Infecções de vias urinárias

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Rim - Infecções das vias urinárias
Prof. Valéria
➯ A pielonefrite (infecção das vias urinárias altas) é a doença renal mais comum, quase sempre o processo é bacteriano, essas bactérias 
são da flora intestinal normal na grande maioria das vezes pode ser subdividida em:
a. Aguda 
b. Crônica: além da causa bacteriana há outros fatores 
que predispõe processos agudos de repetição
➯ A pielonefrite acaba sendo uma complicação de um processo infeccioso das vias urinárias baixas, predominantemente da bexiga
➯ Então, é uma cistite (infecção das vias urinárias baixas) e por uma VIA ASCENDENTE o processo ganha o rim
➯ Complicação séria
Infecção urinária
➯ A infecção urinária é um processo infeccioso, geralmente, bacteriano que 
acomete as vias urinárias dos rins a bexiga
➯ Os agentes que causam essa infecção urinária são, na grande maioria das vezes, 
provocados por bactérias da flora intestinal normal 
➯ Acomete interstício, túbulos, cálice, pelve e ureter
Patogênese
➯ Esse processo infeccioso chega ao rim por duas vias:
1. Ascendente, canalicular ou urinária: há um processo infeccioso baixo, 
que acomete a bexiga e por REFLUXO ele acaba acometendo os rins
Não só por refluxo, mas processo com alta virulência em que bactérias 
são drenadas para os linfáticos e podem acometer os rins
2. Hematogênica ou descendente: quando o paciente tem algum outro 
FOCO INFECCIOSO, seja dentário, uma endocardite, foco séptico 
pulmonar, nessas situações vai se ter uma bacteremia e as bactérias vão se 
depositar secundariamente nos rins (menos frequente que o ascendente) 
� Processo bacteriano, geralmente 
gram -, da flora intestinal normal.
Mas, na verdade, qualquer agente 
biológico pode causar esse 
processo:
Escherichia coli (85-90%)
Enterobacter
Klebsiella
Proteus
Pseudomonas
Fungos
Micobactéria
Vírus
Infecção ascendente
➯ Inicialmente há uma colonização da uretra distal pelas bactérias da flora intestinal normal
➯ As bactérias possuem características de adesão e se aderem ao epitélio e ao uretélio
➯ A colonização da uretra distal e por manipulação das vias (sonta ou cistoscopia) as bactérias ascendem 
para a ebxiga
➯ Na bexiga as bactérias se mutiplicam por um fato predisponente como a estase urinária
➯ O resíduo urinário favorece a mutiplicação e promove o processo infeccioso baixo
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➯ Por um refluxo vesicureteral ou refluxo intrarrenal a urina contaminadas chega ao rim 
➯ O processo infeccioso urinário alto se estabelece → pielonefrite
Nem sempre a manipulação externa da uretra é a causadora da pielonefrite
As mulheres são mais propensas de desenvolver a doença (uretra ser mais curta, 
fatores hormonais que favorecem a aderência da bactéria ao urotélio, a ausência de 
substâncias bactericidas presentes no líquido seminal e a traumas durante o ato sexual) 
→ excessão dos polos etários
Nas crianças o sexo masculino é mais propenso, recém-nascidos ou nos dois 
primeiros anos de vida → as mal formações das vias urinárias são mais comuns e 
favorecem o surgimento de processos infecciosos
As doenças prostáticas determina dificuldades no esvaziamento da bexiga após os 50 
anos, sendo os 60 o pico de infecção nos homens
A gravidez também é bastante comum processos infecciosos justamente por questões 
hormonais que favorecem a adesão da bactéria ao urotélio, bem como no final da 
gestação por compressões, dificuldade no esvaziamento completo da bexiga 
A Diabetes Melito → bexiga neurogênica, que também favorece resíduo urinário, mas 
toda a resposta inflamatória reparativa no paciente com DM é feito de uma forma 
retardada, favorecendo a infecção
Nesses pacientes ainda ocorre o favorecimento das complicações infecciosas em 
vários locais, órgãos e tecidos.
