Estômago úlcera péptica câncer

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Estômago: úlcera péptica/ câncer
quarta-feira, 17 de maio de 2023
19:23
O estômago é um órgão que está constantemente exposto a condições internas extremas. Além da presença do suco gástrico, rico em ácido clorídrico, a mucosa gástrica é um dos primeiros tecidos do trato gastrointestinal a permanecer por um longo período em contato com o alimento. Dessa forma, a suscetibilidade a perigos químicos, físicos e biológicos se torna maior. Em razão das condições insalubres, o estômago tem um bom sistema de defesa contra agentes agressores. Porém, alguns fatores podem levar à falha dessa proteção, levando ao desenvolvimento de doenças na mucosa.
Entender a fisiopatologia e os fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera péptica e o câncer de estômago, que sao as duas doenças que tem um importante impacto nutricional: a úlcera péptica e o câncer de estômago é de estrema importância para conhecer um pouco mais sobre o estomago.
Identificar as alterações nutricionais geradas pela úlcera péptica e pelo câncer gástrico.
Definir as condutas dietoterápicas para o paciente com úlcera péptica e câncer de estômago.
 
Desafio
 
Você é um nutricionista que recebeu em seu consultório um paciente que foi encaminhado pela gastroenterologista com diagnóstico de úlcera péptica. O paciente relatou:
 
Com base nisso, responda às questões abaixo:
a) Qual seria a possível causa de anemia nesse paciente?
b) Quais modificações você faria na dieta desse paciente enfocando o diagnóstico médico e objetivando amenizar os sintomas relatados?
Padrão de resposta esperado
a) Os pacientes com úlcera gástrica podem apresentar baixa absorção dos três nutrientes principais envolvidos com a produção de hemácias: o ferro, a vitamina B12 e o ácido fólico. Isso se dá pelas restrições alimentares que a doença pode impor, pelo uso contínuo de fármacos que aumentam o pH gástrico e reduzem a absorção de ferro e B12 e pelos sangramentos que pacientes com úlcera péptica podem apresentar.
 
b)As alterações que poderiam reduzir os sintomas gastrointestinais desse paciente seriam:
- Aumentar o fracionamento das refeições e reduzir o volume.
- Reduzir o consumo de alimentos gordurosos (margarina, feijoada, farofa, picanha, etc.).
- Reduzir o consumo de alimentos que aumentam a produção de ácido no estômago e irritam a mucosa (café e pimenta).
 
Infografico
 
O estômago é o primeiro a realizar uma etapa importante do processo digestivo, sendo responsável por grande parte da digestão de proteínas. Para tanto, secreta uma solução com muito ácido e efeito desnaturante de enzimas digestivas, como a pepsina. Para evitar lesões decorrentes dessas condições, o estômago conta com alguns mecanismos de defesa. No Infográfico a seguir, você vai ver como cada um deles atua. Confira.
 
 
O conhecimento aprofundado do processo de desenvolvimento e os fatores que predispõem a uma determinada doença são essenciais para que a terapia nutricional correta seja empregada.
Em Nutrição clínica, no capítulo Úlcera péptica/câncer, base teórica de aprendizagem, no qual podemos ver de forma mais detalhada como essas duas doenças de importante impacto nutricional: a úlcera péptica e o câncer gástrico/estomago podem se desenvolver e como a dietoterapia é abordada nessas duas condições.
 
Fisiopatologia e fatores de risco da úlcera péptica e do câncer de estômago A úlcera péptica é uma lesão profunda que afeta a mucosa gástrica. Ela ocorre em áreas expostas ao ácido e à pepsina devido à quebra das barreiras de defesa, como o muco. As lesões demoram para cicatrizar, pois tanto a exposição ao conteúdo gástrico quanto o tempo de cicatrização são longos, e tornam a úlcera péptica uma doença crônica e reincidente.
 A úlcera péptica é geralmente encontrada l no antro e na junção do antro com o corpo do estômago (respectivamente, 60 e 25% dos casos). Seu principal sintoma é a dor epigástrica, que está relacionada à alimentação: ela aparece cerca de 2h a 3h após uma refeição, diminui de intensidade com a ingestão de alimentos alcalinos (pepino, maçã e batata, p. ex.) e aumenta em períodos de jejum, principalmente à noite. Há também a presença de outros sintomas, como dispepsia, saciedade precoce e náuseas, embora algumas úlceras crônicas sejam assintomáticas. O desenvolvimento de úlceras era antigamente relacionado à hipersecreção gástrica. Hoje, sabemos que aumento da acidez estomacal é considerado um sintoma secundário em relação aos sintomas principais, que estão listados abaixo:
 
