Diabetes Mellitus - tipos, fisiopatologia, complicações e tratamento

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DIABETES 
EPIDEMIOLOGIA 
→ É uma doença muito prevalente, cujo diagnóstico vem crescendo até em faixas 
etárias mais precoces; 
→ 6ª causa mais frequente de internação hospitalar; 
→ Causa mais frequente associada a DCV; 
→ Principal causa de amputação de membros inferiores; 
→ Principal causa de cegueira adquirida. 
→ ¼ dos pacientes dialíticos 
→ ½ dos pacientes desconhece ser diabético 
DEFINIÇÃO 
→ Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos que apresenta, em comum, a 
hiperglicemia, resultante de déficit (absoluto ou relativo) de insulina e/ou 
resistência à insulina. 
O QUE É A INSULINA? 
→ Estímulo: aumento de glicose no sangue 
→ Ação: anabolismo pós prandial 
→ Síntese: células beta das ilhotas pancreáticas 
 
→ O pâncreas é um órgão misto: 
o Pâncreas endócrino produz hormônios 
o Pâncreas exócrino produz enzimas lipolíticas 
→ A insulina é sintetizada como pré-pró-insulina nos ribossomos do retículo 
endoplasmático rugoso das células β das ilhotas pancreáticas e é depois 
convertida em pró-insulina, que por sua vez é transportada para o complexo 
de Golgi, onde é incorporada dentro dos grânulos secretórios. 
→ A pró‑insulina é clivada em quantidades equimolares de insulina e do segmento 
de conexão (peptídio C) nos grânulos secretórios → a estimulação da secreção 
de insulina resulta na liberação de quantidades equimolares de insulina e 
peptídio C (bem como de uma pequena quantidade de pró‑insulina) para a veia 
porta hepática. 
→ Uma grande proporção da insulina se liga aos seus receptores hepáticos e é 
metabolizada na sua “primeira passagem” pelo fígado, o peptídeo C é muito 
menos propenso ao metabolismo hepático e constitui um reflexo melhor da 
secreção de insulina, embora quantitativamente tenha utilidade limitada no 
diagnóstico clínico ou no tratamento do diabetes. 
→ O parassimpático e a hiperglicemia estimulam a liberação de insulina; 
 
→ A glicose é captada pelas células β através do GLUT2 → é fosforilada a glicose 
6-fosfato por uma glicoquinase específica das ilhotas (“sensor de glicose” da 
célula β) → aumento sequencial do trifosfato de adenosina intracelular (ATP) 
→ fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP (KATP) na 
membrana da célula β → despolarização da membrana e influxo de cálcio 
→ migração dos grânulos secretórios de insulina para a membrana celular e 
sua fusão com a membrana → liberação de insulina para o líquido 
extracelular. 
o Insulina não tem proteína carreadora – é um hormônio peptídeo; 
→ A captação de glicose se dá principalmente no duodeno – adentra o pâncreas 
estimulando liberação de insulina; 
→ A insulina possibilita a entrada de glicose nos tecidos – hormônio anabólico; 
→ A insulina age especialmente sobre o tecido adiposo, músculo estriado e fígado. 
PRA QUE SERVE A INSULINA? 
→ Atua no metabolismo intermediário: síntese e degradação de macromoléculas 
(lipídios, carboidratos e proteínas) → anabolismo; 
o Glucagon, adrenalina, cortisol e GH são hormônios 
contrarreguladores da insulina – aumente dos em situações de 
luta ou fuga → catabolismo; 
 
