AULA 3 - Infecções das Vias Aéreas Superiores

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Infecções das vias aéreas superiores 
Conceitos: 
Anatomia: As vias aéreas superiores vão até a traqueia. Sendo formada pelas fossas nasais, faringe e laringe.
RESFRIADO X GRIPE: Resfriado é restrito as vias aéreas superiores, mas pode ter algumas leves respostas sistêmicas como febre, sem letalidade. Gripe é causada por vírus específicos que geram grandes repostas sistêmicas e que podem levar a morte (grave).
Renite: Renite é a inalação da mucosa nasal faz prurido obstrução, rinorreia hialina, o resfriado comum pode fazer renite. 
Resfriado comum
Doença benigna e auto limitada que representa um grupo de doenças causado pela família dos vírus. É a doença aguda mais comum do mundo, apresentando auto nível de transmissibilidade – adulto tem dois a três vezes por ano e criança tem de cinco a sete vezes por ano. 
O resfriado é restrito as vias aéreas superiores, mas pode ter algumas leves respostas sistêmicas como febre, sem letalidade. 
OBS: a gripe pode iniciar com sintomas no resfriado comum, mas o decorrer dos sintomas é de grande diferença.
Etiologia: 
Mais de 200 vírus podem causar o resfriado comum:
· Rinovírus, mais comum (30 a 50% dos casos),
· corona vírus (10 a 15 %).
· Influenza (5 a 15%)
· parainfluenza (5%)
A clinica nas diferentes infecções é semelhante, não sendo possível diferenciar o patógeno causador pela clinica.
OBS: Corona vírus – ele tem grande capacidade de mutação exemplos foram os casos de SARS-COV (2003), MERS (2012) e SARS-COV2 (2019), nos quais encontramos variações genéticas do corona vírus. 
Transmissão: 
· Ocorre de três formas possíveis:
· Contato manual (via contato direto com uma pessoa infectada ou via contato indireto com uma superfície ambiental contaminada)
· Gotículas pequenas (espirros e tosse). 
· Gotículas grandes (contato interpessoal) e superfícies contaminadas.
· Conceito de R0 – numero de pessoa que aquele doente vai infectar (o novo corona vírus tem R0 de 2 a 3 indivíduos).
Manifestações Clínicas:
As manifestações clinicas são mais baseadas na resposta imune do hospedeiro do que na ação do patógeno. Podendo variar de paciente para paciente; renite e congestão nasal são mais comuns. Outros sintomas incluem:
· Odinofagia, tosse, mal estar leve.
· Conjuntivite.
· Febre é incomum em adultos, quando presentes são de baixa intensidade.
· Muitos pacientes também se queixam de espirros, mal-estar, dor de cabeça e pressão ou desconforto nos ouvidos e no rosto.
Evolução Típica:
· Prurido nasal e rinorreia – hialina ou purulenta – rinorreia purulenta não ajuda a distinguir tipo de infecção (viral, bacteriana, sinusite, gripe...).
· Espirros, mal estar e cefaleia. 
· Tosse pode ser produtiva (secreção de via alta) e sem creptos. 
· Sem febre ou febre baixa. 
· Incubação de 24 às 72h.
· Duração de 3 a 10 dias. 
· Pode durar mais se o paciente tiver comorbidades concomitantes ao quadro. 
Diagnostico:
· Clinico – sintomas relatados e sinais visualizados.
· Exame físico – pode apresentar conjuntivite, edema de mucosa nasal, congestão nasal e eritema faríngeo.
· Adenopatia tipicamente ausente e o exame pulmonar é tipicamente claro.
· Não é necessário exames complementares (radiológicos ou cultura)
Diagnostico diferencial:
· Renite alérgica (tosse, espirro e dor de garganta)
· Faringite – odinofagia mais intensa (costuma poupar nariz) 
· Sinusite – será comentado.
· Gripe 
Complicações: 
· Rinosinusite (infecção secundaria) - Pacientes com rinossinusite aguda apresentam secreção nasal purulenta e obstrução nasal ou dor / pressão / plenitude facial ou ambos
· Comprometimento do trato respiratório inferior - A maioria dos pacientes com resfriados comuns não apresenta sinais ou sintomas do trato respiratório inferior. No entanto, certos patógenos que causam o resfriado comum, principalmente o vírus sincicial respiratório (RSV) e o parainfluenza, também podem produzir achados do trato respiratório mais baixos. Esses achados podem variar de bronquite, bronquiolite e pneumonia. Por exemplo, o RSV é uma causa importante de doença do trato respiratório inferior em crianças, idosos e pacientes imunocomprometidos, além de sua capacidade de desencadear sintomas do resfriado comum.
