Derrames Pleurais e Toracocentese

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Toracocentese 
 
Þ Espaço Pleural: virtual. 
Þ O líquido pleural fisiológico é incolor, viscoso, 
de função lubrificante, que é produzido pela 
pleura parietal e reabsorvido pela pleura visceral, 
com um volume residual de cerca de 20 mL. 
o Produção de 700 ml/dia 
Þ Derrame pleural à líquido na cavidade pleural. 
Þ Células e proteínas - Manutenção da pressão 
oncótica em equilíbrio com a pressão hidrostática, 
quando um desses componentes sai do equilíbrio, 
pode-se ter a formação de um derrame pleural. 
 
Þ Formação do derrame pleural: 
- Elevação da Pressão hidrostática nos capilares 
- Elevação da Pressão oncótica intrapleural 
- Aumento da permeabilidade capilar pleural 
- Redução da absorção linfática pleural 
AVALIAÇÃO DO DERRAME PLEURAL 
CLÍNICA 
- Idade 
- Condição Clínica 
- Fatores de risco 
 
- Duração dos sintomas 
- Exame Físico 
EXAMES DE IMAGEM 
- Radiografia 
- USG 
- Tomografia 
ANÁLISE DO LÍQUIDO 
- Toracocentese com avaliação bioquímica e 
microbiológica 
ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
- Pode-se observar assimetria da expansibilidade 
torácica, estando diminuída geralmente na base 
do hemitórax acometido. 
PERCUSSÃO 
Ao invés de som claro pulmonar, terá uma macicez 
no hemitórax acometido, que, dependendo do 
tamanho do derrame pode ir desde a base até o 
ápice (em casos volumosos). 
AUSCULTA 
Murmúrio vesicular assimétrico, diminuído ou 
abolido no hemitórax acometido. 
QUEIXAS 
Dor torácica tipo pleurítica, dispneia, taquipneia, 
tosse seca, febre, entre outros. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
RAIO X DE TÓRAX 
Beatriz Loureiro 
Pode ser solicitado nas incidências PA, Perfil e o 
famoso “Laurel” (decúbito lateral com raios 
horizontais). 
Pode-se solicitar a incidência em AP, em casos 
específicos em que o paciente não pode sair do 
leito – internados em UTI, por exemplo. 
 
O raio x do derrame pleural pode mostrar o 
velamento do seio costofrênico e a parábola (ou 
linha, ou curva) de Damoiseau (ou sinal do 
menisco). 
 
o PA: sensibilidade para 200 mL 
De forma geral, estima-se que em derrames com 
menos de 200 mL, encontra-se apenas a 
opacificação dos seios costofrênicos posteriores, 
vista no raio X em perfil (daí a importância de 
solicitarmos, sempre que possível, ao menos duas 
incidências. 
 
Já em derrames com volumes de 200-300 mL, 
encontra-se a opacificação dos seios costofrênicos 
laterais. 
 
Em derrames volumosos, com 5 litros, tem-se a 
opacificação de todo o hemitórax. 
 
Então... 
< 200 ml: opacificação dos recessos costofrênicos 
POSTERIORES. 
200-300 ml: opacificação dos recessos 
costofrênicos LATERAIS. 
5L: opacificação de todo o hemitórax. 
ULTRASSONOGRAFIA 
- Sucesso em até 88% dos casos que tiveram falha 
prévia de punção 
- Reduz a taxa de pneumotórax iatrogênico 
independente do tamanho do derrame 
Beatriz Loureiro 
- Superior à radiografia em diagnosticar e 
quantificar derrames 
- “Jellyfish” --> sinal da água viva à ponta do lobo 
inferior pulmonar “boiando” no derrame. 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX 
- Se for realizada na posição supina, a TC vai 
mostrar o derrame acumulado nos recessos 
pleurais posteriores. 
 
No entanto, nenhum desses exames de imagem 
vão conseguir isoladamente distinguir o tipo do 
derrame pleural, sendo então indicada para esta 
finalidade a toracocentese. 
TORACOCENTESE 
Procedimento invasivo que envolve a introdução 
de agulha no espaço pleural para remover fluidos 
ou ar acumulados (é importante diferenciar de 
drenagem pleural, que é a inserção de um dreno 
tubular na cavidade pleural). 
- FUNÇÃO DIAGNÓSTICA X TERAPÊUTICA. De 
forma terapêutica, ela tem indicação 
principalmente no derrame pleural volumoso e no 
pneumotórax (especialmente o hipertensivo). 
Como diagnóstico, ela é usada como coleta de 
material para anatomia patológica, para análise 
bioquímica, e na diferenciação de Transudato x 
Exsudato. 
 