→ O transportador GLUT 4 se acopla na membrana por exocitose após ativação 
do receptor de insulina; 
→ Na ausência de insulina, ocorre aumento dos hormônios contrarreguladores; 
o No jejum ocorre: gliconeogênese, utilização periférica de ácidos 
graxos (betaoxidação) e cetogênese → ocorre hiperglicemia pós 
e pré-prandial; 
CLASSIFICAÇÃO 
→ Tipo 1: 
o Destruição primária das células beta → hipoinsulinismo absoluto; 
o Prevalência: 5-10% dos pacientes com DM; 
o Autoimune ou idiopático → jovens não obesos; 
o Pode ou não haver histórico familiar 
→ Tipo 2: 
o Resistência periférica a insulina → exaustão secretória → 
hipoinsulinismo relativo; 
o Prevalência: 80-90% dos pacientes com DM; 
o Adultos obesos – cada vez mais precoce 
→ DM gestacional: 
o DM diagnosticado durante a gestação, paciente já com tendência 
tem sobrecarga na gestação; 
o Diabetes que aparece pela primeira vez durante a gravidez e na 
maior parte das vezes regride após o parto; 
o As mulheres em geral têm fatores de risco: excesso de peso ou 
obesidade, idade avançada (>30 anos) e uma história familiar de 
DM2; 
o A maioria irá desenvolver DM2 permanente durante a sua vida. 
o As alterações hormonais (aumentos de lactogênio placentário, 
estrogênio, progesterona) induzem resistência à insulina durante a 
gravidez e podem revelar defeitos latentes das células β em 
mulheres com predisposição. 
o Critérios: glicose em jejum de 92 mg/dL ou superior; concentração 
de glicose de 180 mg/dL ou superior à uma hora ou 153 mg/dL ou 
superior às duas horas após uma carga de glicose oral de 75 g (a 
presença de qualquer um fecha o diagnóstico). 
→ Outros: 
o Causas bem estabelecidas: glicocorticoides, Cushing, defeitos 
monogênicos (MODY); 
TIPO 1 
→ Causado principalmente pela destruição autoimune das células β pancreáticas 
e caracterizado pela deficiência absoluta de insulina; 
→ A deficiência de insulina desempenha um papel primário nos desarranjos 
metabólicos ligados ao diabetes, a hiperglicemia, por sua vez, desempenha um 
importante papel nas complicações relacionadas à doença. 
→ A falta de insulina leva à mobilização de substratos, para gliconeogênese e 
cetogênese, do músculo e tecido adiposo, produção acelerada de glicose e 
cetonas pelo fígado → hiperglicemia grave e hipercetonemia que sobrepujam 
mecanismos de remoção renal. 
 
TIPO 2 
→ Caracteriza-se por defeitos variáveis na secreção de insulina e na ação da 
insulina. Fenótipos: defeito mais pronunciado na secreção de insulina ou maior 
resistência à ação da insulina; 
o As células são resistentes ou respondem de forma tardia a insulina; 
→ A deficiência relativa de insulina característica do diabetes tipo 2 parece ser uma 
consequência de fatores funcionais (i. e., responsividade reduzida aos 
secretagogos) e quantitativos (i. e., redução da massa de células β). 
→ No início da doença ocorre hiperinsulinemia e no curso da doença as células β 
vão se exaurindo e pode ocorrer a hipoinsulinemia absoluta. 
→ As formas comuns de resistência à insulina resultam, em geral, de defeitos pós-
receptor (anormalidades na sinalização intracelular). 
o Foram descritos vários defeitos nesta via em humanos com 
resistência à insulina, incluindo anormalidades no substrato 1 do 
receptor de insulina (IRS 1) e na proteína quinase B (AKT). 
 