· Infecção por Helicobacter pylori: H. pylori é uma bactéria gram-negativa que coloniza a mucosa gástrica. Ela está presente em 70% dos pacientes com úlceras pépticas, é transmitida pela rota fecal-oral na primeira infância, e pode sobreviver durante décadas. Embora essa bactéria não tenha resistência à luz do estômago, ao ácido clorídrico e à pepsina, ela produz urease para neutralizar o ambiente em meio à acidez gástrica e multiplicar-se na mucosa gástrica e na camada epitelial. Como a produção de urease é extremamente tóxica, o tecido gástrico sofre lesões.
 
· Uso crônico de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs): os AINEs são inibidores da ciclo-oxigenase (COX), uma enzima que realiza a biossíntese de prostaglandinas (i. e.: moléculas que estimulam a secreção de muco e a proliferação celular na mucosa). Há duas isoformas de COX: a COX1, (que produz as prostaglandinas), e a COX2 (que surge no organismo na presença de um processo inflamatório). Os AINEs inibem tanto a COX1 quanto a COX2 de forma aleatória, e seu uso contínuo enfraquece o sistema de proteção da mucosa gástrica.
 
· Uso excessivo de álcool: o amplo consumo mundial de álcool o classifica como um fator de risco da úlcera péptica. O estômago absorve grande parte do álcool, e sua relação com a mucosa gástrica cria uma inflamação local, afetando a liberação de hormônios e as funções nervosas que secretam ácido clorídrico. 
 
A presença de sangue no vômito ou nas fezes também pode indicar a presença da doença. O tratamento cirúrgico da úlcera péptica não é comum, e é feito com medicamentos de ação antissecretora (como o inibidor da bomba protônica), ou citrato de ranitidina bismuto, que são administrados somente em casos extremos, como a perfuração do estômago. Os antibióticos também são administrados durante 7 dias para eliminar a H. pylori.
 
Câncer de estômago: O câncer de estômago (também conhecido como câncer gástrico) surge comopéptica. Os tumores mais comuns são: adenocarcinoma, linfoma e leiomiossarcoma. O câncer de estômago afeta poucos jovens, e a maioria de seus casos é encontrada em pessoas entre 55 e 80 anos, sendo duas vezes mais alta em homens do que em mulheres. Alguns hábitos são considerados fatores de risco do câncer de estômago, por exemplo: 
 
· Cigarro: o risco de ter câncer de estômago é 60% maior em homens e 20% maior em mulheres que fumam.
 
· Obesidade: pessoas com IMC entre 30 e 35 kg/m2 têm duas vezes mais chances de ter câncer de estômago; para aqueles com IMC maior que 40 kg/m2, o risco é três vezes maior. 
 
· A pressão abdominal aumenta por causa da gordura, causando refluxo e crescimento celular no tecido adiposo, alterando o ciclo celular em células pré-tumorais. 
 
· Baixo consumo de frutas, verduras e legumes: esses alimentos ricos em vitamina C, folato, carotenoides, fitoquímicos e antioxidantes, que impedem a carcinogênese. Outros alimentos, como alho e tempero naturais, também ajudam a prevenir o câncer de estômago.
 
· Sedentarismo: pessoas ativas têm uma redução de 21% no risco de ter câncer de estômago do que pessoas sedentárias.
 
O tratamento do câncer gástrico é escolhido de acordo com o estadiamento da doença, podendo ser curativo ou paliativo. A primeira parte do tratamento é a cirurgia, que remove a parte afetada do estômago. Se a doença estiver em estado avançado, a cirurgia retira todo o órgão por meio de uma gastrectomia. A segunda parte do tratamento é a quimioterapia, que pode ser feita antes da cirurgia (para reduzir o tamanho do tumor) e/ou depois da cirurgia (para eliminaras células tumorais), inclusive em pacientes com metástases. As principais substâncias utilizadas nesse tratamento são ácidos folínico, capecitabina, carboplatina, cisplatina e docetaxel.
 
 
Alterações nutricionais da úlcera péptica: A úlcera péptica causa intolerância a alguns tipos de alimentos e reduz o consumo alimentar. Essa intolerância varia entre os pacientes, e não está sempre relacionada à acidez do alimento, pois as altas concentrações de sais, açúcares ou condimentos também aumentam os sintomas da úlcera. O baixo consumo de nutrientes (causado tanto pela intolerância quanto pelos sintomas) agrava a doença, pois a pouca quantidade de nutrientes reduz a capacidade de renovação da mucosa gástrica. Além disso, os vômitos causam desidratação e desequilíbrio de eletrólitos, enquanto os medicamentos antiácidos afetam o metabolismo de minerais do organismo, reduzem os níveis de magnésio e fosfato, e causam outros distúrbios gastrintestinais, como constipação. Por causa da redução da ingestão alimentar, alguns portadores de úlcera têm uma menor quantidade de proteínas totais e albumina na concentração sanguínea. O crescimento das crianças portadoras dessas doenças (principalmente as infectadas por H. pylori) é afetado, e têm um maior risco de adquirir desnutrição.
 
A infecção por H. pylori e os medicamentos usados no tratamento da úlcera péptica também reduzem a absorção de alguns micronutrientes. Por exemplo, os antiácidos Lanzol®, Prazol® e Omeprazol® reduzem o pH do estômago e, consequentemente, a absorção de vitaminas. A cobalamina dietética está relacionada às outras proteínas, e assim como o ferro, ela depende do pH ácido no estômago para ser absorvida pelo organismo. Além disso, as lesões ulcerosas enfraquecem a mucosa e reduzem a produção do fator intrínseco. Uma dessas lesões é sangramento gastrintestinal, causada pela H. pylori e associada à anemia. A bactéria também desequilibra a homeostase do ferro corporal, um nutriente importante para o corpo nessas condições. O ferro é essencial para o crescimento da H. pylori, que altera a quantidade de micronutrientes antioxidantes (p. ex.: vitamina C, β-caroteno e vitamina E). Essa alteração acontece em razão do estresse oxidativo criado pela bactéria durante a produção de metabólitos tóxico, o que causa grande concentração de nutrientes antioxidantes. 
 
Alterações nutricionais do câncer de estômago: Embora o câncer de estômago seja geralmente assintomático a doença tem sintomas indefinidos em seu estágio avançado, dificultando o diagnóstico precoce e piorando o prognóstico do paciente. No entanto, há alguns sintomas encontrados em uma grande parte dos pacientes. Por exemplo, a desnutrição: a quantidade de pacientes com câncer gástrico e desnutrição é maior do que o número de pessoas com desnutrição hospitalar. 
A desnutrição é causada pelas alterações da ingestão alimentar provocadas pelo câncer e pelo tratamento, e ocorre em 80% dos pacientes. Outro sintoma comum é a perda de peso relacionada ao paciente (i.e.: a quantidade de peso perdido varia com o tumor de cada paciente). Cerca de 15% dos portadores desse câncer perdem mais de 10% de seu peso seis meses antes do diagnóstico (GARTH et al., 2010). Há também outros sintomas que ocorrem na região gastrintestinal, como náuseas, vômitos, anorexia, diarreia e, em alguns casos, disfagia e má absorção intestinal, que são causados tanto pelo tumor quanto pela quimioterapia. Considerando todos esses fatores, há também a redução da ingestão calórica, que é agravada pelos longos períodos de jejum necessários para fazer os exames e procedimentos de rotina desses pacientes.
 
Outro distúrbio identificado em grande parte dos pacientes é a síndrome da caquexia/anorexia. Ela causa redução da ingestão alimentar, hipoalbuminemia, perda de peso e redução de massa magra, e estão relacionadas à morbimortalidade. Essa síndrome é um fator prognóstico importante para pacientes com câncer, pois ela prevê a sobrevivência global pela perda de peso, e indica a taxa de resposta do paciente para a quimioterapia. A caquexia também está relacionada a outros sintomas, como fadiga, fraqueza e desempenho físico fraco. Os pacientes que perdem peso durante as sessões de quimioterapia paliativa têm a qualidade de vida global e o desempenho reduzidos ao comparar seus resultados com os dos pacientes que conseguem estabilizar o peso. Para evitar essa redução de desempenho, a terapia nutricional parenteral é usada de forma complementar a outras terapias, pois há pacientes em estado avançado que perdem peso mesmo com suplementação oral ou suporte enteral. Nestes casos, a anemia é outra complicação que atinge os portadores desse câncer (cerca de 50), que pode ser causada por um ou mais desses motivos:
 
· perda de peso; 
· ressecção parcial ou total do órgão;
· cirurgia de Bypass; 
· redução da produção de ácido clorídrico; 
· sangramentos; 
· baixa ingestão alimentar.
 