A instrumentação favorecendo a ascensão das bactérias da uretra distal para dentro da 
bexiga
A deficiência imunológica também favorecen toda as doenças infecciosas e aqui, além 
dos processos infecciosos, agentes não habituais
Pielonefrite aguda
➯ Inflamação purulenta do parênquima renal, no interstício, túbulo, pelve, cálices, fica toda a 
estrutura renal comprometida
➯ Forma uma inflamação com fenômenos exsudativos, predominantemente neutrocitários ou 
neutrofílicos, com congestão e edema
Achados característicos → CILINDROS PURULENTOS
Esses cilindros purulentos são moldes de exsudatos neutrocitários, que se formam dentro dos 
túbulos, vão drenar pela via urinária e vão ser encontrados no exame comum de urina, são 
chamados de cilíndricos pois os túbulos têm uma luz cilíndrica
Histologia: exsudato neutrofílico, podendo comprometer o interstício e os túbulos, formando o 
exsudato, quando esses cilindros são encontrados no exame de urina vai estar relacionado ao 
processo infeccioso alto.
Rins com pielonefrite é possível ver o 
exsudato purulento na superfície 
renal
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Complicações
➯ Necrose papilar
➯ Pionefrose: transformação do rim em um saco purulento → destrói, 
necrosa a arquitetura normal do rim, transformando, como se fosse um 
abcesso renal
➯ Abscesso perinefrético: quando esse processo necrosante compromete a 
gordura perirrenal, transformando um abcesso perinefretico
Essas complicações são observadas em processos de alta virulência 
associada a necrose tecidual e uma grande quantidade de exsudato 
purulento
Isso vai determinar a transformação do rim num abcesso (pionefrose) 
ou quando esse processo se estende além dos limites anatômicos do 
rim e compromete o tecido perirrenal (abcesso perinefrético)
Evolução
➯ Não tem nenhum aspecto peculiar, tem a substituição por um tecido conjuntivo formando cicatrizes irregulares, essas cicatrizes são 
associadas com inflamação e deformidades dos cálices e pelve
➯ Essas deformidades favorecem estase intrarrenal e novos processos infecciosos
➯ Normalmente relacionada à pielonefrite aguda de repetição, levando à cicatrizes e deformidades concomitantes, favorecendo novos 
processos infecciosos
Sintomas
Dor no ângulo costo-vertebral de início súbito
Alterações sistêmicas associados aos sintomas urinários baixos:
Febre;
Mal-estar;
Dor supra púbica;
Aumento da frequência;
Micção dolorosa
Piúria: presença na urina de piócitos, que são neutrófilos necróticos;
Cilindro purulentos
Na histologia, a exsudação neutrofílica, comprometendo tanto o interstício quanto a luz dos túbulos
Necrose papilar. Áreas de necrose cinza-claro envolvendo as papilas 
(setas).
