Questões - ORTOPEDIA

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AULA 1 - ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
ORTOPEDIA: especialidade médica que atua no estudo e tratamento de doenças, lesões e deformidades do
aparelho locomotor, como articulações, músculos, ossos, ligamentos e nervos.
TRAUMATOLOGIA: especialidade médica que atua no estudo e tratamento das lesões causadas pelo trauma →
quedas, desportos, acidentes de trânsito
Por que estudar ortopedia?
- As queixas musculoesqueléticas (QME) são causas comuns de procura ao serviço de saúde primário,
sendo o médico generalista o primeiro a ter contato, avaliar e gerenciar essas queixas (prevalência
calculada de QME: 34%)
- Queixas relacionadas ao sistema músculo esquelético são as mais frequentes em Pronto Atendimento
SEMIOLOGIA ORTOPÉDICA
TERMOS COMUNS EM ORTOPEDIA
Varo → desvio angular em que o VÉRTICE AFASTA DA LINHA MEDIANA
Valgo → desvio angular em que o VÉRTICE APROXIMA DA LINHA MEDIANA
Genuvaro → joelhos se AFASTAM da linha mediana (pernas em O)
Genuvalgo → joelhos se APROXIMAM da linha mediana (pernas em X)
Recurvado → desvio angular posterior
Antecurvado → desvio angular anterior
Escoliose → curvatura da coluna no PLANO FRONTAL
Cifose → curvatura da coluna no PLANO SAGITAL e de
CONVEXIDADE POSTERIOR
Lordose → curvatura da coluna no PLANO SAGITAL e de
CONVEXIDADE ANTERIOR
Movimento ativo → movimento voluntário realizado pelo
indivíduo
Movimento passivo → movimento de uma articulação realizado por outra pessoa ou máquina
Flexão → movimento de APROXIMAÇÃO DAS EXTREMIDADES DE UM MEMBRO ou de um segmento de membro
Extensão → movimento de AFASTAMENTO DAS EXTREMIDADE DE UM MEMBRO ou de um segmento de membro
Adução → APROXIMAÇÃO de um membro ou de seu segmento da linha mediana
Abdução → AFASTAMENTO de um membro ou de seu segmento da linha mediana
- Preferencialmente, o indivíduo deve ser examinado com o mínimo possível de roupa, principalmente
quando as queixas incluem áreas normalmente cobertas.
- A amplitude de movimento articular é dada em graus, com algumas exceções, considerando-se o ponto
“zero” aquele da posição anatômica. Na avaliação da mobilidade de uma articulação solicita-se,
primeiramente, que o paciente realize algum movimento ativo para depois se pesquisar os movimentos
passivos. Assim, o médico tem uma ideia das limitações e dor do paciente e conduzirá seu exame mais
adequadamente.
- A movimentação ativa incorpora na avaliação a FORÇA MUSCULAR, enquanto a movimentação
passiva estuda a EXCURSÃO ARTICULAR
ANAMNESE
1. Identificação: Idade, sexo, profissão, atividade física principal
2. SOAP:
Subjetivo (S): queixa principal, história do trauma, características da dor, HP e HF
Objetivo (O): exame físico, exames complementares
Avaliação (A): hipótese diagnóstica e/ou lista de problemas
Plano (P): Conduta
OBJETIVO - Inspeção Estática, Inspeção Dinâmica, Palpação/manipulação, Testes especiais
JOELHO
- composto pela associação de três articulações: femorotibial, femoropatelar e tibiofibular proximal (as
duas primeiras são as mais importantes em termos de movimentação)
- duas grandes alavancas, representadas pelo fêmur e tíbia
- o modelo que representa a junta é o de uma esfera (fêmur) apoiada em um plano (tíbia) → conjunto sem
estabilidade intrínseca (estabilidade passiva da articulação fica praticamente dependente do sistema
ligamentar, que é complexo e muito sujeito a lesões)
- SISTEMA LIGAMENTAR DO JOELHO:
a) ligamento colateral medial: origina-se no epicôndilo medial do fêmur, dirige-se distal e anteriormente,
inserindo-se na face anterior da tíbia, próximo da tuberosidade anterior (TAT); tem um feixe profundo que
está aderido à periferia do menisco medial e insere-se na reborda tibial. Neutraliza esforços em valgo
(impede que a articulação se abra neste sentido)
b) ligamento colateral anterior: origina-se no epicôndilo lateral do fêmur e insere-se na cabeça da fíbula.
