestino de um 
indivíduo predisposto geneticamente e tem essa 
interação, há ativação de uma cascata inflamatória 
intensa, a qual fará com que o indivíduo 
desenvolva a doença. 
 As partículas de gliadina apresentam 
similaridade com as partículas de patógenos 
entéricos, especialmente com o envelope proteína 
do adenovírus. Devido a essa familiaridade, 
crianças que apresentam predisposição genética 
tem maior chance de desenvolver a doença celíaca 
após uma infecção por esse vírus. 
Fatores imunológicos 
A resposta imune as frações de gliadina 
desencadeia uma ação inflamatória, a qual se 
inicia mucosa do intestino delgado alta e é 
caracterizada por infiltração da lâmina própria por 
células inflamatórias e atrofia vilositária. 
Essa resposta contempla mecanismos 
adaptativos (humorais – presença de anticorpos) e 
inatos (celulares – presença de células citotóxicas). 
 
QUADRO CLÍNICO 
 O quadro clínico da doença celíaca sofre 
grande variação de acordo com a idade do 
paciente: 
• Infância 
o Diarreia 
§ Também pode ocorrer 
constipação 
o Distensão abdominal 
o Distúrbios do desenvolvimento 
o Vômito 
o Irritabilidade 
o Anorexia 
• Adolescência 
o Baixa estatura 
o Sintomas neurológicos 
o Anemia 
• Fase adulta 
o Apresentação por volta dos 45 
anos. Até 25% dos casos são 
diagnosticados após os 60 anos 
o Diarreia com dor ou desconforto 
abdominal 
§ A diarreia está presente em 
menos de 50% dos casos, 
sendo um sintoma mais 
comum na infância 
 
 
Um estudo norte americano realizou 
rastreio durante 2 anos nos seguintes pacientes: 
• Distensão abdominal 
• SII 
• Doenças da tireoide 
• Diarreia crônica não explicada 
• Fadiga crônica 
• Constipação 
 
 Resultado: houve aumento em 43x no 
diagnóstico de doença celíaca durante o estudo 
 
 
Sintomas do trato gastrointestinal 
• Diarreia: frequentemente episódica, sendo 
comum ocorrer à noite ou pela manhã 
• Esteatose: pode estar ausente se a doença 
estiver limitada ao intestino delgado 
proximal 
• Desconforto e distensão abdominal são 
comuns 
• Dor abdominal severa, náuseas e vômitos 
são incomuns 
Mecanismo da diarreia 
• ↑ volume e osmolaridade fecal devido à 
má absorção 
• Gordura fecal no cólon → ácidos graxos 
hidroxilados pela flora (catártico) 
• ↓ de secretina e CCK → ↓ da secreção de 
bile e suco pancreático 
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• Doença no íleo terminal → efeito catártico 
dos sais biliares 
• Alteração de outros peptídeos intestinais 
• Secreção de eletrólitos pelo intestino 
doente 
Sintomas extraintestinais 
 Os sintomas extraintestinais são, em geral, 
decorrentes das deficiências nutricionais que o 
paciente terá devido a doença ativa. 
• Anemia 
o Baixa do ferro, folato, vitamina B12 
e piridoxina 
• Hemorragia 
o Deficiência de vitamina K e folato 
(trombocitopenia) 
• Osteopenia ou osteoporose 
o Deficiência de cálcio e vitamina D, 
que leva a hiperparatireoidismo 
• Atrofia muscular 
o Redução da absorção proteica 
• Aumento das enzimas hepáticas 
o Pacientes tem aumento das 
aminotrasnferases sem etiologia 
definida – possível agressão do 
anticorpo transglutaminase sobre o 
fígado 
• Neuropatia periférica 
o Hipovitaminose de tiamina e 
vitamina B12 
• Ataxia, lesões desmielinizantes do SNC, 
convulsões 
• Amenorreia, infertilidade, impotência 
• Dermatite e hiperqueratose folicular 
o Hipovitaminose A e B 
• Edema 
o Hipoproteinemia severa 
• Dermatite herpetiforme 
o Lesões geralmente em áreas 
extensoras 
o Podem estar isoladas ou associadas 
à doença celíaca 
o Mesmo que o paciente apresente 
apenas essas lesões, indica-se a 
retirada do glúten da dieta 
 
DIAGNÓSTICO 
Sorologias 
 Para realização da sorologia, é importante 
dosar preferencialmente os anticorpos da classe 
IgA, os quais são os mais sensíveis. Todavia, a 
deficiência de IgA é mais frequente nesses 
pacientes (1:40), de forma que devemos solicitar 
também os anticorpos totais. 
 Nos casos de deficiência confirmada de 
IgA, a segunda opção é realizar a sorologia através 
do IgG. Isso pois, com a deficiência de IgA os níveis 
desse anticorpo serão baixos, resultando em um 
falso negativo para a doença. 
 