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Pielonefrite crônica
➯ Além do processo infeccioso (mais comum), relaciona-se também com obstrução das vias 
urinárias e refluxo vesico-ureteral, refluxo vesico-renal
Nesses refluxos tem a urina contaminada, semeando o ureter e o rim, provocando esse 
processo infeccioso renal, mas as fibroses de processos infecciosos prévios favorecem 
estase intrarrenal e novos focos infecciosos
O processo infeccioso geralmente é bacteriano, mas favorecido por obstrução e refluxo
Causas
1. Pielonefrite obstrutiva crônica
Causas funcionais, com resíduo urinário que favorece o processo infeccioso
Se tiver foco de endocardite ou uma bacteremia a contaminação pode se dar por via hematogênica
Se o paciente tiver um resíduo urinário, a bactéria se implanta dentro dessa área de estase e forma um meio propício para a 
proliferação bacteriana, provocando um processo infeccioso renal
Em um obstrução complexa a urina ganha o rim pelos linfáticos, formando uma espécie de linfangite, que vai semear a urina 
estagnada acima do ponto de obstrução
2. Pielonefrite por refluxo
A forma mais comum de cicatrização da pielonefrite crônica
A nefropatia de refluxo ocorre precocemente na infância como resultado da sobreposição 
de uma infecção urinária em pacientes portadores de refluxo vesicoureteral congênito e de 
refluxo intrarrenal
O refluxo pode ser uni ou bilateral; logo, o dano renal contínuo pode causar cicatrização e 
atrofia de apenas um rim, ou envolver ambos, levando à insuficiênciarenal crônica
O refluxo vesicoureteral ocasionalmente causa lesão renal na ausência de infecção (refluxo 
estéril), mas somente quando a obstrução é grave
O refluxo é favorecido por uma 
implantação anormal do ureter na parede 
vesical, uma implantação horizontalizada 
ao invés de oblíqua, que faz com que tenha 
um trajeto mais longo, a nível de parede 
vesical
A) Pielonefrite crônica. A superfície (à esquerda) tem cicatrizes irregulares. O corte (à direita) revela papilas 
planas ou ausentes. B) Vista de pequeno aumento mostrando uma cicatriz renal corticomedular com um cálice 
subjacente deformado e dilatado. Note a tireoidização dos túbulos no córtex.
Típicas cicatrizes grosseiras de 
pielonefrite crônica associadas ao 
refluxo vesicoureteral. As cicatrizes 
são geralmente polares e estão 
associadas aos cálices aplanados
À direita um ureter com implantação 
anormal, mais horizontalizada ao 
invés da oblíquoa (esquerda)
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Quanto maior o trajeto, mais oblíquo, 
mais fácil é a oclusão do ureter durante 
a micção
Durante a micção tem a contração da 
muscular própria, músculo detrusor da 
bexiga, ao contrair ele oclui o ureter e 
impossibilita o refluxo
➯ Então, no processo crônico, tanto o refluxo quando a obstrução favorece processos infecciosos agudos de repetição
➯ Eventualmente, o refluxo de uma urina estéril pode determinar uma pielonefrite crônica só pelo impacto da urina nos polos renais, a 
urina reflui e impacta no polo superior e cai no polo inferior
➯ Tem processo infeccioso associado só pelo impacto mecânico, vai lesionando, provocando fibrose e inflamação crônica de baixa 
magnitude
➯ Quanto maior o processo cicatricial, mais o rim fica diminuído de tamanho → contração renal
Os processos inflamatórios crônicos são associados a fibrose e ela retrai tecido, no momento que ele está retraindo segmentos 
renais com a evolução da doença, ele vai diminuir o rim como um todo
� É importante para diferenciar de um rim terminal pela glomerulonefrite, a pielonefrite tem uma contração assimétrica, enquanto na 
glomerulonefrite é uma contração simétrica, o rim vai diminuir como um todo
Morfologia:
Nas imagens ao lado é possível ver a dilatação da pelve, a formação de 
deformidades que formam essas cavidades frequentemente preenchidas por 
material purulento e inflamatório
A cápsula aderida a superfície renal
Se a cápsula se desfaz com facilidade ou se tem pontos de adesão, que 
promovem a ruptura dessa capsula é geralmente associados a 
processos cicatriciais prévios
Microscopicamente: há um aspecto tireoideo que se observa no rim, vai ter 
túbulos dilatados com material proteico na sua luz, hialino, acidofílico
EQU: eles vão corresponder a cilindros hialinos, que são moldes proteicos 
pelo exsudato inflamatório em um processo inflamatório crônico no rim
Essa proteína tem um aspecto muito semelhante a tireoide, logo o processo 
é chamado tireoidização renal ou rim tireóideo. 