FATORES DE RISCO PARA DM2 
→ Idade > 45 anos; 
→ Parentes de 1° grau; 
→ IMC > 25; 
→ Obesidade central; 
→ Síndrome do ovário policísticos; 
→ DMG prévio; 
→ Uso de corticoides ou beta bloqueadores; 
→ Sedentarismo; 
→ Macrossomia; 
→ HAS, DAC; 
→ Pré-diabéticos ou disglicêmicos. 
COMO SE MANIFESTA? 
TIPO 1 
→ Clássico, agudo: 
o Poliúria: aumento do volume miccional; 
o Polifagia: aumento da fome; 
o Polidipsia: aumento da sede; 
o Perda de peso; 
→ Ocorre abruptamente na criança ou no adulto jovem saudável. 
→ A apresentação inicial pode ser a cetoacidose diabética (CAD), que pode ocorrer 
se houver um atraso no reconhecimento dos sintomas de diabetes. 
→ Enurese noturna e candidíase vaginal podem aparecer em crianças pequenas. 
TIPO 2 
→ Assintomático, crônico, diagnóstico tardio; 
o Os sintomas clássicos de hiperglicemia como a poliúria, polidipsia e 
perda de peso ocorrem quando é ultrapassado o limiar renal para 
reabsorção de glicose (cerca de 180 mg/dL), ocorrendo glicosúria 
com diurese osmótica. 
o Portanto, os pacientes podem ter a concentração plasmática de 
glicose elevada, mas abaixo deste limiar, durante anos ou décadas 
antes de surgirem sintomas específicos. 
→ Para uma minoria de pacientes, a apresentação clínica inicial do diabetes pode 
ser a presença das complicações microvasculares diabéticas (retinopatia, 
neuropatia, nefropatia), que geralmente indicam muitos anos de hiperglicemia 
não identificada. 
→ O mais típico é o aparecimento insidiosode complicações microvasculares 
sintomáticas após muitos anos de diabetes, em particular se for mal controlado. 
→ Lesões de órgão-alvo: 
o Glicotoxidade gera microangiopatia: cérebro (lesão da parede dos 
vasos), coração (IAM), glomérulo real, retina, nervos, etc. 
→ Acantose nigricans: 
→ Coma hiperosmolar: 
DIAGNÓSTICO 
 
→ Aferição da glicemia em dois desses métodos em momentos diferentes ou 
repetir o mesmo método – a glicemia ao acaso com sintomas inequívocos já 
fecha diagnóstico; 
→ A glicemia capilar não é critério diagnóstico para diabetes; 
→ A hemoglobina glicada traz um parâmetro dos níveis de glicose nos últimos 120 
dias; 
COMPLICAÇÕES 
→ Hiperglicemia + inflamação crônica = glicotoxicidade; 
→ Inflamação crônica: inflamação de duração prolongada (semanas, meses e 
anos), em que o processo inflamatório, a injúria tecidual e as tentativas de 
reparo coexistem em variadas combinações, gerando repercussões clínicas. 
 
 
 