TRANSUDATO X EXSUDATO 
EXSUDATO 
- Pleura doente, inflamação pleural e deficiência 
na drenagem linfática. 
- Nos estágios agudos: elevada contagem de 
leucócitos e predominância de linfócitos. 
Possibilidades diagnósticas: 
- Empiema 
- Neoplasia 
- Tuberculose 
 
TRANSUDATO 
- Pleura sadia e paciente doente 
- Não é inflamatório, é causado devido ao 
desequilíbrio nas pressões hidrostática e oncótica, 
como na insuficiência cardíaca, doença renal e 
hepatopatia. 
- Baixo número de leucócitos e maior 
predominância de monócitos. 
 
Beatriz Loureiro 
.
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS 
- Coagulopatias 
- Infecção cutânea ativa do local de punção 
- Paciente não cooperativo (avaliar sob anestesia) 
- Instabilidade hemodinâmica à estabilizar o 
paciente antes 
Deve-se, também, atentar para o volume que 
vamos puncionar --> é necessário ao menos 10 
mm de espessura do derrame visualizado por 
exame de imagem para ser passível de ser 
puncionado. 
COMPLICAÇÕES 
- Pneumotórax 
- Hemotórax por lesão de vasos intercostais 
- Edema pulmonar de reexpansão (por isso, não é 
recomendado drenar volumes > 1500 mL em uma 
única toracocentese) 
- Dor no local da punção 
- Empiema ou infecção de tecidos moles 
- Punção acidental do baço ou fígado 
ANÁLISE DO LÍQUIDO PLEURAL 
--> Pós-drenagem 
 
INSPEÇÃO 
Aspecto macroscópico 
- Hidro 
- Citrino 
- Hemático 
- Quiloso 
- Purulento 
- Achocolatado 
 
- Proteínas totais, LDH, albumina, glicose, pH, 
celularidade total e diferencial, cultura 
- A depender da suspeita clínica, podem ser 
solicitados exames adicionais no líquido pleural: 
o Neoplasia: citologia oncótica 
o TB: Baciloscopia/Cultura para BK, PCR para 
BK e ADA 
Beatriz Loureiro 
o Quilotórax: triglicérides (> 110 mg/dL) 
o Hemotórax: Hematócrito 
o Urinotórax: ureia e creatinina 
o Colagenose: fator antinuclear (FAN), fator 
reumatoide 
 CRITÉRIOS DE LIGHT 
- Diferenciar transudato de exsudato 
TRANSUDATO: 
- Nenhum critério positivo 
- Tratar causa base 
- Precisa puncionar? Depende 
o Derrames pleurais bilaterais onde a 
anamnese sugere descompensação clínica 
levando a acúmulo de líquido (transudato) 
não devem ser puncionados, a não ser que: 
paciente sintomático e refratário a 
tratamento clínico otimizado; fatores 
atípicos na história clínica 
- Causas mais comuns: insuficiência cardíaca E; 
cirrose hepática 
- Causas menos comuns: hipoalbuminemia, diálise 
peritoneal, hipotireoidismo, estenose mitral 
- Causas raras: pericardite constrictiva, urinotórax 
EXSUDATO: 
- Qualquer um dos critérios positivos 
- Pleura doente 
- Diagnóstico diferencial com base na citologia 
(diferenciar predomínio linfocítico – Tuberculose 
e Neoplasia, e predomínio neutrofílico – Derrame 
parapneumônico), na história clínica do paciente e 
outros aspectos analisados no líquido (BAAR, ADA, 
citologia oncótica, etc.). 
- Tuberculose: jovem, exposição a BK, febre 
prolongada 
- Neoplasia: idoso, tabagista, história de câncer 
- Parapneumônico: idade varável, uso de 
antibiótico, agudo ou subagudo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Beatriz Loureiro 
 
 
 
Beatriz Loureiro 
PASSO A PASSO DA TORACOCENTESE 
1) Apresentação 
2) Anamnese e exame físico 
3) Raio x 
4) Confirmar a identificação do paciente e o lado 
correto 
5) Informar o paciente/acompanhante sobre o 
procedimento e suas complicações previamente + 
pedir permissão 
6) Preparação do material: 
- “Kit toracocentese” 
o PVPI / Clorexidina 
o Gaze estéril 
o Pinça para antissepsia 
o Campo estéril 
o Agulhas (rosa e preta, p. ex.) 
o Cateter agulhado de 14 a 18 gauge 
(“Abocath”) 
o Seringas de 10 ou 20 mL 
o Anestésico local (Lidocaína 1 – 2%) 
o Equipo do tipo macrogotas 
o Tubos para coleta do material 
o Curativo 
7) Posicionamento do paciente 
o Mais recomendada: paciente sentado, com 
os braços cruzados na frente do corpo e 
apoiados confortavelmente sobre um 
suporte 
o Tórax mais ereto o possível 
 
 
o Opção: pacientes que não podem 
abandonar o leito ou sentar-se é em 
decúbitodorsal, com a cabeceira elevada a 
45°C, na linha axilar média 
 