Infiltrado linfocitário sobretudo nos locais onde se tem cicatrizes fibrosas
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Pielonefrite Xantogranulomatosa
➯ O termo xantoma é aplicado quando se tem coleções de macrófagos que 
fagocitaram lipídios
Processo infeccioso renal, que se tem grande destruição de tecidos e essas 
células necróticas vão ser fagocitados por macrófagos, dando um aspecto 
xantomatoso
➯ Esses nódulos xantomatosos podem ser confundidos, tanto 
macroscopicamente quanto microscopicamente, com um carcinoma renal
O carcinoma renal é constituído por células claras (citoplasma com grande 
quantidade de lipídios e glicogênio) 
➯Principal agente: Proteus (60%)
O material purulento que se acumula dentro das cavidades que se formam são 
de difícil erradiacação, pois há uma dificuldade dos antibióticos chegarem ao 
centro dessas cavidades, favorecendo novos processos infeccisos concomitantes
Esse tipo de pielonefrite tem início insidioso ou por pielonefrite recorrente
O diagnóstico costuma ser tardio na investigação de hipertensão e insuficiência 
renal, perda de função tubular com poliúria e noctúria, bacteriúria pode estar 
ausente nos estágios tardios
Cistites
➯ Processo inflamatório da bexiga, são classificadas em agudas ou crônicas
➯ De uma maneira geral, as infecções crônicas e agudas não apresentam padrão 
específico, se apresentam na maioria das vezes com as características 
inflamatórias 
Aguda: congestão, edema, exsudato neutrofílico
Crônica: predomínio de células mononucleares, sem padrões específicos
Aspecto tireoideo
Possível ver que a capsula, áreas de retração na superfície. 
Quando o rim é aberto, é possível ver que metade dele é 
substituída por cavidades contendo material purulento.
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Cistite hemorrágica: pode predominar esse padrão mais específico, que é 
junto com a cistite inespecífica terá uma hemorragia importante
Pacientes que fazem quimioterapia favorece a cistite hemorrágica → droga 
citotóxica
Cistite folicular: além dos achados de inflamação crônica, tem agregados 
linfóides, formando folículos linfoides
É importante reconhecer esse padrão, porque geralmente no exame 
endoscópio o paciente apresenta uma mucosa granulas, esses grânulos 
correspondendo aos acúmulos de linfócitos formando folículos 
linfoides
Cistite eosinofílica: tipo especial em que se tem grande número de eosinófilos na lâmina própria, isso é um achado geralmente 
inespecífico
➯ Em um certo número de casos não se consegue achar uma causa para esse exacerbado número de eosinófilos na bexiga
➯ Pode ainda estar associado a processos alérgicos
Formas especiais de cistite:
1. Cistites intersticial:
Também chamada de Dor Pélvica Crônica
Sensação desagradável relacionada a bexiga (dor, pressão, 
desconforto)
Associadas com sintomas do trato urinário (urgência, aumento 
da frequência, micção dolorosa) por mais de 6 semanas, na 
ausência de infecção ou outras causas identificáveis
Esse é um processo idiopáticos, que acomete preferencialmente 
mulheres, com história de outras doenças de fundo imunológico
Esse processo evolui para um estágio de fibrose da bexiga, 
podendo determinar uma contração vesical importante, bem 
como ulcerações extremamente dolorosas
A paciente terá toda a sintomatologia relacionada a cistite 
clássica, portanto infecciosa, mas as culturas são 
sistematicamente negativas
O diagnóstico é suspeitado pelo exame endoscópio
Não se costuma fazer esse exame para processo infeccioso de 
vias urinárias, a não ser que o processo 
seja de repetição, indo para a investigação e é o que 
acontece nesse caso
Quando se faz a dilatação da bexiga caracteristicamente 
apresenta pontos hemorrágicos na mucosa, que são ditos 
glomerulações, tal qual glomérulos hemorrágicos presentes na 
mucosa
