SÍNDROME NEFRÓTICA

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1 Camila Carminate - MEDCEL 
Síndrome Nefrótica 
CASO CLÍNICO 
Carlos Eduardo, 4 anos 
Encaminhado para consulta nefrológica por urina espumosa e 
inchaço generalizado há 3 semanas 
Criança em ótimo estado geral, afebril 
PA = 90x50 mmHg, FC = 80 bpm 
Sem sinais de atraso no desenvolvimento psicomotor 
Edema de membros inferiores, de parede abdominal e palpebral 
bilateralmente 
Sem demais alterações relevantes ao exame físico 
Mãe trouxe exames da UBS 
Urina tipo I com PTU ++++ 
Sem hematúria 
Leucócitos normais 
Creatinina 0,5 mg/dL 
Hemograma sem alterações dignas de nota 
Com base no quadro clínico e apenas com os exames que você 
possui em mãos, responda: 
1. Quais os diagnósticos síndrômico e etiológico mais prováveis? 
2. Há necessidade de realização de biópsia renal? 
3. Se você pudesse solicitar apenas um exame complementar, 
qual seria? 
4. Qual o tratamento proposto? 
HISTOLOGIA E FISIOLOGIA GLOMERULAR 
Glomerulopatias – fatores inflamatórios mediados ou não por 
imunocomplexos (IC) 
Depósitos podem ocorrer nas quatro estruturas glomerulares 
vistas: 
Mesângio 
Endotélio capilar 
Podócitos 
Membrana basal glomerular 
Apresentação clínica e gravidade vai depender da localização e 
da intensidade da resposta inflamatória 
QUANDO SUSPEITAR DE DOENÇA GLOMERULAR 
Proteinúria – marcador das glomerulopatias, sendo a albumina o 
principal componente 
Hematúria – caracteristicamente presente em doenças ditas 
“proliferativas”, isto é, com intensa atividade inflamatória, 
classicamente encontrada nas patologias que compõem o grupo 
da síndrome nefrítica 
Urina espumosa – indicativo de proteinúria 
Urina escurecida – indicativo de hematúria 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS CLÁSSICAS 
CARACTERÍSTICAS GERAIS 
Proteinúria > 3,5 g/24 horas (adultos) e > 40 mg/hora/m² em 
crianças 
Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dL) 
Edema 
Hipercolesterolemia + lipidúria 
Início geralmente subagudo 
Tendência a hipercoagulabilidade, aterogênese e eventos 
tromboembólicos 
Aumento do risco de infecções 
Mecanismo imunológico – depósito de imunocomplexos em 
estruturas glomerulares 
 
2 Camila Carminate - MEDCEL 
Ausência de hematúria na síndrome nefrótica (30% das GESFs 
podem cursar com hematúria) 
Quadro clínico e complicações são comuns a todas as doenças 
que fazem parte do espectro da síndrome 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Risco infeccioso 
Deficiência de minerais e vitaminas 
Dislipidemia 
Desnutrição proteica 
Risco tromboembólico e aterosclerótico 
Edema e anasarca 
PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES 
INFECÇÕES 
Aumento da permeabilidade glomerular a proteínas plasmáticas 
(especialmente albumina) 
Albuminúria intensa 
Perda de imunoglobulinas (IG) 
Aumento no risco de infecções 
DEFICIÊNCIA DE MINERAIS E VITAMINAS 
Aumento da permeabilidade glomerular a proteínas plasmáticas 
(especialmente albumina) 
Albuminúria intensa 
Perda de proteínas carreadoras de hormônios, vitaminas e 
minerais 
DISLIPIDEMIA 
Aumento da permeabilidade glomerular a proteínas plasmáticas 
(especialmente albumina) 
Albuminúria intensa Hipoalbuminemia severa (< 2,5 g/dL) 
Aumento da síntese hepática de lipoproteínas 
Dislipidemia e lipidúria 
DESNUTRIÇÃO 
Aumento da permeabilidade glomerular a proteínas plasmáticas 
(especialmente albumina) 
Albuminúria intensa 
Hipoalbuminemia severa (< 2,5 g/dL) 
Aumento do catabolismo muscular (perda de massa muscular) 
Desnutrição proteica 
RISCO TROMBOEMBÓLICO 
Aumento da permeabilidade glomerular a proteínas plasmáticas 
(especialmente albumina) 
Perda de fatores anticoagulantes (antitrombina III) 
Aumento da produção hepática de fatores prócoagulantes 
(desbalanço pró versus anticoagulante) 
Aumento do risco tromboembólico (fatores associados: anasarca, 
redução de mobilidade, depleção volêmica) 
ATENÇÃO: 
Síndrome nefrótica 
Lombalgia aguda 
Hematúria macroscópica 
PENSAR EM TROMBOSE DE VEIA RENAL 
CUIDADO para não confundir com crise de cólica renal – 
examinador vai dar pistas 
EDEMA E ANASARCA 
Albuminúria intensa + hipoalbuminemia severa 
Redução da pressão oncótica intravascular 
Redução do volume intravascular efetivo 
Aumento do ADH – retenção hídrica 
Ativação do SRAA – retenção hidrossalina 
MANEJO DO EDEMA NEFRÓTICO 
Restrição de sódio na dieta < 2,4 g/24 horas 
Suspensão de medicações que possam contribuir com edema – 
anlodipina, betabloqueadores etc. 
Diuréticos de alça – furosemida VO/EV 
Diuréticos tiazídicos – HCTz, clortalidona 
Se tendência de hipocalemia, associar diuréticos poupadores de 
potássio – amilorida espironolactona 
Ultrafiltração 
PREVENÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS 
MAIOR RISCO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS: 
 
