Hipertensao na gravidez

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Hipertensão na gravidez
Lavínia Vasconcellos Patrus Pena 2022
2022
Principais formas:
· Pré eclampsia: PA > 140/90 em 2 ocasiões (4h de intervalo) ou PA > 160x110 + proteinúria (> 300mg/24h) após 20 semanas (não esperar a proteinúria para fechar diagnóstico) -> responsável por 70% das HAS que aparecem na gravidez
· Eclampsia: evolui com crise convulsiva 
· Crise convulsiva tonicoclonica generalizada autolimitada em paciente ou coma com pré-eclâmpsia 
· Diferente da paciente que é epilética (crise é focal)
· Incidência: 2-3% das gestantes com PE -> no Brasil: 0,2-8,1%
· Repercussão gravíssima
· Hipertensão gestacional: > 20 semanas sem proteinúria -> mesma conduta que da pré-eclâmpsia -> diagnóstico de exclusão
· Hipertensão arterial crônica (HAC): < 20 semanas ou sabidamente hipertensa -> 30% dos casos de HAS na gestação
· PAS > 140 mmHg ou PAD > 90 mmHg antes de 20 semanas de gestação
· PE sobreposta a HAC: paciente que tinha uma HAS e no final da gestação apresentou um aumento do nível pressórico:
	Disfunção de órgão alvo
	Surgimento ou aumento da proteinúria 
	Plaquetopenia
	Crise hipertensiva em paciente já controlada
	Edema agudo de pulmão
	Dificuldade do controle pressórico 
	Sinais ou sintomas de pré-eclâmpsia grave
· HAC com PE sobreposta: HAC com dificuldade de controle pressórico ou com sintomas de gravidade de pré-eclâmpsia (ex: piora da proteinúria)
Habitual pegar uma paciente > 40 anos ou obesa e que começa a desenvolver quadros hipertensivos
Hipertensão gestacional 
Mesma coisa que a PE, mas sem proteinúria
PA > 140x90 
IG > 20 semanas 
Deve desaparecer até 12 semanas após o parto, caso contrária é reclassificada como hipertensa crônica 
Persistência dos níveis pressóricos elevados, deve ser reclassificada como HAC, mascarada pela alterações fisiológicas da 1ª metade da gestação
· Por volta das 20 semanas de gestação, fisiologicamente, ocorre redução da resistência vascular periférica, resultando em hipotensão arterial
Pré-eclâmpsia (PE)
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões com 4 horas de intervalo ou 1 medida > 160/110 (crise hipertensiva)
IG > 20 semanas 
Comprovação de normotensão prévia 
Presença de proteinúria: > 300mg/24h 
· Em algumas pacientes a proteinúria é esporádica ou em determinados horários
· Teste da fita acima de 2 + 
· Proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
Pode não ter proteinúria -> HAS > 20 semanas e com disfunção de órgão alvo: sintomas como cefaleia, dor de estômago, alterações hepática e visual
Doença sistêmica, de origem placentária, de caráter progressivo e de evolução nem sempre previsível
Único método de tratamento definitivo = parto
Complicações: eclampsia, HELLP síndrome, AVC, descolamento prematuro da placenta, coagulação intravascular disseminada, hemorragia materna grave, sofrimento fetal agudo, morte fetal e materna
Aumenta o risco CV da paciente que teve pré-eclampsia para o resto da vida
Doença multifatorial e sistêmica, de origem placentária = deficiência na invasão do trofoblasto nas arteríolas espiraladas do útero (motivo de ser > 20 semanas) 
2ª causa de admissão em UTI relacionada à gravidez (1ª causa é por hemorragia puerperal)
No mundo tem uma incidência de pré-eclâmpsia de até 4,2% e eclampsia até 2,7%
· Incidência > em regiões com menos desenvolvimento socioeconômico -> índice elevado no Brasil
Responsável por 10-15% das mortes maternas e 15-20% dos partos prematuros
Repercussões futuras: aumento de insuficiência renal, do risco de cardiopatia (infiltração de células miocárdicas, ocasionando em redução da contratilidade no futuro), de AVC, de doença vascular e de demência
Fatores de risco
Extremos de vida reprodutiva: muito jovem (adolescentes) e > 35 anos 
1ª gestação 