→ Crônicas: 
o Microangiopatia diabética: 
▪ Neuropatia diabética; 
▪ Nefropatia diabética; 
▪ Retinopatia diabética; 
o Macroangiopatia diabética; 
▪ Doença Cardiovascular; 
▪ Doença cerebrovascular; 
▪ Doença coronariana. 
→ Agudas: 
o Hipoglicemia; 
o Cetoacidose diabética; 
o Coma hiperosmolar. 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
→ Maior causa de amputação não traumática do mundo; 
→ Insidioso e irreversível; 
→ Marcada por hipoestesia, hiperestesia, perda de reflexo; 
→ Alteração de sensibilidade do tipo bota e luva – simétrica entre os membros; 
o Rastreio: teste do monofilamento – mesmo em pouco tempo após 
diagnóstico, pois é uma doença de curso insidioso; 
→ Hiperglicemia → lesão de fibras axonais grossas mielinizadas (vibração – 
propriocepção) → lesão de fibras finas não mielinizadas (calor – dor – tato) 
→ sintomas; 
→ Forma mais comum: polineuropatia simétrica distal (PSD) característica, 
resultante da lesão de fibras nervosas grossas. 
MANIFESTAÇÕES 
→ Polineuropatias sensitivo e/ou motoras: parestesias, disestesias, hiperestesias, 
hipoestesias, dor neuropática (queimação, ardor, choque, acompanhando 
trajetos nervosos, pior a noite), alodínea, redução de força; 
→ Disautonomias: disfunção erétil, gastroparesia, sudorese, constipação ou 
diarreia, hipotensão postural, arritmias, IAM silenciosos, bexiga neurogênica. 
→ Neuropatias focais e multifocais: ptose, oftalmoparesia, mão ou pé caído, mão 
do pregador. 
TRATAMENTO 
→ São complicações pouco reversíveis, tratamento consiste no controle 
sintomático; 
→ Dor e disestesias: 
o Antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, analgésicos comuns 
e opioides – alguns são obstipantes 
→ Hipotensão postural: fluodrocortisona 
NEFROPATIA DIABÉTICA 
→ Causa mais comum de diálise nos EUA e Europa; 
→ Comprometimento glomerular; 
→ Causa de DRC com rins aumentados; 
→ Rastrear com microalbuminúria; 
→ Hiperglicemia → hiperfiltração glomerular/hipertrofia → microalbuminúria 
→ nefropatia: proteinúria franca (macroalbuminúria) → redução da TFG 
→ insuficiência renal progressiva → rins terminais – exige terapia renal de 
substituição; 
→ Existem vários padrões histológicos, mas a glomerulosclerose intercapilar 
nodular de Kimmelstiel-Wilson é considerada a lesão mais característica, 
virtualmente patognomônica da nefropatia diabética; 
TRATAMENTO 
→ Tratamento extremamente eficaz na fase de microalbuminúria e proteinúria 
instalada sem IR – estágio inicial; 
→ Eficácia: redução da microalbuminúria, prevenção ou retardo da nefropatia 
→ Controle glicêmico rígido; 
→ IECA e BRA, mesmo sem HAS; 
→ Controle hipolipemiante. 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
→ Principal causa de cegueira adquirida no mundo; 
→ Ocorre em 100% dos casos de DM1 mesmo tratados após 20 anos, 60% dos de 
DM2 mesmo tratados após 20 anos; 
→ Rastrear: DM1 – após 5 anos de doença, DM2 – no diagnóstico; 
→ Hiperglicemia → microlesões vasculares → perda celular/perda de adesão 
das células endoteliais → edema/microaneurismas → hipóxia 
crônica/proliferação vascular → retinopatia; 
→ Perda das células de suporte da retina (pericítos), espessamento da membrana 
basal e mudanças do fluxo sanguíneo retiniano: 
o Capilares da retina danificados vazam proteínas, eritrócitos e 
lipídios, levando a edema da retina; 
o Hipóxia crônica da retina (devido à oclusão capilar) promove a 
neovascularização; estes novos vasos são anormais e propensos a 
ruptura; 
o A hemorragia, inflamação e cicatrização da retina, em última 
análise, podem levar a descolamento tracional da retina e perda 
de visão permanente. 
 