 
Dietoterapia da úlcera péptica: Os pacientes com úlcera péptica devem receber uma oferta de calorias que mantenha ou recupere o estado nutricional. A distribuição de nutrientes deve ser feita entre carboidratos (50-60%), proteínas (10-15%), e lipídios (25-30%). No entanto, essa distribuição pode ser alterada, pois os valores de nutrientes devem estar de acordo com as necessidades do paciente. A proteína é essencial para a cicatrização das lesões: recomenda-se até 1,2 g/kg/peso/dia de ingestão de proteínas no estágio agudo da doença (5 a 8 semanas), e até 1,5 g/kg/peso/ dia no estágio de recuperação. O carboidrato é o nutriente que mais deve ser ajustado às necessidades do paciente, pois seu excesso causa fermentação no estômago. Por fi m, a gordura não deve ser consumida em excesso, e a dieta dos pacientes deve ser rica em fibras (20 a 30 g/dia), pois atuam como tampões e reduzem a quantidade de ácidos no estômago e o tempo de trânsito intestinal.
Sabemos que o uso de algumas substâncias – por exemplo, tabaco e álcool – pioram o estado da úlcera péptica. Também sabemos que algumas práticas saudáveis devem ser adotadas no tratamento e na prevenção dessa doença, como a manutenção do peso corporal e exercícios físicos. Entretanto, devemos evitar alguns alimentos que aumentam os sintomas da úlcera péptica, como café (incluindo os descafeinados), refrigerantes de cola e chás, pois a cafeína a secreção de suco gástrico e irrita a mucosa. Algumas comidas apimentadas, como mostarda e chocolate também devem ser evitadas, pois apresentam os mesmos efeitos dessas bebidas. Por sua vez, as bebidas gaseificadas (como refrigerantes e água com gás) causam distensão gástrica e agravam os sintomas dispépticos da úlcera. No entanto, devemos considerar tolerâncias individuais ao se retirar um alimento da dieta, pois esses sintomas não se manifestam em todos os pacientes.
 
Dietoterapia do câncer de estômago: Os portadores de câncer de estômago devem seguir uma terapia nutricional. Após a gastrectomia, os pacientes devem ingerir líquidos em pequenas quantidades de maneira frequente, e com pequenas porções de carboidrato para evitar a síndrome de Dumping. Em relação à via de administração, aconselhamos escolher a via oral ou a via enteral, pois são mais fisiológicas e têm menos efeitos adversos. Além disso, recomendamos o suporte enteral a pacientes que tenham o trato gastrintestinal em funcionamento e uma ingestão com menos de 75% das suas necessidades por mais de 2 semanas. Se a terapia não tiver efeito em 4 semanas, a alimentação pode ser ofertada via sonda nasogástrica ou sonda nasoenteral. Depois desse período, sugerimos a alimentação por meio da jejunostomia. Se o trato gastrintestinal do paciente não estiver em funcionamento (ou o paciente desenvolveu síndrome de intestino curto após a ressecção cirúrgica), recomendamos o uso do suporte parenteral.
 
Há três tipos de nutrição adotas por um paciente com câncer de estômago. São elas:
· Nutrição pré-operatória: o risco de infecções, melhorar a cicatrização e reduzir o risco de mortalidade em pacientes que farão cirurgias.A dieta deve ser rica em imunonutrientes (como arginina, ômega três e nucleotídeos) para reforçar o sistema imunológico. Essa nutrição deve ser aplicada de 5 a 7 dias antes da cirurgia. Recomendamos uma oferta pré-operatória de carboidratos (800 ml de um líquido, com 12,5% de carboidratos na noite anterior à cirurgia, e 400 ml 2h antes da indução da anestesia), para regular o metabolismo e as funções intestinais. 
 
· Nutrição pós-operatória: mantém o estado nutricional durante o período catabólico após a cirurgia. É necessário um ano para recuperar o estado nutricional do paciente, pois o apetite, a ingestão alimentar e o paladar são afetados. A realização de jejunostomia após a cirurgia de câncer gástrico é considerada normal, pois o intestino delgado volta a funcionar cerca de 6 a 12h após o procedimento. Essa via é segura, evita complicações pós cirúrgicas, e agiliza a recuperação do paciente.
 
