DISTURBIOS ACIDOBASICOS

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nefrologia – 5º perído medicina - 2023	[Data de Publicação]
	
	
DISTÚRBIOS ACIDOBÁSICOS
Distúrbios ácidos básicos podem desnaturar proteínas. Isso pode levar a morte.
O pH mede a concentração de íons de hidrogênio em uma solução que pode estar acida (muitos íons de hidrogênio) ou básica (poucos íons de hidrogênio).
pH < 7,35 = ACIDEMIA 
Ph > 7,45 = ALCALEMIA
Para se manter a homeostase do organismo o pH deve estar dentro da normalidade (135 a 145).
Como regular o pH? pode ser regulado através do sistema tampão, sistema respiratório e sistema renal.
Sistema tampão: substancias vão se juntas ao hidrogênio e torna-los desativados. Essa ligação pode ser reversível. Substâncias presentes no plasma (sangue) são capazes de reagir com o H+ circulante.
Exemplo: bicarbonato (extracelular/curta duração)
 Fosfoto e hemoglobina (hemácias)
 Fosfoto e proteínas
 Osseo 
Sistema respiratório: através da respiração. Atreves da respiração o gás carbônico é levado para fora nele estão ligadas moléculas de hidrogênio. Taquipneia e bradpneia.
Sistema renal: através da excreção de íons.
OBSERVAÇÃO:
O bicarbonato (HCO3) é DIRETAMENTE PROPORCIONAL AO PH, ou seja, quanto mais bicarbonato, maior será o Ph.
O pCO2 é inversamente proporcional ao pH. Sendo assim, quando mais pC02 menor será o pH.
Conclusão: 
Quanto maior o bicarbonato, maior o pH (mais alcalino)
Quanto menor o bicarbonato, menor o pH (mais ácido)
Quanto maior o pCO2, menor o pH (mais ácido)
Quanto menor o pCO2, maior o pH (mais alcalino)
Distúrbios do equilíbrio acidobásico:
Existem 4 distúrbios: acidose metabólica, alcalose metabólica, acidose respiratória e alcalose respiratória.
Valores normais: 
Ph: 7,35 a 7,45
PCO2: 35 a 45
HCO3: 22 a 26
Nota: não posso avaliar se tem distúrbio ácido-básico apenas pelo valor do pH. Tenho que levar em consideração também os valores do bicarbonato e a pressão do gás carbônico.
Distúrbios primários X Distúrbios secundários
Tenho que saber distinguir qual distúrbio é o primário e qual é o compensatório.
Os dois podem ser os primários? ACHO QUE SIM.
Podemos prever o quando o PCO2 vai variar por causa do HCO3 e vice-versa.
Para fazer essa identificação de causa (primário) e compensatório (secundário) deve-se seguir o passo a passo:
1-Avaliar o pH. Se estiver baixo (menor que 7,35) trata-se de uma acidose. Se o pH estiver alto trata-se de uma alcalose.
Se o Ph estiver normal vou passar para a avaliação de pCO2 e HCO3.
2-Vou olhar o HCO3 (bicarbonato). Ver se ele explica o pH. Se o bicarbonato justificar o pH, podemos dizer que o distúrbio é metabólico. Podemos olhar também o PCO2 (gas carbônico)
HCO3 > metabólico 
PCO2 > respiratório
Se nenhum dos dois responderem a alteração do Ph é porque houve algum erro. Pode ser na realização do exame ou na interpretação. O parelho também pode estar desregulado.
Logo após esse processo é preciso calcular a resposta compensatória 
A resposta compensatória ocorre no sentido contrário do distúrbio primário:
Acidose metabólica > alcalose respiratória
Alcalose metabólica > acidose respiratória 
Acidose respiratória > alcalose metabólica
Alcalose respiratória > acidose metabólica
Distúrbios metabólicos: 
Acidose metabólica: fórmula de Winter
(1,5 X HCO3) + 8 + ou – 2 = PCO2 esperado 
Alcalose metabólica:
HCO3 + 15 (+ ou -) 2: pco2 esperado.
Distúrbios respiratórios: 
OBSERVAÇÃO:
 - Sempre classificar os distúrbios respiratórios em AGUDOS ou CRÔNICOS. 