Neutraliza esforços em varo (impede que a articulação se abra neste sentido)
c) ligamento cruzado anterior (LCA): é intra-articular. Insere-se na área intercondilar da tíbia e na parte
posterior da superfície medial do côndilo lateral do fêmur → impede o deslizamento da tíbia para frente
d) ligamento cruzado posterior (LCP): também é intra-articular. Insere-se na área intercondilar posterior da
tíbia e superfície lateral do côndilo medial do fêmur → impede o deslizamento da tíbia para trás
Os meniscos lateral e medial são estruturas intra-articulares com função mecânica estabilizadora e
redistribuidora de carga. Ocupam a periferia da articulação.
Inspeção estática:
PLANO FRONTAL: joelho em valgo ou em varo → joelho normal é em discreto valgo
PLANO SAGITAL: joelho recurvato ou antecurvato
- em perfil, o joelho deve estender-se completamente
- os principais movimentos do joelho são FLEXÃO E EXTENSÃO
- grupo extensor: QUADRÍCEPS (vasto lateral, vasto medial, vasto intermédio e reto anterior),
terminando no tendão do quadríceps que se insere na patela; além de extensor, o quadríceps é
um grande estabilizador do joelho
- patela grande osso sesamóide que faz a conexão entre o tendão do quadríceps e o
tendão patelar que se insere na TAT. Participa do movimento de extensão e atua
melhorando a função mecânica do quadríceps
- grupo flexor: localiza-se na face posterior da coxa, sendo representado pelo BÍCEPS SURAL,
SEMITENDINOSO E SEMIMEMBRANOSO. O sartório, grácil e semimembranoso têm inserção
comum na face anteromedial da metáfise proximal da tíbia, formando a PATA DE GANSO
Inspeção dinâmica: análise da marcha
Mobilização
- os movimentos do joelho são a FLEXÃO, EXTENSÃO e as ROTAÇÕES MEDIAL E LATERAL
- movimentos testados de forma ativa e passiva
- se a amplitude de movimento é total na fase ativa, pode-se forçar gentilmente o final dos vários
movimentos na fase passiva
- os movimentos passivos da patela permitem determinar sua mobilidade e devem ser comparados com o
lado assintomático
- além da amplitude, também é registrada a qualidade de movimento
- a maioria das condições patológicas do joelho evolui com algum grau de derrame articular sendo
comum a dor no final da amplitude da flexão
- durante a avaliação passiva dos movimentos do joelho, deve ser pesquisada a presença de
encurtamentos musculares na coxa
Palpação
- deve buscar pela presença de pontos dolorosos, tumorações, alterações da temperatura, derrame e
crepitações → alguns pontos dolorosos são característicos de algumas condições patológicas
- aumento do volume articular pode ser sentido à palpação
- deve ser notado se há aumento de temperatura associado ao aumento do volume, característico dos
processos infecciosos e inflamatórios.
- na palpação, pode ser percebida a crepitação que pode ser um achado normal ou secundário à
osteoporose, por exemplo
Testes Especiais (prof disse que não vai cobrar mas vou descrever por via das dúvidas)
1. Sinal da Tecla ou Ressalto: O examinador coloca os dedos polegar e indicador de uma de suas mãos ao
redor da base da patela do joelho examinado e faz ligeira compressão da superfície patelar com o
indicador da mão oposta. Na presença de derrame articular a patela afunda e volta a subir devido ao
líquido acumulado dentro do joelho.
