Farmacologia da Insuficiência Cardíaca

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Leonardo Vinícius Ribeiro Moreira 
BBPM III - Farmacologia 
 
Farmacologia da Insuficiência Cardíaca 
O início e progressão de ICC clinicamente 
evidente a partir de disfunção sistólica 
ventricular esquerda (VE) segue uma 
sequência fisiopatológica em resposta a 
um ataque inicial à disfunção miocárdica. 
Uma redução do débito cardíaco 
anterógrado leva a uma ativação 
expandida do sistema nervoso simpático e 
eixo renina-angiotensina-aldosterona que, 
juntos, mantêm a perfusão dos órgãos 
vitais aumentando a pré-carga VE, 
estimulando a contratilidade miocárdica e 
aumentando o tônus arterial. 
Num primeiro momento, esses mecanismos 
sustentam o débito cardíaco possibilitando 
que o coração funcione com volumes 
diastólicas finais elevados, enquanto a 
vasoconstrição periférica promove 
redistribuição regional do débito cardíaco 
para o sistema nervoso central, coronário e 
de leitos vasculares renais. 
Infelizmente, contudo, esses mecanismos 
compensatórios com o tempo propagam 
a progressão da doença. A expansão do 
volume intravascular aumenta o estresse 
diastólico e sistólico na parede que 
interrompe a energia miocárdica e 
provoca hipertrofia patológica de VE. Ao 
aumentar a pós-carga, a vasoconstrição 
arterial periférica também afeta de 
maneira adversa o estresse diastólico da 
parede ventricular, aumentando assim a 
demanda de oxigênio para o miocárdico. 
Finalmente, os efetores neurohumorais 
como a norepinefrina (NE) e angiotensina II 
(Angll) estão associados a apoptose do 
miócito, expressão gênica do miócito 
anormal e alterações patológicas na MEC 
que aumentam a rigidez do VE. 
Dessa forma, as principais estratégias 
farmacológicas utilizadas para o 
tratamento da ICC é: 
 Aumentar a contratilidade; 
 Diminuir a pré-carga; 
 Diminuir a pós-carga. 
 
Leonardo Vinícius Ribeiro Moreira 
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Esses fármacos atuam na ICC reduzindo a 
resistência vascular sistêmica, ou seja, 
diminuindo a pós-carga e também a 
tensão da parede sistólica. 
Além disso, os inibidores do SRAA 
provocam: 
 Vasodilatação arteriolar renal; 
 Aumento do fluxo sanguíneo renal; 
 Natriurese; 
 Redução da secreção da 
aldosterona; 
 Contração do volume de líquido 
corporal. 
Essas ações fazem com que a pré-carga 
seja reduzida, assim com a tensão da 
parede diastólica. 
Ademais, a angiotensina II promove 
crescimento de miócitos e induz a fibrose 
cardíaca, ou seja, contribui para o 
remodelamento ventricular. Dessa forma, 
bloquear a via da angiotensina II impede 
ou retarda a progressão da ICC, além de 
reduzir a incidência de morte súbita e IAM, 
reduzir hospitalizações e melhorar a 
qualidade de vida. 
OBS: esses fármacos são contraindicados 
em pacientes com estenose bilateral das 
artérias renais. 
Embora o uso de antagonistas β possa 
parecer intuitivamente paradoxal, ensaios 
clínicos estabeleceram que esses fármacos 
aumentam a sobrevida de pacientes com 
insuficiência cardíaca. 
Seus benefícios em pacientes com a 
doença foram variavelmente atribuídos à 
inibição da liberação de renina, 
atenuação dos efeitos citotóxicos e de 
sinalização das catecolaminas circulantes 
elevadas e, de modo mais geral, 
prevenção da isquemia do miocárdio. 
Os beta-bloqueadores mais comumente 
utilizados na ICC são: 
 Metaprolol; 
 Carvedilol; 
 Bisoprolol. 
Efeitos colaterais: broncoespasmo, piora 
inicial da IC, bradicardia e hipotensão. 
OBS: esses fármacos não são utilizados na 
insuficiência cardíaca descompensada. 
Inclusive, nessa situação, os agonistas 
beta-adrenérgicos são recomendados. 
A hidralazina + nitrato são utilizados por 
reduzir a pós-carga e a pré-carga, 
respectivamente. A hidralazina é um 
vasodilatador arteriolar direto, reduzindo a 
resistência vascular periférica. Já o nitrato, 
é um venodilatador que aumenta a 
capacitância venosa, reduz o retorno 
venoso e, consequentemente, o volume 
de sangue que chega ao coração. Além 
disso, a hidralazina impede a tolerância 
aos nitratos. 
Efeitos colaterais: hipotensão, tontura e 
cefaleia. 
A digoxina é um glicosídios digitálicos 
inibem a Na+-K+ATPase do sarcolema nos 
miócitos cardíacos. Essa ação aumenta o 
Na+ intracelular, ativa o trocador de Na+-
Ca2+ e aumenta o Ca2+ intracelular, 
incluindo as reservas de Ca2+ no retículo 
sarcoplasmático. Isso, por sua vez, provoca 
a liberação aumentada de cálcio com a 
estimulação dos miócitos, resultando em 
aumento da contratilidade do miocárdio, 
ou seja, efeito inotrópico positivo. 
 