História familiar de PE (mãe com PE aumenta o risco em 4x, irmão com PE aumenta o risco em 6x) 
PE em gestação anterior 
Menor tempo de exposição ao esperma -> quanto > número de parceiros e > tempo de coabitação com o parceiro atual, menor o índice de pré-eclâmpsia
· Esperma tem HLA e a PE tem fator imunológico importante, então se tem contato com muitos HLA diferentes -> dessensibilização 
· Pouco tempo de contato -> organismo tende a fazer uma resposta inflamatória
Doenças maternas: DM, LES, HAS crônica ou pré-existente, nefropatia, IMC > 25 (sobrepeso), gemelaridade (pela massa placentária de tamanho maior)
Teorias relacionadas à etiologia
	Deficiência da invasão trofoblástica
	Fatores nutricionais (produção de substâncias oxidativas)
	Fatores imunológicos
	Estresse (interfere na resposta imunológica)
	Predisposição genética
	Disfunção endotelial e alterações inflamatórias (Lúpus, doenças do colágeno)
Fisiopatologia
Resposta vascular sistêmica anormal -> placentação defeituosa -> aumenta resistência vascular sistêmica -> disfunção e lesão endoteliais -> aumento da agregação plaquetária -> ativação do sistema de coagulação
· Gravidez: aumento do volume plasmático, e para acomodá-lo a gestante faz vasodilatação periférica por diminuição da resistência vascular periférica
· Na paciente que tem PE não ocorre essa vasodilatação sistêmica -> quando passa muito sangue num vaso que não está dilatado, há > chance de lesão endotelial -> agregação plaquetária
Estágios de desenvolvimento da PE
· PE não é uma doença que se inicia na gravidez
· Estágio 0: começa na fase pré-gestacional, antes da concepção, por um descontrole emocional ocasionado por herança genética
· Após a concepção, se inicia o estágio 1, com a presença de alterações celulares, principalmente em células T, levando a alteração na implantação do embrião
· Placentação defeituosa -> estágio 2, a partir de uma alteração na circulação uteroplacentária
· A partir dessa placentação defeituosa, ocorre um estresse oxidativo placentário, que evolui com resposta inflamatória sistêmica e disfunção endotelial = estágio 3 (fase clínica)
Placentação normal Vs anormal
Placentação normal: sangue chega pela artéria uterina -> artérias arqueadas -> artérias radiais -> arteríolas espiraladas -> entram em contato com a circulação fetal no espaço interviloso, onde ocorre a troca de substâncias fetais e maternas
· Artérias espiraladas invadem o miométrio para prover nutrição ao local -> elas tem um componente decidual (placentário) e miometrial
· Implantação do feto no endométrio = 1ª onda de invasão trofoblástica -> remodelação das espiraladas na camada muscular -> trofoblasto destrói a camada muscular -> substitui os vasos que tem uma resposta à adrenalina e neuronal por vasos com baixa RVP = responde pouco à agentes vasoconstritores -> manutenção do alto fluxo sanguíneo da mãe para o feto
· Quanto > extensão da invasão trofoblástica, + eficaz é a placenta e melhor é a nutrição do feto
· 2ª onda de invasão trofoblasto (16/18 semanas) atinge o miométrio, procurando nutrição e a arteríola vai começar a dilatar -> destruição da inervação adrenérgica das arteríolas espiraladas e ausência de resposta às substâncias vasoconstritoras maternas = sistema vascular sem controle vasomotor
Na pré-eclâmpsia = invasão trofoblástica não acontece de forma adequada
· Vasos ficam com < calibre, alta resistência, com controle vasomotor -> ativação endotelial + vasoespasmo
· Microscopicamente, ocorre degeneração da camada muscular e aumenta depósito de fibrina e lipídeo na arteríola = alteração da adaptação imunológica e incompatibilidade genética
· Vasos apresentam depósito de fibrina e lipídios na camada média das arteríolas espiraladas, processo chamado de aterose aguda, que ocorre por má adaptação imunológica e incompatibilidade genética 
· Má nutrição na placenta causa microfocos de infarto -> determinam uma micro liberação de partículas para dentro da circulação materna = material genético do feto dentro da corrente sanguínea da mãe -> ativação sistêmica inflamatória -> PE clínica
Vasodilatação fisiológica da gravidez
Trofoblasto reconhecido como um semi-aloenxerto -> não rejeita o trofoblasto por alterações hormonais e celulares -> interação imunológica feto-materna
Produz + substâncias vasodilatadoras que constritoras (normal) -> refletena diminuição da RVP -> acomoda o volume plasmático
Vasodilatação na PE 
Predomínio de vasoconstritores = liberação de VEGF, PRGF, e fator solúvel da tirosina quinase (sFlit-1: antagoniza a ação vasodilatadora do VEGF e fator de crescimento placentário)
VEGF: glicoproteína que induz a neovascularização = melhora a nutrição -> sua expressão aumenta em casos de hipóxia -> na PE: sua fração livre não é significativa = menos resposta à hipóxia = menos vasodilatação
PLGF (fator de crescimento placentário) também aumenta a vascularização, pró-angiogênico -> redução na sua secreção entre 9 e 11 semanas em casos de PE= diminui angiogênese 
Fator solúvel (s-FLIT) antagoniza a ação vasodilatadora do VLGF e PLGF = vasoconstrição predomina = lesão endotelial = agregação plaquetária = PE
A nível renal, a diminuição das substâncias vasodilatadoras culmina com proteinúria e Endoteliose glomerular
Citocinas inflamatórias na PE
TNF, IL-6 e IL-8: envolvidas na proliferação celular e ativação celular secundária a hipóxia
Resumindo
Fator imunogenético + ambientais (nutrição da mãe) + desequilíbrio oxidativo -> invasão trofoblástica inadequada -> perfusão placentária diminuída (doença vascular materna + tecido trofoblástico aumentado) -> lesão endotelial -> vasoconstritores > vasodilatadores -> aumento reatividade vascular -> aumento da permeabilidade capilar -> extravasamento de líquido (edema) + alteração do sistema de coagulação
Patogênese e manifestações clínicas
Alterações vasculares podem interferir em todos os órgãos onde temos uma microvasculatura importante: rim, fígado, cérebro, ocular (borramento visual)
Alterações hemodinâmicas
	Hipertensão arterial 
	Hemoconcentração
	Redução do volume plasmático 
	Edema por extravasamento (vaso não segura) 
	Aumento da resistência vascular e da permeabilidade capilar
Fígado: lesão hepática (liberação de enzimas hepáticas: TGO, TGP, LDH e bilirrubina), hematoma e rotura hepática 
Rim 
	> retenção de sódio 
	> [] de ácido úrico 
	Proteinúria causada por redução da reabsorção tubular
	Redução do fluxo plasmático 
	Endoteliose glomerular
	
Placenta: CIUR (reduz a nutrição), insuficiência placentária, baixo peso fetal, sofrimento fetal e óbito fetal
Útero: Descolamento prematuro de placenta por hipertonia uterina
Sangue 
· Trombocitopenia (gasta muito para corrigir a alteração do endotélio + produz menos por ter lesão hepática): ocorre por lesão endotelial, agregação plaquetária e redução da produção hepática de fatores de coagulação 
· Hemólise microangiopática 
Cérebro: espasmos vasculares, edema, hipóxia e crise convulsiva (eclampsia)
Predição de pré-eclâmpsia e marcadores bioquímicos
Problemas para predição: lacunas na fisiopatologia, formas clínicas diversas, heterogeneidade entre as populações
Marcadores bioquímicos
· Marcadores de angiogênese e disfunção endotelial: VEGF, PLGF, s-FLIT1
· Problema: tentaram buscar relação entre esses valores (sFLIT1/PLGF) -> marcador com 34 semanas consegue prever a severidade da doença e predição de parto em menos de 2 semanas = muito tarde
Rastreamento no 1º trimestre
Doppler de artérias uterinas (Índice de pulsatilidade e aumento da incisura protodiastólica)
História clínica materna 
Medida da PA: Sensibilidade 89,7% e falso positivo de 10%
Doppler de artérias uterinas