2. Testes Meniscais
a. Sinal de Smillie: dor na interlinha que aparece à pressão digital. Sugere lesão meniscal.
b. Teste de McMurray: Permite avaliar a lesão dos cornos posteriores dos meniscos. A manobra
consiste na realização passiva dos movimentos alternados de rotação medial e lateral da perna
com o quadril fletido a 90º e o joelho em flexão máxima. Durante a manobra, devem ser palpadas
as interlinhas medial e lateral. Dor com ou sem estalido na interlinha medial no final da rotação
lateral pode sugerir lesão do menisco medial. Dor com ou sem estalido na interlinha lateral ao
final da rotação medial sugere lesão do menisco lateral;
c. Teste de Appley: avalia a lesão do menisco com o paciente em DV. A manobra consiste na
aplicação de carga axial associados aos movimentos alterados de rotação medial e lateral da
perna com o joelho fletido a 90º. Dor ou estalido na interlinha medialcom rotação lateral sugere
lesão do menisco medial. Dor ou estalido na interlinha lateral associada ao movimento de
rotação medial da perna sugere lesão do menisco lateral. Se os sintomas desaparecem ou
diminuem com a aplicação do teste com tração axial (teste de distração de Appley), a suspeita da
origem meniscal é reforçada
3. Testes Ligamentares
a. para LCA: teste da gaveta anterior e teste de pivot shift
b. para LCP: teste da gaveta posterior e posteriorização da tíbia a 90º (teste de Godfrey)
Teste da gaveta → Avalia a integridade dos ligamentos cruzados. A manobra consiste na realização de um
movimento passivo no sentido anterior e posterior da tíbia com relação ao fêmur com o joelho a 90º. O
deslocamento anormal anterior da tíbia caracteriza o sinal da gaveta anterior, que pode estar presente na lesão
do ligamento cruzado anterior (LCA). O teste da gaveta anterior deve ser realizado na posição neutra, com
rotação medial e lateral da perna. A gaveta anterior observada com a perna rodada medialmente sugere
instabilidade ântero-lateral. Na instabilidade ântero-medial observa-se gaveta anterior com rotação lateral da
perna. Se a gaveta anterior é semelhante em rotação medial e lateral, é provável a existência das lesões
ântero-lateral e ântero-medial combinadas. A gaveta posterior é caracterizada pelo deslocamento posterior da
tíbia com relação ao fêmur que aparece com o movimento passivo do sentido posterior. Este sinal caracteriza a
lesão do ligamento cruzado posterior (LCP). A gaveta póstero-lateral é o deslocamento posterior e rotatório do
platô tibial lateral. Esse deslocamento é neutralizado quando se coloca a perna em rotação medial. A gaveta
póstero-lateral traduz lesão do complexo ligamentar póstero-lateral
Pivot shift → É realizado a partir da posição final do Jerk test com o joelho estendido e a tíbia subluxada
anteriormente. Nessa posição, inicia-se a flexão lentamente. Na lesão do LCA, em torno de 45º é percebido um
ressalto característico da redução da subluxação anterior
AULA 2 - OSTEOPOROSE, FRATURAS E CONSOLIDAÇÕES. RADIOGRAFIA NA ORTOPEDIA
OSTEOPOROSE
Funções do sistema esquelético
1. Sustentação e movimentação do corpo
2. Proteção de órgãos internos
3. Armazenamento de minerais e íons
4. Produção de células sanguíneas
Definição de Osteoporose: doença que se caracteriza pela perda progressiva da densidade óssea, tornando os
ossos enfraquecidos e predispostos a fraturas
- desbalanço entre a FORMAÇÃO ÓSSEA (gerada pelos osteoblastos e sua diferenciação em osteócitos) e
a REABSORÇÃO ÓSSEA (mediada pelos osteoclastos)
Fatores de risco para o desenvolvimento de osteoporose
1. Idade acima dos 60 anos
2. Fratura óssea depois dos 50 anos
3. Redução da estatura ao decorrer do envelhecimento
4. Histórico familiar positivo para Osteoporose
5. Quedas frequentes
6. Tratamento prolongado com glicocorticóides
7. Terapia quimioterápica para câncer de mama ou câncer de próstata
8. Baixos níveis de testosterona
9. Menopausa precoce/menstruação estereotipada
10. Baixo peso
11. Exposição insuficiente aos raios ultravioleta (toma pouco sol)
12. Sedentarismo
13. Baixa ingesta de cálcio (não toma leite e/ou não come laticínios)
14. Alta ingesta de álcool
15. Tabagismo
Medicações que aumentam o risco do desenvolvimento de osteoporose
Glicocorticóides Inibidores da aromatase
Anticonvulsivantes Medroxiprogesterona
Quimioterapia e imunossupressores Antagonistas do GnRH
Inibidores de bomba de prótons Heparina e dicumarínicos
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina Lítio
Outros fatores que podem contribuir com o surgimento de Osteoporose:
Doenças crônicas Artrite Reumatóide Espondilite Anquilosante
AIDS/HIV DPOC Doença de Gaucher
Hemofilia Hipercalciúria Imobilização prolongada
Mieloma múltiplo e outros Ca Transplante de órgão Injúria Renal
Acidose Tubular Renal Mastocitose sistêmica Talassemia
Manifestações clínicas → NÃO TEM SINTOMAS
- PREVALÊNCIA → é considerada um problema importante de saúde pública
- CONSEQUÊNCIA → osteoporose não tem manifestações clínicas até que haja uma fratura; Cada fratura
por fragilidade aumenta o risco de novas fraturas
- MORBIDADE E MORTALIDADE → a ocorrência de uma fratura, sendo ela vertebral ou não vertebral,
ocasiona diversas consequências para a vida do paciente, que poderão ser transitórias ou permanentes
e até mesmo aumentar o risco de mortalidade no primeiro ano após uma fratura de quadril
- CUSTOS → gera altos custos pro sistema de saúde (hospitalares, cirúrgicos, diagnósticos, com
medicamentos prescritos e com a perda de produtividade)
Diagnóstico → Avaliação da densidade mineral óssea (DMO) por Densitometria
- absorciometria radiológica de dupla energia, feita em densitômetro
- teste PADRÃO OURO para o diagnóstico de osteoporose
CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DE DENSITOMETRIA ÓSSEA (prevenção quaternária)
1. Mulheres com idade > 65 anos e homens com idade > 70 anos
2. Mulheres na pós menopausa ou na transição menopausal e homens acima de 50 anos, com fatores de
risco associados
3. Adultos com antecedente de fratura por fragilidade, condição clínica ou uso de medicamentos
associados à baixa massa óssea ou perda óssea
4. Indivíduos para os quais são consideradas intervenções farmacológicas para osteoporose
5. Indivíduos em tratamento para osteoporose, para monitoramento de sua eficácia
6. Indivíduos que não estejam sob tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea
possa determinar a indicação do tratamento
RESULTADO: T-score ou Z-score
- T-score: comparação com a média do adulto jovem
- Z-score: comparação com a média da mesma idade
CATEGORIAS PARA O DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSE, SEGUNDO A OMS
CLASSIFICAÇÃO T-score (desvio-padrão)
Normal > -1,0
Osteopenia entre -1 e -2,4
Osteoporose < -2,5
Osteoporose severa ou estabelecida < -2,5, associado a fratura(s) por fragilidade
TRATAMENTO: instituído após a avaliação do Risco de Fratura
1. Dieta: ingesta de cálcio adequada (>50 anos, ~1200mg/dia) → o consumo adequado de cálcio é
fundamental para a mineralização e o desenvolvimento da massa óssea na infância, para a prevenção
da osteoporose na vida adulta e, na velhice, parte indispensável do tratamento da doença
- sais de cálcio disponíveis no Brasil: carbonato de cálcio (40% de Ca elementar - o maior), fosfato
de cálcio, citrato de cálcio, lactato de cálcio, gluconato de cálcio
2. Vitamina D: exposição solar (segura) ou suplementação VO
- deficiência: < 20 ng/ml
- adequado para a população com menos de 65 anos: 20 a 60 ng/ml
