Pneumologia - Resumo completo de CM I

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Pneumologi� - 
 Bronquiectasia - 
 - Definição - dilatação anormal e irreversível dos brônquios; 
 - Com destruição dos componentes elástico e muscular da parede brônquica 
 - Epidemiologia - 
 - Incidência em queda 
 - Pós-infecciosa - TB, pneumonia… 
 - Vacinação e uso de antibiótico precoce - dessa forma, é mais comum em países 
 menos desenvolvidos - comunidades menos favorecidas 
 - “doença órfã” 
 ➔ PATOGENIA - 
 - Macroscopia - apresenta vias aéreas afetadas tortuosas, dilatadas, flácidas, 
 parcialmente obstruídas por secreção purulenta. 
 - Vias aéreas periféricas - inflamação - a posteriore, substituição por tecido 
 fibrótico 
 - Microscopia - apresenta edema e células inflamatórias além da destruição da 
 arquitetura alveolar 
 - Características: infecção, obstrução das vias aéreas e fibrose 
 peribrônquica. 
 - Ciclo vicioso da inflamação: Ciclo de Cole 
 ➔ ETIOLOGIA - 
 - Adquiridas - 
 1. Infecciosa - viral, bacteriana, micobactérias; 
 2. Obstrução brônquica - tumores, corpo estranho (por stop 
 brônquico), adenopatias, impactação de muco (“plug 
 mucoso”); 
 3. Inflamatória - DRGE, gases tóxicos. 
 - Congênitas - 
 1. Defeitos anatômicos 
 2. Anormalidades hereditárias - deficiência de alfa 1 antitripsina, 
 fibrose cística e discinesia ciliar 
 3. Imunodeficiências 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ RESUMINDO - 
 - Número e gravidades de infecções na infância (sarampo, coqueluche, 
 influenza, adenovirose, primo-infecção tuberculosa) 
 - Situações que propiciam as infecções: discinesia ciliar, fibrose cística, 
 imunodeficiências, aspiração de corpo estranho, etc. 
 ➔ QUADRO CLÍNICO - 
 - MUITO variado - Pouco sintomático ou Muito sintomático 
 - Muitas vezes, é por um achado ocasional - por tomo de tórax 
 - Melhores métodos de imagem 
 ➔ SINTOMAS - 
 - Infecções respiratórias recorrentes 
 - Tosse úmida produtiva 
 - Expectoração abundante purulenta e fétida 
 - Hemoptise - "bronquiectasia secas” por TB - sem secreção 
 - Febre 
 - Astenia 
 - Emagrecimento - gasta energia com o processo inflamatório crônico 
 - Dispneia 
 ➔ DIAGNÓSTICO - Clínico e radiológico 
 - Alterações da doença de base ou do processo inflamatório 
 - RX de tórax - para ver se há pneumonia 
 - TCAR - TC de alta resolução 
 - Classificação: focal x difusa; 
 - Classificação de Reid - com base na anatomia - podendo ser cilíndricas, 
 císticas e varicosas 
 - Fibrobroncoscopia 
 - Espirometria - distúrbio ventilatório obstrutivo 
 - Gasometria - hipoxemia e hipercapnia tardia 
 - Cultura de escarro - SEMPRE! - auxilia caso o paciente descompense 
 - Dosagem de imunoglobulinas 
 - Sorologia para Aspergillus 
 - Dosagem de Cloretos no suor (fibrose cística) 
 ➔ TRATAMENTO - nada é curativo e tem como objetivos: 
 - Aliviar sintomas 
 - Prevenir e tratar exacerbações 
 - Melhorar a qualidade de vida 
 - Preservar a função pulmonar 
 - Postergar a evolução para a 
 insuficiência respiratória crônica 
 - Aumentar a sobrevida 
 ➔ ESCORE DE GRAVIDADE - 
 - Presença de Pseudomonas sp. - é um fator de gravidade isolado 
 - BSI 
 - eFACED - só esse é validado no Brasil 
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 ➔ Classificação de exacerbação - Critérios de O’Donnel - 4 ou mais 
 - Alteração na produção de escarro 
 - Piora da dispneia 
 - Piora da tosse 
 - Febre 
 - Aumentos de sibilos 
 - Adinamia 
 - Diminuição da função pulmonar 
 - Alterações radiológicas (nova infecção) 
 - Alteração na ausculta pulmonar 
 ➔ Geralmente, os agentes são: S. pneumoniae e H. influenzae (fases iniciais) e P. 
 aeruginosa e S. aureus (fases avançadas) 
 ➔ ANTIBIOTICOTERAPIA - 
 - Terapia inicial - é empírica 
 ● Betalactâmico = + inibidor de betalactamase 
 ● Macrolídeos 
 ● Quinolona respiratória - levo, gemi, moxi; 
 - Terapia avançada - (único oral é o ciprofloxacin, demais são EV) 
 ● Ciprofloxacin 
 ● Cefalosporina anti-pseudomonas 
 ● Imipenem, carbapenem 
 ● Ticarcilina (clavulanato) 
 ● Piperacilina (tazobactam) 
 - ATB profilático - 
 ● Macrolídeos - azitromicina 500mg 3x/ semana 
 ● ATB inalatório - colistimetato e tobramicina 
 ➔ BRONCODILATADORES - 
 - Amplamente utilizados, melhoram a obstrução ao fluxo aéreo 
 - Geralmente, esses pacientes possuem asma ou DPOC associados 
 - Anticolinérgicos são controversos. 
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 ➔ Corticoide inalatório - tendem a melhorar a função pulmonar (VEF1 e CVF) 
 - Utiliza-se muito em pacientes muitos sintomáticos com perda funcional 
 importante 
 - Corticoide oral - sem estudos que justifiquem seu uso na doença estável ou 
 na exacerbação! 
 ➔ Fisioterapia respiratória - muda muito a qualidade de vida do paciente 
 - Percussão torácica, drenagem postural, uso de ‘flutter’... 
 - Diminuição do acúmulo de escarro e melhora do clearance mucociliar 
 ➔ Resumindo - 
 - Base do tratamento das bronquiectasias são: controlar os sintomas, prevenir 
 as complicações e proporcionar melhor qualidade de vida. 
 ➢ HEMOPTISE - 
 - Hemoptise LEVE - <50 ml/ dia 
 - Geralmente, associada à exacerbação 
 - Baixa mortalidade 
 - Conduzida ambulatorialmente 
 - Uso de ATB é suficiente para seu controle 
 - Hemoptise MODERADA - <500 ml/ dia 
 - Manter decúbito sobre o lado afetado - repouso no leito semi sentado 
 - Sedação da tosse involuntária! - codeína 30 mg, 6/6h 
 - Manter oxigenação com O2 suplementar 
 - Hemoptise VOLUMOSA - acima de 600 ml/ dia - ou hemoptise recorrente 
 com grandes volumes 
 - Tratamento de emergência 
 - Repouso 
 - Intubação seletiva - intuba o pulmão que NÃO está sangrando! 
 - O2 suplementar e observar sinais vitais 
 - Sedar a tosse involuntária 
 - TCAR e FBC - identificam o local sangrante - alternativas: arteriografia, 
 embolização e lobectomia 
 - Tratamento cirúrgico - possui indicações bem específicas: doença bem 
 localizada, sintomas de difícil controle, função pulmonar compatível com 
 ressecção, comorbidades que permitam ressecção; 
 - Transplante de pulmão - comum em pacientes com fibrose cística - há 
 critérios: VEF1 <25%, cor pulmonale progressivo, hipercapnia, quadro clínico 
 em declínio. 
 Tosse crônica - 
 - Tosse - sintoma respiratório mais comum, e que causa grande prejuízo no paciente 
 - Deve-se tratar a causa 
 - Cuidar se há expectoração 
 - Lembrando que a tosse é um mecanismo de defesa - que tem por função 
 eliminar o excesso de muco, ou eliminar o pus ou líquido. 
 ➔ CLASSIFICAÇÃO - 
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 - Tosse AGUDA - 
 - Geralmente, autolimitada 
 - Com duração inferior à 3 semanas 
 - Causas comuns: inf. de vias aéreas superiores (IVAS), gripes, resfriados, 
 infecções bacterianas, DPOC, asma, ICC, exposição ambiental… 
 - Na anamnese - consegue direcionar a causa 
 - Exames clínicos têm pouca relevância 
 - Tosse SUBAGUDA - 
 - Duração de 3-8 semanas 
 - Causas: infecciosas, DRGE*, síndrome da tosse das vias aéreas 
 superiores (rinite e sinusite) 
 - Anamnese - consegue orientar 
 - Tosse CRÔNICA - 
 - Duração maior que 8 semanas 
 - Coisas - STVAS, asma (pode se manifestar como tosse seca), DRGE, 
 tabagismo ativo, uso de IECA, TBC 
 - Anamnese + exames 
 ➔ DIAGNÓSTICO CLÍNICO - 
 - STVAS - 
 - Gotejamento pós-nasal - “algo que corre na garganta” 
 - É a causa mais frequente de tosse crônica 
 - Sintomas, EF, achados radiológicos e resposta terapêutica específica 
 - Asma - 
 - 24-29% das tosses crônicas 
 - Associada a outros sintomas de asma 
 - Na investigação - pede-se espirometria - observa DVO com resposta ao 
 BD 
 - Pode pedir também -teste de broncoprovocação e teste terapêutico com 
 uso de CI 
 - DRGE - 
 - 5-41% das tosses crônicas 
 - Por microaspiração do refluxo gástrico 
 - Queimação retroesternal 
 - Pode apresentar disfonia e dor na garganta 
 - Tosse por uso de IECA - 
 - 5-35% dos pacientes que utilizam a medicação 
 - NÃO é dose dependente 
 - Cessação da tosse leva de 1-4 semanas após a suspensãoda med. 
 - Tosse pós-infecciosa - 
 - Ocorrem por mais de 3 semanas e são auto-limitadas 
 - Diagnóstico de exclusão! 
 - Geralmente, após infecção de via aérea sup. 
 - Bronquite crônica - 
 - Conceito de BC - tosse que dura pelo menos 3 meses em dois anos 
 consecutivos 
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 - Relação com o tabagismo 
 - Bronquite aguda - 
 - Tosse de até 3 semanas 
 - Infecção respiratória aguda 
 - Resfriado comum - 
 - Tosse aguda 
 - Apresenta também: obstrução nasal, pigarro, espirro e tosse 
 - Causa mais comum de tosse aguda 
 - Bronquiectasia - 
 - Tosse, expectoração e purulência 
 - Achados comuns: roncos, estertores e baqueteamento digital 
 - TC de alta resolução - diagnóstico 
 - Tosse ocupacional e ambiental - 
 - Devido a exposição à alérgenos e irritantes, ambientes úmidos e poluentes 
 - Asma ocupacional é a causa mais comum de doença pulmonar 
 ocupacional 
 - Outras causas - DPI, TB, aspiração pulmonar, bronquiolites, tosse 
 psicogênica, tosse idiopática… 
 ➔ EXAMES - 
 - RX de tórax, espirometria com BD (para ver se tem asma), TC de seios de 
 face, EDA, TC de tórax de alta resolução, broncoscopia, análise de escarro 
 (TB) 
 ➔ TRATAMENTO - 
 ➔ Teste terapêutico - 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Iniciar com CI ou prednisolona por 1 mês - se obter resposta parcial, associar 
 com antileucotrieno 
 - Sem resposta - iniciar com anti-histamínico sistêmico ou corticóide tópico 
 nasal por 2 semanas - e caso não obtenha resposta novamente, iniciar 
 tratamento para DRGE por 2 meses. 
 ➔ Tratamento específico - 
 - Drogas broncodilatadoras: tosse produtiva,anticolinérgicos diminuem a 
 secreção. 
 - Drogas SNC: codeína, observar depressão do sensório e depressão 
 respiratória. 
 - Drogas SNP: levodropropizina inibem o reflexo da tosse perifericamente. 
 - Drogas que atuam no muco: Erdosteína, restrita aos casos de hipersecreção 
 pulmonar. 
 - Antihistamínicos: em combinação com descongestionantes em casos de 
 tosse proveniente de gripe. 
 ASMA - 
 - Conceito - inflamação crônica das vias aéreas, 
 - “Asma é uma doença heterogênea , geralmente caracterizada por inflamação 
 crônica das vias aéreas . É definida por história de sintomas respiratórios como 
 sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse que variam ao longo do tempo e em 
 intensidade, associados a limitação ao fluxo aéreo expiratório variável.” 
 - Apresenta sinais e sintomas variáveis no tempo e intensidade - doença 
 heterogênea 
 - Limitação variável do fluxo aéreo 
 - Períodos normais sem crise - porém, o fato de não ter crise, não significa que o 
 paciente não têm mais asma 
 - EPIDEMIOLOGIA - 
 - Prevalência em jovens 20%. Sintomas de asma 23%. Diagnóstico 12%. 
 - 2013 - 2047 mortes no Brasil por asma 
 - FISIOPATOLOGIA - 
 - Estímulos inflamatórios externos - como alérgenos, vírus e citocinas - 
 acionam genes, determinando a formação de mediadores inflamatórios 
 - Grau depende da interação genética com o ambiente 
 - Disposição genética + hiper-reatividade brônquica + atopia (hiper 
 sensibilidade ao ambiente) = asma 
 - Cascata alérgica da asma - lembrar: IL-5. eosinófilo e IgE. 
 - Os antígenos são processados na superfície mucosa das células 
 apresentadoras de antígeno e apresentam aos linfócitos T (CD4+). Os 
 linfócitos T produzem IL-4 e 13, as quais estimulam a produção de IgE pelas 
 células B. 
 - Quando o alérgeno interage com a IgE ligada ao receptor dos mastócitos, 
 ocorre a ativação da célula e a liberação de uma série de mediadores - que 
 degranulam o mastócito e liberam outros mediadores. 
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 - Obstrução da via aérea/ broncoconstrição - ocasionada pela contração do 
 músculo liso brônquico, pelo edema da mucosa e pela hipersecreção 
 mucosa. 
 - Edema e inflamação das vias respiratórias - aumento da contração do 
 músculo liso bronquial por agonistas liberados pelas células inflamatórias e 
 induzida de modo IgE dependente e não dependente. 
 - Hiper-reatividade das vias resp. - diagnóstico se dá pela prova de 
 broncoprovocação com metacolina 
 - Limitação irreversível do fluxo aéreo - inflamação crônica - ciclo contínuo de 
 agressão e reparo - remodelamento brônquico com espessamento parietal 
 (depósitos de colágenos, hiperplasia muscular, de glândulas mucosas e 
 células caliciformes, proliferação vascular) + mudança das propriedades 
 elásticas - obstrução persistente (incompletamente reversível em um 
 subgrupo de asmáticos) 
 - Asma - 
 - Fase imediata - resposta inicial - causa broncoconstrição e se trata com 
 broncodilatador 
 - Fase tardia - pode levar o paciente a um remodelamento brônquico, neste 
 ponto não há mais como atuar. - Inflamação e se trata com glicocorticoide 
 ➔ APRESENTAÇÃO - 
 - Asma alérgica - tem início na infância, apresenta histórico pessoal ou familiar 
 de atopia. Eosinofílico. Resposta a corticoide inalatório. 
 - Asma não-alérgica - sem histórico de atopias. Neutrofílico, eosinofílico ou 
 paucicelular. Resposta ruim a CI. 
 - Asma de início tardio - aparece na idade adulta (acima dos 40 anos), 
 geralmente, em mulheres, sem atopias. Resposta ruim a CI. 
 - Asma - obesidade - pacientes bastante sintomáticos. Pouco eosinófilos na 
 via aérea. 
 - Asma com limitação persistente - asma modeladora e obstrução persistente. 
 ➔ DIAGNÓSTICO - sintomas variáveis intermitentes + limitação variável do fluxo aéreo 
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 - Sintomas variáveis intermitentes - 
 - Chiado, aperto no peito, falta de ar e tosse: 
 1. Geralmente mais de um tipo de sintoma respiratório 
 2. Os sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e 
 variam em intensidade 
 3. Os sintomas são frequentemente piores à noite ou ao acordar 
 4. Os sintomas são freqüentemente desencadeados por 
 exercícios, risos, alérgenos, ar frio 
 5. Os sintomas frequentemente aparecem e pioram com 
 infecções virais 
 - Limitação ao fluxo aéreo - limitação documentada do fluxo aéreo 
 expiratório: 
 Ao mesmo tempo em que o VEF1 é 
 reduzido, confirme se o VEF1/CVF 
 está reduzido (geralmente é >0,75-0,8 
 em adultos, >0,9 em crianças) 
 ➔ VARIABILIDADE - 
 ➔ Outros métodos para avaliar variabilidade - 
 - Pico de fluxo expiratório - 
 ➢ Variabilidade excessiva no PFE duas vezes ao dia durante 2 
 semanas: em adultos, variabilidade diurna média diária do PEF > 10% 
 e, em crianças, >13%. 
 - Teste de broncoprovocação - espirometria após a realização de inalação com 
 um agente irritativo 
 ➢ Teste de provocação brônquica positivo - queda no VEF1 da linha de 
 base de > 20% com doses padrão de metacolina, ou > 15% com 
 hiperventilação padronizada, solução salina hipertônica ou desafio 
 com manitol 
 - Teste do exercício - 
 ➢ Teste do exercício positivo - adultos: queda de VEF1 > 10% e > 200ml 
 do predito. Em crianças, queda de VEF1 >12% do predito or 
 PEF>15% 
 ➔ Outros exames que auxiliam a fenotipar a asma - 
 - Dosagem de imunoglobulina E, Prick test ( teste cutâneo alérgico) e 
 hemograma 
 ➔ Resumo: doença inflamatória, com sintomas intermitentes/ paroxísticos, há limitação 
 ao fluxo aéreo variável, há fenótipos variados e espirometria inicial - limitação ao 
 fluxo (VEF1/CVF) e variação do VEF1 após BB 
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 ➔ MEDICAMENTOS - 
 - Tratamento - anti-inflamatório: resgate e manutenção 
 ➔ ETAPAS - 
 ➔ 1ª OPÇÃO - 
 - Manutenção - 
 1. Corticoide inalatório + formoterol conforme necessidade, 
 2. Cort. inalatório + formoterol fixo 
 3. Cort. inalatório + formoterol + LAMA 
 - Resgaste - cort. inalatório + formoterol dose baixa 
 ➔ 2ª OPÇÃO - 
 - Manutenção - 
 1. SABA + corticoide inalatório (conforme necessidade), 
 2. Cort. inalatório dose fixa, 
 3. Corticoide inalatório + LABA (dose baixa/ média/ alta) 
 4. Corticoide inalatório + LABA + LAMA 
 - Resgate - SABA ou CI + SABA 
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 ➔ Rever sintomas -adesão, exposição e comorbidades - ajustar 
 ➔ Asthma control test e Gina questionnaire 
 - Asthma control test: 
 - 25 pontos - controle total 
 - 20-24 - bem controlada mas não totalmente 
 - Menos de 20 - não está controlada 
 - EXPOSIÇÕES - Controle do ambiente, cessação do tabagismo e infecções 
 - Comorbidades - rinite, eczema, alergia alimentar, obesidade, DRGE, gravidez. 
 - Exacerbação aguda da asma - oxigênio, beta 2 agonista e corticoide 
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 NEOPLASIAS PULMONARES- 
 - Definição - 
 - Crescimento anormal e por vezes desordenado de células, pode ou não 
 perde a diferenciação ao longo do processo e pode ou não infiltrar os tecidos 
 vizinhos 
 - CA de pulmão - neoplasia maligna - susceptibilidade genética + fator 
 ambiental 
 - 
 - FATORES DE RISCO - 
 - Tabagismo - 80-90% dos CA de pulmão - lembrando do fumo ativo e passivo 
 - uma vez, que o fumante passivo tem 1,5x mais chance de CA de pulmão 
 em comparação a um não fumante. 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Agentes ocupacionais - asbesto, sílica e radônio 
 - Fatores genéticos - 5x mais chance se filhos de pais que tiveram CA de 
 pulmão. 
 - NEOPLASIAS PULMONARES - malignas 
 - Carcinoma não pequenas células - espinocelular (30%), adenocarcinoma 
 (30%) e grandes células (4%) 
 - Carcinoma pequenas células - 16% 
 - Sarcoma/ mesotelioma - 1% 
 - ADENOCARCINOMA - 
 - 30% dos CA 
 - Geralmente, com distribuição periférica 
 - Imagens - geralmente, se confunde com pneumonia 
 - CARCINOMA ESPINOCELULAR - 
 - Mais comum no Brasil (no mundo, é o 
 adenocarcinoma) 
 - Distribuição central 
 - Endobrônquico 
 - Acessível por broncoscopia 
 - CARCINOMA DE PEQ. CÉLULAS - 
 - 16% dos casos 
 - Crescimento central - 95% 
 - Muito agressivo e o prognóstico é péssimo 
 - Frequentemente metastático 
 ➔ APRESENTAÇÃO CLÍNICA - tosse, dor torácica, hemoptise e dispneia 
 - Sintomas devido o crescimento do tumor: invasão brônquica e acometimento 
 da pleura 
 - Sintomas devido às metástases - rouquidão, paralisia do diafragma, derrame 
 pleural, convulsão, dor abd. 
 - Sintomas devido a síndrome paraneoplásica - Lambert-Eaton e 
 Claude-Bernard-Horner 
 ➔ Síndrome de Pancoast - anidrose, ptose, miose 
 ➔ Síndrome da veia cava superior - pletora facial, cianose, edema, circulação colateral 
 e distensão jugular 
 ➔ DIAGNÓSTICO - 
 - Identificação do tumor - Qual a localização? - Radiografia e Tomografia de 
 tórax além de ressonância magnética 
 - Definir qual o tipo do tumor - citologia de escarro, broncoscopia, biópsia 
 guiada por tomo, toracocentese, mediastinoscopia, biópsia por 
 videotoracoscopia e por cirurgia aberta 
 *Tomo COM contraste - para ver bem os linfonodos! 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ ESTADIAMENTO - 
 - Classificação TNF - 
 - T umor - tamanho do tumor 
 - Linfo N odos - extensão de acometimento 
 - M etástase 
 - Clínico - RNM de crânio, tomografia de tórax, tomo de abdomen, cintilografia 
 óssea e pet scan 
 ➔ Tratamento - 
 - Dependerá de vários fatores - tipo histológico, avaliação molecular-mutações, 
 estadiamento e status performance do paciente 
 - Cirúrgico: remoção completa do tumor + linfadenectomia, toracotomia e 
 videotoracoscopia 
 - Radioterapia, quimioterapia, imunoterapia 
 ➔ Cuidados paliativos - frequentemente é diagnosticado em estágios avançados e 
 frequentemente não há mais a possibilidade de remoção cirúrgica 
 ➔ Alta mortalidade - 7-10% de sobrevida em 5 anos 
 ➔ RASTREIO - anual, idade 50-80 anos, 20 anos/maço e cessação <15 anos 
 DERRAME PLEURAL - 
 - Conceito - acúmulo anormal de líquido no espaço pleural 
 - Aumento da pressão hidrostática 
 - Aumento da permeabilidade vascular 
 - Aumento da pressão negativa 
 - Diminuição da pressão coloidosmótica 
 - Comum nas seguintes patologias: ICC, neoplasia, pneumonia, embolia pulmonar, 
 cirrose, colagenose e tuberculose pleural 
 - 20% apresentam causa indeterminada mesmo após investigação adequada 
 ➔ SINAIS E SINTOMAS - 
 - Dor torácica 
 - Dispneia 
 - Tosse 
 - MV diminuído ou ausente 
 - Redução do FTV 
 - Abaulamento do tórax 
 - Desvio da traqueia contralateral 
 ao derrame 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ Diagnóstico: - RX de tórax : 
 ➔ TC de tórax - 
 ➔ US pulmonar - 
 ➔ Toracocentese - Aspecto do líquido: 
 - Sero-hemorrágico - neoplasia, trauma, embolia… 
 - Leitoso - ruptura de ducto torácico (quilotórax) 
 - Purulento - empiema 
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 - Diagnóstico diferencial - transudato x 
 exsudato 
 - EXAMES SOLICITADOS NO LÍQUIDO PLEURAL - Ph, proteínas totais, DHL, 
 glicose, citológico total e diferencial 
 - EXAMES SOLICITADOS CONFORME A CLÍNICA - ADA (tuberculose), amilase e 
 lipase (pancreatite), colesterol e TG (quilotórax), bilirrubinas, pesquisa de células LE 
 FAN e FATOR REUMATOIDE (colagenose), gran e cultura com teste, pesquisa de 
 BK e fungos, citopatológico 
 ➔ Critérios de LIGHT - 
 1. Relação entre proteína de líquido pleural e sérica (<=0,5 é transudato. >= 0,5 é 
 exsudato 
 2. Relação entre DHL do líquido pleural e sérica (<=0,6 é transudato. >= 0,6 é 
 exsudato) 
 3. DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior no soro (sim = exsudato) 
 - A presença de qualquer um dos três critérios de exsudato é suficiente para a 
 sua caracterização. 
 - Três critérios de transudato são necessários para a sua caracterização. 
 ➔ DERRAME PARAPNEUMÔNICO - 
 - Derrame pleural - 50% dos DP 
 - Líquido - predomínio de neutrófilos 
 - Não complicado - unilateral, associado a consolidação, amarelo citrino, ph 
 normal, glicose normal, sem crescimento bacteriano - trata com ATB 
 - Complicado - líquido turvo, ph baixo, glicose baixa, DHL alto - trata com 
 drenagem pleural 
 - Toracocentese - pus = empiema = drenagem torácica 
 ➔ TUBERCULOSE - 
 - Febre, dor torácica, sudorese , tosse, fadiga, perda de peso. 
 - Líquido - amarelo citrino, predomínio de linfócitos, ADA>40 
 - Bk e cultura nem sempre darão positivos - Necessário, biópsia pleural 
 ➔ DERRAME NEOPLÁSICO - 
 - 90% são metastáticos - CA de mama, pulmão, linfoma 
 - Líquido - volumoso, sanguinolento, linfocítico, recidivante 
 - Biópsia para diagnóstico 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - 
 ➔ Conceito - migração de um ou mais coágulos das veias sistêmicas causando 
 obstrução no leito vascular pulmonar. 
 - Epidemiologia - 
 - Nos EUA, estima-se 500 mil casos/ ano. 
 - Mortalidade sem tratamento em torno de 30% e com tratamento, 2-8% 
 - 70% não são adequadamente diagnosticados 
 ➔ ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA - 
 - TVP e TEP são considerados como espectro da mesma doença 
 - Tríade de Virchow - hipercoagulabilidade, lesão endotelial e alteração do 
 fluxo sanguíneo 
 - 70-90% dos êmbolos provêm do sistema venoso profundo proximal dos MMII 
 - Circulação arterial pulmonar → distúrbio V/P → aumento do espaço morto 
 pulmonar → liberação de mediadores → aumento da RVP → Hipóxia 
 - Alterações hemodinâmicas sistêmicas 
 - Fatores de risco primários - 
 - Mutação do fator V de 
 Leiden - + frequente 
 - Deficiência de proteína C 
 - Mutação no gene da 
 protrombina 
 - Hiperhomocisteinemia 
 - Deficiência de 
 antitrombina III 
 - Def. de fator XII 
 - Disfibrinogenemia 
 - Def. de proteína S 
 - Anticorpo anticardiolipina 
 - Fatores de risco secundários - 
 - Traumas/ fraturas 
 - Gestação/ puerpério 
 - Cirurgia com anestesia por 
 mais de 30 min 
 - Anticoncepcional oral 
 - Imobilização 
 - Obesidade 
 - Acidente vascular cerebral 
 - Tabagismo 
 - Neoplasia 
 - ICC 
 - Idade avançada 
 - Cateter central 
 - Síndrome nefrótica 
 - Ins. venosa crônica 
 - História prévia de TEP 
 ➔ SINTOMAS MAIS PREVALENTES - 
 - Dispneia - 73% 
 - Síncope 
 - Dor pleurítica - 66% 
 - Hemoptise - 13% 
 - Tosse - 37% 
 - Piora de patologia 
 cardiopulmonar prévia 
 - Taquipneia 
 - Hiperfonesede B2 
 - Sinais de TVP 
 - Crepitantes 
 - Turgência de jugular 
 - Febre 
 - Hipotensão 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ DIAGNÓSTICO - Escore de Wells 
 ➔ Diagnóstico diferencial - 
 - IAM, aneurisma de aorta torácica, pneumotórax, ICC, exacerbação DPOC, 
 pneumonia, dor musculoesquelética, TB pleuropulmonar, bronquiectasias; 
 ➔ Exames complementares - 
 - Rx de tórax: atelectasias laminares nas 
 bases, elevação da cúpula diafragmática, 
 derrame pleural, olienemia regional (sinal 
 de Westermark), aumento da artéria 
 pulmonar (sinal de Palla), opacidade 
 periférica em cunha (Corcova de Hampton) 
 - ECG: taquicardia sinusal, bloqueio de ramo 
 D, sobrecarga D, achado S1Q3T3, alterações no segmento ST 
 - Ecocardiograma : útil no TEP maciço, dilatação aguda de VD e hipertensão 
 pulmonar, visualização do trombo. 
 ➔ Exames diagnósticos - 
 - Dímero D - produto de degradação da fibrina. Possui alta sensibilidade e 
 baixa especificidade. Importante para exclusão. 
 - Solicitar somente em pac. com baixa ou média probabilidade 
 - US venoso de MMIS - pacientes sintomáticos para TVP, utilizado em 
 gestantes 
 - Cintilografia pulmonar V/P - paciente sem comorbidades com RX normal 
 ➔ Exames confirmatórios - 
 - Angio TC - exame positivo + alta probabilidade clínica - confirma o diagnóstico 
 - Padrão ouro! 
 - Angio RM - útil em pacientes com alergia ao contraste iodado 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ Escore Pesi Simplificado - 
 ➔ TRATAMENTO - 
 - Terapia primária - trombólise ou remoção do coágulo por embolectomia - TEP 
 com instabilidade hemodinâmica 
 - Prevenção secundária - anticoagulação - TEP sem instabilidade 
 hemodinâmica 
 ➢ Tratamento inicial convencional - 
 1. HNF - titular a dose até TTPa 2-3x o limite superior da normalidade. 
 Controle a cada 4-6 horas do TTPa 
 2. HBPM - enoxaparina 
 3. Foundaparinux 
 ➢ Anticoagulação - 
 - Warfarina - ACO usado após manutenção. Iniciar logo após heparina 
 estar no nível adequado e manter até o RNI estiver na meta 2-3 
 - Rivaroxaban, Apixaban, dabigratran, edoxaban - dose fixa não requer 
 monitorização. Objetivo - prevenir a recorrência 
 ➢ Pacientes com fatores de risco transitórios devem ficar anticoagulados 
 por 3 meses. 
 ➢ FVCI - pacientes com contra indicação ao uso de anticoagulantes, que 
 não respondem ao tratamento. 
 ➔ Profilaxia - Pacientes agudamente doentes, hospitalizados e acamados e que 
 apresentam fatores de risco 
 para TVP devem receber a 
 profilaxia 
 - HNF - 5000 UI sc 
 8/8h. HBPM - 
 enoxaparina 40 mg sc 
 1x/dia. Fondaparinux - 
 2,5mg sc 1x/dia. 
 - Métodos mecânicos 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS - 
 - Introdução - 
 - Grupo diverso de doenças, com difícil diagnóstico. 
 - Comprometem parênquima, vias aéreas, pleura e vasos 
 - Fibrosantes e não fibrosantes 
 - Etiologia conhecida e não conhecida 
 - DPI mais importantes - 
 - Fibrose pulmonar idiopática (FPI), silicose, doenças tabaco-relacionadas (DTR), 
 pneumonite por hipersensibilidade (PH), pneumonia intersticial com achados 
 autoimunes (PIAAI), fibrose familiar, drogas e sarcoidose. 
 ➔ FPI - 
 - FPI em idade <50 anos é incomum - a procura por diagnósticos alternativos é 
 obrigatória! 
 - Quadro clínico - sem exposições relevantes (ambientais e laborais), sem 
 sinais de colagenoses, homem idoso, presença de estertores em velcro e 
 presença de baqueteamento digital. 
 ➔ Silicose - 
 - Exposições inorgânicas: jateador de areia 
 ➔ Doenças tabaco-relacionadas (DTR) - 
 - Exposição ao tabagismo 
 - Compreende: bronquiolite respiratória com DPI, pneumonia intersticial 
 descamativa, histiocitose pulmonar de células de Langerhans, fibrose 
 intersticial tabaco-relacionada e fibrose pulmonar combinada com enfisema 
 - Quadro clínico - tabagismo, mecânica pulmonar preservada, troca gasosa 
 prejudicada, enfisema , nódulos centrolobulares em TC e cistos em áreas de 
 vidro fosco. 
 - Não terminei de anotar essa aula 
 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE - 
 ➔ Processo inflamatório que acomete bronquíolos e alvéolos 
 - Fora do ambiente hospitalar 
 - E até 48h após a internação hospitalar 
 - Que é causada por: vírus, bactérias, fungos e parasitas 
 - Streptococcus pneumoniae é o mais prevalente! 
 ➔ IMAGEM - É um dos critérios diagnóstico - comprovação radiológica 
 - Rotina (PA e perfil - pois, é importante na avaliação do lobo médio) - isso 
 pede-se para todos os pacientes - para ver: complicações, extensão e 
 diagnóstico diferencial. 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Consolidação - no lobo médio “borra” a silhueta cardíaca e no lobo inferior 
 preserva a silhueta cardíaca; 
 ➔ DIAGNÓSTICO - 
 - Anamnese - relata: tosse, expectoração, dispneia (alvéolo está “entupido” de 
 pus - diminui a área de troca gasosa - leva a hipoxemia) ou dor torácica (se 
 acomete a pleura - derrame parapneumonico) 
 - Exame físico - taquicardia, taquipneia (para compensar a diminuição de área 
 de troca gasosa), febre, broncofonia aumentada, sopro tubário (no local da 
 consolidação) e egofonia 
 - Radiografia de tórax - infiltrado radiológico não presente previamente 
 ➔ US do tórax - a especificidade para consolidação é de 100% 
 - Maior sensibilidade e acurácia do que o raio-X 
 - Orienta toracocentese quando é necessário 
 ➔ Tomografia de tórax - melhor sensibilidade 
 - Cara e nem sempre está disponível, além de haver a exposição à radiação 
 - Indicada para avaliar casos mais graves e complicações - abscesso pulmonar 
 e derrame pleural loculado 
 ➔ INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA - 
 - Não é necessário - PAC não grave em tratamento ambulatorial 
 - É necessário avaliação etiológica - PAC grave ou sem resposta satisfatória 
 inicial ou internados em UTI 
 ➢ Nestes casos realiza investigação - deve-se coletar escarro para 
 bacterioscopia e cultura 
 ➢ Critérios de coleta de escarro: <10 células epiteliais e >25 leucócitos 
 por campo examinado 
 ➢ Além disso - realiza-se teste molecular - teste rápido para influenza, 
 teste rápido M. tuberculosis, vírus respiratórios e atípicos 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➢ Resumindo - pede-se bacterioscopia e cultura, hemocultura, antígeno 
 urinários para S. pneumoniae e Legionella sp, testes sorológicos e 
 cultura para atípicos 
 ➢ E em alguns pacientes, broncoscopia e toracocentese 
 ➔ VÍRUS - 
 - ⅓ das causas de PAC 
 - Influenza era o mais relacionado - agora, provavelmente é o COVID 
 - Nunca se tem certeza se é copatógeno ou colonizados 
 ➔ ESCORE DE GRAVIDADE - 
 ➔ PSI - Pneumonia Severity Index - fatores demográficos, achados laboratoriais e 
 radiológicos, EF e comorbidades 
 ➔ CURB-65 - ureia, FR, PA, idade, PA e escore (é um teste mental - NÃO é o 
 Glasgow ) 
 Teste mental: 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ CRB-65 - é igual ao CURB-65, mas sem a ureia 
 ➔ Outros Escores: 
 - ATS/ IDSA - 1 critério maior ou 3 
 ou mais critérios menores = UTI 
 - SCAP - >=10 pontos maior risco de 
 ventilação mecânica e DVA 
 ➔ BIOMARCADORES - 
 - Procalcitonina - é produzida nas células C da tireoide, a partir de um 
 estímulo bacteriano (após 2 horas). 
 - Marcador de inflamação gerada por bactérias - isto é, NÃO se eleva em 
 inf. virais. 
 - Sugere se é bacteriana ou viral a pneumonia - ajuda no diagnóstico e 
 avaliação do tratamento. 
 - Também é um bom preditor de mortalidade - se a partir do 3º dia a 
 procalcitonina não cair 50% do seu nível, é um mau prognóstico, possui maior 
 risco de morte em 30 dias. Além de que, pacientes com declínio lento da 
 procalcitonina - possuem maior mortalidade. - Utilizar a procalcitonina como 
 guia! 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Proteína C reativa - se eleva em qualquer processo inflamatório - isto é, é 
 inespecífica. 
 - É produzida pelas células hepáticas com estímulo dsa interleucinas 6, β-1 
 e TNF-ⲁ 
 - Estímulo - 48 horas - eleva PCR e possui meia vida de19 horas 
 ➔ VACINAÇÃO - pneumo, influenza e COVID! 
 - Anti-influenza - 
 - Família Orthomyxoviridae - A= pandemias e de maior gravidade, B= epidemias 
 regionais e C= surtos pequenas e isolados 
 - Vírus com alta taxa de mutações 
 - Recomendações da OMS para a confecção da vacina - Cepas que circularam no 
 ano anterior 
 - A/ H1N, A/ H3N2 e influenza B - disponível no SUS 
 - Ati-influenza tetravalente (A/ H1N, A/ H3N2 e duas cepas de influenza B) - 
 disponível clínicas privadas, a vacina pode ser aplicada a partir dos 6 meses, 
 disponibilizada para grupos de risco 
 - Grupos de risco - >55 anos, enfermidades crônicas, imunossuprimidos, gestantes 
 e lactantes, residentes em lares de idosos, distúrbios neuromusculares, profissionais 
 da saúde, indígenas, população privada de liberdade… 
 - Quem não deve ser vacinado? Menores de 6 meses, alergia grave a ovo de 
 galinha, a algum componente da vacina ou à vacina anterior, histórico de 
 Guillain-Barré. 
 - Pneumo-23 - 
 - Contém na sua composição 23 polissacarídeos capsulares 
 - Curta duração de proteção 
 - Menor eficácia em imunocomprometidos 
 - Eficaz na prevenção de doenças pulmonares intersticiais em jovens 
 - Pneumocócica conjugada 13 - 
 - Reduz o estado de portador em até 97% 
 - Eficaz na prevenção de PAC em torno de 45% em idosos saudáveis e 75% para 
 formas invasivas 
 - Recomendações - 
 ➔ TRATAMENTO - 
 - PAC de tratamento ambulatorial - 
 - Como escolher? Deve-se levar em conta o patógeno mais provável, fatores de 
 risco individuais, doenças associadas e fatores epidemiológicos 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Segundo a Sociedade Brasileiro de Pneumo - caso o paciente não apresente 
 comorbidades, não apresente uso recorrente de atb, sem fatores de risco para 
 resistência, sem contraindicação ou história de risco de alergia - deve-se considerar 
 monoterapia com beta-lactâmicos e macrolídeos 
 - 3 a 5 dias ou até 7 dias, no máximo 
 - Amoxicilina ou amoxi+clavulanato ou macrolídeo 
 - Fluoroquinolonas - deixar para pacientes mais graves! - com fatores de 
 risco, doença mais grave ou se a outra opção de tratamento já falhou - uma vez, que 
 apresenta maior risco para efeitos colaterias 
 - Atípicos em PAC de tratamento ambulatorial - as recomendações são conflitantes - 
 Soc. americana: macrolídeos/ doxiciclina já, a Soc. Britânica: amoxicilina e não é 
 necessário cobrir atípicos ambulatorialmente 
 - Duração da terapia - curta duração (menor exposição a atb, menos eventos 
 adversos, menos resistência, melhora a adesão) - tempo de 5 a 7 dias 
 - Falência - histórico de uso de atb nos últimos 3 meses, taxa de resistência aos 
 macrolídeos maior que 25%, presença de doenças associadas (DPOC, doença 
 hepática, CA, diabetes, alcoolismo, imunodepressão) 
 - PAC em tratamento na enfermaria - 
 - Tratamento pela Sociedade Brasileira deve cobrir: S. pneumoniae, M. pneumoniae, 
 C. pneumoniae, H. influenzae e Legionella 
 - Cobrir atípicos - 
 - Fluoroquinolona isolada: Levofloxacino, moxifloxacino ou gemifloxacino em 
 monoterapia 
 - Beta lactâmico + macrolídeo: Ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam + azitromicina 
 ou claritromicina 
 - Beta lactâmico (se excluir Legionella): Ceftriaxona ou amoxi + clavulanato 
 - Duração de 7-10 dias 
 - PAC em tratamento na UTI - 
 - Monoterapia x Terapia dupla - 
 - Diminuição de mortalidade e aumentar a chance de acertar na terapêutica inicial 
 - Dupla: administração precoce de atb 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Beta-lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona ou ampicilina/sulbactam + 
 azitromicina ou claritromicina 
 - Ceftriaxona + fluoroquinolona → Não é comum! 
 - Duração da terapia - para PACs moderadas a graves: considera-se um período de 
 terapia maior, de 7-10dias e pode ser prolongado por até 14 dias 
 ➔ TERAPIA-ALVO - 
 - Patógenos mais frequentes - S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, M. 
 pneumoniae, Streptococcus sp. grupo A, Legionella sp., Chlamydophila sp., 
 Moraxella catarrhalis 
 - Resistentes - MRSA da comunidade e Pneumococco resistente a penicilina 
 - Fatores de risco - Internação hospitalar em até 90 dias antes da PNM, Uso 
 prévio de ATB há 90 dias, Imunossupressão, Uso de bloqueador gástrico, 
 Alimentação enteral, Hemodiálise, Colonização intestinal prévia por bactéria 
 multirresistente ou MRSA nasal 
 ➔ Uso de corticoide - 
 - Vantagens: Redução do tempo de internação, redução do tempo para 
 estabilização clínica, redução na taxa de ventilação mecânica, redução de 
 progressão para SARA aguda, boa tolerância, parece não aumentar os efeitos 
 adversos 
 - Para quem? 
 - Pacientes com PAC de tratamento hospitalar com alto grau de inflamação 
 sistêmica 
 - Proteína C reativa > 150 mg/ L 
 ➔ RESUMINDO - 
 PNEUMONIA NOSOCOMIAL E ESPIROMETRIA - 
 - Conceito - processo inflamatório que acomete bronquíolos e alvéolos (via aérea inf) 
 - Necessariamente, o paciente deve estar internado a mais de 48 horas 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Paciente deve estar em ventilação espontânea - pois, há uma associada à 
 ventilação mecânica, após 48 horas da intubação orotraqueal (mesmo que já 
 esteja extubado) 
 ➔ Diagnóstico - normalmente, cumpre todos os requisitos: 
 - Nova opacidade (imagem)/ novo infiltrado + 
 - Febre - (mas nem sempre ocorre, por exemplo, em idosos) + 
 - Tosse produtiva 
 - Declínio respiratório 
 ➔ GERMES - deve-se conhecer a população - para saber o tratamento empírico para 
 começar - isto é, deve-se saber o protocolo de pneumonia nosocomial do hospital 
 específico em questão 
 - Staphylococcus aureus - normalmente resistente (MRSA) 
 - Pseudomonas sp. 
 - Klebsiella pneumoniae 
 - Acinetobacter 
 ➔ Exames complementares - 
 - Cultura de escarro - sempre coletar na possibilidade de uma pneumonia 
 nosocomial 
 - Hemocultura - até sair o resultado, deve-se realizar o tratamento empírico e 
 posteriormente, pode-se corrigir 
 ➔ TRATAMENTO - será direcionado 
 - Tempo de terapia - de 7-14 dias 
 - Não se deve esperar resultado de cultura para iniciar o tratamento! Deve-se 
 conhecer o protocolo de pnm nosocomial do hospital. 
 - Prevenção - há como prevenir: cuidado com higiene bucal, cabeceira elevada, 
 prevenção de disfagia (pneumonia aspirativa) e uso de inibidor da bomba de prótons 
 apenas para pacientes que necessitam 
 - Quem necessita de omeprazol? paciente séptico, queimado, sangrando, pac. com 
 altas doses de corticoide e pac. com doença dispéptica 
 ➔ ESPIROMETRIA - serve para diagnóstico, acompanhamento… 
 - Capacidade total - refere-se à: 
 Cap. vital - que é tudo o que é mobilizado + 
 Volume residual - este, não é possível mobilizar 
 - Interpretação - tem que ver a qualidade da curva - deve ter 6 segundos e o 
 paciente tem que atingir o platô 
 - Relação VEF1/ CVF - analisa com a % do previsto - e analisa com o limite 
 inferior para idade - se não tiver, analisa a relação e se for menor que 90% - 
 remete a obstrução (não é DPOC) 
 - Analisa a relação VEF1/ CVF - se normal, olha CVF e se este estiver normal, 
 olha VEF1. 
 - ASMA - 12% do basal e 200 ml 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - DPOC - relação menor que 7% na VEF1 pré e pós 
 Tabagismo - 
 ➔ Doença epidêmica e decorrente da dependência em nicotina 
 ➔ Doenças tabaco-relacionadas 
 - 25% de doenças cardiovasculares e infarto 
 - 85% de DPOC 
 - 90% de neoplasia pulmonar 
 - Mortes: 80% dos CA de pulmão e 10% das doenças cardiovasculares 
 ➔ Dependência - 
 - Nicotina - psicoativa e estimula o SNC 
 - Dopamina - prazer, reduz a ansiedade e apetite 
 - Possui reforço positivo 
 - Nicotina - sua falta gera a síndrome de abstinência (boca seca, tosse, 
 irritabilidade) 
 ➔ Estratégias - 
 - MPOWER 
 - Monitorar epidemia 
 - Proteção da fumaça do cigarro - em local fechado não pode fumar e não pode 
 fumódromos 
 - Oferecer ajuda para a cessação do tabagismo 
 - Advertir sobre os males - aqui entra a importância dascampanhas 
 - Aumento do imposto sobre o tabaco 
 ➔ 5 ‘A’s - Auscultar 9 e também escutar o paciente, às vezes, fala nas entrelinhas), 
 aconselhar, avaliar, ajudar e agendar (para não perder o paciente de vista) 
 ➔ Teste de Fagerstrom para dependência em nicotina - 
 ➔ Estágios de motivação e técnicas de aconselhamento - 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 1. Pré-contemplação - ainda não se preocupa, não está pronto para a mudança 
 de comportamento - informar brevemente sobre os riscos de continuar 
 fumando e encorajar o paciente a pensar 
 2. Contemplativo - reconhece que precisa e quer mudar, porém ainda deseja 
 fumar (ambivalência) - ponderar sobre os prós e contras da cessação e 
 manter-se disponível para conversar 
 3. Determinado - quer parar de fumar e está pronto para tomar as medidas 
 necessárias - deve-se escolher uma data para parar de fumar (“dia D”) 
 4. Ação - empenhar-se em atitudes com a intenção de promover mudanças e 
 entrar em abstinência - seguimento para prevenir a recaída e aliviar os 
 sintomas de abstinência 
 5. Manutenção - mantém a mudança de comportamento conquistada e 
 permanece em abstinência - reforçar os benefícios ao deixar de fumar, 
 identificar situações de risco para recaídas e as habilidades para enfrentá-los. 
 6. Recaída - não consegue manter a abstinência conquistada e retorna ao 
 comportamento fumante - deve-se oferecer apoio, rever e retomar o processo 
 ➔ Terapia cognitivo comportamental - grupos de ajuda são muito importantes! 
 - 40% de sucesso - em 1 ano, que não voltaram a fumar 
 - Necessário várias tentativas de cessação do tabagismo 
 ➔ Terapia farmacológica - 
 - TRN (nicotina) - em adesivo transdérmico ou goma 
 - 7,14 ou 21 mcg 
 - Reposição lenta de nicotina 
 - Para Fagerstrom 8-10 - usa-se: 21,14 e 7 - sendo 4 semanas cada 
 - Para Fagerstrom 5-7 - usa-se: 14 e 7 - sendo 4 semanas cada 
 - Efeitos colaterais do adesivo: prurido, eritema, náusea ,taquicardia 
 - Contra indicações: IAM ( < 15 dias), arritmias graves, anginas instável, 
 úlcera péptica, gravidez e lactação 
 - Bupropiona - é um antidepressivo 
 - Simula os efeitos da nicotina no SNC 
 - Boa opção quando - tabagismo + depressão 
 - Boa opção também para aqueles paciente que apresentam maior 
 propensão a recaídas 
 - Inicia-se alguns dias antes do “dia D” - 7 dias antes 
 - 150 mg pela manhã por 3 dias. Após isso, 150 mg 2x/dia 
 - Intervalo entre as doses deve ser no mínimo 8h 
 - Não deve ser tomada a noite, pois pode causar insônia 
 - Tratamento - 12 semanas 
 - Reações adversas - boca seca, insônia, náusea, ansiedade,convulsão 
 - Contra indicação - história de crise convulsiva e uso de IMAO 
 - Pode interagir com: carbamazepina,corticóide,fenitoína, barbitúrico, 
 antipsicótico 
 - Vareniclina - não tem mais no mercado 
 - É um agonista parcial do receptor de nicotina 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Reduz os sintomas de abstinência e a vontade de fumar 
 - Inicia o uso 7 dias antes do “dia D” 
 - Efeito adverso - náusea, cefaleia, agressividade,agitação,mudança de 
 humor 
 - Contra indicação - gestação, bipolar,esquizofrenia, depressão grave. 
 DPOC - 
 ➔ Definição - doença caracterizada por uma limitação persistente do fluxo aéreo. 
 Usualmente progressiva e associada a um aumento da inflamação crônica das vias 
 aéreas e do pulmão em decorrência da exposição a partículas e gases nocivos. 
 - É uma doença prevenível e tratável 
 - FATORES DE RISCO - 
 - A grande gênese está relacionada ao tabagismo 
 - Há fatores ambientais e genéticos (def. de alfa-1 antitripsina) envolvidos também. 
 ➔ EPIDEMIOLOGIA - 
 - Prevalência de 11,7% 
 - 5010 internações no SUS - em 2021 
 ➔ DIAGNÓSTICO - 
 Clínico - 
 - Dispneia progressiva 
 - tosse crônica 
 - Exposição ao fatores de 
 risco 
 - Geralmente, ocorre acima 
 dos 40 anos 
 Exame físico - 
 - Normal 
 - Sinais de hiperinsuflação 
 - Presença de ruídos 
 adventícios ou diminuição 
 de MV 
 Radiográfico - 
 - RX de tórax - normal ou 
 com presença de 
 hiperinsuflação 
 - TC de tórax - para avaliar a 
 extensão de doença e 
 descartar diagnósticos 
 diferenciais e neoplasias 
 ➔ ESPIROMETRIA - 
 - É fundamental para se realizar o diagnóstico 
 - Presença de VEF1/ CVF pós-BD abaixo de 0,7 confirma a presença de 
 limitação de fluxo aéreo, e portanto, de DPOC 
 - Avalia o grau de obstrução ao fluxo aéreo - tem relação direta com: gravidade 
 da doença, exacerbações e internações além da mortalidade 
 - CLASSIFICAÇÃO - pela espirometria - da gravidade da obstrução do fluxo de 
 ar na DPOC, com base no 
 VEF1 pós-BD 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 - Avaliação sintomática mMRC e CAT - 
 - CAT - cada afirmativa vai de 0 a 5, sendo zero, por exemplo, nunca tenho tosse e 
 cinco, tenho tosse o tempo todo. 
 - Ferramenta de avaliação ABE GOLD - 
 A - pouco sintomático e não exacerba 
 B - mais sintomático e sem exacerbações 
 E - exacerba frequentemente 
 Objetivos do tratamento - 
 - Redução dos sintomas - aliviar sintomas, melhorar a tolerância ao exercício e 
 melhorar a condição de saúde 
 - Redução do risco - prevenir a progressão da doença, prevenir e tratar exacerbações 
 e reduzir a mortalidade 
 ➔ Tratamento não farmacológico - 
 - Vacinação - influenza, COVID, pneumocócica (pneumo 23, a ideal é a 13 e 
 23), DTP e Herpes Zoster 
 - Cessação do tabagismo - extremamente importante! 
 - Reabilitação respiratória - apenas pacientes B e E 
 - Gabriela Palauro - ATM26 
 ➔ Tratamento farmacológico - 
 - Pac. A - Broncodilatador - de curta ou de longa duração, qualquer um desses 
 - Pac. B - LABA + LAMA 
 - Pac. E - LABA + LAMA - e considerar +ICS, se tiver eosinófilos acima de 300 
 BRONCODILATADOR DE CURTA DURAÇÃO - 
 - Beta 2 agonista de curta duração (SABA) - salbutamol e fenoterol - evitar as 
 apresentações orais! 
 - Anticolinérgico de curta duração (SAMA) - brometo de ipratrópio e broncodilatadores, 
 BRONCODILATADOR DE LONGA DURAÇÃO - 
 - Beta 2 agonista de longa duração (LABA) - formoterol e salmeterol - de 12/12h 
 - Beta 2 agonista de ultra longa duração (ultra LABA) - indacaterol, olodaterol e 
 vilanterol - 24/24h - e isolados, não tem no SUS 
 - Anticolinérgico de longa duração (LAMA) ( -agem na hiperinsuflação dinâmica) - 
 brometo de tiotrópio, brometo de glicopirrônio e umeclidineo 
 - Associações LABA-LAMA - olodaterol + tiotrópio, vilanterol + umeclidineo (estas 
 combinações há no SUS) , indacaterol + glicopirrônio 
 CORTICOIDE INALATÓRIO - 
 - Budesonida, beclometasona, fluticasona e mometasona 
 INIBIDOR DA FOSFODIESTERASE 4 - 
 - Roflumilast - não tem no SUS 
 - Paciente deve ter o fenótipo bronquítico crônico! 
 - Essa medicação dá muita diarreia e desconforto abdominal - tem que ir dosando e 
 vendo como o paciente se adapta 
 ➔ RESUMINDO - 
 ➔ Cessação do tabagismo e vacinação. 
 ➔ O tratamento deve ser individualizado, levando sempre em conta a classificação da 
 gravidade espirométrica e sintomatologia. 
 ➔ Adequação do melhor dispositivo para o paciente e técnica inalatória adequada 
 ➔ Os broncodilatadores são fundamentais para o tratamento da DPOC! 
 - Broncodilatadores inalatórios de ação prolongada são convenientes e mais 
 eficazes para o alívio dos sintomas de broncodilatadores de curta duração. 
 - Broncodilatadores inalados de longa duração reduzem as exacerbações e 
 hospitalizações e melhoram a qualidade de vida e os sintomas. 
 - Combinando broncodilatadores de diferentes classes farmacológicas pode 
 melhorar a eficácia e diminuir o risco de efeitos adversos em comparação ao 
 aumento da dose de um único broncodilatador. 
 ➔ EXACERBAÇÕES - Um evento agudo caracterizado por um agravamento dos 
 sintomas respiratórios do paciente que está além das variações diárias normais e 
 requer uma mudança na medicação. 
 - Risco de exacerbação é já ter tido uma exacerbação antes! 
 ➔ Manejo - 
 - Gabriela Palauro - ATM26- Beta2-agonistas de curta-duração, com ou sem anticolinérgicos são os 
 broncodilatadores preferidos para o tratamento de uma exacerbação. 
 - Os corticosteroides sistêmicos e antibiótico s podem encurtar o tempo de 
 recuperação, melhorar a função pulmonar (VEF1 ) e hipoxemia arterial 
 (PaO2), e reduzir o risco de recidiva precoce, falha no tratamento e tempo de 
 internação hospitalar. 
 - Os antibióticos devem ser administrados a pacientes com aumento da 
 dispneia, o volume aumentado da expectoração e purulência do escarro e 
 quando necessário ventilação mecânica 
 - Prescrição de O2 - paciente NÃO pode fumar! 
 - Se realiza gasometria - fora do período agudo e SEM a utilização de O2 
 - Gabriela Palauro - ATM26