3 Camila Carminate - MEDCEL 
PTU > 8,0 g/24 horas 
Albumina sérica < 2,5 g/dL 
Obesidade 
Insuficiência cardíaca 
Imobilidade 
Cirurgia abdominal ou ortopédica recente 
Risco familiar 
Evitar imobilização prolongada 
Antiagregantes plaquetários – AAS, clopidogrel 
Anticoagulação profilática – em especial em internações com 
paciente acamado 
Tratar a dislipidemia – estatinas, ezetimiba, fibratos 
MANEJO DA PROTEINÚRIA 
Geralmente doenças do espectro da síndrome nefrótica cursam 
com proteinúrias muito elevadas 
iECA/BRA (antiproteinúricos) – manter a maior dose tolerada 
Alvo de proteinúria < 130x80 mmHg 
Alguns autores recomendam PAs < 120 mmHg 
Controle de ingesta proteica e de sódio – 0,6 a 0,8g/kg/dia de 
ingesta proteica 
Tratamento da doença de base – imunossupressão em casos 
selecionados 
DOENÇAS ASSOCIADAS 
DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS 
Principal causa de síndrome nefrótica em crianças menores de 
10 anos (90%) 
Causa de síndrome nefrótica em adultos (10 a 15%) 
Proteinúria maciça 
Ausência de hematúria 
SEM consumo de complemento 
Em geral, hipertensão ausente e função renal preservada 
RESPOSTA DRAMÁTICA A CORTICOIDES, em especial em crianças 
FATORES ASSOCIADOS A DLM 
Drogas 
AINHs 
Interferon 
Sais de ouro/ lítio 
Alérgenos 
Pólen/ pó/ imunizações 
Malignidades 
Doença de Hodgkin 
Micose fungoide 
LLC (incomum) 
FISIOPATOLOGIA 
Idiopática 
Fatores associados podem ser o gatilho para o início da doença 
Fusão dos processos podocitários 
Ausência de infiltrado celular – doença de caráter não 
proliferativo 
BIÓPSIA 
Microscopia óptica – glomérulo normal 
Microscopia eletrônica – fusão dos processos podocitários 
TRATAMENTO 
Crianças com síndrome nefrótica clássica – NÃO BIOPSIAR!! 
Iniciar tratamento para doença de lesões mínimas – avaliar 
resposta periodicamente 
Dieta hipossódica, diuréticos para o edema 
Corticoides – 1 a 2 mg/kg (máximo 80 mg/dia) 
Duração de 8 a 12 semanas 
Remissão completa (PTU <0,5g/24 horas) em 95% dos casos 
Associação de outro imunossupressor se não houver remissão: 
ciclosporina, tacrolimo 
micofenolato 
 
