Tabagismo, nódulo pulmonar e câncer de pulmão

Prévia do material em texto

Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
Tabagismo, nódulo pulmonar e câncer de pulmão 
 
TABAGISMO 
 
É o ato de se consumir cigarros e outros produtos 
que contenham tabaco, cuja droga ou princípio 
ativo é a nicotina. 
 
DERIVADOS DO TABACO - 
FORMAS DE USO 
 
● Inalação (cigarro, charuto, cachimbo, 
narguilé, cigarro de palha) 
● Aspiração (rapé) 
● Mastigação (fumo-de-rolo) 
● Vaporização (dispositivo eletrônico para 
fumar) 
 Ex: cigarro eletrônico 
 
- 1 cigarro artesanal equivale a 3 cigarros 
industriais. 
- 1 sessão de narguilé de 1 hora equivale a 
100 cigarros inalados. 
 
EPIDEMIOLOGIA - ESTATÍSTICAS 
DE 2019 
 
● No mundo há cerca de 1 bilhão e 200 
milhões de fumantes. 
● No Brasil há em torno de 24,6 milhões 
(idade acima de 15 anos). 
● Principal causa evitável de mortes 
prematuras e doenças no mundo. 
● Estima-se que ocorram cerca de 5 milhões 
de mortes por ano devido o uso do cigarro 
e as suas complicações - em 2030 estima-
se que ser em torno de 9 milhões. 
● Brasil: 200.000 mortes por ano 
relacionados à doença coronariana, a 
doença pulmonar obstrutiva crônica e ao 
câncer. 
 
NEUROTRANSMISSORES 
 
A nicotina ao ser inalada, tragada, da via aérea para 
o cérebro, age em torno de 8 segundos (absorção 
rápida). 
Vai atuar em diversos receptores que vão liberar 
diversos neurotransmissores, como: 
 
 
 
A nicotina provoca dependência e aumenta a 
probabilidade de doenças, tanto pulmonares como 
doenças extrapulmonares. 
 
No consultório é possível encontrar pacientes 
tabagistas que querem deixar de fumar ou 
pacientes tabagistas e vão na consulta por outro 
motivo. 
 
CÁLCULO DA CARGA TABÁGICA 
 
Para realizar a conta se pega o número de cigarros 
fumados por dia e divide por uma constante, que é 
20. Depois se multiplica pelo tempo de uso do 
cigarro (coloca a idade do paciente e subtrai pela 
idade que começou a fumar). 
 
Exemplo: Paciente de 56 anos. 5 cigarros/dia - 
início aos 16 anos 
 
● 15/20 = 0,75 (equivalência) 
● 56-16 = 40 
● 40 x 0,75 = carga tabágica de 30 
anos/maço 
 
CASO CLÍNICO 1 
 
AAN, 56 anos, pesquisadora, natural e procedente 
de Manaus 
 
QP: parar de fumar 
HDA: relata tosse seca esporádica. Dispnéia aos 
grandes esforços (mMRC 0) 
História tabágica: iniciou aos 16 anos, 15 
cigarros/dia 
Grau de dependência: 3 + 0 + 0 + 1 + 1 + 1 = 6 
pontos 
Grau de motivação: Contemplativa 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
Rev Sist: Sono reparador. Ronco ao decúbito 
dorsal. Irritabilidade. 
HPP: HAS, intolerância à lactose, nega internações 
ou cirurgias 
Medicações em uso: captopril 25 mg, 1 
comprimido de 8h/8h 
HPS: Tabagismo, etilismo social. Nega contato com 
mofo ou criação de aves 
Hfam: Filho tabagista, pai faleceu de câncer de 
pulmão 
Ao exame: BEG, eupneica, acianótica, anictérica/ 
RCR 2T BNF sem sopros/ MV fisiológico sem 
ruídos adventícios 
 
COMENTÁRIOS SOBRE O CASO 
CLÍNICO 
 
Estrutura clássica da anamnese e exame físico, 
mas quando o paciente vem com a história de 
tabagismo, há que realizar uma anamnese mais 
completa sobre os sinais e sintomas relacionados 
ao pulmão (ex: dispneia, tosse (seca ou produtiva), 
pigarro, 
apneia, hemoptise, etc). 
 