· Otite – encontraremos fluido na região do ouvido médio, dor de cabeça, diminuição na audição, febre e secreção, são sintomas mais comuns. 
· Exacerbação da asma e DPOC - 
Tratamento:
· Doença auto imitada. 
· Sintomas leves não sendo necessária terapia clinica. 
· Analgesia (paracetamol, dipirona, AINEs). 
· Associação de anti-histamínico e descongestionante – melhor do que cada componente isoladamente.
· Cromoglicato sódico – spray nasal
Sinusite (Rino sinusite)
Introdução:
Inflamação na cavidade nasal e seios paranasais. É uma doença comum que dura menos de quatro semanas. Sua causa mais comum é a viral (geralmente com resfriado associado). O principal desafio da sinusite é diferenciar as infecções virais mais comuns das infecções bacterianas.
Classificação: 
 A classificação da sinusite é baseada na duração dos sintomas:
· Rinossinusite aguda - sintomas por menos de 4 semanas
· Rinossinusite subaguda - sintomas por 4 a 12 semanas
· Rinossinusite crônica - os sintomas persistem por mais de 12 semanas
· Rinossinusite aguda recorrente - quatro ou mais episódios de SRA por ano, com resolução provisória dos sintomas
A Rinosinusite aguda é classificada ainda em: 
· Rinossinusite viral aguda (AVRS) - ARS com etiologia viral
· Rinossinusite bacteriana aguda não complicada (ABRS) - ARS com etiologia bacteriana sem evidência clínica de extensão fora dos seios paranasais e da cavidade nasal (por exemplo, sem envolvimento neurológico, oftalmológico ou de tecidos moles)
· Rinossinusite bacteriana aguda complicada - ARS com etiologia bacteriana com evidência clínica de extensão fora dos seios paranasais e da cavidade nasal
Fisiopatologia
· Rinossinusite Viral Aguda: o processo se inicia com a inoculação viral por contato direto com a conjuntiva ou mucosa nasal. A replicação viral em indivíduos não imunes leva a níveis detectáveis nas secreções nasais de oito a dez horas. Os sintomas, se eles se desenvolverem, geralmente aparecem no primeiro dia pós-inoculação. A rinite viral se espalha para os seios paranasais por vias sistêmica ou direta. A inflamação segue, resultando em hipersecreção sinonasal e aumento da permeabilidade vascular, levando a saída de liquido para a cavidade, prejudicando a ação dos cílios. Tudo isso gera edema de mucosa, secreção abundante falha de função ciliar e consequente obstrução.
· Rinossinusite Bacteriana Aguda: a infecção bacteriana aguda não é comum, ocorrendo em apenas 0,5 a 2,0% dos casos dos episódios. Ela ocorre a partir de uma infecção secundaria à cavidade nasal. O processo geralmente ocorre como uma complicação de uma infecção viral, mas pode estar associado a renite ou obstruções que podem prejudicar a função imune local ou sistêmica.  
· rinite alérgica ou não alérgica 
· obstrução mecânica do nariz
· infecção dentária 
· comprometimento da depuração mucociliar (por exemplo, fibrose cística, disfunção ciliar) 
· imunodeficiência e outros fatores que prejudicam a drenagem sinusal
· Patógenos mais comuns:
Curso Clínico:
· Rinossinusite Viral Aguda: normalmente se tem a resolução do caso em 7 a 10 dias. Embora eles possam persistir por mais, normalmente há uma melhora no dia 10. O pico de sintomas se da entre o dia 3 e o 6 normalmente. Normalmente são pacientes que não tem febre, se presente vai ocorrer no inicio, primeiras 24 a 48 horas.
· Rinossinusite Bacteriana Aguda: pacientes tendem a apresentar sintomas que duram mais de 10 dias. Normalmente apesenta padrão bifásico, caracterizado por piora dos sintomas após um período de melhora inicial. Sintomas individuais, como expectoração purulenta ou dor facial, não podem ser usados ​​para distinguir com precisão o ABRS do AVRS. A constelação completa dos sintomas e seu padrão temporal devem ser levados em consideração ao realizar o diagnóstico
· Sintomas Gerais:
Complicações:
· Raras – com etiologia bacteriana, as infecçõesse estendem além dos seios da face: 
Diagnóstico: 
A Rinossinusite Aguda Não Complicada – tem diagnostico baseado em sinais e sintomas clínicos:
· <4 semanas de drenagem nasal purulenta. 