Leonardo Vinícius Ribeiro Moreira 
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Em concentrações séricas ou plasmáticas 
terapêuticas, a digoxina reduz a 
automaticidade e aumenta o potencial de 
membrana em repouso diastólico máximo 
nos tecidos atriais e no nodo 
atrioventricular (AV). Isso ocorre através de 
aumentos do tônus vagai e de inibição da 
atividade do sistema nervoso simpático. 
Além disso, a digoxina prolonga o período 
refratário efetivo e reduz a velocidade de 
condução no tecido do nodo AV. 
Coletivamente, estes podem contribuir 
para bradicardia sinusal, parada sinusal, 
prolongamento da condução AV ou 
bloqueio AV de alto grau. 
Além da digoxina, simpaticomiméticos 
também são utilizados como agentes 
inotrópicos positivos. A dobutamina é 
amina simpaticomimética parenteral 
geralmente utilizada no tratamento de IC 
sistólica descompensada. É um sintético da 
epinefrina, que estimula os receptores β1 e, 
em menor grau, os os β2 e os α1. 
A estimulação dos receptores β1 
predomina com taxas de infusão 
terapêuticas, ocasionando, por fim, 
aumento da contratilidade dos miócitos 
cardíacos. 
A estimulação dos receptores β2 
vasculares provoca vasodilatação arterial 
e redução da pós-carga. Os efeitos 
combinados de aumento da 
contratilidade e diminuição da pós-carga 
produzem melhora no desempenho 
cardíaco global. Tipicamente, a 
dobutamina é usada em situações 
agudas. 
A ivabradina atua bloqueando os canais If 
(funny), levando a diminuição da 
frequência cardíaca. 
O levosimendano é fármaco que sensibiliza 
o sistema troponina ao cálcio, também 
parece inibir a fosfodiesterase e causar 
alguma vasodilatação além de ter efeitos 
inotrópicos. 
Por fim, os IRAN (inibidores dos receptores 
de angiotensina e neprilisina), como 
sacubitril + valsartana, atuam inibindo o 
SRAA e também aumentando as 
concentrações de peptídeos natriuréticos. 
A neprilisina (NEP) é uma endopeptidase 
que degrada uma variedade de 
peptídeos bioativos. Ao ser inibida, 
aumenta-se as concentrações de 
peptídeos natriuréticos, que por sua vez, 
atuam nos rins aumentando a eliminação 
de sódio e água. Consequentemente, 
tem-se a redução da volemia e também 
da pré-carga.