Alertar o paciente sobre os malefícios que só 
cigarro provoca ao longo do tempo (câncer de 
pulmão, câncer de boca, câncer de cabeça e 
pescoço, dispneia, tosse, disfunção erétil, aumento 
de chances de doenças cardíacas - 
Infarto, AVC. 
 
Geralmente o programa de cessação do tabagismo 
é um acompanhamento em torno de 1 ano. 
 
História tabagista = Quando começou a fumar, se 
parou, se ainda fuma, quantos cigarros usa por dia. 
 
Grau de dependência e grau de motivação = 
utiliza-se uma escala. 
 
Em relação ao teste de dependência, se utiliza o 
teste de Fagerstrõm, que contém 6 perguntas com 
respectiva pontuação. Soma-se a pontuação do 
paciente para quantificar a dependência (muito 
baixa, baixa, média, elevada, muito elevada). 
 
 
 
 
 
 
 
Teste de Fagerstrõm 
 
 
0 -2 = muito baixa 
3 - 4 = baixa 
5 = média 
6 - 7 = elevada 
8 - 10 = muito elevada 
 
Fase de motivação 
 
É o quão disposto a pessoa está para parar de 
fumar. 
 
Estágios de Prochaska e DiClemente 
 
Pré-contemplação: Não há intenção de parar, nem 
mesmo uma crítica a respeito do conflito 
envolvendo o comportamento de fumar. 
 
Contemplação: Há conscientização de que fumar 
é um problema, no entanto, há ambivalência quanto 
à perspectiva de mudança. 
 
Preparação: Prepara-se para parar de fumar 
(quando o paciente aceita escolher uma estratégia 
para realizar a mudança de comportamento). 
Ação: Pára de fumar (o paciente toma a atitude que 
o leva a concretizar a mudança de comportamento). 
Manutenção: O paciente deve aprender 
estratégias para prevenir a recaída e consolidar os 
ganhos obtidos durante a fase de ação. 
 
 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
 
Intervenções motivacionais 
 
● Desenvolver habilidades para resolução de 
problemas (geralmente a síndrome da 
abstinência tem o seu ápice em torno de 
10 minutos) - pensar em estratégias para 
que ela tire o foco do desejo acentuado de 
querer fumar). 
● Apoio da equipe de saúde 
● Apoio social e familiares e amigos 
 
Farmacoterapia 
 
● Terapia de reposição de nicotina (usada 
quando o paciente pontua igual ou maior 
que 5 no questionário de Fagerstrõm 
associado a um fármaco) 
- Cloridrato de bupropiona 
- Tartarato de vareniclina 
- Nortriptilina / Clonidina (2º linha de 
tratamento) 
 
Fase de preparação 
 
Na fase de preparação, o paciente pode já estar em 
uso de medicamento, fumando a menor quantidade 
de cigarros por dia para que no dia da ação ele 
consiga parar de fumar e vai usar medicamentos 
para reduzir a questão da abstinência. 
 
Fase de ação 
 
Nessa fase de ação, geralmente a farmacoterapia 
vai ser mantida por 12 semanas (3 meses). 
 
Fase de manutenção 
 
São 12 meses na fase de manutenção. 
 