Um achado característico, é um número maior de mastócitos que 
essas mulheres apresentam na lâmina própria
2. Malacoplaquia:
Não é um processo específico do rim, ele pode 
ocorrer em vários outros órgãos como pulmão, 
endométrio, 
tecido ósseo, onde quer que haja processos 
infecciosos de longa duração
Esse processo se caracteriza por aglomerados de 
macrófagos, que tem no seu citoplasma corpos 
de Michaelis-Gutmann → corpos calcificados 
no citoplasma de macrófagos → determina 
macroscopicamente a presença de placas 
amareladas 
Esse padrão específico de resposta inflamatória 
crônica se desenvolve relacionados a defeitos na 
fagocitose em que o fagolisossomo não 
desaparece, não se dissolve e o que acontece é 
uma deposição de cálcio
Esse processo de malacoplaquia se desenvolve 
onde quer que haja processos infecciosos com 
alteração 
no fagolisossomo
3. Cistite polipoide:
Tende a se desenvolver associada a cateterização 
de demora da bexiga
Acaba por agredir a mucosa e provocando um 
processo inflamatório localizado com um edema 
bem característico e provocando saliência nas 
mucosas que dá um aspecto polipoide
Cistite aguda inespecífica, acima tem o urotélio, a lâmina 
própria com vasos congestos, edematosoevidenciado pela 
distância entre as células, o pontilhado observado 
corresponde ao exsudato netrofílico. Um processo 
clássico inespecífico.
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Ainda não explicada, pois não há uma justifica ou uma 
relação desse maior número de mastócitos com o quadro 
clínico apresentado, mas é um dos achados que se observa
E com a evolução, aparecem ulcerações dolorosas e uma 
associação com fibrose difusa da parede, provocando uma 
contração importante da bexiga
� A importância do reconhecimento desse padrão 
de inflamação é o diagnóstico diferencial do 
carcinoma urotelial papilomatoso, com padrão de 
saliência na mucosa semelhantes à cistite polipoide
Lesões metaplásicas na bexiga:
1. Cistite glandular ou cística:
Em pacientes com processos infecciosos inflamatórios da 
bexiga de repetição, pode ocorrer invaginação do urotélio para 
dentro da lâmina própria e eventualmente formando ninhos → 
Ninhos de Brunn
Esses ninhos de urotélio podem sofrer metaplasia glandular, 
formando cistite glandular ou cística
A mucosa fica com aspecto glandular diferente, avermelhada
�Deve sempre diferenciar um aspecto inflamatório de uma 
cistite inflamatória ordinária de um carcinoma urotelial “in 
situ” (biopsiar)
2. Metaplasia escamosa:
Tente a ocorrer em processos de longa evolução, sobretudo em regiões endêmicas, onde se tem a 
esquistossomose, como na Ásia, Oriente Médio
Os ovos do parasita se alojam na bexiga, determinando um processo inflamatório de longa evolução e substituindo o urotélio 
por um epitélio mais resistente, no caso o epitélio escamoso (metaplasia)
Essa metaplasia escamosa associada aos ovos do esquistossomo favorece carcinoma epidermoide
� Existe um epitélio escamoso normal presente no trígono vesical em mulheres que não deve ser confundido com essa 
metaplasia escamosa associada a processos de longa evolução
Sintomas da cistite
São clássicos e mais do que suficiente para o diagnóstico, sintomas como:
Frequência aumentada: paciente chega a urinar de 15 em 15 minutos
Disúria: micção extremamente dolorosa, tipicamente, em queimação
Dor abdominal baixa: ou supra púbica, uma pressão, um peso na região da cistite
Diagnóstico: se o paciente começa a ter processos infecciosos de repetição, procura-se algum fator que favoreça os processos de repetição
Ninho de Brunn (canto superior 
direito) com invaginação do 
urotélio, no meio (ponto 
vermelho) o urotélio com 
múltiplas camadas com uma luz 
no seu interior formando a cistite 
cística
Substituição do epitélio 
urotelial por um epitélio 
colunar, essa é a cistite 
glandular