· Obstrução nasal, dor, pressão, anosmia, pressão nos ouvidos.
A partir disso utilizaremos as características clinicas já citadas para diferenciar os quadros virais agudos e bacterianos agudos:
· OBS: Não existe indicações de exames de imagem em sinusite aguda não complicada 
Na Rinossinuvite Bacteriana Complicada, ela apresentara sinais de disseminação além dos seios paranasais e da cavidade nasal, requerendo avaliação e tratamento urgentes.
· Cefaleia persistente, edemas periorbitais, alterações de visão, alterações oculares, paralisia de nervos cranianos, alteração de estado mental, meningismo, sinais de HIC
· Deve ser solicitado exame de imagem (TC com contrate ou RM sem e com contrate) e microbiologia (cultura de aspirado sinusal ou endoscópico).
 Tratamento:
Viral Aguda: autolimitada, o tratamento se baseia nos sintomas (tratamento sintomático):
· Dor e Febre – Analgésicos/Antipiréticos 
· Paracetamol, dipirona, AINEs
· Irrigação Salina – pode reduzir a necessidade de medicação
· Corticoides Nasais – melhora sintomática pela diminuição do processo inflamatório
Bacteriana Aguda: para pacientes com características da infecção bacteriana, se sugere acompanhamento inicial de sete dias, para verificar se verdadeiramente temos um processo bacteriano. Em pacientes que não é possível esse acompanhamento iniciamos no momento diagnostico a antibioticoterapia, assim como para aqueles que os sintomas não melhoraram ou pioraram nos setes dias de avaliação.
· Antibioticoterapia:
Otite Media Aguda
· Infecção/inflamação do ouvido médio – fluido em ouvido médio, inflamação de sua mucosa que reveste o espaço do ouvido médio. 
· Uma das causas mais frequentes de uso de ATB nos Estados Unidos - 80% dos casos ocorrem em crianças de até 6 anos ( mais comum em crianças) – questão anatômica. 
· Complicações são raras 
· O tímpano normal é brilhante, rosado e reflete a luz do otoscopio.
Fisiopatologia:
O processo básico se da por obstrução da região da tuba faríngea com consequente retenção de fluido e facilitação de um processo de supuração da secreção retida.
Em crianças a tuba em mais facilmente obstruída e a obstrução vai ocorrer por processos como renite alérgicas e as próprias IVAS.
Microbiologia:
 A otite media normalmente se da por infecção bacteriana, os principais agentes são:
· S. Pneumoniae, H. Influenzae, estreptococo, S. aureus, M. catarrhalis
OBS: infecções virais normalmente iniciam o quadro e infecções fúngicas são mais raras.
 Manifestações clínicas
Temos normalmente de forma inicial clinica de IVA ou renite alérgica. Que evolui para:
· Otalgia, diminuição da acuidade auditiva – Dor geralmente unilateral. 
· Se houver rompimento do tímpano – alivia a dor porque diminui pressão e por consequência paciente passa a ter otorreia. 
· Febre baixa, desequilíbrio 
· Complicações incomuns – febre alta, dor retroauiricular intensa, paralisia facial. 
Diagnóstico 
· Clinico + Otoscópico 
Iremos avaliar no otoscopio:
· Abaulamento da membrana timpânica
· Eritema
· Opacidade
· Nível hidro aéreo
· Redução de mobilidade com otoscópio pneumático
· Bolhas (miringite bolhosa)
 
Tratamento 
· Analgesia 
· Anibioticoterapia – a escolha de primeira linha é a amoxilina – clavulonato ( amochila 875mg com clavulonato 125 mg por via oral duas vezes ao dia).
· Se houver falha inicial (48 – 72h) deve ser aumentada a dose. 
· Se não puder usar, usa uma cefalosporina 
OBS: se houver ruptura da membrana deve ser utilizado antibiótico tópico.
Faringite Aguda
Introdução:
A faringite aguda é uma das condições mais comuns encontradas na pratica clinica ambulatorial. A maioria dos casos é de faringite é causada por vírus respiratórios e é autolimitada. No entanto, os sintomas da faringite viral se sobrepõem à faringite causada por importantes causas tratáveis, como o streptococo do grupo A. 
