[PEDIATRIA] Meningite na criança

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MENINGITE NA CRIANÇA
INTRODUÇÃO MENINGITE NA CRIANÇA
A meningite é uma inflamação das meninges, principalmente as leptomeninges, levando a
manifestações neurológicas e alterações sistêmicas. Essa condição pode afetar o encéfalo e a
medula, causando meningoencefalites, meningomielites ou meningo-mieloencefalite.
Meningite bacteriana é uma doença de alta morbimortalidade apesar dos avanços das vacinas
e antibióticos. Possui alta taxa de mortalidade de, aproximadamente, 90% nas crianças com
menos de 5 anos.
Além do alto índice de mortalidade, deixa sequelas em 50% dos sobreviventes. As principais
sequelas são: perda auditiva, cegueira, epilepsia e atraso do DNPM. A gravidade do caso
está relacionada à virulência do agente etiológico, faixa etária, imunocompetência do paciente
e alguns outros fatores.
Desde 2016 a DM e outras meningites são doenças de notificação compulsória imediata e
devem ser notificadas às secretarias de saúde em até 24 horas.
A IMPORTÂNCIA DO LCR: A avaliação da etiologia da meningite passa pela coleta do LCR.
ETIOLOGIA A etiologia das meningites na criança podem ser duas:
1. Infecciosa ou sépticas
- Vírus: 80% dos casos de meningite.
● Principais vírus: echovírus, poliovírus, coxsackie A e B, caxumba,
arbovírus, herpes (HV2) e HIV;
- Bactérias: Haemophilus, pneumococos, meningococos, treponema,
Mycobacterium tuberculosis
- Protozoários: toxoplasma gondii, plasmodium sp, ameba, t. cruzi
- Fungos: criptococo, cândida e histoplasmose
- Vacinas: sarampo, caxumba, pólio, febre amarela e raiva
- Helminto: neuroesquistossomose/neurocisticercose
OBS.: Principais agentes bacterianos (80-95%) no Brasil
1. Meningocócica: Neisseria meningitidis - A, B, C, W, X e Y
2. Streptococcus pneumoniae
3. Haemophilus influenzae tipo b
2. Não infecciosa
FATORES DE
RISCO
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER MENINGITE NO RN E NA CRIANÇA
● Baixa idade
● Condição de vida
● Estado Nutricional
● Imunocompetência
○ Imunodeficiência primária
○ HIV
● Baixo peso ao nascer (< 2.500g)
● Corioamnionite
● Contaminação perinatal por SGB
● Asplenia
FATORES DE RISCO PARA ÓBITO E SEQUELAS
● Forma fulminante: evolução em horas (24-48h);
● Rebaixamento do nível de consciência na admissão hospitalar;
● Convulsões
● Disfunção cardiovascular e pulmonar
● Idade < 2 anos
● S. pneumoniae: maior chances de morte e sequelas
● Tempo de doença: demora para dar o diagnóstico e iniciar o tratamento > 48h
FISIOPATOLOGIA VIAS DE INFECÇÃO
● Hematogênica
● Contiguidade: estruturas anatômicas próximas
● Direta:
● Drenagem linfática
OBS.: Meningite viral de infecção não esclarecida
1. Via hematogênica: Via entra no enterócito, atravessa a parede intestinal e por meio do
tecido linfóide causa viremia. Na disseminação, o vírus atravessa a barreira
hematoliquórica por difusão capilar.
2. Via nervosa: herpes vírus e vírus da raiva: propagação neuronal
OBS. 2: Meningite bacteriana
CLASSIFICAÇÃO
● Fulminante: 24 ~ 48 horas → Meningocócica
● Aguda: alguns dias → Pneumocócica
● Subaguda: < 7 dias → H. Influenzae
● Crônica: > 4 semanas →Tuberculosa/fúngica
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- Meningites virais: Quadro clínico semelhante as bacterianas
● Febre, cefaléia, conjuntivite
● Alterações do nível de consciência e sinais neurológicos focais
● Formas mais benignas
● Se apresentam graves em imunodeficientes
OBS.: Echovírus: Doença mão, pé, boca
- Meningite bacteriana
● Petéquias
● Púrpura
● Manchas hemorrágicas → necrose
QUADRO POR FAIXA ETÁRIA
1. RN (28 dias)
- Instabilidade térmica: hipo/hipertermia;
- Dificuldade respiratória/Resp. irregular;
- Icterícia;
- Letargia;
- Recusa alimentar;
- Sucção débil;
- Vômitos e convulsões.
2. LACTENTES (28 dias até 2 anos)
- Sinais de infecção sistêmica;
- Apatia;
- Choro fraco;
- Fontanela abaulada;
- Diátese da suturas;
- Convulsões.
3. CRIANÇAS MAIORES (> 6 anos) E ADULTOS
Síndrome infecciosa Febre, mal estar, mialgias, artralgia e estado toxêmico
Síndrome radicular Rigidez de Nuca
Sinal de Kernig: extensão da perna com a coxa fletida em
ângulo reto com a bacia e a perna sobre a coxa. Positivo: dor no
trajeto do nervo ciático impede o movimento;
Sinal de Brudzinski: flexão involuntária da perna sobre a coxa e
desta sobre a bacia ao se tentar fletir a cabeça.
Síndrome de
hipertensão
intracraniana
- Cefaleia
- Vômitos incoercíveis
- Alteração da consciência
- Convulsões
- Sinais focais
Síndrome encefalítica - Sonolência ou agitação
- Torpor
- Delírio
- Coma
MENINGISMO
Refere-se a síndrome de cefaléia e sinais de irritação meníngea em pacientes com doença
febril aguda, em geral de natureza virótica, nos quais o LCR está frequentemente com
pressão aumentada, porém normal sob outros aspectos.