- Isso vai influenciar na hora de pensar na resposta compensatória!!! 
- Porque? Para que você tenha em mente que o rim demora mais a responder aumentando ou diminuindo o bicarbonato, assim, dependendo do tempo que o distúrbio respiratório começou o bicarbonato não vai ter conseguido subir o suficiente para compensar, mas não foi por que o rim não está respondendo, é apenas porque ainda não deu tempo!
 - Você vai saber se é agudo ou crônico através da história clínica: agudo (< 48h) e crônico (> 48h)
Como calcular a resposta compensatória?
(FAZER O TREINAMENTO DO SLIDE) PAGINA 40.
ACIDOSE METABÓLICA
Trata-se de um estado de acidemia sanguínea, com excesso de ácido ou falta de bases.
As principais causas de excesso de ácido são elevadas ingestão, produção endógena ou falha na excreção (metabolismo de ácidos).
A perda de bases pode ser recorrente de distúrbios renais e gastrointestinais.
O QUE É ANION GAP?
É a diferença entre os cátions (sódio) e os ânions (bicarbonato e cloro) presentes no sangue. 
A soma de todos os cátions deve ser igual à soma de todos os ânions no nosso organismo. No entanto, somando o principal cátion (sódio) e os principais ânions (cloro e bicarbonato), essa conta não fecha. Por isso, há uma quantidade de cargas negativas que são formadas pelo famoso anion gap.
 Anion gap: sódio – cloreto – bicarbonato.
(AG = Na – Cl – HCO3)
Valor de referência do anion gap: 8 a 12.
Se estiver maior que 12 o AG está elevado.
Avaliação do AG na acidose:
Podem ocorrer duas possibilidades:
1-O paciente ganha um ácido, que libera H+, que se liga ao HCO3 (bicarbonato) e o consome, sobrando anion, que aumenta o anion gap.
Exemplo: acidose lática > o acido lático vai liberar H+, que se liga ao bicarbonato e o consome, sobrando um ânios, que aumenta o anion gap. Nesse caso, teremos uma acidose metabólica com anion gap elevado. Pode ser chamada também de acidose metabólica normoclorêmica.
Como vou saber se é acidose metabólica com aumento de anion gap? O paciente estará perdendo bicarbonato, por exemplo através da diarreia. Nesse o corpo vai agir retendo o cloreto para compensar a perda do bicarbonato. Nesse caso temos uma acidose metabólica com anion gap normal, pois o cloreto vai estar substituindo (tentando compensar) o bicarbonato. Sendo assim, podemos chamar de acidose metabólica hiperclorêmica.
ANION GAP CORRIGIDO:
A albumina (proteína) faz parte do anion gap. Sendo assim se a albumina estiver baixa o anion gap também estará.
Essa situação pode levar a um erro de interpretação. Entenda: se tenho um paciente com queda de albumina, mas possui uma causa de acidose metabólica e com isso está acumulando anions. Com isso, acabamos interpretando o anion gap como normal, sendo que está aumentado. O que está reduzindo o anion gap é a queda da albumina.
Sendo assim, temos que ter em mente que o anion gap reduzido pela albumina vai causar erros de interpretação quanto a causa da acidose. As causas da acidose são AM com AG elevado ou AM com AG normal.
Como vou corrigir o anion gap para conseguir interpretar?
Para cada 1 grama de albumina que cai abaixo de 4, você vai somar 2,5 no anion gap.
Vamos analisar esse exemplo:
Paciente com anion gap 10 e albumina 02. = 2,5 x 2 = 5
 10+5 = 15
Quais são as causas de acidose metabólica de anion gap elevado?
M metanol (intoxicação exógena) > álcool utilizado para combustível. É convertido pelo fígado em ácido fórmico, que libera H em formato de anion. É toxico a retina e ao sistema nervoso central.
E etilenoglicol (intoxicação exógena)
D D-lactato
C cetoacidose (diabética, alcoolica e de jejum) CAUSAS ENDOGENAS
I IRA/DRC
P paracetamol (intoxicação exógena)
S salicilato (intoxicação exógena).
Acidose metabólica de anion gap elevado (normocleremica): 
Existe um álcool utilizado como anticongelante que não é de consumo humano. No fígado esse álcool é convertido em ácido oxálico (forma como anion o oxalato, que causa uma tubulopatia obstrutiva por oxalato de cálcio) e acido glicólico, cujo glicolato é muito neurotóxico. Assim o paciente vai sintomas neurológicos e renais. 
D-LACTATO:
É semelhante ao lactato, mas é produzido por bactérias intestinais, causando problemas quando se tem hiperproliferação dessas bactérias. Comum em pacientes com derivações intestinais. Para diagnostico é preciso pedir o exame especifico para o D-lasctato.
CETOACIDOSE:
Pode ser diabética, alcoolica ou jejum. Ocorre a produção de cetoacidos por quebra de gordura.LACTATO OU ACIDO LÁTICO:
Formado especialmente nos músculos em situações de hipoperfusão tecidual. O fígado elimina, mas chega um ponto que ele não consegue, o que acaba ocasionando acidose lática. Principal exemplo: sepse e hipoperfusão por hipovolemia. Pode ocorrer também em pacientes que usam metformina (geralmente em pacientes com DRC com TGF < 30), propofol e falência hepática. Nesses casos o fígado não consegue metabolizar o lactato.
IRA/DRC
Acumula-se os ácidos produzidos no corpo, que normalmente são eliminados pelos rins.
Tenhos o controle de ácidos respiratório e metabólico (renal).
PARACETAMOL:
É muito raro. Ocorre pelo uso constante do paracetamol, o que vai acabar ocasionando mudanças no metabolismo do fígado, aumentando a formação de oxoprolina. Ocorre mais em mulheres de media idade, baixo peso e usando a medicação constante.
SALICILATO: 
Desloca as vias de metabolismo para a produção de cetoácidos e lactato. Atua também no centro respiratório causando uma alcalose respiratória primária.
ACIDOSE METABOLICA COM ANION GAP NORMAL (HIPERCLOREMIA):
H – hiperalimentação (dieta parenteral) PRINCIPAL
A – acetazolamida > ocorre a inibição de uma enzima que faz a reabsorção do bicarbonato. Chamada anidrase carbônica
R – Renal (acidose tubular renal) problemas no transporte tubular renal.
D- Diarreia. Secreções entéricas são muito ricas em bicarbonato, logo quanto se tem perde muito bicarbonato e causa acidose metabólica. Com isso, o cloreto é reabsorvido para compensar.
U – ureteroanastomose. Ligação do ureter direito no intestino, devido o paciente não ter bexiga. Com isso, a urina fica muito em contato com enterócitos que não foram para ficarem expostos a urina, pois ela é acida. Com isso, nosso organismo secreta bicarbonato para tentar compensar. Esses pacientes precisam tomar bicarbonato pelo resto da vida.
P – pancreática. Fistula pancreática. Por meio das fistulas saem bicarbonato através da secreção entérica (por exemplo a diarreia)
S – salina PRINCIPAL
A primeira e a última causa são por infusão de alguma coisa que acaba reduzindo o bicarbonato para compensar. 
No caso de dieta parenteral, injeta-se grandes volumes, que tem pouco bicarbonato. No caso do soro fisiológico a acidose ocorre porque tem se muito cloreto. Se aumentar muito cloreto o bicarbonato diminui para compensar. (AG = Na-Cl- HCO3)
Outras causas são por ocorrer perda direta do bicarbonato.
TRATAMENTO DA ACIDOSE METABOLICA:
Primeiramente temos que buscar tratar a causa base. Depois podemos usar parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios. Sendo assim, estimularemos a saída do CO2, visando eliminar o excesso. Logo depois, podemos considerar a reposição de bicarbonato.
Existem efeitos adversos da infusão do bicarbonato:
1-Acidose celular paradoxal: piora da acidose no SNC em um primeiro momento. O bicarbonato irá se juntar com o H+, formado o H2CO3. Depois irá se dissociar, formando CO2 + agua. O CO2 é um ácido volátil que em excesso pode causar no cérebro uma acidose tecidual, piorando a acidose no sistema nervoso central.
2-Hipermatremia: excesso de sódio. O HCO3 a 8,4% possui muito sódio. Sendo assim deve- se tomar cuidado ao injetar o bicarbonato.
3-Hipervolemia: por o bicarbonato ter muito sódio pode acarretar uma Hipervolemia. Basicamente o bicarbonato 8,4% possui 7 vezes mais sódio do que o soro fisiológico 0,9%. Isso pode ser muito perigoso principalmente em pacientes que não suportam volume, como aqueles com ICC ou IRA. 
4- Hipocalemia: o bicarbonato joga o H+ para fora. Isso faz com que as células joguem H+ para o sangue e puxem potássio para o interior das células para compensar, diminuindo o potássio sérico, que é pior em quem já está hipocalêmico. Com isso, antes de repor o bicarbonato deve-se ficar atento ao potássio sérico. Se o potássio estiver baixo ele deve ser resposto.
5-Hipocalcemia: se você dá HCO3, você puxa H+ que está ligado na albumina. Com isso, sobra sitio para o cálcio ligar, reduzindo, o cálcio sérico iônico.
6-Flebite: inflamação da camada mais interna das veias da perna nas partes mais superficiais.
7-Queimadura na pele caso bicarbonato extravase.
Obs: todos esses efeitos são mais intensos quando se administra muito cálcio em um intervalo de tempo curto. É necessário pesar a relação risco-benefício antes de iniciar o tratamento com bicarbonato.
QUANDO TEREMOS QUE REPOR O BICARBONATO NAS CAUSAS AGUDAS:
1-Quando o paciente estiver com o pH < 7,20. Olhar se o paciente está crítico e com IRA. Se estiver deve-se fazer o protocolo de BICAR-ICU.
Como repor?
Repor o bicarbonato conforme o protocolo BICAR –ICU.
Fazer uma solução: bicarbonato 8,4% 250 ml + 250 ml de água destilada.
Posso fazer a solução usando 250 ml ou 125ml de cada em 30 minutos, podendo repetir isso até chegar em um pH de 7,3 ou no máximo 1000ml de infusão em 24 horas.
BICAR – ICU foi o ensaio clinico que comprovou a redução de mortalidade com a infusão de bicarbonato em pacientes críticos com IRA em acidose metabólica com pH menor que 7,20.
2-Paciente com pH <7,10 e em estado crítico.
Como repor?
Solução: bicarbonato de sódio 8,4% 150 ml para 1000 ml de água destilada. Endovenosa (EV), em 2 a 4 horas.
Obs: é a mesma solução que você pode usar para tratar paciente com hipercalemia grave com acidose metabólica.
3-Paciente com pH < 6,9. Especificamente no contexto de cetoacidose diabética. Fazer a infusão de bicarbonato somente em último caso, pois haver um efeito rebote e o bicarbonato ficar sobrando ali.
Obs: nas três situações descritas a cima deve-se considerar a infusão endovenosa (EV) de bicarbonato.
Como repor?
Fazer uma solução e repor via endovenosa por 2 horas.
Solução: bicarbonato de sódio 8,4% 100ml + água destilada 400ml.
4-Paciente em PCR com acidose metabólica grave previa a PCR.
5-Paciente com PCR por hipercalemia com algum grau de acidose metabólica.
Como repor? (SITUAÇÃO 4 E 5)
Vamos lá:
Podemos usar bicarbonato de sódio 8,4% puro ou uma solução composta por bicarbonato de sódio 8,4% diluído em agua destilada (ABD). Para cada 1 ml de bicarbonato devemos colocar 1ml de agua destilada.
Paciente com PCR e acidose matabolica grave previa a PCR: usar 1ml de bicarbonato puro para cada kg corporal. Ou pode ser usado a solução, que seria 2ml por kg corporal.
Paciente em PCR por hipercalemia e algum grau de acidose metabólica: 0,5 ml de bicarbonato puro para cada kg ou 1 ml da solução (bicarbonato + agua destilada) por kg.
ALCALOSE MATABÓLICA:
Fatores que podem acompanhar a alcalose metabólica:
Hipovolemia, hipocalemia e hipocloremia. Se tenho muito bicarbonato, por conseguinte terei pouco cloro, pois compensa o outro.
Se tenho muito bicarbonato no organismo (alcalose metabólica) e infundir mais bicarbonato ele será excretado caso o rim esteja funcionando normalmente. Quem tem alcalose metabólica o corpo ativa um mecanismo que causa a diminuição da excreção do bicarbonato, sendo assim acaba mantendo a alcalose.