Epidemiologia:
 
A incidência atinge um pico na infância e adolescência, com aproximadamente 50% de todos os casos ocorrendo antes dos 18 anos.
Classificação:
A causa da faringite pode ser classificada como infecciosas (geralmente viral ou bacteriana) e não infecciosa:
	INFECCIOSA
	NÃO INFECCIOSA
	Vírus respiratórios (25 a 45%) – Adenovirus, Rinovírus, Coronavirus...
	Renite ou Sinusite Alérgica
	Estreptococo do Grupo A ( 5 A 15%)
	DRGE
	Estreptococo do Grupo C e G ( 5 a 10%)
	Tabagismo
	HIV e algumas DSTs
	Trauma (intubação endotraqueal, tensão vocal)
Clínica – Faringite Aguda Infecciosa 
· Dor de garganta que piora ao deglutir. 
· Linfoadenopatia – mais comum na bacteriana. 
· Febre, cefaleia, astenia. 
· Geralmente não e possível determinar a etiologia. 
Faringite Aguda Infecciosa Viral:
Os vírus respiratórios são as causas mais comuns da faringite aguda, representando 25 a 45%. Pacientes com faringite causada por vírus geralmente apresentam outros sinais e sintomas de infecção do trato respiratório superior (IVAS), como fadiga, congestão nasal e tosse. Coriza, conjuntivite, espirros, rouquidão, dor de ouvido, ulceras orais e um exantema viral são características adicionais que apoiam o diagnóstico de faringite viral.
OBS: segundo Marina a bacteriana tem foco lesivo na região da garganta não gerando sinais e sintomas em outras regiões como a viral.
Faringite Aguda Infecciosa Bacteriana (Streptococcos do grupo A):
Sinais e sintomas clássicos de faringite incluem dor de garganta de inicio agudo, febre, edema faríngeo, exsudatos tonsilares irregulares e linfadenopatia cervical anterior proeminente e sensível. Outras características que apoiam o diagnóstico incluem petéquias palatais, erupção cutânea escarlatiniforme e língua de morango. A ocorrência em adultos mais jovem e a exposição a outras pessoas com faringite também torna o diagnostico mais fácil.
Avaliação – Viral x Streptococcos do grupo A:
Complicações Supurativas e Não Supurativas - Streptococcos do grupo A:
	Supurativas
	Não supurativas
	Abscesso/celulite de orofaringe
	Febre Reumática
	Otite
	Artrite Reativa
	Sinusite
	Escarlatina
	Fasciite necrotizante
	Síndrome do Choque Tóxico
	Meningite/abscesso cerebral
	Glomerulonefrite
	Tromboflebite de jugular
	PANDAS
Sinais de Alerta Para Complicações na Faringite:
· Devemos excluir complicações 
· Devemos identificar agentes tratáveis 
Avaliação Para Tratamento:
· Suspeita de quadro Viral 
· Não é necessário teste para estreptococo
· Terapia de Suporte (melhora em 5 – 7 dias)
OBS: se houver duvida sobre a necessidade da aplicação do teste rápido para estreptococo do grupo A, pode utilizar o Score de Centor. Geralmente, testamos a faringite por GAS em pacientes com critério ≥3 Centor (alguns profissionais usam um limite ≥2).
· Sintomas compatíveis com Estreptococo do Grupo A 
· Teste rápido microbiológico.
· Overlap de sintomas. 
· Geralmente não é recomendável tratar sem confirmação da microbiologia (MAS SE TRATA).
· OBS: Na dúvida de quem testar?
· Exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical anterior, febre, ausência de tosse.
· Quadro presumido viral
· Ausência de melhora 5-7 dias: reavaliar.
· Considerar outras causas.
· Estreptococo
· Melhora após 24-72 horas de terapia.
· Ausência de melhora: considerar outras causas ou complicações.
· Outras complicações: Mononucleose, HIV, agentes resistentes, infecções secundárias.
Terapia 
· Viral:
· Analgésicos orais – sugerimos iniciar um analgésico oral na extremidade inferior da dose terapêutica adulta recomenda –se  ibuprofeno  aspirina  ou acetaminofeno.
· Tratamento tópico – pastilhas e sprays 
· Estreptococo: