Derrame Pleural

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Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
Derrame Pleural 
Definição 
↦ Derrame Pleural – Síndrome clínica ocasionada por 
uma outra patologia de base 
↦ Se caracteriza por um acúmulo de líquido no espaço 
pleural – é um espaço virtual constituído de líquido 
pleural que permite o deslizamento das pleuras visceral 
e parietal. 
▹ Esse líquido é produzido e reabsorvido de forma 
fisiológica, ou seja, não deve sofrer acúmulo. 
▹ Se sofrer acúmulo é porque algo está acontecendo 
e dificultando essa reabsorção ou causando aumento da 
permeabilidade vascular, gerando derrame pleural 
 
Fisiopatologia 
↦ Fatores determinantes da Lei de Starling para a 
ocorrência de um derrame pleural: 
▹Permeabilidade capilar – o aumento gera 
extravasamento de líquido para o espaço pleural; 
▹ Pressão hidrostática – o aumento gera 
extravasamento de líquido para o espaço pleural 
▹ Pressão oncótica – a diminuição gera 
extravasamento de líquido para o espaço pleural 
▹ Drenagem pleural por obstrução linfática – 
obstrução da drenagem linfática, vai atrapalhar na 
reabsorção fisiológica desse líquido pleural e vai ocorrer 
acúmulo deste 
 
Classificação 
↦ Transudatos – problema base é um problema 
sistêmico; geralmente é bilateral, pequeno. 
▹ Principais causas – insuficiência cardíaca, síndrome 
nefrótica, hipoalbunemia (desnutrição) 
↦ Exsudatos – são problemas da própria pleura; a 
pleura está doente; geralmente derrame pleural 
moderado a grande, unilateral 
▹ Ex. paciente que está com dispneia, que tem 
histórico tabagista 
▹ Principais causas – neoplasia, pneumonia, pancreatite, 
tuberculose 
↦ Causas 
 
 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
↦ Critérios de Light (Muito importante) 
▹ Nos diz se é exsudato ou transudato 
▹ Faz uma toracocentese, envia o liquido para o 
laboratório para fazer uma analise bioquímica do líquido. 
No mesmo momento, colhe sangue e faz uma análise 
sanguínea 
 Avalia proteína do líquido pleural e sérico 
 Avalia relação do DHL (desidrogenase láctica) 
pleural e sérico 
PARÂMETROS TRANSUDATOS EXSUDATOS 
Relação entre proteína 
do líquido pleural e 
sérica 
≤ 0,5 >0,5 
Relação entre DHL do 
líquido pleural e sérica 
≤ 0,6 >0,6 
DHL do líquido pleural 
>2/3 do limite superior 
no soro 
Não Sim 
▹ Os exsudatos tem que ter pelo menos 1 dos critérios 
positivos 
▹Os transudatos tem que estar os 3 negativos 
Tipos de derrames pleurais 
↦ Transudatos (avaliação clínica?) 
▹ Não há envolvimento da pleura 
▹ Determinantes da lei de Starling – aumento da 
pressão hidrostática e redução da pressão oncótica 
▹ Tem que fazer uma avaliação clínica minunciosa – 
pois alguma doença de base é quem é a causadora do 
problema. Ex. ICC, embolia pulmonar, cirrose hepática, 
síndrome nefrótica, pericardite constritiva, desnutrição. 
↦ Exsudatos 
▹ Doenças neoplásicas, infecciosas, inflamatórias, 
doenças abaixo do diafragma (gastrointestinais) 
Avaliação Clínica 
↦ Anamnese 
▹ Paciente que relata dispneia, dor torácica, pode 
relatar perda de peso (neoplasias), tosse, hemoptise, dor 
pleurítica, febre (tuberculose), além de doenças prévias 
↦ Exame Físico 
▹ Inspeção – observa a assimetria da expansibilidade 
pulmonar (o lado do derrame não expande tão bem) 
▹ Percussão – substituição do som claro pulmonar por 
maciço e submaciço; 
▹ Palpação – Assimetria da parede torácica (o lado do 
derrame não expande tão bem quanto o lado normal) 
▹ Ausculta – diminuição ou abolição do MV fisiológico 
 
↦ Exames Complementares 
▹ Imagem 
 Radiografia – Tórax em PA e perfil; pode pedir 
a incidência de laurel (decúbito lateral com raios 
horizontais) 
 
- É um derrame livre pois forma uma parábola 
- A parábola define a margem pulmonar. 
- A opacidade é onde está o derrame pleural. 
- Derrame pleural livre – líquido tem baixa densidade, líquido 
fino e não existem lojas. 
- Na imagem: derrame pleural volumoso, unilateral. 
 USG 
 
