Derrame Pleural

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1 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
Derrame Pleural 
Introdução e definição 
Em condições normais, existe uma fina camada de líquido 
com cerca de 5-10 ml de líquido seroso entre as pleuras, que 
permite a lubrificação e facilita o movimento pulmonar. 
Importante salientar que os vasos linfáticos subpleurais são o 
principal responsável pela remoção do líquido pleural da 
cavidade. 
Em condições patológicas, existe um excesso de produção 
ou uma insuficiente remoção desse líquido, o que gera 
acúmulo, o que chamamos de derrame pleural. 
As principais etiologias envolvidas são: 
- IC: primeira causa; 
- Pneumonia: 2ª causa mais comum; 
- Derrame pleural neoplásico; 
- Tuberculose; 
- Cirrose; 
- Doença viral; 
- Embolia pulmonar. 
Etiologia e Fisiopatologia 
O derrame pleural pode ser exsudativo ou transudativo: 
- Derrame exsudativo: ocorre quando fatores locais estão 
alterados, como inflamação do pulmão ou da pleura, o que 
causa extravasamento do líquido para o espaço pleural e/ou 
nos casos onde há uma redução da drenagem linfática, a 
exemplo de doenças proliferativas ou inflamatórias; 
- Derrame transudativo: ocorre por fatores sistêmicos, como 
aumento da pressão hidrostática, redução da pressão 
oncótica, aumento da pressão negativa intrapleural. 
Identificação do derrame pleural 
O derrame pleural pode ser suspeitado durante a história 
clínica do paciente ou durante o exame físico. 
- Anamnese: o paciente pode se queixar de tosse seca, 
dispneia, dor pleurítica, trepopneia (dispneia que alivia 
quando o paciente deita do lado do derrame); 
 Importante questionar acerca de: 
 História de viagem recente; 
 Ocupação atual e prévia; 
 Medicações em uso; 
 Cirurgias prévias  principalmente 
revascularização miocárdica; 
 Neoplasia; 
 Local da residência; 
 Exposição a asbesto. 
- Exame físico: redução ou abolição do MV, macicez à 
percussão, redução do FTV; 
 Devemos avaliar também se há: 
 Edema periférico; 
 Estase de jugular; 
 Estigmas de hepatopatia: rarefação de 
pelos, eritema palmar, ginecomastia, 
circulação coleteral; 
 Deformidades articulares. 
 
 
- Achados adicionais: tosse, febre, ortopneia e artralgia auxilia 
na formulação das hipóteses diagnósticas. 
Exames complementares: 
A radiografia de tórax é o primeiro exame a ser solicitado, 
devendo ser pedido em PA e perfil e decúbito lateral. Neste 
exame iremos encontrar: 
- Imagem homogênea (Opacificação) com obliteração do 
seio costofrênico. 
OBS: Importante salientar que a radiografia de tórax permite 
pensar em alguns diagnósticos etiológicos. 
 
2 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
CARACTERÍSTICAS ETIOLOGIA 
Bilateral 
- IC na presença de cefalização 
de trama vascular, edema 
alveolar, aumento de silhueta 
cardíaca; 
- Neoplasia, pleurite lúpica ou 
pericardite constritiva: na 
ausência de cardiomegalia 
Loculado 
Inflamação pleural: TB, empiema 
e hemotórax; 
Gigantes 
- Malignos; 
- TB. 
 
A ultrassonografia de tórax tem sido cada vez mais utilizada, 
uma vez que permite melhor quantificação do volume, 
melhor caracterização, melhor diferenciação pleural, bem 
como consegue distinguir derrame exsudativo e derrame 
maligno. 
A TC de tórax permite, por sua vez, uma melhor visualização e 
caracterização do derrame quando comparado à 
radiografia de tórax, bem como permite identificar lesões 
associadas, como embolia, infiltrado pulmonar, etc. 
Diagnóstico etiológico 
Toracocentese: 
A toracocentese está INDICADA para qualquer derrame 
pleural novo, inexplicado e que tenha mais de 1 cm na 
radiografia em decúbito lateral. 
Além disso, na presença de febre, dor pleurítica e o derrame 
não regredir com tratamento inicial, está também INDICADA 
toracocentese diagnóstica. 
- LOCAL: na região subescapular e na borda superior do arco 
costal inferior. 
OBS: Caso o paciente esteja em franca insuficiência 
respiratória ou descompensado da função cardíaca está 
indicada a toracocentese de emergência com ou sem 
introdução de dreno tubular.  NÃO RETIRAR MAIS QUE 1500 
ML POR RISCO DE EDEMA PULMONAR DE REEXPANSÃO. 
OBS1: Não é necessário realizar uma radiografia de tórax de 
controle. 
Aspecto do líquido pleural: 
A aparência macroscópica do líquido pode ser analisada no 
momento da toracocentese, o que permite pensar em 
algumas etiologias. 
 