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rituximabe 
Necessidade de associação de outro IS – mal prognostico 
1. Quais os diagnósticos sindrômico e etiológico mais prováveis? 
2. Há necessidade de realização de biópsia renal? 
3. Se você pudesse solicitor apenas um exame complementar, 
qual seria? 
4. Qual o tratamento proposto? 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR E FOCAL (GESF) 
20 a 30% das biópsias renais no Brasil 
Faixa etária – 20 aos 40 anos 
Classificada como uma podocitopatia 
Proteinúria variável – menor proteinúria, melhor prognóstico 
renal 
Em geral sem hematúria (ocorre am 30%) 
SEM consumo de complemento 
50% dos pacientes vão evoluir para DRCt em 5 a 10 anos 
GESF associada ao HIV – forma colapsante envolvido 
Primária – fatores imunológicos circulantes 
GESF familiar 
Secundárias – diversos fatores envolvidos 
Sobrecarga glomerular ao longo de anos 
1. baixo peso ao nascer 
2. agenesia renal unilateral 
3. nefropatia de refluxo vesicoureteral 
4. obesidade 
5. anemia falciforme6. doenças virais crônicas – HIV 
7. drogas – heroína, interferon, lítio, pamidronato 
BIÓPSIA 
Microscopia óptica – esclerose segmentar e focal; aumento da 
matriz extracelular 
IF – depósitos de imunocomplexos de IgM e C3, segmentar e 
focal 
TRATAMENTO 
Pacientes com PTU elevada (> 3 a 4 g/24 horas) 
Sintomáticos 
Risco elevado de complicações 
Otimizar PA-alvo < 130x80 mmHg (PAs < 120 mmHg) 
iECAs ou BRAs – dose máxima tolerada 
Tratamento das complicações – estatinas, dieta hipossódica, 
anticoagulação profilática 
Prednisona 1 mg/kg/dia por 12 a 16 semanas 
Desmame gradual em até 6 meses 
Pacientes corticodependentes ou corticorresistentes 
Associação de imunossupressão não corticoterápica 
Ciclosporina 
Ciclofosfamida 
Micofenolato 
Tacrolimo 
NEFROPATIA MEMBRANOSA 
20 a 40% das causas de síndrome nefrótica em adultos (em 
especial acima de 40 anos) 
Rara em crianças 
Mais comum em homens 
Sempre procurar causas secundárias potencialmente associadas 
1. tumores sólidos - mama, pulmão, cólon, estômago, esôfago, 
melanoma, próstata 
2. associação com hepatite B 
3. AINHs 
4. sais de ouro/penicilamina 
5. LES – nefrite lúpica classe 5 
Causas primárias 
Anticorpo anti-receptor da fosfolipase A2 nos podócitos (anti-
PLA2R) 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
Sem hematúria 
SEM consumo de complemento 
Proteinúrias importantes – maior risco de complicações 
relacionadas à síndrome nefrótica 
Doença dos terços – sem imunossupressão: 
1/3 dos pacientes vai evoluir com remissão espontânea 
 
5 Camila Carminate - MEDCEL 
1/3 dos pacientes vai evoluir com PTU e função renal 
estáveis 
1/3 dos pacientes vai evoluir com DRC em estágio 
avançado 
BIÓPSIA 
Microscopia óptica – depósitos subepiteliais, com espessamento 
da membrana basal e padrão em espículas 
IF – depósitos subgranular de IgM ao longo da alça capilar 
glomerular 
TRATAMENTO 
Risco para progressão – sempre avaliar potencial para evolução 
desfavorável 
Afinal: quem deve receber imunossupressão? 
Paciente assintomático 
Proteinúria < 4 g/24h 
Função renal preservada 
anti-PLA2R < 50 UR/mL 
SEM imunossupressão 
PA inferior ou igual a 130x80 mmHg 
IECA ou BRA, na maior dose tolerada 
Monitorizar função renal e proteinúria a cada 3 meses 
Usar diuréticos conforme sintomas 
Paciente assintomático 
Proteinúria entre 4 a 8 g/24h 
Função renal preservada ou pouco alterada 
anti-PLA2R > 150 UR/mL 
Iniciar IECA ou BRA – PA inferior ou igual a 130x80 
mmHg 
Observar entre 3 e 6 meses 
Sem remissão (declínio de > 50% na proteinúria ou nos 
títulos de anti-PLA2R) – iniciar droga imunossupressora 
Ciclofosfamida ou rituximabe, associada à prednisona 
por 6 meses 
 
 
 
Paciente sintomático 
Proteinúria entre >8 g/24h 
Função renal preservada ou pouco alterada 
anti-PLA2R > 150 UR/mL 
IECA ou BRA, mantendo PA inferior ou igual a 130x80 
mmHg 
Iniciar imediatamente imunossupressores – 
ciclofosfamida ou rituximabe, associada à prednisona 
por 6 meses 
Regime imunossupressor alternativo pode incluir 
ciclosporina ou tacrolimo