- Observa o parênquima pulmonar, mas é difícil de dizer se a 
pleura está doente, se tem cardiomegalia associada, 
espessamento pleural, tumor 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
- Na imagem – parênquima boiando no líquido pleural 
(parece um filete) 
- Serve para fazer uma toracocentese guiada, por exemplo 
 Tomografia 
 
- Nos fornece a maior quantidade de informações 
- Melhor exame para diagnosticar o derrame 
- Na imagem à direita: janela de mediastino, derrame 
pequeno e bilateral. Transudato 
- Na imagem à esquerda: derrame unilateral à direita. 
Acometimento pleural para pneumônico que evoluiu com 
empiema pulmonar (exsudato). Tem uma borda menos cinza 
ao redor do derrame, falando a favor de espessamento 
pleural. Evoluiu com pus, que causa espessamento difuso da 
pleura 
▹ Procedimentos 
 Toracocentese 
 Biopsia pleural com agulha de cope – pode 
fazer no mesmo momento da toracocentese; 
quando você ver que ele é do tipo exsudato; 
essa biopsia é feita as cegas 
 Toracoscopia – faz uma biopsia guiada por 
imagem; tem mais sensibilidade e 
especificidade; 
 Biópsia pleural aberta – resseca os músculos 
para ter acesso a pleura 
Toracocentese 
 
↦ Cirurgião fica no dorso do paciente 
↦ Usa um jelco 14 ou 16, seringa de 20 ml 
↦ Utiliza anestésico – lidocaína a 2% 
↦ Faz a punção em 1 ou 2 espaço intercostal abaixo 
do ângulo da escapula 
↦ Faz guiado por algum exame de imagem – raio x, 
ultrassom e TC 
Biopsia pleural com agulha de Cope 
↦ Jelco 14 ou 16 – clinico; o cirurgião faz com a agulha 
de cope (que tem 4 componentes que encaixa um 
dentro do outro) 
↦ A biopsia é feita as cegas – você não está vendo se 
onde tem a doença na pleura é naquele canto que 
você está colhendo a amostra 
↦ É feita ambulatorialmente – não precisa ser 
intubado; faz anestesia local 
↦ Livra o paciente de grande porte 
↦ Componentes da agulha de Cope – quando se 
certifica que está na cavidade, ai tira os 2 componentes 
mais internos e coloca a agulha de cope (que é a que 
tem o ganchinho) 
 
 
Analise do liquido 
↦ Odor – tem um odor mais forte quando é algo 
purulento 
↦ Cor 
▹A maioria dos líquidos é amarelo citrino – pode ser 
qualquer coisa (ex. tuberculose, câncer, fase inicial de 
empiema); 
▹ Branco – fala mais a favor de quilotorax 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
▹ Vermelho desbotado: fala mais a favor de empiema 
▹ Hemático – fala mais a favor de neoplasia 
↦ Viscosidade 
↦ Turvação 
 
OBS – Sobre os frascos coletados: 
1º frasco – manda para pesquisa de citologia oncótica 
(pesquisa de células neoplásicas) 
2º frasco – microbiologia para ver bacterioscopia. 
3º frasco – bioquímica para ver a análise de proteína 
sérica e proteínas pleurais, PH, DHL, TRI (quando 
suspeitar de quilotórax), glicose (quando baixa é 
indicativo de infecção, empiema), amilase, etc 
Celularidade 
↦ Total e diferencial – hipóteses diagnósticas 
▹ Predominância de neutrófilos – decorrente de um 
problema infeccioso; 
 Parapneumônico – empiema 
 TEP 
 Pancreatite 
▹ Predominância de linfócitos 
 Câncer 
 Pleurite tuberculosa 
Diagnósticos diferenciais 
 