NÓDULO PULMONAR 
 
CASO CLÍNICO 2 
 
PHO, 61 anos, homem, empresário, natural e 
procedente de Manaus 
 
QP: Check up 
HPS: tabagismo (CT 70 anos.maço) 
Ao exame: eupneico, acianótico, anictérico, 
normohidratado, normocorado 
FR 18 irpm 
FC 78 bpm 
PA 125 x 70 mmHG 
IMC 32 Kg/m2 
MV fisiológico sem ruídos adventícios 
 
 
 
● Foi solicitado um raio X inicial, observando-
se um mediastino alterado (um pouco 
alargado) e na área pulmonar foi 
observado uma pequena nodulação em 
vidro fosco. 
● Solicitar outros exames: tomografia de 
tórax, espirometria 
 
Tomografia 
 
● Foram obtidos dois corte 
● No mediastino foi identificado um pequeno 
linfonodo 
● Nódulo subpleural periférico irregular 
calcificação puntiforme 
● Também foram identificadas lesões 
ocasionadas pelo cigarro: Enfisema 
pulmonar 
 
Nem todo nódulo vai ser maligno, pode ser 
também: 
 
 
 
 
Nódulo pulmonar solitário 
 
● Opacidade com menos de 3 cm no seu 
maior diâmetro e circundada por 
parênquima pulmonar. 
● Incidência de nódulos em exames de 
rastreio de 8% a 51% (maligno - 1% a 
12%). 
 
 
 
 
 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
Infeccioso 
 
● Pneumonia, granulomas (tuberculose, 
fungo), abcesso pulmonar 
 
Vascular 
 
● Malformação arteriovenosa, infarto 
pulmonar, aneurisma da artéria pulmonar 
 
Inflamatório 
 
● Nódulo reumatóide, sarcoidose, PO 
 
Congênito 
 
● Atresia brônquica, cisto broncogênico 
 
Neoplásico 
 
● Hamartoma (benigno), adenocarcinoma, 
carcinoma epidermóide, tumor carcinóide, 
metástase pulmonar solitária 
 
Miscelânia 
 
● Atelectasia redonda, linfonodo 
intrapulmonar, impactação mucóide 
 
AVALIAÇÃO CLÍNICA INICIAL 
 
● Idade 
● História de tabagismo 
● Exposição a agentescarcinogênicos 
● Fibrose pulmonar 
● História de neoplasia na família 
● Neoplasias prévias 
 
O ideal, em relação ao câncer de pulmão, é fazer o 
diagnóstico na fase inicial e precoce (fase de 
nódulo) para realização de tratamento geralmente 
cirúrgico e cura do paciente. 
 
Realizar sempre protocolo de rastreamento, 
principalmente em pacientes com doença pulmonar 
obstrutiva crônica. 
 
Analisar os achados tomográficos. 
 
CARACTERÍSTICAS PREDITORAS 
DE MALIGNIDADE 
 
Clínicas 
 
● Idade 
● Tabagismo ou história de tabagismo 
● Carga tabágica 
● Neoplasia extra pulmonar prévia 
 
Radiológicas 
 
● Diâmetro do nódulo 
● Bordas espiculadas 
● Localização nos lobos superiores 
● Indentação pleural 
● Tempo de dobra de volume < 400 dias 
 
DENSIDADE DO NÓDULO 
 
 
A: Sólido. B: Parcialmente sólidos. C: Não sólido. 
 
● Há três tipos de densidades de nódulos: 
nódulos sólidos (ou com densidade de 
partes moles), nódulos subsólidos (ou 
parcialmente sólidos) e nódulos de vidro 
fosco. 
 
● A densidade do nódulo também pode inferir 
para maior probabilidade para neoplasia, 
principalmente os nódulos em vidro fosco. 
 
CALCIFICAÇÕES 
 
● Difusa 
● Central 
● Lamelar (tuberculose, histoplasmose) 
● Em pipoca (hamartomas) 
 
TAMANHO DO NÓDULO 
 
Se < 5 mm ou volume inferior a 80 mm3 - sugere 
benignidade/ inespecífico (< 1% de malignidade) 
 
> 3 cm - chance de 90% de malignidade 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
Tempo de Dobra de Volume (TDV) - aumento de 
25% no diâmetro. 
- maligno, em torno de 100 dias 
- benigno < 20 dias e > 730 dias 
- suspeito entre 20 - 730 dias 
 
CAVITAÇÕES 
 
Se < 5 mm - sugere benignidade 
> 15 mm - malignidade 
 
Tempo de dobra de volume é pouco utilizado na 
prática. 
 