Índice de pulsatilidade (): predição de risco de PE com + de 95% de especificidade quando realizado no 1º trimestre (antes da 2ª onda de invasão trofoblástica) = muito grande por causa de uma RVP muito pequena
Doppler de 2º trimestre:
· Presença da incisura protodiastólica em caso de placenta vasoconstrita -> artéria não teve a vasodilatação periférica que deveria ter (destruição da camada muscular)
· 22 a 24 semanas: IP > 1,63 (média das 2 artérias) -> sensibilidade 69%, especificidade 95,2% e VPP 7,2%
· Se após 26 semanas, há persistência das incisuras = 2ª onda trofoblástica não suficiente = preditor de PE (não é diagnóstico) -> VPN 98,4%
· Doppler de 2º trimestre faria um diagnóstico muito tardio 
· Existem calculadoras para determinação do risco de PE (The Fetal Medicine Foundation) e calculadoras que estimam desfechos desfavoráveis (identificar gestantes com PE com alto e baixo risco de desfechos maternos adversos dentro de 48h -> PIERS)
Diagnóstico
Clínico: HAS > 20 semanas, cefaleia persistente, visão embaçada, náusea e vomito, tontura excessiva, rápido ganho de peso (edema), oligúria, dor abdominal (lesão hepática, + comum, ou DPP), edema repentino de mãos e pés, RCIU
Exames laboratoriais
· Hemoglobina, plaquetas, bilirrubinas totais e Haptoglobulina: indicam risco de anemia hemolítica microangiopática
· Leito vascular constrito associado a um volume plasmático aumentado causa lise de hemácias ao passar pelos microcapilares
· TGO, TGP, LDH: lesão hepática
· Ureia, creatinina e Urina rotina (proteinúria): lesão hepática
· Coagulograma é a última coisa que se altera -> pode ter consumo de fibrinogênio
Complicações
Eclampsia, AVC, Descolamento Prematura de Placenta, CIVD, hemorragia materna grave, sofrimento fetal agudo, morte fetal e materna
Síndrome HELLP: Hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets 
· Alterações hepáticas: alterações funcionais moderadas -> aumento de transaminases, redução da síntese proteica; hemorragias na periferia dos espaços porta por redução na síntese de fatores de coagulação
· Exames para diagnóstico de HELLP:
· Bilirrubina total e frações, LDH (ambos para hemólise), TGO, TGP, hemograma com plaquetas
Repercussões 
Hepáticas 
	Aumento de transaminases 
	Síndrome HELLP
	Hemorragia subcapsular -> dor em barra epigástrica 
	Redução da síntese proteica
	Rotura hepática
	
Renal 
· Vasoespasmo das artérias aferente e deferente 
· Endoteliose glomerular = patognomônica de PE
· Proliferação do citoplasma mesangial 
· Espessamento da membrana basal por deposição de fibrinoide (redução da filtração glomerular)
· Aumento dos Gaps 
· Lesões tubulares = acumulação intracelular de proteínas e eliminação de cilindros hialinos
Classificação 
Sem critérios de gravidade
Com critério de gravidade: 
· Crise hipertensiva
· Sintomas de iminência de eclampsia: 
· PAS > 160 ou PAD > 110mmHg
· Cefaleia, obnubilação e torpor -> sinais de acometimento do SNC
· Escotomas, fotofobia, turvação visual -> há relatos de descolamento de retina em pacientes com PE com acometimento visual
· Dor epigástrica, dor em hipocôndrio direito, náuseas e vômitos 
· Eclampsia
· Síndrome HELLP: aumento das enzimas hepáticas, baixa de plaquetas e hemólise (anemia hemolítica microangiopática)
· Oligúria: < 500ml/24h = alteração renal grave
· Insuficiência renal aguda: creatinina > 1,2 mg ou oliguria < 500 ml/24 horas
· Edema agudo de pulmão
· Dor torácica 
Com critério de gravidade dividida em: 
	Precoce (< 34 semanas, em 40% dos casos)
	Tardia (> 34 semanas, 60%) 
	> comprometimento placentário
	Associação com síndrome metabólica
	> comprometimento de circulação útero placentária
	Inflamação
	Doppler das artérias uterinas anormais de 1º trimestre
	Comprometimento endotelial crônico 
	CIUR
	Frequentemente relacionada a obesidade e doenças crônicas
	Piores desfechos perinatais
	Desfechos + favoráveis -> + liberdade no manejo 
Conduta
Sem critério de gravidade: tratamento ambulatorial -> avaliação clínico-laboratorial e avaliação da vitalidade fetal
· Satisfatório -> gestação mantida até o termo 
· Insatisfatório -> com critério de gravidade
Com critério de gravidade: hospitalização -> prevenção do controle de convulsão e hipotensor parenteral -> interrupção após estabilização do quadro
PE sem critérios de gravidade
Acompanhamento ambulatorial semanal ou a cada 3 dias
Repouso domiciliar relativo
Dieta normossódica e hiperproteica (>80mg/dia)
Revisão laboratorial semanal -> propedêutica HELLP
Se tem dificuldade de chegar a alguma assistência -> melhor internar a paciente
Propedêutica fetal mínima
	Mobilograma diário (movimentação)
	CTG 2x/semana 
	US a cada 3 semanas
	Análise do LA semanal
Pode evolui para um quadro grave a cada minuto
Indicações de interrupçãoda gestação
Maternas: eclampsia, edema agudo de pulmão, hipertensão descontrolada, oligúria, creatinina sérica > 1,5, plaquetopenia persistente, suspeita de DPP, Trabalho de parto espontâneo, rotura prematura de membranas 
Fetais: CIUR (< percentil 5), oligohidramnio persistente, sinal de hipóxia, óbito fetal
PE: questão de tempo para desenvolver lesão de órgão alvo
HAC ou PE sem critérios de gravidade: 
· Indicada a interrupção com 37 semanas para evitar complicações maternas 
· IG entre 34-37 semanas: indução do parto reduziu em 84% as complicações maternas, mas aumentou em 3,3 vezes as complicações neonatais -> depende da avaliação individual e das condições materno-fetais
Com critérios de gravidade:
· Paciente absolutamente bem controlada: pode manter a gestação
· Descompensação: interrupção
· IG entre 25-34 semanas = PE precoce -> hospitalização para avaliação fetal com objetivo de tentar a manutenção da gestação até pelo menos 37 semanas
· Se alterar vitalidade fetal, deve-se considerar o parto: profilaxia de eclampsia
< 24 semanas: sem indicação de conduta conservadora, pois o feto é inviável e é catastrófico para a mãe 
Conduta conservadora na PE com critério de gravidade
Quadro clínico estável: paciente assintomática, ausência de alterações laboratoriais significativas 
Feto imaturo 
Internação: monitorização rigorosa da PA e diurese de 4/4h 
Hipotensos: Nifedipina, Hidralazina, Anlodipino
Exames complementares
	Proteinúria de 24h 
	Clearence de creatinina
	Hemograma completo com hematoscopia
	Fundoscopia
	Ácido úrico, ureia e creatinina 
	TGO, TGP, HDL 
Monitorização fetal muito de perto 
Complicações da conduta expectante
1 dia dentro da barriga da mãe = -3 dias na UTI
Complicações 
Tratamento farmacológico
Hipotensão leve/moderada = avaliar riscos e benefícios para mãe e feto
Hipotensão grave = sempre recomendável
Na paciente com hipertensão leve, a redução excessiva/brusca da PA -> melhora circulação materna, mas piora a circulação da placenta -> diminuição da nutrição e oxigenação fetal 
Avaliar cada caso para tratamento com hipotensor -> atravessam a barreira placentária, mas não causam repercussões no feto 
· Se a paciente está mantendo 140/90, não teria indicação para hipotensor, mas se tiver 150/105, talvez seria uma boa opção
· PE precoce provavelmente requere hipotensor
· Simpaticolíticos de ação central alfa 2 agonistas = Metildopa (demora a fazer efeito), Clonidina, Prazosina 
· Bloqueadores adrenérgicos: Metoprolol
· BCC: Nifedipina Retard, Nifedipina Oros, Anlodipino
· Nitroprussiato: causa hipotensão grave -> utilizado em pacientes que não responderam aos outros medicamentos, nas quais a gestação já vai ser interrompida
Uso de diurético na PE: leito vascular da paciente já é restrito, se entramos com diuréticos, restringimos ainda + o fluxo sanguíneo placentário e pode piorar as condições fetais
· Em paciente vasoconstrita pode diminuir ainda + o volume plasmático, podendo reduzir perfusão placentária
· Não são 1ª escolha em caso de PE
· Podem ser utilizados em caso de HAC em gestante que já utilizava o medicamento, porque não apresentam riscos fetais
Hipotensores contraindicados na gravidez: IECA, BRA e Inibidores diretos da renina (alisquereno) 
· Anormalidades no desenvolvimento dos rins fetais quando utilizados a partir do 2º trimestre de gestação
· No 1º trimestre não tem tanto problema usar
Prevenção de eclampsia
Paciente grávida normal, consegue controlar pressão de perfusão central, diminuindo a vascularização para não romper vaso
Paciente que tem PE tem perda de autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral -> muito fácil romper a BHE -> AVC, principalmente na região occipital
Sulfato de magnésio: melhora o endotélio, preserva a BHE, Preserva a atividade neuronal 
· Medicamento de escolha para prevenção ou tratamento de convulsão em pacientes com PE
· Indicação: iminência de eclampsia, eclampsia, deterioração clínica/laboratorial, PA de difícil controle 
· Deve ser feito com uma dose de ataque inicial (4-6g EV lento em 10-15 minutos), com posterior dose de manutenção (1 a 2g/hora na BIC a 50ml/h) em bomba de infusão por pelo menos 24 horas após o parto
· Entrar com sulfato de magnésio, significa que a paciente está grave -> resolução da gestação
· Risco de intoxicação com sulfato de magnésio elevado: faixa terapêutica muito próxima da de intoxicação 
· Em caso de intoxicação: uso de gluconato de cálcio 10% -> deve estar por perto -> melhor não dar sulfato de magnésio caso não tenha o Gluconato de cálcio
· Parâmetros de intoxicação: avaliados periodicamente e de forma rigorosa
· Reflexo patelar reduzido (>7g)
· FR < 16irpm (>10g)
· Diurese < 25ml/hora (oligúria) -> pode aumentar [] sérica
· Não causada pela intoxicação, mas pode causar a intoxicação
Uso de benzodiazepínicos não indicado, porque causa torpor na paciente e intoxicação fetal 
Eclampsia
Crise convulsiva tonicoclonica generalizada autolimitada durando 1-4 minutos
· Epilepsia é focal, por outro lado
No momento da crise, não dá para fazer nada -> recomenda-se esperar a crise passar e posteriormente fazer: oxigenação + estabilização + acesso venoso para infusão de sulfato de magnésio + avaliação clínica -> cesariana 
· Fenitoína: muito utilizada para crises convulsivas reentrantes, em caso de não resposta ao sulfato de magnésio
PE grave -> iminência de eclampsia -> eclampsia -> AVC hemorrágico e muito grave (volumoso e extenso)
Conduta: paciente deve ser estabilizada no CTI, pela possibilidade de novas crises convulsivas -> assim que estabilizar a paciente, deve-se interromper a gestação
Via de parto: o que for o + rápido possível
Prevenção da pré-eclâmpsia em pacientes com fator de risco
AAS: inibe agregação plaquetária
· 150mg/dia
· Início preferencialmente antes da 16ª semana (< 2ª onda) = melhora prognóstico
· Suspender com 36 semanas
Suplementação de cálcio = causa vasodilatação
· Somente pela ingestão dietética, a quantidade de cálcio é geralmente insuficiente (1 copo de leite de 200 ml = 200 mg de cálcio)
· Em gestação com baixa ingestão dietética
Sildenafil (Viagra) -> ainda off-label -> aumenta a oxidação nítrica e faz vasodilatação placentária
Metformina: ainda off-label -> reduz o sFLIT in vitro
Falta de evidências
Repouso: sem evidências de redução no risco para profilaxia
· Atividade física aumenta fluxo sanguíneo para coração, suprarrenal e cérebro, reduzindo fluxo para placenta
Restrição de sal: pode causar uma redução ainda > do volume vascular pelo aumento da diurese, podendo piorar o quadro
Vitamina C: participaria de processo antioxidante
Vitamina D: auxilia na ossificação do feto e participa no processo antioxidante
Ômega 3: sem evidências de benefício na profilaxia de PE, mas melhora condução nervosa fetal
Enoxaparina: em paciente com doença do colágeno poderia ajudar, caso contrário, o AAS é melhor
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