↦ Derrame tuberculoso 
▹ Causado pela tuberculose pleural 
▹ Achados clínicos 
 Febrícula ou febre moderada – no final do dia, 
início da noite 
 Dor ventilatório-dependente 
 Dispneia 
 Anorexia, emagrecimento, perda de peso 
▹ Mais comum em países em desenvolvimento – a 
tuberculose é bastante comum no brasil 
▹ Um dos mecanismos de formação é a ruptura de 
um foco subpleural do tecido necrótico – granuloma 
▹ Análise de líquido pleural 
 Exsudato – proteínas > 3g/dl 
 Citologia – Linfócitos (>70%), PMN (<30%) e 
células mesoteliais baixas (<5%) 
 ADA (Adenosina deaminase) > 40 
 Cultura para Bk positiva <20% 
▹ Biópsia pleural 
 Presença de granuloma caseoso ou não 
 Biopsia para Bk positiva > 50% dos casos 
↦ Derrame Neoplásico 
▹ Mecanismo fisiopatológico 
 Meta pleural – obstrução dos linfáticos/ 
aumenta a permeabilidade capilar 
 Meta de linfonodosmediastinais – drenagem 
linfática reduzida 
▹ História e Exame Físico 
 Dispneia – 50% 
 Anorexia – 14% 
 Perda de peso – 32% 
 Adinamia – 21% 
 Dor torácica – 11% 
▹Diagnóstico (histo ou citológico) 
 Agulha de cope x videotoracoscopia 
 Paciente com mestastase não pode garantir 
tratamento curativo, apenas paliativo 
▹ Aspecto macroscópico do líquido é variável 
 Amarelo citrino ou hemático 
▹ Pleurodese – colagem das pleuras 
 Paciente paliativo – tem que ter evidência que 
a pleura está acometida por doença neoplásica 
com metástase 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 Técnica – faz a colagem das pleuras, para que 
o líquido não volte pra la (por dreno ou por 
vídeo – joga talco ou PVPI tópico para colar) 
 Os pacientes com mais comorbidade, faz pela 
técnica do dreno, para não submeter o 
paciente a anestesia geral; já por vídeo seria 
em pacientes que tem melhor prognóstico. 
 Para fazer de forma eficaz, tem que ter 
evidência de que a pleura está acometida por 
doença neoplásica, ou seja, tem que ter feito a 
biópsia. Além disso, é preciso um raio x de 
tórax para comprovar que o pulmão expande 
completamente (provar que não há 
encarceramento pulmonar); Tem que ver se 
os sintomas melhoraram após toracocentese 
de alívio, porque se melhorar, há bom 
prognóstico de ser submetido a Pleurodese. 
↦ Empiema Pleural 
▹ Definição – presença de pus no espaço pleural 
▹ Critérios diagnósticos 
 Líquido pleural purulento 
 Cultura do líquido pleural positiva 
 Bacterioscopia do líquido pleural positiva pelo 
GRAM 
 PH, DHL e glicose 
▹ Etiologia 
 Principal é o para-pneumônico – relacionado a 
pneumonia comunitária 
 
▹ Diagnóstico 
 Historia e exame físico – estertores creptantes, 
redução do MV, tosse, febre, dispneia 
 Rx de tórax/ USG/ TC 
 Toracocentese 
* Citologia – predomínio de neutrófilos 
* Bioquímica – DHL, proteínas, PH, 
glicose 
* Bacteriologia – faz cultura geral, pra 
fungo e etc 
▹ Fases do Empiema 
 Exudativa ou aguda – se não faz o tratamento, 
ou se não faz o correto, evolui para segunda 
fase; Geralmente é de 2 semanas de 
evoluções e resolve com um dreno de tórax + 
antibioticoterapia + fisioterapia; é definida por 
critérios bioquímicos 
Tratamento – Fase 1 
- Derrame livre – lâmina de líquido >10mm 
- pH <7 
- Glicose <40 
- LDH > 1000 U/L 
Tto: Toracostomia com drenagem pleural 
fechada + ATB 
 
 Fibropurulenta ou subaguda – se não faz o 
tratamento adequado, evolui pra 3º fase; Já 
está cheio de grumo/sujeira; só o dreno de 
tórax não vai resolver, tem que fazer uma 
lavagem na cavidade pleural e tirar todos os 
grumos 
Tratamento – Fase 2 
- Derrame multiloculado 
- Piora dos parâmetros clínicos laboratoriais 
Tto: Videotoracoscopia com decorticação 
pulmonar precoce 
 
 Organização ou crônica – o pulmão fica 
encarcerado, submete o paciente a um 
procedimento cirúrgico que o paciente fica 
com a cavidade pleural aberta e fica lavando 
em casa com sono 
Tratamento – Fase 3 
- Pleuras espessadas 
- Pulmão encarcerado e fixo 
- Loja pleural organizada 
Tto: Pleutostomia – consiste e deixar um 
grande orifício que comunica a cavidade pleural 
com o meio externo para permitir essa 
lavagem. Com o passar do tempo esse orifício 
vai fechando por segunda intenção 
 
 
Ana Valéria Dantas de Araújo Góis 
 
 
OBS – Pleurostomia técnica: resseca um arco costal, dá 
pontos entre a pele e pleura parietal, deixando um 
grande orifício, permitindo que o paciente lave com 
soro a cavidade, e com o tempo o orifício fecha por 2 
intenção.