Avaliacao Urogineco ATUAL

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Avaliação em Uroginecologia 
Avaliação do Assoalho Pélvico
DISFUNÇÃO 
DO AP
Disfunção 
sexual
Urge 
Incontinência
Hipertonia
Disfunção 
anal
IUE
DispareuniaDor pélvica
POP
Avaliação do Assoalho Pélvico
INSUFICIÊNCIA 
ESFINCTERIANA 
INTRÍNSECA
IUE
HIPERMOBILIDADE 
DO
COLO VESICAL 
URGE-
INCONTINÊNCIA
HIPERATIVIDADE DO 
DETRUSOR
Contração do detrusor durante 
a fase de enchimento
Avaliação do Assoalho Pélvico
IUE URGE-INCONTINÊNCIA
OCORRÊNCIA JUNTO COM 
ESFORÇO
PERSISTE OU SURGE 
APÓS O ESFORÇO
VOLUME DE PERDA PEQUENO GRANDE
POSIÇÃO ORTOSTÁTICA INDIFERENTE
PERÍODO DIURNO INDIFERENTE
CONTROLE DA VONTADE DE 
URINAR
NORMAL PREJUDICADO
HISTÓRIA OBSTÉTRICA MULTIPARIDADE INDIFERENTE
CONDIÇÃO PSICOLÓGICA VIA DE REGRA 
INALTERADA
ANSIEDADE PRESENTE
Avaliação do Assoalho Pélvico
Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP)
FRAQUEZA DOS 
TECIDOS DE SUPORTE 
PÉLVICO
PROTUSÃO DOS 
ÓRGÃOS
“TUMEFAÇÃO”
ÚTERO
BEXIGA
URETRA
RETO
INTESTINO
Empurra a 
parede vaginal
DESCIDA DA VAGINA 
E/OU ÓRGÃOS 
PÉLVICOS
Avaliação do Assoalho Pélvico
Prolapso dos Órgãos Pélvicos (POP)
 CISTOCELE - Prolapso da bexiga; 
 COLPOCELE - Prolapso de parede vaginal;
 RETOCELE - Prolapso do reto;
 ENTEROCELE - Herniação interna do intestino 
delgado;
 HISTEROCELE - Prolapso uterino
Anamnese
Traçar condutas 
eficazes para 
atingir o 
objetivo da 
paciente
Criar/Fortalecer 
laço de 
confiança para 
adesão ao tto
Informar a 
atuação 
fisioterapêutica
Objetivo
Precauções com relação ao Paciente
Descrição adequada dos passos que constituem a avaliação uroginecológica
Proporcionar privacidade
Explicar o procedimento que será realizado
Posição adequada para realizar o exame
Posição de litotomia
Exame Feminino
Decúbito lateral
Precauções com relação ao Examinador
Lavar as mãos
Preparar material e equipamento necessários
Respeitar as normas de segurança e assepsia
Manter a área examinada descoberta e bem iluminada
Posições adotadas: em pé ou sentado
Avaliação do Assoalho Pélvico
O que fazer?????
Avaliação do Assoalho Pélvico
EXAME 
FÍSICO
ANAMNESE
AVALIAÇÃO 
FUNCIONAL 
DA MAP
PALPAÇÃOINSPEÇÃO
ANAMNESE
Anamnese
Dados
 Nome
 Data de nascimento
 Peso/Altura
 Queixa Principal / HDA
Antecedentes pessoais
 Gestação
 Pós-parto
 Ginecológico
 Urológico – Urgência / Urge-incontinência
 Proctológicos
 Cirúrgico
 Morbidades associadas
Anamnese
Modo de vida
 Profissão / Esporte praticado
 Hábitos alimentares
 Uso de medicamentos
 Alterações neurológicas
 Alterações congênitas
Anamnese
 Tipo de perda e Sintomas associados / precipitante da perda
 Urinária
 Fecal
 Padrão de ingesta hídrica
 Tratamento prévio e seus efeitos
 Constipação 
 Uso de proteções
 Tipo
 Trocas
 ARMAZENAMENTO ANORMAL
 IUE
 Urgência 
 Urge-incontinência
 Polaciúria
 Noctúria
 Enurese
Classificação e Definição de Sintomas Urinários 
 ESVAZIAMENTO ANORMAL
Classificação e Definição de Sintomas Urinários 
 Jato urinário (Tipo: fraco / intermitente)
 Hesitação
 Esforço para urinar
 Sensação de esvaziamento vesical incompleto (SEVI)
 Gotejamento pós-miccional
Classificação e Definição de Sintomas Urinários 
 SENSAÇÃO ANORMAL
 Disúria
 Urgência 
 Dor vesical
 Dor no flanco
 Pressão
 Perda de sensibilidade vesical
Anamnese
Antecedentes Obstétricos
 G P A
 Tipo de parto(s)
 Peso e tamanho dos bebês
 Distócia
 Episiotomia/lacerações
 Puerpério
 Método contraceptivo
Menopausa / Climatério
Anamnese
Antecedentes Ginecológicos
 Clínico
 Cirúrgico
 Menarca
 DUM
 Ciclos
 Puerpério
Medicação em uso
 Diurético
 Tranquilizante
 Hormônio
Anamnese
Função Sexual
 Dor
 Anorgasmia
 IU / IF
Constipação
Hábitos de vida
Atividade física
Qualidade de Vida
 Isolamento Social
 Baixa auto-estima
 Depressão
Questionários:
o “International Consultation on
Incontinence Questionnarie – Short
Form (ICI-SF)
o “King’s Health Questionnarie” (KHQ)
EXAME FÍSICO
Exame Físico - Recomendações
o Explicação do procedimento;
o Pedir a permissão do paciente e respeitar a sua decisão;
o Ambiente privativo;
o Iluminação adequada;
o Posicionamento adequado da paciente;
o Higiene das mãos - luvas de procedimento;
o Preparação do material necessário;
o Evitar a exposição desnecessária do corpo;
o Descobrir a área a ser examinada apenas durante o exame;
o Evitar toques demorados ou em áreas exógenas
Curva Comprimento-Tensão
Exame Físico
 OBSERVAÇÃO POSTURAL ESTÁTICA
o Lombo-pélvica
 TONICIDADE MUSCULAR
o Abdominais;
o Glúteos;
o Lombares
 ALTURA
 PESO
ANTEVERSÃO
RETROVERSÃO
Inspeção e Palpação
EXAME DO ABDOME
o PR;
o Percussão;
o Impactação fecal;
o Bexiga palpável;
o Cicatrizes;
o Estrias;
o Diástase;
o Hérnias
Inspeção
Posicionamento
Inspeção
Genitais externos
 Forma, volume, estado da 
superfície, presença de lesões e 
secreções
 Presença de cicatrizes ou 
feridas, eritema (perda urinária)
 Processos infecciosos
 Trofismo da vulva e vagina
 Abertura vaginal / anal
 Distância anovulvar
AVALIAR OS DOIS LADOS!
Inspeção
 Inspecionar o vestíbulo e regiões vizinhas (períneo, região perineal, ânus e músculos)
 OBSERVAÇÃO DA PELE PARA:
o Intróito vaginal: 
o Simetrias
o Aberturas
o Excussão-contração fechada do AP
Realização da manobra de Valsalva
Relaxamento e abertura do intróito vaginal
Possibilidade de aparecer prolapso ou perda urinária
Inspeção – Presença de POP
Inspeção
Presença de POP
Toque no Corpo Perineal
 Teste de consistência do núcleo fibroso central
o Exercer uma pressão no corpo do 
períneo e observar a consistência
o Resistência elástica = normalidade
o Hipotonia x Hipertonia
 Com luvas, lubrificar os dedos indicador e 
médio;
 Com a outra mão, separar os grandes 
lábios ou glúteos;
 Introduzir 3-4 cm o 2 e 3º dedo no intróito 
vaginal ou anal (utilizar um ou dois dedos 
dependendo da paridade / idade da 
paciente e do tamanho do orifício);
 Observar as paredes internas, aderências e 
lesões obstétricas
Toque Vaginal / Retal
Toque Vaginal
 PALPAÇÃO E LOCALIZAÇÃO
o Sensibilidade;
o Dor;
o Trofismo - Hipotrofismo ( Estrogenio);
o Tônus;
o Edema;
o Tensão e mobilidade da cicatriz;
o Pontos de gatilho;
o Simetria da contração;
o Contração reflexa durante a tosse*
AVALIAR OS DOIS LADOS!
Toque Vaginal
 Palpação da parede vaginal anterior (bexiga cheia perceptível)
 Palpação da junção cervicouretral – pequena depressão superior
 Prolapsos
 Tensão muscular
 Tônus de repouso ao toque
 Fibroses, massas, tumores
 Dor a Palpação do EEA e PR
 Pontos de Tensão
 Contração Voluntária
 Simetria do Canal Anal
 Prolapsos (Retocele)
 Relaxamento do PR à manobra 
evacuatória
Toque Retal
Toque Retal
Três níveis de Avaliação (3 tempos):
1º - Esfíncter anal subcutâneo 
2º - Esfíncter anal mediano 
3º - Músculo puborretal
Avaliação MAP
Trígono Anal
Trígono Urogenital
 ESQUEMA DO AP EM RELÓGIO
o Avaliação dos mm. em sentido 
horário;
o Localização da patologia 
relacionada a posição da dor;
Avaliação MAP
Avaliar a força muscular da MAP
 Manobra de valsalva
 Contrações parasitas
 Feixesbilaterais 
 Escore de graduação (AFA ou OXFORD)
Avaliação MAP
Escore
AFA
Observação Clínica
0 Sem função perineal, nem a palpação
1 Função perineal objetiva ausente, reconhecível apenas à palpação
2 Função perineal objetiva débil, reconhecível à palpação (2 cont. / 2 seg.)
3 Função perineal objetiva, sem resistência opositora à palpação (3 cont. / 3 seg.)
4 Função perineal objetiva e resistência opositora não mantida à palpação (4 cont. / 4 
seg.)
5 Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais de 5 
segundos (5 cont.)
Avaliação MAP
Escore
OXFORD
Observação Clínica
0 Nenhuma: ausência de resposta muscular dos músculos perianais
1 Esboço de contração muscular não sustentada
2 Presença de contração de pequena intensidade, porém sustentada por 2 segundos
3 Contração moderada, sentida como um aumento de pressão intravaginal que comprime 
o dedo do examinador com pequena elevação cranial da parede vaginal
4 Contração satisfatória, aquela que aperta o dedo do examinador com elevação da região 
vaginal em direção à sínfise púbica (elevação da parede vaginal posterior)
5 Contração forte, compressão firme do dedo do examinador com movimento positivo em 
direção a sínfise (elevação da parede vaginal posterior). Sensação de sucção
Esquema PERFECT
 Quantifica a intensidade, duração e sustentação da contração muscular voluntária
 P = power (força muscular)  Oxford
 E = endurance (manutenção da contração em segundos)
 R = repetition (repetição das contrações mantidas – C5’’ R4’’)
 F = fast (nºde contrações rápidas 1’’, após 1-2 min de repouso)
 E = every, 
 C = contractions, 
 T = timed
Coordenação
(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)
Monitoramento do progresso do tratamento 
por meio da cronometragem das contrações
Esquema PERFECT
 P = power (força muscular)  Oxford
Avaliação da força muscular durante uma contração voluntária máxima (CVM), mensurada 
através da escala de Oxford 
 E = endurance (manutenção da contração em segundos) – fibras lentas
Tempo de duração, até 10 segundos, que a CVM pode ser sustentada antes que a força seja 
reduzida em 35% ou mais
(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)
Esquema PERFECT
 R = repetition (repetição das contrações mantidas – C5’’ R4’’)
Número de repetições, até 10, com sustentação satisfatória (5 segundos) que se consegue realizar 
após um período de 4 segundos de descanso entre elas. Determina o número de contrações 
necessárias para fadigar o músculo.
 F = fast (contrações rápidas) – fibras rápidas
Nº de contrações rápidas de 1’’ até 10 cont., após 1-2 min de repouso)
(LAYCOCK & JERWOOD 2001; MORENO, 2004)
Avaliação do Assoalho pélvico
 CONSCIENTIZAÇÃO CORPORAL
Incapacidade de contração da MAP
Ausência de consciência pélvica
Falta de conhecimento da localização e 
função
RECURSOS:
Visualização 
Auto-palpação
Toque vaginal
Evolução para o 
fortalecimento
Cones Vaginais
o Avaliação X Tratamento;
o Graduação da capacidade da mulher em potencializar 
uma contração para manter o cone dentro da vagina;
o Feedback sensorial;
o Pesos: Variação de 20 a 70 gramas;
Diversas cores
o Aumento gradativo da carga
Terço 
médio da 
vagina
Cones Vaginais
AVALIAÇÃO
0 – O peso n° 1 cai
1 – O peso n° 1 é mantido e o n° 2 cai
2 – O peso n° 2 é mantido e o n° 3 cai
3 – O peso n° 3 é mantido e o n° 4 cai
4 – O peso n° 4 é mantido e o n° 5 cai
5 – O peso n° 5 é mantido
Teste de Força pela Perineomanometria
 PERINEÔMETRO
o Dispositivo sensível à pressão que é inserido na vagina e 
mede valores numéricos para a contração muscular;
o AVALIAÇÃO X Tratamento:
Perineômetro + Biofeedback
o Desvantagens: Interferência do uso da mm. abdominal
Teste de Força pela Perineomanometria
Avaliação de Perda e Relaxamento
Teste de Esforço  Tosse ou Manobra de Valsalva
 Teste positivo  perda de urina / fezes
Pad Test
Teste da almofada ou absorvente
o Curta (1h) ou longa duração (24-48h)
o Esvaziamento da bexiga
o Pesa-se o absorvente e o mesmo é colocado na região perineal
o Ingestão de 500mL de líquido com repouso de 30 min
o Após 30 min 
o Após 1 hora – pesar o absorvente
Andar e subir/descer escada
Sentar/levantar 10x
Tossir vigorosamente 10x
Correr no mesmo lugar por 1’
Agachar/pegar 5 objetos no chão
Lavar as mão em água fria corrente por 1’
Pad Test
Perda Gravidade
< 2g Normal (transpiração)
2g a 20g Leve ou moderada
20g a 50g Intensa
> 50g Muito intensa
Diário Miccional
Realizar por 24 hrs:
o Hora da Micção
o Volume da urina
o Força para urinar
o Sensação de esvaziamento incompleto
o Urgência ou urge-incontinência
o Tipo de perda: jato ou gotas
o Motivo da perda
o Tipo de bebida
o Quantidade de bebida ingerida
AVALIAÇÃO:
 Capacidade vesical funcional;
 Frequência miccional;
 Intervalo entre as micções - dia e noite;
 Tipo e gravidade da IU
Diário Miccional
Stop Test
Avaliativo!!!
 Durante a micção
 Musculatura abdominal relaxada
 Interromper o jato urinário
 Uma ou duas vezes após 5 seg do início
Stop Test
Exame Neurológico
Sensibilidade através dos dermátomos – S2, S3, S4
Mobilidade voluntária
Estudo dos reflexos: 
Geigel
Bulbocavernoso, 
Anocutâneo
Automatismo do EAE à tosse
Contração reflexa do EAE
Exame Neurológico
Reflexo Bulbocavernoso ou Clitoriano
o Toque leve com cotonete no clitóris = Contração da 
musculatura do elevador do ânus
o RESPOSTA POSITIVA: Integridade do arco reflexo do 
segmento de S1 - S4;
o RESPOSTA NEGATIVA: Indicativo de lesão nervosa (pode 
ser decorrente até de parto cesáreo).
Exame Neurológico
 Reflexo Geigel  a estimulação na região inguinal, próxima 
aos grandes lábios resulta em redução do intróito vaginal 
(contração do músculo bulbocavernoso).
 Reflexo Anocutâneo ou Cutâneo-anal  a estimulação da 
pele próxima ao ânus resulta em contração do esfíncter anal.
o Avalia a integridade do nervo pudendo e do plexo nervoso 
sacral e pode estar ausente em pacientes com IF
Atenção!!!
 O fisioterapeuta deve estar atento a sinais não verbais:
o Linguagem corporal que demonstra desconforto, como tensão e respiração irregular;
o Dificuldade em aderir ao plano de tratamento;
o Dificuldade em permanecer centrado no tratamento;
o Alerta aos indícios de violência doméstica!
o Sensibilidade em entender a complexidade de cada indivíduo;
o Profissionalismo e respeito diante do toque, desnudamento e posições corporais
Maximizar os 
resultados do 
tratamento
Estudo Urodinâmico
 Estudo da função de armazenamento e esvaziamento do TU Inferior;
 Método diagnóstico da avaliação funcional do TU inferior;
 TESTES BÁSICOS:
o FLUXOMETRIA;
o CISTOMETRIA;
o ESTUDO MICCIONAL (fluxo-pressão)
Correlação dos achados urodinâmicos com a
história clínica, o diário miccional e o exame físico!
Estudo Urodinâmico
 FLUXOMETRIA
o Definir se a micção é normal ou não;
o A medida do fluxo urinário = produto entre contratilidade
detrusora e resistência uretral;
o Ingestão de água até ficar com a bexiga confortavelmente
cheia (min. 150 ml);
o Registro realizado em ambiente privativo;
o Início: Manifesto da vontade de urinar
Estudo Urodinâmico
 FLUXÔMETRO: curva de fluxo
 INTERPRETAÇÃO:
o Tempo de espera antes da micção;
o Tempo para o volume máximo;
o Padrão da curva;
o Volume;
o Tempo de fluxo e tempo de micção
Estudo Urodinâmico
 FLUXÔMETRO: curva de fluxo
Fluxo máx normal: maior que 15 ml/s 
Fluxo máx alterado: Menor que 10 ml/s
Duração do fluxo: 22 seg
Tempo atéo máx: 20 seg
Fluxo máx: 38,23 ml/seg
Fluxo médio: 12,95 ml/seg
Volume total: 288 ml
CURVA SE ASSEMELHA A UM SINO
Estudo Urodinâmico
 FLUXOMETRIA
o FLUXÔMETRO: curva de fluxo anormal
Fluxo máx normal: maior que 15 ml/s 
Fluxo máx alterado: Menor que 10 ml/s
CURVA ALONGADA E ACHATADA
FLUXO URINÁRIO 
DIMINUÍDO
Fluxo máx = 4 ml/s
Estudo Urodinâmico
 CISTOMETRIA
o Registro da pressão intravesical durante administração de soro fisiológico por meio de sonda uretral durante a
fase de enchimento vesical;
 URETRA
o CATETER 1 - Infusão de solução salina;
o CATETER 2 - Conexão a transdutor de pressão para avaliar a Pves
 RETO
o CATETER - Conexão a transdutor de pressão para avaliar Pabd;
Estudo Urodinâmico
Medição do resíduo pós-
miccional;
Registro do 1º desejo miccional;
Manobras provocativas - após o
1º desejo miccional e a cada 100mL
de infusão
o AVALIAÇÃO:
o SENSIBILIDADE VESICAL - Normal, aumentada, reduzida,
alterada;
o CAPACIDADE VESICAL – capacidade cistométrica máxima entre
350 a 500ml = volume ao final do enchimento vesical (volume
urinado + resíduo miccional);
o COMPLACÊNCIA VESICAL – relação entre o volume infundido e a
variação de pressão do detrusor acima de 20ml/cmH2O
o ATIVIDADE DETRUSORA
Estudo Urodinâmico
 CISTOMETRIA
CISTOMETRIA NORMAL
Pvesical
Pabdominal
Pdetrusora
pDet = pVes - pAbd
TOSSE
Capacidade e complacência 
vesicais normais
Estudo Urodinâmico
 CISTOMETRIA
 CISTOMETRIA ALTERADA
Pvesical
Pabdominal
Pdetrusora
pDet = pVes - pAbd
TOSSE
Capacidade diminuída e 
complacência normal
Bexiga hiperativa
Estudo Urodinâmico
 Cistometria
PARÂMETROS:
 Resíduo pós miccional: 50mL
 1º desejo miccional: entre 150 e 250mL
 Capacidade vesical funcional: 300 a 500mL
 Pressão abdominal de perda:
- Defeito esfincteriano: <60cmH2O,
- Bom mecanismo uretral: >90cmH2O
Estudo Urodinâmico
 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)
 AVALIAÇÃO:
o Capacidade máxima referida;
o Paciente urina livremente;
o Avaliação do fluxo e das pressões durante a micção (Pdt = Pves- Pabd);
o Normal diminuição da Pabd de leve aumento da Pves
o Alteração na Pabd (ausência de relaxamento) e Pves (obstrução ou
hipocontratilidade vesical)
Estudo Urodinâmico
 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)
 AVALIAÇÃO:
o Tempo de abertura: tempo de início da contração do detrusor e do início do fluxo
urinário;
o Pressão pré-miccional: Pves registrada imediatamente antes da contração do
detrusor;
o Pressão de abertura: Pves no início do fluxo;
o Pressão máxima: valor máximo de Pves;
o Pressão no fluxo máximo: Pves o fluxo máximo.
Estudo Urodinâmico
 ESTUDO MICCIONAL (FLUXO-PRESSÃO)
 OBSTRUÇÃO:
Pressão do detrusor é superior a 40 cmH2O e fluxo máximo inferior a 12ml/s;
 DETRUSOR HIPOCONTRÁTIL:
Pressão do detrusor é menor que 30 cm H2O e fluxo máximo inferior a 12 ml/s.
Referências
 BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à saúde da mulher. Guanabara Koogan, 2012.
 HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. Santos, 2007.
 MORENO, A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. Manole, 2004.