Causas
1. Hipotonicidade do soro
2. Secreção inapropriada do ADH?
3. Secreção aumentada do LCR?
LABORATORIAL - EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO
● Bioquímico: glicose, proteína e lactatos
● Citológico: leucócitos, hemácias
● Bacteriologia
○ Bacterioscopia: Gram
○ Cultura e antibiograma
○ Látex e CIE
● PCR: Meningites virais
LCR NORMAL
Recém-nascidos Crianças e adultos
Aspecto Xantocrômico Água de rocha
Células 32 células (< 28 dias)
PMN
10 células (> 1 mês)
6 células
Proteínas 60-120 mg/dL 40 mg/dL
Glicorraquia 45-100% glicemia 2/3 da glicemia (45 mg/dL)
LCR CONFORME O AGENTE INFECCIOSO
Bacteriana Tuberculose Viral Fúngica
Cor Turva Opalescente Límpida Límpida ou
Turva
Leucócitos Aumentados
PMN
1.000-10.000
c.
Aumentados
LMN
25-500
Aumentados
LMN
10-1.000
Normal ou
Aumentado
LMN
10-300
Proteínas
(mg/dL)
Aumentadas
100-600
Aumentada Normal a 100 Normais ou
Aumentadas
Glicose Diminuída
> 10 mg/dL
Diminuída Normal Diminuída ou
normal
Bacterioscopia Pos./Neg.
pelo Gram
- - -
Cultura Positiva em
50%
Raramente
positiva
Ziehl-Nielsen
Positiva em
meios especiais
Positiva em
meios especiais
Tinta china
- PESQUISA DE ANTÍGENOS BACTERIANOS NO LCR
● Contraimunoeletroforese;
● Hemófilo/pneumococo/meningococo;
● Aglutinação pelo látex.
- PCR
● Em diversos fluidos
- HEMOGRAMA
● Leucocitose
● Leucopenia: sugere prognóstico reservado
● Anemia por hemólise
- HEMOCULTURA
● Pode aumentar a possibilidade de identificação da bactéria
- SÍNDROME DA SECREÇÃO INADEQUADA DE ADH - SIADH
● Eletrólitos, osmolaridade sérica e urinária
○ Hiponatremia (< 135 mEq/L)
○ Hiposmolaridade plasmática (< 280 mOsmol/L)
○ Sódio urinário aumentado (>20 a 25 mmol/L)
○ Criança hidratada
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
- Meningismo: abscessos, pneumonia;
- Enxaqueca
- Intoxicações
- Convulsões febris
- Hemorragias
- Tumores
- Malformações
INDICAÇÃO DE
TC E RM
- RN
- Sem melhora clínica
- Crises convulsivas > 72 h de tratamento
- Alterações neurológicas focais
- Sem melhora dos índices liquóricos
CI PARA PL 1. HIC: sinais focais, paralisia nervos cranianos e alteração do nível de consciência;
2. Pacientes instáveis: hipotensão/dificuldade respiratória;
3. Infecção de pele no local da PL;
4. Coagulopatias.
TRATAMENTO ● Medidas gerais
● Cateterização de veia
● Correção dos distúrbios metabólicos
● Monitorização da diurese
○ < 1ml/kg/dia – SSIHAD?
● Convulsões: diazepam (0,25 a 0,5mg/kg/dia)
○ Manutenção: DFH ou fenobarbital
ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS NA MENINGITE BACTERIANA ATÉ ISOLAMENTO DO
AGENTE ETIOLÓGICO:
IDADE ANTIBIÓTICO DE ESCOLHA
RN: Transmissão
vertical
Ampicilina + cefotaxima
1 a 2 meses Ampicilina + cefotaxima ou Ceftriaxona
3 meses a 5 anos Ampicilina + cloranfenicol ou Ceftriaxona
5 a 50 anos Penicilina G ou Ampicilina
> 50 anos Ampicilina + Cefalosporina de 3ª geração
DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
● S. agalactiae e Listeria: 14 21 dias;
● Bacilo gram negativo: 21 dias;
● HIB e pneumocócica: 10 14 dias;
● Meningococo: 7 a 10 dias.
CORTICOTERAPIA
● 0,6 mg/kg/dia;
● 2 - 4x/dia/4 dias.
MENINGITE POR HERPES VÍRUS
● Aciclovir
○ > 28 dias a < 3 meses: 20 mg/Kg/dose 8/8 h
○ ≥ 3 meses a < 12 anos: 12 a 15 mg/Kg/dose 8/8 h
○ ≥ 12 anos: 10 mg/Kg/dose 8/8 h
PROFILAXIA QUIMIOPROFILAXIA
VACINAS
1. Pneumococo p 23 valente:
- > 2 anos
- Asplenia
- Anemia falciforme
- Imunodeficiências- Síndrome nefrótica
- Insuficiência renal
2. Vacina contra meningococo C
- 2 doses: 3º e 5º mês
- Reforço com 12 meses
3. Vacina B
- 2 doses: intervalo de 2 meses (2 meses e 11 meses)
- Reforço: 12 meses a 10 anos
4. Vacina contra sorogrupos A, C, Y e W-135
COMPLICAÇÕES 1. Supurativas
- Coleção subdural
- Abscesso cerebral
- Trombose de seio cavernoso
2. Neurológicas
- Síndrome de Secreção Inapropriada do ADH
- Comprometimentos nervos cranianos
- Crises epilépticas
3. Sequelas
- Retardo mental
- Retardo neuropsicomotor
- Surdez
- Epilepsia