Na presença de proteinúria é muito importante saber a etiologia, quando não é 
possível realizar biópsia no paciente, o fundo de olho pode ser determinante. 
TRATAMENTO 
→ Controle glicêmico rígido; 
→ Fotocoagulação a laser – ablação dos vasos anormais. 
MACROANGIOPATIA 
→ Doença cardiovascular, doença coronariana, doença cerebrovascular → 
ATEROSCLEROSE; 
→ Causa mais comum de óbito em diabéticos; 
→ 2-4x mais risco de IAM; 
→ Maior risco de insuficiência cardíaca; 
→ 2x mais risco de AVE, com maior gravidade; 
→ Responsável pela cicatrização inadequada. 
→ Resultante de diversos fatores, como: 
o Fatores metabólicos: hiperglicemia, resistência à insulina, 
dislipidemia e aumento dos ácidos graxos livres circulantes → 
formação da placa aterosclerótica; 
o Oxidação e glicoxidação das lipoproteínas: aumenta a sua 
aterogenicidade e potencializa a formação de foam cells; 
o Disfunção endotelial: secundária a hiperglicemia, resistência à 
insulina, hipertensão e dislipidemia 
o Inflamação sistêmica: contribui para a formação acelerada da 
placa, obesidade induz citocinas inflamatórias; 
o Estado pró‑trombótico: aumento da reatividade plaquetária e 
alterações nos fatores de coagulação (aumento de fibrinogênio e 
de PAI-1). 
PÉ DIABÉTICO 
→ Microangiopatia + macroangiopatia = pé diabético; 
→ Principal causa de amputação não traumática no brasil; 
→ Maior causa de internamento em diabéticos; 
→ A união entre o comprometimento sensorial devido à neuropatia periférica e a 
redução da perfusão tecidual devido à aterosclerose de grandes vasos (doença 
arterial periférica) ou disfunção microvascular pode resultar em ulceração, 
infecção e, em última instância, amputação da extremidade inferior. 
o Lesão – paciente não sente direito/não percebe a lesão → 
infecção – não tem bom suprimento vascular para cicatrizar → 
ulceração → necrose → amputação; 
→ Tratamento: 
o Antibioticoterapia de amplo espectro, internamento precoce, 
cirurgia vascular, desbridamento de lesão (remoção dos tecidos 
mortos). 
→ Prevenção: 
o Não andar descalço; 
o Higiene dos pés e unhas; 
o Calçados adequados; 
o Enxugar os pés após o banho; 
o Trocar meias diariamente; 
o Examinar os pés diariamente; 
o Procurar atendimento ao sinal de lesões. 
CETOACIDOSE DIABÉTICA 
→ Complicação mais grave → mortalidade 100% se não tratada x 5% tratada; 
→ Frequentemente é o quadro de inauguração da DM1; 
→ Hiperglicemia + cetose + acidose → deficiência de insulina circulante e do 
excesso de hormônios contrarreguladores. 
o Esse ambiente resulta na liberação de substratos a partir do 
músculo (aminoácidos, lactato, piruvato) e do tecido adiposo 
(ácidos graxos livres, glicerol) para o fígado, onde são convertidos 
para glicose ou corpos cetônicos (β‑hidroxibutirato, acetoacetato, 
acetona). 
o A glicose e as cetonas são, então, liberadas na circulação a taxas 
maiores do que a sua utilização, resultando em hiperglicemia grave 
(>250 mg/dL), cetoacidose (pH arterial <7,30) e diurese osmótica 
que promove a desidratação e perda de eletrólitos. 
→ Jejum + ausência de insulina → aumento da produção hepática de cetonas e 
glicose → hiperglicemia/cetonemia → acidemia/distúrbios 
hidroeletrolíticos; 
 
→ Fatores precipitantes: infecções, álcool, uso de drogas, outras tireoidopatias, 
gestação; 
→ Sinais e sintomas: 
o 4Ps – poliúria, polidipsia,polifagia e perda ponderal; 
o Náuseas, vômitos, gastroparesia, dor abdominal, hálito cetônico, 
desidratação, taquicardia, taquipneia → respiração de Kussmaul; 
→ Diagnóstico: 
o Hiperglicemia; 
o Acidose Metabólica; 
o Cetonemia + Cetonúria; 
→ Tratamento: 
o Reposição volêmica vigorosa; 
o Insulinoterapia; 
o Reposição de potássio (assim que estabelecer ausência de 
insuficiência renal) e fosfato (em pacientes com níveis séricos de 
fosfato abaixo de 1,0 mg/dL ou pacientes com evidências de 
comprometimento cardíaco ou respiratório, hipóxia ou anemia 
hemolítica). 
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO NÃO 
CETÓTICO 
→ Descompensação típica do DM2, idoso, sem acesso a água; 
→ Fatores precipitantes: infecções, AVC, IAM, endocrinopatias; 
→ Sem cetonemia por inibição da insulina (mesmo pequenas quantidades); 
o A despeito das elevações comparáveis ao CAD de glucagon, na 
SHH a presença de alguma insulina endógena modula a cetose, 
embora a concentração plasmática de glicose normalmente 
exceda 600 mg/dL, enquanto na CAD é geralmente superior a 
250 mg/dL. 
→ Hiperglicemia + hipernatremia → aumento da osmolaridade → desvio de 
fluido para o extracelular/diurese osmótica → piora da desidratação; 
→ Paciente fica muito desidratado – turgor da pele diminuído, taquicardia, boca 
seca, com nível de consciência mais rebaixado; 
→ Diagnóstico: 
o Glicemia > 600; 
o Ausência de acidose; 
o Aumento de osmolaridade; 
→ Tratamento: 
o Reposição volêmica vigorosa; 
o Insulinoterapia; 
o Reposição de potássio e fosfato; 
 