Após a avaliação macroscópica, o próximo passo é distinguir 
os pacientes que têm causas inflamatórias, exsudativo e 
causas não inflamatórias, transudação, através dos critérios 
de Light. 
- Proteína líquido pleural/Proteína sérica > 0,5; 
- LDH pleural/LDH sérica > 0,6; 
- LDH líquido pleural > 2/3 do limite superior de normalidade 
do LDH sérico. 
 
NA PRESENÇA DE 1 OU MAIS CRITÉRIO – EXSUDATIVO. 
Outra forma de determinar se o líquido é exsudato ou 
transudato é a avaliação do Gradiente Albumina sérico-
pleural. 
- Proteína sérica 3,1 g > que a proteína do líquido pleural OU; 
- Albumina sérica 1,2 g > que o fluido pleural; 
São indicativos de transudato. 
Exames que devem ser solicitados: 
Os exames laboratoriais a serem solicitados vão depender da 
suspeita clínica inicial, mas além do LDH e proteínas, 
comumente se solicita: 
- Contagem celular e diferencial; 
 Neutrófilos predominantes indica processo agudo. 
Podendo indicar: 
 Derrame parapneumônico; 
 Embolia pulmonar; 
 Neoplasia; 
 Tuberculose; 
 Doenças fúngicas; 
 Infecção parasitária. 
 Linfócitos predominantes indica processo crônico. 
Podendo indicar: 
 Embolia pulmonar; 
 Tuberculose; 
 Neoplasia. 
- pH e Glicose; 
 Glicose consumida (< 60 mg/dL) e pH baixo (<7,2) 
geralmente é indicativo de derrame 
parapneumônico. 
 
 
3 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
- Na suspeita de infecção: Bacterioscopia e cultura; 
 Pneumococo, S. viridan e S. milleri são os patógenos 
mais comumente isolados na infecção da 
comunidade, enquanto o S. aureus, enterococos e 
enterobactérias em infecções hospitalares. 
- Na suspeita de neoplasia: citologia oncótica. 
 As causas mais comuns de derrame pleural maligno 
são carcinomas de pulmão, mama e linfoma. 
- Testes adicionais: amilase, colesterol, triglicerídeos, ADA, HT, 
Baciloscopia e cultura para M. tuberculosis, Biópsia pleural. 
 Adenosina deaminase (ADA): deve ser solicitada em 
casos suspeito de TB  ADA > 35 U/L + exsudato 
linfocitário (ADA > 250 é mais indicativo de empiema 
ou linfoma); 
 HT > 50% do hematócrito sérico o diagnóstico é 
hemotórax (uma forma prática de estimar o HT do 
líquido pleural é dividindo a contagem de células 
por 100.000); 
 Amilase: um aumento de amilase (> 100-300) é 
indicativo de neoplasia, ruptura esofágica e doença 
pancreática; 
 Triglicerídeos: valores > 110 mg/dL falam a favor de 
Quilotórax. 
 
 
 
Derrame pleural sem diagnóstico 
Caso não seja possível confirmar diagnóstico da causa do 
derrame pleural após realização de anamnese, exame físico, 
exames de imagem e análise pleural, pode-se lançar mão de 
3 estratégias: 
- Observação; 
- Broncoscopia; 
- Biópsia de pleural. 
 
Derrame pleural parapneumônico 
O derrame pleural exsudativo que se associada a um 
episódio de pneumonia é definido como derrame 
parapneumônico e na presença de infecções do líquido 
pleural pode-se ser chamado de derrame pleural 
parapneumônico complicado. 
A antibioticoterapia deve ser guiada para Pneumococo e 
germes anaeróbicos e em casos de derrame complicado 
deve-se suspender a cobertura para atípicos e introduzir a 
cobertura para anaeróbicos. 
 
Os pacientes devem sempre receber terapia nutricional e 
profilaxia para TEV. 
 
 
4 Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RESUMINDO: