RCC ca de pulmão e derrame pleural

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RCC – CA DE PULMÃO E DERRAME PLEURAL
CÂNCER PULMONAR DE CÉLULAS NÃO PEQUENAS
Definição 
Tumores epiteliais malignos que se originam nas células que revestem o trato respiratório inferior. É dividido em 2 categorias: de células não pequenas (80% dos casos) e de células pequenas. O CPCNP possui 3 tipos principais, o adenocarcinoma, o carcinoma de células escamosas e o de células grandes.
Epidemiologia 
É o câncer não cutâneo mais comum, possui uma alta mortalidade, e é o câncer mais prevalente. Sua incidência e prognostico está relacionado com o tabagismo, sendo mais alta em homens negros e brancos não hispânicos.
Etiologia 
O tabagismo é a principal causa, tendo relação com a quantidade de cigarros fumados e o tempo de tabagismo. Mas também é alto o numero de casos sem relação com o fumo, sendo relacionado ao gás radônio, asbesto e poluição do ar.
Fisiopatologia 
CPCNP 80% dos casos
· Adenocarcinoma 45% dos CPCNP, tendem a se localizar mais perifericamente;
· Carcinoma de celular escamosas 25-30%, tendem a afetar vias aéreas centrais; metástases mais tardias, comparo ao anterior;
· C. de células grandes 10%, são indiferenciados e tendem a surgir centralmente.
A hiperplasia adenomatosa atípica (HAA) é uma lesão pré-maligna que geralmente tem menos de 5 mm de diâmetro e pode aparecer como nódulo em padrão de vidro fosco puro na tomografia computadorizada (TC) ou pode não estar aparente na TC. A hiperplasia adenomatosa atípica é um achado relativamente comum e incidental, presente no tecido pulmonar adjacente para adenocarcinomas removidos em até 23% dos casos.
Classificação 
Os elementos não relacionados a adenocarcinomas da classificação da OMS de 1999 para tumores de câncer pulmonar de células não pequenas continuam válidos e são os seguintes:
Carcinoma de células escamosas 
· Papilar 
· Células claras 
· Células pequenas 
· Basaloide
Carcinoma de células grandes 
· Carcinoma neuroendócrino de células grandes 
· Carcinoma neuroendócrino de células grandes combinado 
· Carcinoma basaloide 
· Carcinoma tipo linfoepitelioma 
· Carcinoma de células claras 
· Carcinoma de células grandes com fenótipo rabdoide 
Carcinoma adenoescamoso
Carcinomas com elementos pleomórficos, sarcomatoides ou sarcomatosos
· Carcinomas com células fusiformes e/ou gigantes 
· Carcinoma pleomórfico 
· Carcinoma de células fusiformes 
· Carcinoma de células gigantes
· Carcinossarcoma 
· Blastoma pulmonar 
· Outros
Câncer pulmonar de células pequenas 
· Carcinoma de células pequenas 
· Carcinoma de células pequenas combinado
Fatores de risco
· Tabagismo
· Exposição ambiental ao tabaco 
· Doença pulmonar obstrutiva crônica 
· História familiar 
· Exposição ao gás radônio 
· Idade avançada 
· Exposição ao asbesto
Quadro clínico 
Tosse persistente, com ou sem hemoptise, dor torácica, dor nos ombros, rouquidão, fadiga, perda de peso, tabagismo ou história de tabagismo, maior de 50 anos;
Os sítios mais comuns de metástase à distância são pulmões, fígado, cérebro, ossos e glândulas adrenais. Os sintomas dependem dos sítios e da extensão do comprometimento. O câncer pulmonar é a causa mais comum de metástase cerebral.
Exame físico: aparência geral, dispneia, perda de peso, linfadenopatia, baqueteamento digital e osteoartropatia hipertrófica podem estar presentes; à ausculta pulmonar sibilância decorrente de DPOC ou obstrução brônquica; estertores devido a pneumonia pós-obstrutiva ou atelectasia; e murmúrios vesiculares reduzidos em decorrência de obstrução brônquica, derrame pleural e/ou DPOC. Os derrames pleurais podem demostrar uma macicez característica. Edema facial e dos membros superiores, veias jugulares distendidas e vasos colaterais dilatados no tórax ou na parede abdominal podem indicar compressão da veia cava superior.
Exames complementares 
Radiografia torácica: pode detectar nódulos pulmonares solitários ou múltiplos, massa, derrame pleural, colapso pulmonar ou preenchimento mediastinal ou hilar.
Tomografia computadorizada com contraste: tamanho, localização, extensão do tumor primário, avalia linfadenopatia e metástases a distância.
Citologia do escarro: células malignas no escarro.
Broncoscopia: lesões endobrônquicas.
Biópsia: amostra para diagnóstico patológico.
Toracocentese e/ou biopsia pleural diagnósticas: presença de células malignas em numero suficiente para permitir subtipagem completa e testes de mutação.
Amostragem dos linfonodos mediastinais: mediastinoscopia e USG endobrônquica – disseminação para linfonodos mediastinais.
Cirurgia toracoscópica videoassistida: disseminação para outros linfonodos intratorácicos.
Toracoscopia: visualização direta da pleura e derrame pleural.
RNM ou TC de crânio: metástases cerebrais aparecem como massas parenquimatosas captantes de contraste com edema circundante.
RNM do desfiladeiro torácico: avalia o comprometimento do plexo braquial, invasão de vasos subclávios e/ou invasão de corpos vertebrais.
PET-CT: complementar a TC, avalia melhor.
Cintilografia óssea: metástases esqueléticas.
TC com contratse de fígado e adrenais: metástases.
Testes de função pulmonar.
Hemograma: pode ter anemia.
TFHs: normal ou elevado.
Cálcio sérico: pode estar elevado.
Eletrólitos e função renal: normal, mas pode ter hiponatremia.
ECG e ecocardiograma: pode ter evidências de doença cardíaca.
Diagnósticos diferenciais
Câncer pulmonar de células pequenas; câncer metastático; pneumonia/bronquite; actinomicose; nocardiose; tuberculose pulmonar; sarcoidose; granuloma infeccioso; amiloidose; artrite reumatoide; linfoma não Hodgkin; linfoma de Hodgkin; tumor carcinoide;
Estadiamento 
TNM: O sistema de estadiamento do UICC/AJCC/IASLC descreve a extensão da doença com base nos seguintes fatores anatômicos: tamanho e extensão do tumor primário (T); comprometimento dos linfonodos regionais (N); e presença ou ausência de metástases à distância (M).
Capacidade funcional do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
Essas escalas e esses critérios são usados por médicos e pesquisadores para avaliar como a doença de um paciente está evoluindo e como a doença afeta as atividades diárias do paciente, e para estabelecer o tratamento e o prognóstico adequados: 
· Grau 0: totalmente ativo, capaz de realizar todas as atividades pré-doença sem restrições 
· Grau 1: restrito em atividades fisicamente extenuantes, mas pode andar e realizar atividades de natureza leve ou sedentária: por exemplo, trabalho doméstico leve, trabalho de escritório 
· Grau 2: deambula e é capaz de todo autocuidado, mas não é capaz de realizar nenhuma atividade de trabalho; ativo >50% das horas em que está desperto 
· Grau 3: capacidade apenas limitada de autocuidado; confinado ao leito ou à cadeira >50% das horas em que está desperto 
· Grau 4: totalmente incapaz; capacidade inexistente de autocuidado; totalmente confinado ao leito ou à cadeira 
· Grau 5: falecido.
Tratamento
A cirurgia, idealmente realizada por um oncologista cirúrgico torácico, é o tratamento padrão para o CPCNP em estádio inicial. A elegibilidade para cirurgia deve ser avaliada por uma equipe multidisciplinar especializada. Em pacientes com reserva pulmonar suficiente, prefere-se lobectomia (remoção de um lobo completo do pulmão) ou pneumonectomia (remoção de um pulmão completo). Frequentemente, necessita-se de cirurgia mais limitada, como uma ressecção em cunha ou segmentectomia (remoção de um segmento de um lobo), em pacientes com idade avançada ou que apresentem comorbidades, porém isso está associado a uma taxa de recorrência mais alta. O acesso ao tórax é geralmente feito por toracotomia ou técnicas minimamente invasivas (por exemplo, cirurgia toracoscópica videoassistida). Essas técnicas minimamente invasivas vêm sendo preferidas por exigirem menos tempo de hospitalização e por estarem associadas a menos dor no período pós-operatório, podendo ser mais seguras. Recomenda-se coleta de amostra ou dissecção dos linfonodos mediastinais. A cirurgia oferece a melhor chance de cura em estádios iniciais de CPCNP, mas pode estar associada a uma morbidade significativa. A taxade mortalidade em 30 dias é de aproximadamente 1% a 3% após lobectomia e 3% a 6% após pneumonectomia. » Complicações intra e pós-operatórias incluem hemorragia, infecção, isquemia cardíaca, AVC, arritmia cardíaca, pneumonia, vazamento prolongado de ar, quilotórax, edema pulmonar e fístula broncopleural.
Quimioterapia: 
DERRAME PLEURAL
Definição
Acúmulo excessivo de liquido entre as pleuras parietal e visceral do tórax, por interrupção do fluxo normal (excesso de produção ou remoção insuficiente).
Epidemiologia/Etiologia
A principal causa de derrame pleural é a insuficiência cardíaca congestiva, a pneumonia fica em segundo lugar, a malignidade é a terceira, contudo em pacientes com >50 anos é a segunda. Embolia pulmonar, tuberculose pulmonar, infecção viral, cirurgia de revascularização de artéria coronariana e cirrose também são causas comuns.
Um derrame pode ser exsudativo (alterações de fatores locais - inflamação do pulmão ou da pleura que causa o extravasamento capilar do líquido para o espaço pleural) ou transudativo (fatores sistêmicos - pressão portal elevada por cirrose, pressão capilar pulmonar visceral elevada por insuficiência cardíaca do lado esquerdo, pressão capilar pleural parietal elevada por insuficiência cardíaca do lado direito ou pressão oncótica baixa em decorrência de hipoalbuminemia).
Fisiopatologia 
Normalmente, cerca de 15 mL/dia de líquido entram nesse espaço, principalmente dos capilares da pleura parietal. Esse líquido é removido pelo sistema linfático na pleura parietal. A qualquer momento, há cerca de 20 mL de líquido em cada hemitórax, e a camada de líquido tem de 2 a 10 micrômetros de espessura.
Esse equilíbrio hídrico regulado é interrompido quando ocorrem desequilíbrios locais ou sistêmicos. Quando fatores locais estão alterados, o líquido fica rico em proteína e lactato desidrogenase (LDH) e chama-se exsudato. Fatores locais incluem capilares com extravasamento decorrente de inflamação devida a infecção, infarto ou tumor. Quando fatores sistêmicos são alterados, produzindo um derrame pleural, o líquido tende a ter baixos níveis de proteína e LDH e é chamado de transudato. Isso pode ser causado por pressão capilar pulmonar elevada com insuficiência cardíaca, ascite em excesso com cirrose ou baixa pressão oncótica devido à hipoalbuminemia (por exemplo, com síndrome nefrótica). Na prática clínica, transudatos geralmente são multifatoriais, sendo uma causa comum a insuficiência renal mais insuficiência cardíaca mais desnutrição.
Classificação 
Critérios de Light para diferenciar exsudato de transudato
A presença desses critérios indica exsudato:
· Proporção entre proteína pleural e proteína sérica >0.5 
· Proporção entre lactato desidrogenase (LDH) pleural e LDH sérico >0.6 
· LDH pleural maior que dois terços do limite superior do normal para o soro.
*No entanto, 7.8% a 15% dos derrames podem ser classificados erroneamente como exsudatos usando esse critério.
Fatores de risco
Fortes
· Insuficiencia cardíaca congestiva 
· Pneumonia
· Neoplasia maligna 
· Cirurgia de revascularização miocárdica recente
Fracos
· Embolia pulmonar
· IAM recente
· Doença pulmonar ocupacional
· Artrite reumatoide
· Lúpus 
· Insuficiência renal
· Derrame pleural induzido por medicamento 
· Tratamento recente de estimulação ovariana
· Quilotórax
Quadro clínico
Dispneia, tosse, dor torácica.
Exame físico: ausência de murmúrios vesiculares, macicez à percussão, diminuição ou ausência de frêmito tátil e diminuição da transmissão vocal na base do pulmão.
Investigar historia de ICC, DRC, cirrose, malignidade, história ocupacional, história medicamentosa (os medicamentos mais comuns envolvidos incluem nitrofurantoína, dantroleno, alcaloides de ergot, valproato, propiltiouracil, isotretinoína e inibidores de tirosina quinase).
Exames complementares
Radiografia torácica PA e perfil: primeiro exame a ser solicitado – visualiza embotamento dos ângulos costofrênicos.
Ultrassonografia pleural: líquido no espaço pleural, detecta derrames menores.
LDH e proteína no liqudio pleural e no soro: exsudato se a proporção entre proteína do liquido/proteína sérica for >0.5, se a proporção do LDH do liquido pleural/LDH sérico for >0.6 ou se o LDH da pleura for >2/3 do limite superior normal para LDH sérico.
Eritrócitos no liquido pleural: >100.000 em malignidades, traumas, derrames e embolia pulmonar.
Citologia, cultura e estudo do liquido pleural.
TC e RNM de tórax.
Outros.
Diagnóstico diferenciais
Espessamento pleural; colapso e condensação pulmonares; cúpula diafragmática elevada; tumores pleurais/gordura extrapleural; COVID19.
Tratamento
Complicações
Atelectasia/colapso lobar; pneumotórax após toracocentese; edema pulmonar com reexpansão; fibrose pleural; pseudoquilotórax, encarceramento pulmonar.