· Suplementação: se o paciente apresentar falta de vitamina B12 depois da cirurgia, deve-se considerar a suplementação curativa ou a suplementação profilática de ferro, ácido fólico e vitamina B12. A falta de vitamina é causada pela redução do fator intrínseco, que precisa dessa vitamina para ser produzido pelas células parietais. A suplementação é feita tanto por via parenteral quanto por via oral, por causa de um mecanismo secundário de transporte ativo da vitamina no intestino. Alguns pacientes têm problemas para absorver nutrientes devido à insuficiência pancreática. Entretanto, não há evidências científicas do uso de suplementação de enzimas digestivas na dietoterapia.
 
 
Nitrosaminas e Cancer de Estomago
A mucosa gástrica está em contato direto não apenas com os alimentos, mas com as substâncias neles contidas. Alguns aditivos alimentares utilizados pela indústria alimentícia trazem riscos potenciais à saúde. Aprender sobre as nitrosaminas presentes em alimentos e seu potencial efeito cancerígeno.
 
Nitrosaminas: são moléculas que constituem um importante fator de risco para o desenvolvimento de câncer de estomago e que possuem uma estreita relação com a alimentação, segundo um relatório publicado no ano de 2015 pela OMS: ''O consumo de carnes processadas_ como por exemplos: salsichas, linguiça, bacon e presunto; possui estreita relação com o desenvolvimento de câncer no sistema digestivo humano''. Esse dado fez com OMS elevasse as carnes processadas para o grupo 1 de risco, esse grupo possui substancias potencialmentes cancerígenas 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exercícios 
 
1. A úlcera péptica é uma lesão que atinge as camadas superficiais e profundas do estômago, levando ao desenvolvimento de sintomas gastrointestinais, como dor, azia, náusea e vômito. Alguns alimentos comprovadamente potencializam esses sintomas gastrointestinais, por induzirem um aumento da secreção ácida. Qual dos alimentos a seguir tem essa propriedade? 
 
a) Maçã. 
 
b) Pepino. 
 
c) Batata. 
 
d) Café. 
O consumo de café ou alimentos que contenham cafeína estão relacionados com o aumento da secreção de ácido clorídrico. 
 
e) Uva. 
 
2. O câncer de estômago é uma doença que tem forte influência de fatores relacionados ao estilo de vida, como uma dieta saudável. Alguns métodos de conservação de alimentos envolvem a inclusão de substâncias com potencial ação cancerígena. Qual alternativa a seguir traz uma dessas substâncias? 
 
a) Nitrato. 
O nitrato é um conservante encontrados principalmente em alimentos embutidos e que tem potencial ação cancerígena. 
 
b) Ácido cítrico. 
 
c) Ácido lático. 
 
d) Lactitol. 
 
e) Goma xantana. 
 
3. As fibras são um nutriente importante para a saúde do trato digestivo como um todo. No paciente portador de úlcera, seu consumo auxilia no controle da acidez e na melhora da motilidade gastrointestinal. Assinale a alternativa que traz a recomendação diária de fibras para o paciente com úlcera péptica.
 
a) 5 g a 15 g. 
 
b) 10 g a 20 g. 
 
c) 15 g a 25 g. 
 
d) 20 g a 30 g. 
A recomendação diária de fibras para pacientes com úlcera péptica é de 20 g a 30 g/dia.
 
e) 30 g a 40 g. 
 
4. Uma dieta rica em imunonutrientes pode auxiliar o reforço do sistema imunológico, preparando o paciente para ser submetido à cirurgia de câncer de estômago e melhorando o processo de recuperação pós-cirurgia. Dentre os imunonutrientes utilizados nesse manejo nutricional, pode-se citar: 
 
a) alanina. 
 
b) arginina. 
A arginina é um aminoácido com função de imunonutriente.
 
c) triptofano. 
 
d) metionina. 
 
e) histidinia. 
 
5. A úlcera péptica e o câncer gástrico podem apresentar alguns aspectos em comum, como o processo de deterioração da mucosa gástrica. Além disso, algumas alterações nutricionais também são comuns às duas doenças. Assinale a alternativa que traz uma alteração nutricional comum a essas duas doenças. 
 
a) Síndrome da caquexia/anorexia. 
 
b) Redução dos níveis de magnésio. 
 
c) Anemia. 
Em razão da presença constante de sangramentos pelas lesões causadas tanto pela úlcera quanto pelo tumor, a presença de anemia é comum às duas doenças.
 
 
d) Redução da percepção do paladar. 
 
e) Redução dos níveis de fosfato.
 
 
 
Na Pratica
 
Relato de um caso clínico de um paciente com câncer de estômago. Atente para a relação entre a conduta dietoterápica, a história clínica do paciente e o que foi estudado nesta Unidade de Aprendizagem.