Alguns mecanismos dificultam a excreção de bicarbonato pelos rins.
A desidratação por si só já pode causar a alcalose metabólica, mas existem outras causas também.
CAUSAS DA ALCALOSE MATABÓLICA:
ALDO (hipoaltosteronismo que pode ser primário, glicocorticoide exógeno, síndrome de cushing, estenose da artéria renal, síndrome de Liddle)
HIPOPÓTAMO (hipocalemia)
DESIDRATADO
VOMITA (juntamente é eliminado HLC. Perde H+ e Cl-. Quando perdemos H+ temos uma alcalose. Quando perdemos cloreto, mais bicarbonato é reabsorvido no lugar do cloreto, que normalmente é reabsorvido junto com o sódio.
Os vômitos também podem causar hipocalemia (baixa de potássio sérico)
URINA (uso de diuréticos como furosemida e tiazídicos podem causar aumento da liberação de H+ e k+ na urina. Isso pode causar alcalose e hipocalemia.
BICAS (uso de bicarbonatos e outro alcalinizantes, como citrato.
TRATAMENTO DA ALCALOSE METABÓLICA: devo corrigir a volemia, cloremia e calemia. Isso irá permitir que o rim volte a eliminar o excesso de bases.
1-tratar a causa base
2-suspender diuréticos 
3-reposição volêmica (com soro fisiológico)
4-reposiçãodo potássio com KCl
Obs: existe um diurético que causa muita eliminação de bicarbonato > chamado de acetazolamida.
ACIDOSE RESPIRATÓRIA:
É causada pelo excesso de ácido no sangue, devido o aumento da PCO2, decorrente de hipoventilação. Sendo assim a acidose respiratória ocorrerá em situações de bradpneia e distúrbios ventilatórios restritivos (por exemplo a restrição da expansibilidade pulmonar, que não permite que seja jogado o CO2 fora. Pode ocorrer também distúrbios obstrutivos. O ar não consegue sair direito do pulmão, sendo assim acumula-se o CO2.
O que é volume minuto? É a quantidade de ar novo que entra nas vias respiratórias a cada minuto.
Distúrbios ventilatórios restritivos neuromusculares: problemas neuromusculares que não deixam a respiração ocorrer de maneira normal (saudável).
-Lesão de tronco ou medula 
-Sindrome de guillanin barré
-Miastenia gravis
-Drogas sedativas 
-Síndrome de Pickwick
Distúrbios ventilatórios restritivos extrínsecos:
- Pneumotórax
-Derrame pleural volumoso
-Fibrose pleural
-Tórax instável 
Distúrbios ventilatórios restritivos parenquimatosos:
-Edema pulmonar grave 
-Pneumonia grave 
-Pneumopatia intersticial.
Distúrbios ventilatórios restritivos obstrutivos:
-Corpo estranho nas vias aéreas
-Edema de laringe 
-Broncoespasmo grave
-DPOC em fase avançada.
Tratamento da acidose respiratória:
1-Tratar a causa base.
No caso de pacientes em ventilação mecânica deve-se ajustar os parâmetros respiratórios para eliminar mais CO2.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA:
Ocorre pela redução do ácido devido a diminuição de PCO2, durante a hiperventifação. Sendo assim, a alcalose respiratória ocorre basicamente em situações de Taquipneia.
O que pode causar essa alcalose respiratória:
-Pacientes com ventilação mecânica desrrugulada
-sepse
-dor 
-febre 
-ansiedade grave 
-Gestante
-Lesões neurológicas 
-Intoxicação por salonatos (o ASS age diretamente no centro respiratório, causando taquipneia)
Tratamento:
1-Tratar causa base (intervir doença respiratória subjacente)
NO CASO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA OLHAR OS PARÂMETROS RESPIRATÓRIOS. REGULAR PARA DIMINUIR A ELIMINAÇÃO DE PCO2.
Distúrbios triplos:
Acidose metabólica com anion gap elevado +acidose metabólica com anion gap normal + distúrbio respiratório.
Acidose metabólica com anion gap elevado + alcalose metabólica + distúrbio respiratório.