 
HIPOGLICEMIA 
→ Complicação mais frequente; 
→ Acionamento de mecanismos contra regulatórios; 
→ Causa mais comum de coma; 
→ Causas: insulinoterapia inadequada, jejum, falência renal ou hepática, etilismo, 
exercício imprevisto; 
→ Conduta: reposição imediata; 
o Via oral (15g) > via retal > via endovenosa (25g) 
o Em algumas situações, especialmente extra-hospitalares, o 
glucagon pode ser administrado como forma de reposição (1 mg 
por via subcutânea) → útil especialmente no DM1, pois além de 
causar liberação de glicose também estimula liberação de insulina; 
→ Sintomas adrenérgicos: excitação, ansiedade, sudorese, taquicardia, tremores, 
fome, palidez, mal-estar 
→ Sintomas neuroglicopênicos: 
o Dificuldade na realização de tarefas diárias; 
o Pesadelos, sudorese noturna e cefaleia matinal; 
o Distúrbio de comportamento, irritabilidade, letargia, confusão, 
coma; 
o Manifestações neurológicas focais, convulsões, sintomas visuais; 
o Morte cerebral. 
TRATAMENTO 
MEV: MUDANÇA DO ESTILO DE VIDA: 
→ A redução do nível de HbA1c para 7% ou menos é uma meta adequada para a 
maioria dos pacientes com diabetes; 
o Glicose em jejum e pós-prandial são de 70 a 130 mg/dL e inferior a 
180 mg/dL. 
→ Perda de peso; 
→ Alimentação “low carb” /contagem de carboidrato; 
→ Exercício físico– a atividade física aumenta a captação de glicose independente 
da insulina; 
→ Parar de fumar; 
→ Monitoramento e informação; 
→ Reduzir álcool; 
ADO: ANTIDIABÉTICOS ORAIS 
→ Metformina e pioglitazona aumentam a sensibilização periférica de insulina – 
atuam na resistência à insulina; 
 
 
Secretagogos 
 
Relacionados às incretinas 
 
Não relacionados à insulina 
 
INSULINA 
→ DM1: utilizada para todos devido ausência absoluta de insulina. 
→ DM2: 
o Falência terapêutica; 
o Hiperglicemia > 300 no diagnóstico; 
o Gestantes*; 
o Emagrecido rápido e progressivo; 
o Estresse agudo. 
→ O objetivo do tratamento é simular a secreção fisiológica de insulina; 
 
 
 
→ O SUS fornece a Regular e a NPH; 
→ Os pacientes com diabetes tipo 1 são tratados com uma insulina “basal” de ação 
prolongada e uma insulina “prandial” de ação mais curta na hora das refeições, 
por um regime de múltiplas injeções diárias de insulina ou uma bomba 
subcutânea de infusão contínua de insulina. 
→ Normalmente, a necessidade diária de insulina de pacientes com diabetes tipo 
1 situa-se entre 0,3 e 1,0 unidade/kg/dia, administrando metade como insulina 
basal e o restante sendo dividido em bólus antes das refeições. 
o Insulinas basais: Glargina, Detemir, Deglutec, NPH 
o Insulinas prandiais: Lispro, Aspart, Glulisina e Regular