1 Apresentação clínica e bioquímica hepática

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Gastroenterologia – M7 Ana Laura Coradi T.XXII 
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Apresentação clínica e bioquímica hepática 
Exames laboratoriais de avaliação hepática 
Anatomia do fígado: O fígado é organizado em 
lóbulos, com áreas portais nas periferias e veias 
centrais ao centro de cada lóbulo. 
Funcionalmente é organizado em ácinos que 
recebem tanto sangue hepático quanto o sangue 
arterial e depois seguem pelos sinusóides até as 
veias hepáticas terminais. 
Cada área portal (vértice), apresenta um ramo da 
veia hepática, um ramo da artéria hepática e um 
ramo do ducto biliar. 
O lóbulo hepático apresenta 6 espaços porta, 1 
veia ao centro lobular e hepatócitos. 
O espaço porta por sua vez apresenta: veia 
porta, artéria hepática, canalículo biliar (que 
drena a bile para o colédoco), e sinusóides 
fenestrados (na cirrose as fenestrações se 
perdem). 
 
 
São importantes para avaliação e seguimento de 
doenças hepáticas. 
Serão sempre complementares a história do 
paciente. 
Exame sensível: sensibilidade alta. Não ocorre 
falso negativo, confiar no negativo. 
Exame específico: confiar no positivo, ele dá o 
diagnóstico. 
Os exames laboratoriais: são sensíveis (exames 
de rastreio, se é negativo – tem que ser negativo 
mesmo), não invasivos e auxiliam no diagnóstico: 
inespecíficos. 
Função hepática: bilirrubinas (constitui a 
mensuração da conjugação e excreção 
hepáticas), albumina, INR (dizem se o fígado 
está melhorando, piorando, funcionando ou não). 
Bioquímica hepática: ALT –TGP, AST - TGO, 
Fosfatase alcalina (FA), GAMA-GT (GGT), 5-
nucleotidase; biópsia hepática (não precisa para 
dar o diagnostico de cirrose, mas ele confirma/da 
o ponto final do diagnóstico); biomarcadores de 
fibrose. 
Obs: TGO: não é específico, pois temos TGO no 
músculo por exemplo. 
Obs 2:Uma doença hepática aguda tem menos 
que 6 meses e crônica mais que 6 meses. 
Injúria hepatocelular: aminotransferases 
Para isso utilizam-se de exames que medem a 
bioquímica hepática. 
É uma lesão nos hepatócitos, dosagem de 
enzimas no plasma e no fluido intersticial. São 
indicadores sensíveis de lesão/acometimento dos 
hepatócitos; TGO e TGP alterados é o 
diagnóstico sindrômico de hepatites (seja ela 
viral, medicamentosa, alcoólica, aguda ou 
crônica). 
- Dosagem de enzimas distribuídas no plasma e 
no fluido intersticial; 
 - São representados pelas aminotransferases – 
estão dentro do hepatócito e quando lesadas são 
liberadas para o plasma: AST/TGO: aspartato 
aminotransferases; ALT/TGP: alanino 
aminotransferase; 
- O aumento de até 8 vezes o limite superior da 
normal pode ser inespecífico; 
 - Valores normais: 30-40UI/L 
- Qualquer processo de lesão hepatocelular 
resulta em efluxo dessas enzinas para a corrente 
sanguínea; 
- Condições que elevam aminotransferases: 
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1. infecções virais agudas e crônicas 
(hepatites virais) 
2. sepse bacteriana 
3. hepatites 
4. carcinomas metastáticos 
5. doenças metabólicas do fígado. 
ALT e AST 
• ALT - TGP: altera com sexo e idade; 
encontrada somente no parênquima 
hepático; mais especifica 
• AST - TGO: menos específica pois além 
do fígado é encontrada no miocárdio, se 
elevando em infartos, no músculo, 
aumentando em casos de rabdomiólise, 
nos rins, pâncreas e pulmão. 
Obs: Em miosites: TGO ≤300UI/L. Em 
rabdomiólise: TGO ≤1000UI/L 
Pacientes alcoólicos em abstinência realizam 
rabdomiólise, dessa forma a TGO pode vir 
alterada e a TGP(mais específico do fíagado) 
nem tanto, não indicando uma injúria hepática 
sim mas uma rabdomiólise extrema. 
Pacientes que são reanimados também podem 
após esse período apresentar enzimas elevadas 
devido a hepatite isquêmica. 
Algumas miosites não ultrapassam 300 UI/L (na 
rabdomiólise pode chegar a 1000UI/L). 
Na hepatite alcoólica temos alteração de TGO e 
TGP acima de 300UI/L, GGT – altera devido a 
ingestão de alcool e VCM (tamanho da hemacia, 
o alcool estimula o aumento das hemácias em 
tamanho) elevados; e a relação entre AST/ALT ≥ 
2) 
 Acima de 500UI/L: icterícias obstrutivas; 
hepatites agudas; hepatites relacionadas a AIDS. 
• Acima de 1000UI/L: obstrução aguda da via 
biliar; drogas; isquemia hepática aguda; 
hepatites virais agudas; hepatite autoimune – 
NÃO SE CORRELACIONAM COM 
EXTENSÃO DA NECROSE. 
TGO e TGP não são prognósticos. 
• Queda abrupta de transaminases pode ser 
um sinal de hepatite fulminante – sinal de 
destruição maciça dos hepatócitos. 
• Atividade física pode elevar as 
aminotransferases, especialmente a AST – 
TGO encontrada nos músculos; 
• Uremia: estão falsamente reduzidos e se 
elevam após diálise pois voltam ao estado 
basal do paciente; 
• Outras causas de elevação de 
transaminases: doenças tireoidianas, doença 
celíaca – doença do gluten, anorexia e 
doença de Addison (insuficiência adrenal 
autoimune primária). 
 
Colestase: enzimas caniculares (diagnostico 
sindrômico) 
São enzimas caniculares, como FA, GGT e 
nucleotidase. 
FOSFATASE ALCALINA - FA 
Encontrada dentro dos canalículos biliares ou 
próximo deles. Está presente em outros lugares 
além do fígado, como a placenta e os 
osteoblastos. 
Apresenta tempo de meia vida de 7 dias e o seu 
valor normal é de 100-120UI/L. 
Com uma eletroforese de isoenzimas FA pode-se 
saber de onde vem essa fosfatase aumentada, 
ou dosa o GGT. FA e GGT aumentadas junto 
indicam problemas no fígado. 
Pode estar elevada em crianças devido a alta 
atividade osteoblástica, pois está em 
crescimento. 
Um quadro de colestase pode estar estabelecido 
em caso de: FA > ou = 2 vezes o limite superior 
da normalidade. 
• Aumentam a FA: obstruções biliares intra ou 
extra-hepáticas – não reflete o grau de obstrução; 
alguns tumores sem metástases hepáticas (pois 
eles secretam a FA); crescimento; gravidez; 
anabolizantes (bilirrubina alta e FA elevada 
levemente); hormônios femininos; doenças 
ósseas. 
 
GAMAGLUTAMIL TRANSFERASE – GGT 
Encontrada em hepatócitos, epitélio biliar, túbulo 
renal proximal, pâncreas, intestino e baço; 
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Valor normal: 0-40UI/L; 
Colestase: GGT > ou igual 5 vezes o limite 
superior da normalidade. É sensível em caso de 
alterações biliares. 
Confirma a origem hepática da FA se ela estiver 
alterada. 
Outras causas de elevação de GGT: pancreatites 
agudas ou crônica; IAM, IRA, DPOC, alcoolismo, 
DM; hipertireoidismo; medicações (fenitoína e 
barbitúricos). 
 
NUCLEOTIDASE 
Encontrada dentro ou perto da membrana dos 
canalículos biliares dos hepatócitos; 
Valor normal: 0,3 - 3 UI/L; 
Não influenciada pelo sexo. Eleva-se em 
doenças hepatometabólicas e no terceiro 
trimestre de gestação; 
Não é produzida em tecido ósseo: pode ser 
usada como diagnóstico diferencial de aumento 
de FA; 
Conduta na icterícia 
Pode ser causada por hemólise = aumento de BI 
ou por lesão hepática (hepatite ou colestase) = 
aumento de BD e investigar as enzimas 
hepáticas TGO e TGP. 
Quando o paciente chegar amarelo pedir: TGO, 
TGP, FA, GGT, albumina, INR e Bilirrubina. 
TGO e TGP: hepatites (medicamentos, 
hemocromatose, hepatites virais). 
FA e ou GGT: colestases – saber se é obstrução 
de via biliar realizar um US de abdome – 
colestase obstrutiva, para diferenciar de doenças 
hepáticas. 
Se obtivermos uma alteração de FA e GGP maior 
que o limite superior →investigar colestase. 
A primeira conduta é o US de abdome (detecta 
dilatações na via biliar – obstrução da via biliar - 
ou ausência de dilatação– pode ser uma doença 
autoimune da via biliar). O US não demonstra a 
causa propriamente dita. 
Quando temos uma dilatação de vias biliares -> 
colangioressonância – usa a bile como contraste. 
Em caso de ausência de dilatação de vias biliares 
→ excluir CBP (doenças autoimunes como 
cirrose biliar primaria/colangite biliar primária), 
toxicidade por drogas e considerar biópsia 
quando não se consegue dar o diagnóstico; e 
também deve-se fazer colangioressonância para 
ver possibilidade de ser uma colangite 
esclerosante primária (doença autoimune 
também) 
Observação: TGO, TGP, FA e GGP podem se 
elevar juntos, mas um sempre será mais 
expressivo. 
 
Síntese hepática 
Observa a função hepática – bilirrubina, INR e 
albumina. 
Bilirrubina 
Hemácia rompe → libera grupo Heme → origina 
a bilirrubina livre, indireta e não conjugada → vai 
para o fígado → enzima glicuronil-transferase faz 
a conjugação da bilirrubina direta → ela é 
hidrossolúvel e pode ser transportada pelos rins 
→vai pelos canalículos biliares até a vesícula 
onde é armazenada→ liberada no intestino junto 
com a bile → que é convertida em 
urobilinogênio→ e aí segue dois caminhos: 
1- É reabsorvida pelo intestino e 
transportado até o rim, sofrendo oxidação 
sendo convertida em urobilina sendo 
eliminado na urina 
2- Permanece no intestino sofrendo mais 
modificações e é eliminado nas fezes na 
forma de estercobilina, dando coloração 
as fezes. 
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Obs: em caso de obstrução de vias biliares, a 
bilirrubina direta não pode ser eliminada junto 
com a bile, cai na corrente sanguínea, assim o 
paciente não excretará nas fezes, que ficam sem 
cor- acolia fecal, e a urina fica escura – colúria, 
urina cor de coca cola. 
Bilirrubina 
 Derivada do grupo heme da hemoglobina e de 
porfirinas. Pode estar elevada em colestases. 
Nos da ideia da função hepática, quanto maior o 
fracionamento da bilirrubina, maior a indicação de 
lesão hepática. Bilirrubina total varia de 1 a 1,2 
mg/dl 
 
Bb indireta - não conjugada: Se aumentada: 
pode indicar hemólise/distúrbios hemolíticos. 
Valor normal: até 0.8mg/dL. 
Deficiência de vitamina B12 gera uma eritropoese 
ineficaz (aumenta a bilirrubina indireta (hemólise 
intramedular). 
Drogas podem aumentá-la também. 
Síndrome de Gilbert– hiperbilirrubina indireta → 
deficiência parcial (~50%) da glicuronil-
transferase (enzima que conjuga a Bb livre no 
fígado) – em períodos de jejum, de estresse que 
tem uma queda maior dessa enzima causando 
esse amarelamento -> não representa agravos a 
saúde; 
Síndrome Crigler-Najjar: 
Tipo I = exige transplante hepático, é uma 
deficiência completa da glicuronil-transferase – 
risco de Kernicterus (Letal) . 
 Tipo II = deficiência parcial (~ 80%) – ictérica 
neonatal e pode também evoluir para transplante. 
 
Bb direta – conjugada: aumentada em doenças 
hepáticas obstrutivas; doenças parenquimatosas 
do fígado, como hepatites (hepatócitos) e 
neoplasias (a maioria por conta de obstrução); 
Valor normal: bilirrubina direta: até 0,4 mg/dl; 
 
O fígado é o principal órgão produtor de 
proteínas: albumina; fibrinogênio; fatores de 
coagulação (INR); alfa e Beta globulinas; 
ceruloplasmina; alfa1-antitripsina; com exceção 
da gamaglobulina (IgG, IgA, IgM) → únicas 
que não são produzidas no fígado, sendo são 
produzidas por linfócitos B. 
 