 
• tTG: anti-transglutaminase IgA 
o É o exame de escolha 
o Excelente especificidade e 
sensibilidade 
o Realizado por ELISA, não sendo 
examinador dependente 
• DGP: anticorpo anti-gliadina peptídeo 
deaminada IgG 
o Segunda opção 
o Deve ser realizado em pacientes 
que apresentam deficiênciade IgA 
o Sensibilidade e especificidade 
razoáveis 
• EmA: anticorpo anti-endomísio IgA 
o Alta especificidade 
o Realizado por imunofluorescência, 
sendo examinador-dependente 
• Anticorpo anti-gliadina 
o Foi o primeiro anticorpo a ser 
descoberto, porém apresenta baixa 
especificidade 
o Não é mais utilizado 
Indicações para o teste sorológico 
• Pacientes com suspeita de doença celíaca 
• Diarreia crônica inexplicada com e sem má 
absorção 
• Síndrome do intestino irritável, inchaço e 
distensão abdominal inexplicáveis 
o Exclusão de doença celíaca em 
pacientes com suspeita de 
síndrome do intestino irritável (SII) 
• Perda de peso inexplicada 
• Anemia por deficiência de ferro 
• Deficiência de folato 
• Deficiência de vitamina E ou K 
• Osteoporose 
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o Especialmente em homens ou 
mulheres pré-menopausadas 
• Hipocalcemia, deficiência de vitamina D ou 
hiperparatireoidismo secundário 
• Elevação inexplicada de transaminases 
• Familiares de 1° grau com doença celíaca 
o Pai, mãe, irmãos e filhos 
• Associação com outras doenças 
autoimunes, tais como: 
o DM1 
o Síndrome de Sjogren 
o Cirrose biliar primária 
o Doença tireoidiana – associação 
importante com tireoidite de 
Hashimoto 
• Síndrome de Turner e Síndrome de Down 
• Doenças neurológicas inexplicadas 
o Neuropatia periférica 
o Epilepsia na infância 
o Ataxia 
Histologia 
 O anátomo-patológico é o diagnóstico 
padrão-ouro na doença celíaca. Ele deve ser 
realizado quando a suspeita para doença celíaca 
for alta, independente da sorologia. 
 Deve-se fazer ao menos 4 a 6 biópsias, 
mesmo nos casos sem atrofia aparente. Para que 
o exame apresente as alterações, são necessárias 
ao menos quatro a seis semanas com glúten na 
dieta. Isso pode ser um problema em alguns casos, 
tendo em vista que os pacientes sintomáticos 
geralmente cessam a ingestão do glúten antes de 
procurar auxílio médico e não querem retorná-lo 
por apresentarem sintomas. 
Achados 
 Os achados variam conforme à progressão 
da doença, indo desde uma arquitetura vilositária 
normal com intenso infiltrado linfocitário, até 
atrofia das vilosidades. 
 
 
 
TRATAMENTO 
 A dieta livre de glúten é o único tratamento 
até o momento. Assim, são proibidos alimentos 
que contenham em sua composição: trigo, centeio 
e cevada. Como já mencionado, há 
questionamentos acerca da inclusão ou não da 
aveia nessa lista. 
 Deve-se ter atenção para a contaminação 
cruzada do glúten, sempre orientando o paciente 
a ter cuidado com os utensílios domésticos, não 
comer em locais em que há manipulação de 
alimentos com glúten, entre outros. 
 É de extrema importância se atentar para 
as deficiências que esse paciente pode apresentar, 
principalmente das vitaminas do complexo B e 
após 10 anos do diagnóstico e instituição da dieta 
sem glúten. 
Corticoides 
 O uso de corticoides diminui a resposta 
inflamatória e atua no transporte de água e sódio 
pela mucosa. Com isso, os sintomas melhoram 
rapidamente, mas retornam logo após a 
interrupção do uso da medicação. 
 A prescrição, portanto, deve ser reservada 
para pacientes graves, com diarreia severa, 
desidratação, perda de peso, acidose, 
hipocalcemia e hipoproteinemia. 
Demais orientações 
• Rastreamento obrigatório para 
osteoporose 
• Acompanhamento com nutricionista 
 
COMPLICAÇÕES 
Adenocarcinoma de intestino delgado 
• Risco muito maior do que na população em 
geral 
• Relaciona-se com o tempo que o paciente 
permaneceu com a mucosa inflamada 
• Localizado no jejuno 
• Segue a sequência adenoma-carcinoma 
• Investigação com cápsula endoscópica se 
paciente apresentar quadro de dor 
abdominal ou sangramento oculto 
Linfoma de células T associado a enteropatia 
• Pico de incidência na sexta década de vida 
• Sintomas: mal-estar, anorexia, perda de 
peso, diarreia, dor abdominal e febre 
inexplicada 
• Recaída dos sintomas após um longo 
período de boa resposta à retirada do 
glúten