DOENÇAS GRANULOMATOSAS 
 
● Tuberculose 
● Sarcoidose 
● Histoplasmose 
 
Falso negativo: < 10 mm, tumores carcinóides, 
nódulos subsólidos, nódulos e vidro fosco 
 
OUTRAS INFORMAÇÕES. 
 
● Não é todo nódulo que se faz seguimento 
(tomografias sequenciais a cada trimestre 
ou semestre), depende das probabilidades 
de risco de câncer. 
 
● A biópsia vai ser recomendada 
dependendo das características, 
segmentos e tamanho do nódulo do 
paciente. 
 
 
CÂNCER DE PULMÃO 
 
O câncer de pulmão é uma das neoplasias as que 
tem maior taxa de mortalidade e um dos mais 
comuns entre o câncer que acomete o homem, 
sendo o 2º em termo de prevalência e o 4º que 
acomete as mulheres. 
 
Nos pacientes tabagistas com diagnóstico de 
DPOC, a probabilidade de desenvolver câncer é 
bem maior quando comparado com pacientes sem 
história de tabagismo ou de DPOC. Paciente 
mesmo sem ser tabagista pode desenvolver DPOC 
ou câncer de pulmão. 
 
Todo tabagista vai desenvolver o DPOC? 
 
R = Tabagista tem uma chance de 50% de chance, 
ou seja, nem todo tabagista vai desenvolver DPOC. 
 
A partir de qual carga tabágica que aumenta a 
probabilidade de ter câncer de pulmão? 
 
R = A partir de 20. 
 
EXAMES DE AVALIAÇÃO 
 
● Condições clínicas do doente 
● Exames de laboratório 
● Avaliação da função respiratória 
● Exames radiológicos 
- Radiografia simples de tórax 
- TC de tórax e abdome superior 
- RNM 
- Cintilografia óssea 
- TC de crânio 
- Punção por agulha fina ou biópsia de 
linfonodos 
- Mediastinoscopia 
- Mediastinotomia para-esternal esquerda 
- Toracoscopia 
- Biópsia de lesão metastática 
 
ESTADIAMENTO 
 
No estadiamento avalia-se se a doença já está 
localizada, se já tem metástase e quais os locais o 
paciente tem essa metástase. 
TNM - T= tamanho do tumor / N = linfonodo / M = 
metástase 
 
A partir do grau de extensão de doença, há um 
planejamento de tratamento cirúrgico, 
radioquimioterapia ou tratamento paliativo do 
paciente. 
 
TRATAMENTO 
 
● Cirurgia 
● Radioterapia 
● Radioterapia exclusiva 
● Radioterapia paliativa 
● Braquiterapia endobrônquica 
● Radioterapia e quimioterapia 
concomitantes 
● Quimioterapia e Radioterapia sequencial 
● Radioterapia pós-operatória 
● Quimioterapia neoadjuvante à cirurgia 
● Quimioterapia paliativa 
 
Anne Karen Reis PNEUMOLOGIA 
SOBREVIDA 
 
Sobrevida, em 5 anos, nos vários 
estadiamentos 
 
I - 60 a 85% 
II - 40 a 60% 
IIIa abaixo de 30% 
IIIb menos de 5% 
IV menos de 5% 
 
FATORES DE RISCO PARA NÃO-
FUMANTES 
 
● Idade 
● Exposição ao tabaco 
● Cozimento de fumos 
● Susceptibilidade genética 
● Exposição ambiental ou ocupacional a 
carcinógenos 
● Fatores hormonais 
● Doença pulmonar pré-existente 
● Vírus oncogênicos 
 
OUTRAS INFORMAÇÕES 
 
O nódulo do câncer de pulmão geralmente é 
assintomático. Então, normalmente, o paciente se 
encontra em estágio 4 pelo diagnóstico tardio - 
doença avançada) - sua sobrevida, então, é em 5 
anos, em torno de 2%.