8) Determinar o nível da punção 
o BORDA SUPERIOR DA COSTELA INFERIOR 
o Na margem inferior da costela tem-se a 
passagem do feixe vásculo-nervoso e pode 
ser lesionado 
o Nunca puncionar abaixo da 9a costela 
o Ponta da escápula – dois EICs abaixo 
o 1 a 2 EICs abaixo do nível que detectamos 
a alteração no exame físico (a redução dos 
murmúrios vesiculares ou a mudança da 
percussão de som claro pulmonar para 
macicez) 
o Radiografia torácica pré-procedimento 
para revisão da localização do derrame 
 
Beatriz Loureiro 
 
o Verificar se há USG disponível no serviço, o 
que irá tornar o procedimento mais fácil e 
seguro 
 
9) Assepsia 
o Procedimento estéril 
o Lavagem cirúrgica das mãos 
o Gorro, máscara, avental e luvas estéreis 
o Óculos 
10) Antissepsia e colocação dos campos estéreis 
11) Anestesia local 
o Planos dolorosos: 3Ps: PELE / PERIÓSTEO / 
PLEURA 
o SEMPRE aspirar antes de aplicar 
o Quando o fluido pleural entrar na seringa, 
recue um pouco e administre anestésico na 
pleura parietal 
o Não administrar dentro do espaço pleural - 
Lidocaína bactericida para alguns 
microrganismos - pode falsear o exame! 
o Observe a profundidade da agulha antes 
de retirá-la 
12) Punção 
o Palpar o espaço intercostal 
o Conectar um Abocath 16 ou 14 a uma 
seringa e proceda à inserção no trajeto 
anestesiado previamente, observando a 
profundidade e aspirando continuamente 
a seringa 
 
o Conectar uma torneirinha ao cateter 
o Aspirar 50 mL de líquido pleural e feche a 
torneirinha 
o Distribuir nos fracos coletores e enviar 
para análise 
o Se for apenas diagnóstica, o procedimento 
encerra (retirada do cateter com o 
paciente em pausa respiratória e curativo 
oclusivo). 50 mL são suficientes para 
análise 
 
Se terapêutica: 
o Se for terapêutica, deve-se conectar o 
equipo à torneirinha de 03 vias, e a outra 
ponta conectada ao frasco coletor a vácuo 
o Abrir a torneirinha e abra lentamente o 
equipo de forma a permitir a passagem do 
líquido pleural para o frasco coletor 
o Não remover mais de 1.200-1.500mL – 
Edema de reexpansão 
Beatriz Loureiro 
 
13) Curativo 
o Retirar o cateter com o paciente em pausa 
respiratória/expiração forçada e deve-se 
fazer um curativo oclusivo 
 
14) Raio x de controle pós procedimento 
o Controversa 
o Caso ocorra alguma complicação ou 
dificuldade 
15) Orientações, questionar dúvidas, se despedir 
16) Analisar macroscopicamente; interpretar os 
resultados 
PUNÇÃO DESCOMPRESSIVA 
- Conduta imediata no Pneumotórax hipertensivo 
- Causa mais comum: ventilação mecânica em 
pacientes com lesão de pleura visceral 
- Diagnóstico é clínico 
o Dor torácica, taquipneia, taquicardia, 
hipotensão, desvio de traqueia, MV 
abolido no hemitórax acometido, 
distensão venosa no pescoço, hemitórax 
elevado sem movimentos respiratórios. 
 
- Antigamente: 2° EIC na linha hemiclavicular do 
hemitórax afetado 
o Atualmente: 5° EIC imediatamente 
anterior à linha axilar média (mesmo lugar 
do dreno) 
- Fazer antissepsia e anestesia local se houver 
tempo 
- Abocath número 14 ou 16 na borda superior da 
costela inferior 
- Preparar material para drenagem de tórax 
- Se não for bem sucedida, pode-se tentar uma 
descompressão digital 
 
 
Beatriz Loureiro