Afecções na parede torácica

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Afecções da parede torácica
◉ Revisando a anatomia
Composta pelas vertebras
torácicas, costelas, esterno,
articulações e diafragma
que une as estruturas
formando a caixa torácica.
Sua principal função é
proteger órgãos vitais de
forças externas: coração,
pulmão, esôfago, traqueia,
veias e artérias, entre outros. 
Mm. intercostais
M. transverso do tórax
M. reto do tórax
M. serrátil dorsal
M. escaleno
M. diafragma
◉ Alterações no paciente torácico
Dispneia: esperado em pacientes com alterações no tórax,
principalmente trauma, apresentando dificuldade respiratória com
diminuição da saturação (O2↓);
Tamponamento cardíaco: descompensação cardíaca resultante de
elevação na pressão do fluido intrapericárdico e/ou Interferência da
função diastólica;
Alterações cardíacas: miocardite traumática e arritmia secundária a
traumas torácicos;
Choques:
Hipovolêmico: causado por perda de fluidos sanguíneos ou corporais,
resultando em uma diminuição do volume sanguíneo circulante.
Obstrutivo: causado por obstrução no fluxo sanguíneo impedindo o
coração de bombear sangue adequadamente para o resto do corpo.
Séptico: infecção bacteriana generalizada no corpo. As bactérias ou
toxinas liberadas pela infecção desencadeiam uma resposta
inflamatória sistêmica que pode levar a uma diminuição da pressão
arterial e disfunção de múltiplos órgãos, incluindo o coração, pulmões
e rins.
PRINCIPAIS AFECÇÕES:
Traumas, Neoplasias e Anomalias
Oxigenação Reposição Monitoromento
Toracocentese
Procedimento realizado para remover fluido ou ar acumulado na
cavidade torácica, que pode ser causado por várias condições, como
trauma. O procedimento envolve os seguintes passos:
Preparação: posicionamento adequado (normalmente em posição
lateral) para permitir o acesso seguro à cavidade torácica ➜ o 6º, 7º ou 8º
espaço intercostal, próximo ao nível da junção costocondral; Fazer
tricotomia e desinfecção do local.
Anestesia local: administrada na pele sobre a área a ser perfurada, para
reduzir a dor e o desconforto associados ao procedimento.
Material: utilizar agulha, escalpe de pequeno calibre conectado a um
dispositivo de três vias e seringa, ou com cateter com agulha conectado
a um tubo de extensão; A agulha precisa ser longa o suficiente para
penetrar até o espaço pleural em animais obesos ou de grande porte.
Punção torácica: introdução da agulha até a metade do espaço
intercostal (cuidado para evitar grandes vasos associados à face
posterior da margem da costela), avançar a agulha para dentro do
espaço pleural.
Remoção de fluido ou ar: aspirar o fluido/ar enquanto a agulha está
sendo introduzida para permitir o reconhecimento imediato da
profundidade apropriada para a colocação da agulha, monitorando
constantemente o paciente para detectar quaisquer sinais de
desconforto ou complicações, caso haja é necessário recuar a agulha e
reposiciona-la.
Amostras: aspirar o fluido delicadamente e colocar amostras de 5 mL em
um tubo de EDTA e em um tubo de coagulação, para a contagem celular
e análise de parâmetros bioquímicos; Além disso, fazer lâminas de
esfregaço para citologia.
Finalização: Uma vez que todo o fluido/ar tenha sido removido, a agulha é
removida e a área é limpa e protegida.
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◉ Emergência no paciente torácico
▶ Manobras torácicas:
Dreno torácico:
Procedimento realizado para drenagem quando o fluido se acumula
de modo que a toracocentese não é prática, sendo necessário a
drenagem contínua, como em casos de piotórax e efusão pleural. O
procedimento envolve os seguintes passos:
Preparação: posicionamento adequado (normalmente em posição
lateral) em casos graves pode ser colocado bilateral; Fazer tricotomia e
assepsia para manobra cirúrgica.
Anestesia geral
Material: tubo torácico (calibre apropriado ao paciente), um dispositivo
para conectar o tubo a uma seringa ou a uma garrafa de sucção
contínua e um recipiente para coletar o material drenado.
Toracotomia: realizar uma pequena incisão da pele no terço dorsal da
parede torácica lateral ➜ 10º ou 11º espaço intercostal; Avançar o tubo por
via subcutânea em uma direção cranio-ventral e introduzir o tubo através
da musculatura e pleura; Para maior segurança, quando a cavidade
torácica não estiver sendo seccionada, pinçar o tubo em sua saída da
parede corpórea com uma pinça hemostática ou aparato oclusor de tubo
para evitar pneumotórax.
Sutura: suturar a pele ao redor do tubo (não penetrar no lúmen do tubo);
Conectar o tubo torácico a um aparato de três vias para aumentar a
facilidade de drenagem torácica, com um adaptador para garantir uma
selagem contra o ar. Usar sutura para garantir que o tubo permaneça
conectado aos equipamentos.
Verificação: verificar o posicionamento adequado do dreno torácico por
meio de radiografia, antes de cobri-lo com uma bandagem; Em casos
selecionados (múltiplas aderências, fluido localizado), pode ser vantajoso
posicionar o tubo torácico guiado por toracoscopia.
Amostras: coletar amostras para exames laboratoriais e citologia.
Remoção do tubo: Como o tubo é um corpo estranho, irá causar a
produção de fluido na maioria dos animais (geralmente 2,2 mL/kg do
peso corporal/dia); Os tubos geralmente podem ser removidos quando o
volume do fluido é compatível com aquele que pode ser gerenciado por
toracocentese intermitente ou quando a pressão negativa se estabilizar
por mais de 24 horas; Realizar cultura da extremidade do tubo após sua
remoção se este tiver sido mantido no local por vários dias ou se o animal
exibir sinais de infecção. Fechar a incisão cutânea com um ou dois pontos
interrompidos simples.
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◉ Trauma da parede torácica
A lesão da parede torácica pode ser secundária a um trauma contuso ou
penetrante;
Trauma contuso: resultante do impacto do corpo contra uma superfície,
ou de um processo de desaceleração intensa e rápida. Ocorre
normalmente por atropelamento, quedas ou mordeduras.
Trauma penetrante: resultante de uma lesão que invade a cavidade
torácica. Ocorre normalmente pela inserção de corpos estanhos, como
projeteis, facadas, entre outros. 
87% dos casos traumáticos apresentam trauma intratorácico
concomitante.
Tanto o trauma contuso quanto o penetrante podem causar dano
extenso dos tecidos moles da parede torácica. A dor associada à
laceração muscular pode alterar a respiração, pois o animal não está
propenso a respirar profundamente.
Fratura de costela: avaliar a presença de lesão pulmonar, efusão e
instabilidade (exames de imagem);
As fraturas de costela produzem fragmentos pontiagudos que podem
lesionar um vaso sanguíneo importante ou causar a laceração do
pulmão.
O que fazer? manejar esse paciente com controle da
efusão/pneumotórax com drenagem (se necessário), analgesia, anti-
inflamatório não esteroidal e antibiótico, NÃO utilizar bandagem pois
podem adicionar pressão a cavidade já lesionada. 
Tórax instável: ou flail chest, ocorre pela fratura de três ou mais costelas
consecutivas no aspecto ventral e dorsal, de forma que os segmentos de
costelas perdem sua continuidade com o restante do tórax, causando
movimento respiratório paroxístico (inspiração prolongada com a boca
aberta) resultante das mudanças na pressão intrapleural; o segmento
fraturado move-se para dentro durante a inspiração e para fora durante
a expiração.
O que fazer? posicionar o paciente em decúbito lateral do lado
afetado, ajudando a reduzir a dor e o desconforto causados pela
fratura, permitindo que o animal respire mais facilmente. Dessa forma
não fazendo a compressão do tórax e causando uma dificuldade na
respiração; Controle da efusão/pneumotórax com drenagem (se
necessário), oxigenioterapia, analgesia, anti-inflamatório não
esteroidal e antibiótico.
Quando encaminhar para cirurgia? quando os sinais não melhoram
com o tratamento conservativo e/ou houver lesão intratorácica sendo
necessário realizar toracotomia.
Fechada
Fechada
Utilizando suturas percutâneas com ou sem tala, sem acessar a
cavidade torácica;
Estabilizar as costelas afetadas com uma folha de material plástico,
talasou placas de alumínio, moldados no formato da parede torácica.
Faça furos no material de imobilização, largos o suficiente para passar o
fio de sutura; Passar os fios de sutura em torno das costelas afetadas;
Passar as pontas dos fios de sutura através dos orifícios feitos
anteriormente e amarrá-los;
Estabilização completa em 2-3 semanas.
Com tala Sem tala
Com implantes
Utilizando fio de kirchener (fio de aço), placas, parafusos e/ou pinos
intramedulares dependendo da quantidade de fragmentos e
complexidade das fraturas; 
Remoção
Utilizado quando a complexidade da fratura não é de possível
recuperação através de implantes; Não é recomendado a remoção de
mais de 6 costelas;
Após a remoção, utilizar flaps e implantes (malhas) suturados para
preservar a morfologia da cavidade torácica.
◉ Neoplasias na parede torácica
A neoplasia da parede torácica pode acometer as costelas, os músculos
ou a pleura, normalmente originadas de elementos da costela; 
Os tumores primários das costelas apresentam uma alta taxa de
metástases e são raros em cães e gatos, assim como os originados no
esterno, sendo os principais: condrossarcoma (cartilagens),
osteossacoma (ósseo), fibrosarcoma;
▶ Estabilização cirúrgica:
▶ Exame físico:
A maioria dos tumores de costelas causa um edema localizado da parede
torácica que podem ser visíveis e palpáveis; 
Outros sinais clínicos incluem perda de peso e dispneia.
▶ Diagnóstico:
As radiografias do tórax de animais com neoplasia das costelas ou
esterno devem ser examinadas para detectar a presença de metástases
pulmonares, envolvimento dos linfonodos e/ou derrame pleural;
Também podem ser realizados ultrassom, tomografia computadorizada;
Devem ser realizadas citologia e biópsia associadas para definir o
estadiamento (avaliar seu grau de disseminação). 
▶ Tratamento cirúrgico:
A ressecção cirúrgica dos tumores da parede torácica é o tratamento de
escolha; Baseado no estadiamento, estado clínico do paciente e
condições do proprietário;
Pode ser: neoplasias intratorácicas com ou sem aderência;
Ressecções totais ou em bloco de três ou mais costelas nos casos de
neoplasia da parede torácica requerem a reconstrução cirúrgica para
restabelecer a continuidade da mesma;
Ressecção de tumores grandes pode exigir um músculo e retalho
composto de pele para fechar o defeito resultante. Um flap miocutâneo
do músculo grande dorsal tem sido mostrado para criar um fechamento;
A esternectomia parcial ou completa pode ser curativa em cães com
neoplasia primária do esterno;
A toracocentese deve ser feita antes da indução anestésica em cães com
derrame pleural associado à neoplasia da parede torácica. 
◉ Anomalias na parede torácica
A causa destas anomalias são desconhecidas, no entanto, teorias
propostas incluem redução do tendão central do diafragma,
anormalidades na pressão intrauterina e deficiência congênita da
musculatura na porção craniana do diafragma e gradientes de
dificuldade respiratória, como em cães braquicefálicos;
Deformidades da parede torácica anterior são nomeadas como pectus;
Pectus excavatum: Ou peito escavado, é uma deformidade do esterno e
das cartilagens costais, resultando em um estreitamento ventrodorsal do
tórax, dando aspecto de "funil".
Pectus carinatum: deformidade do esterno causando protrusão ventral,
dando aspecto de "peito de pombo".
PE PE PC
▶ Exame físico:
Os animais acometidos podem apresentar anormalidades nas funções
respiratória e cardiovascular, como dispneia, tosse, intolerância ao
exercício, vômito, cianose e perda de apetite; Os distúrbios circulatórios
podem ser resultantes do posicionamento anormal do coração,
enroscando os grandes vasos, o que dificulta o retorno venoso,
comprimindo o coração, predispondo a arritmias e restringindo a
capacidade de expansão e diminuição da reserva respiratória;
Podem também ser assintomáticos;
O defeito é geralmente palpável;
Síndrome do cão nadador: o animal não consegue se locomover, por uma
fraqueza muscular generalizada, resultando na postura em decúbito
external do animal. Isso pode ocorrer devido a fatores nutricionais,
ambientes, genéticos ou deformidades ósseas como a PE, em casos
graves, pode ser necessária cirurgia para corrigir deformidades ósseas ou
articulares que contribuem para a condição.
▶ Diagnóstico:
A anomalia pode ser classificado em leve, moderado e grave, baseado na
medição dos índices frontossagital e vertebral na radiografia torácica ou
tomografia computadorizada.
▶ Tratamento:
Animais em que o tórax só apresenta um achatamento podem evoluir
para uma configuração normal ou próxima do normal sem intervenção
cirúrgica; Podendo ser usado talas externas que comprimem o tórax
mediolateralmente, sendo aconselhável para animais jovens com PE;
Talas circulares, em forma de V e em forma de U que podem ser
contornadas com a forma de um tórax normal; 
Podem ser usados talas internas quando necessário intervenção;
É recomendado que esses paciente façam fisioterapia.