Albumina 
Produzida exclusivamente no fígado; 
São mais usadas para a dosagem de 
hepatopatias crônicas, devido ao tempo de meia 
vida de 21 dias. 
Valor de referência: 3,5 - 4,5 
Regulação da produção: fatores nutricionais → 
desnutrição (leva a alteração da albumina sem 
alterar o fígado); pressão oncótica; inflamação 
sistêmica = pacientes reumatológicos e 
oncológicos apresentam redução da albumina 
(cronicamente inflamados); 
Causas de hipoalbuminemia: cirrose – não 
produz; desnutrição; síndrome nefrótica; 
enteropatia perdedora de proteínas = doença da 
mucosa intestinal que provoca aumento da 
permeabilidade resultando em perda de 
albumina; 
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Atividade de protrombina (TAP/INR) 
A maioria dos fatores de coagulação são 
produzidos pelo fígado. Um exemplo são os 
fatores vitamina K dependentes = II, VII, IX e X (a 
falta desses fatores, tem o alargamento do TAP); 
Apresentam tempo de meia vida mais curta que a 
da albumina, oscilando entre 6h para o fato VII a 
5 dias para o fibrinogênio. 
Em caso de cirrose, o INR avaliará a função 
hepática e não a coagulação. Caso seja 
necessário saber a coagulação pedir 
tromboelastograma. 
INR é inversamente proporcional a atividade do 
fígado, sendo assim quanto maior o INR menor o 
TAP. 
Causas do aumento INR ou TP: 
1- Cirrose 
2- Colestase: impede a absorção de vitamina 
K, A, D, E. não ocorre emulsificação do 
quimo e as vitaminas lipossolúveis não 
são absorvidas, sendo assim os fatores 
de coagulação ficam sem ser formados, 
alargando o INR. 
3- Desnutrição 
4- Anticoagulação com cumarínos: 
antagonista de vitamina K, não tendo 
vitamina K, não são produzidos os fatores 
de coagulação, CIVD, alargando o TAP. 
O INR+ bilirrubina sérica total + creatinina= 
escore de MELD, que é utilizado para transplante 
de fígado. 
 
Imunoglobulinas 
Não refletem função hepática, pois não são 
produzidas no fígado. 
Elas são medidas pela eletroforese de proteinas, 
na parte gama do exame. Uma 
hipergamaglobulinemia indica que as gama 
proteinas estao aumentadas num geral. Para 
saber qual estpá aumentada tem que dosar o 
IgA, IgM e IgG. 
Refletem alterações no sistema reticuloendotelial 
dos sinusóides hepáticos ou shunts portais 
(hipertensão local na veia porta); 
- Hipergama (aumento de gamaglobulina): 
sugerem hepatites crônicas: HAI (hepatite 
autoimune) apresenta os níveis mais elevados: 
• IgA= cirrose alcoólica; 
• IgM= colestase; 
• IgG = doenças autoimunes, HAI (hepatite 
autoimune). 
No caso de Hepatites agudas as gamaglobulinas 
normais ou discretamente elevados. 
Valor normal: 1.5 (acima de 2 é Anormal). 
 
Biópsia hepática 
Sempre um método invasivo. Padrão ouro para 
doenças hepáticas, estadiamento da fibrose. 
Para a biópsia é necessário um fragmento de 
1.5m contendo de 6-8 espaços porta, sendo um 
número perfeito 10. 
Tipos de biópsia: 
• Percutânea (guiada por ultrassom); 
• Transjugular: em casos onde a percutânea não 
pode ser usada - ascite, distúrbios da 
coagulação, fígado reduzido, obesidade mórbida 
e insuficiência hepática aguda grave (lesão de 
hepatócitos, muitas áreas de necrose); não tem 
representividade muito boa de espaços porta 
• Laparoscópica, com agulha de Trucute, é feita 
em ultimo caso por ser cirúrgica 
 
Biomarcadores de fibrose 
 Exames ou métodos para definir a quantidade de 
fibrose presente no fígado sem precisar realizar 
biopsia. 
Marcadores séricos diretos (modificações na 
síntese e/ou degradação da matriz): só para 
saber que existe; isoladamente - baixa acurácia; 
• fibrotest e APRI (muito usado na hepatite 
C crônica); 
• fibrometer; 
• índice de Forns; 
• FIB-4; 
• hepascore; 
• NAFLD score; 
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A fibrose do fígado vai de 0-4 sendo 4 fibrose 
hepática. 
Métodos de imagem não invasivos 
 - Elastografia hepática transitória (Fibroscan): 
mede a elasticidade do parênquima hepático -> 
maior fibrose, menor elasticidade; limitações – se 
vai direto na costela, pacientes com ascite, 
obesidade, espaçointercostal estreito, grau de 
atividade necroinflamatória pode não funcionar 
(fígado fica “mais duro”) -> mesmas limitações da 
biopsia percutânea; mais usado em hepatite C e 
NASH/NAFLD; F0 a F4, sendo F4 cirrose e F0 
normal -> atividade inflamatória pode alterar o 
exame 
- Elastografia AFRI (US ou RNM): estudo do lobo 
direito; pulsos acústicos que produzem 
deslocamentos (ondas de cisalhamento) do 
tecido examinado; maior rigidez: maior 
velocidade de propagação das ondas de 
cisalhamento