- ideal para a população considerada de risco: 30 a 60 ng/ml
- risco de intoxicação: acima de 100 ng/ml
3. Evitar quedas / diminuir risco de quedas (medidas de prevenção)
4. Medicamentos: 2 classes
- ANABÓLICOS: atuam na secreção de matriz óssea/formação óssea
a. TERAPARATIDE: PTH recombinante; indicação → homens com hipogonadismo e pacientes
intolerantes a outros tratamentos
b. ROMOSOZUMAB
- ANTI REABSORTIVOS: impedem a reabsorção óssea causada pelos osteoclastos
a. BIFOSFONATOS:
i. Alendronato de sódio: ingestão semanal, em jejum; diminui em 50% a Fx de coluna,
quadril e punho; efeitos indesejáveis → esofagite e outras alterações de TGI, fx
atípica do alendronato (uso acima de 5 anos), osteonecrose de mandíbula
ii. Ácido Zoledrônico: administrações endovenosas anuais; diminui 70% a fx de
coluna e em 41% a fx de quadril
b. RALOXIFENO: moduladores seletivos do receptor de estrogênio (inibe reabsorção óssea);
sem efeitos adversos; indicação para mulheres pós menopausa
c. Denosumab, Terapia Hormonal
PRINCÍPIO DAS FRATURAS E CONSOLIDAÇÕES
FRATURAS: perda da solução de continuidade do tecido ósseo ou também como o resultado de uma fadiga da
estrutura de um osso; capazes de causar alterações temporais e/ou permanentes e, na terceira idade,
contribuem para aumentar os índices de mortalidade.
- Geralmente, as fraturas surgem através de traumas de alta energia. O osso, em condições normais,
possui a habilidade de suportar cargas e absorver essa energia. Caso haja um grande nívelde energia
associado ao trauma, o osso não consegue suportar e acaba sofrendo uma fratura
- podem ser relacionadas a traumas de baixa energia quando houver doença subjacente, como
osteoporose ou câncer ósseo
CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS, segundo:
1. O isolamento do foco da fratura
a. FECHADA: não há comunicação do foco com o meio externo
b. EXPOSTA: o foco da fratura comunica-se com o meio externo através de lesão em diferentes graus das
partes moles
2. Traço da fratura:
a. COMPLETA ou INCOMPLETA
b. SIMPLES: quando o traço é único
c. COMINUTIVA: quando há vários
fragmentos ósseos → resultam de
traumatismos diretos de grande
intensidade em que uma alta
energia lesiva é transferida ao
osso (esmagamento, por exemplo)
d. TRANSVERSA, OBLÍQUA,
ESPIRALADA → geralmente as
fraturas oblíquas longas ou
espiraladas resultam de
traumatismos indiretos, com
componentes torcionais
3. Localização do traço de fratura:
a. DIAFISÁRIAS: a diáfise pode ser dividida em três partes iguais, estando a fratura localizada no terço
médio, terço proximal ou distal
b. METAFISÁRIAS
c. EPIFISÁRIAS: podem ainda ser intra-articulares, extra-articulares, afetando ou não a cartilagem de
crescimento
4. Desvio da fratura: após a ocorrência da fratura, os fragmentos ósseos podem deslocar-se (desvio) em
decorrência da ação da própria força lesiva inicial, pela ação muscular ou força da gravidade
a. DESVIOS NO PLANO FRONTAL:
i. desvio medial → o fragmento distal da fratura está transladado medialmente em relação ao
fragmento proximal e ambos mantém, mais ou menos, o paralelismo
ii. desvio lateral → o fragmento distal da fratura está transladado lateralmente em relação ao
fragmento proximal
iii. desvio em valgo → os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em
direção à linha mediana
iv. desvio em varo → os fragmentos formam uma angulação em que o vértice do ângulo aponta em
direção lateral
b. DESVIOS NO PLANO SAGITAL:
i. desvio anterior → o fragmento distal da fratura encontra-se transladado anteriormente em
relação ao fragmento proximal e ambos mantém, mais ou menos, o paralelismo
ii. desvio posterior → o fragmento distal da fratura encontra-se transladado posteriormente em
relação ao fragmento proximal e ambos mantém, aproximadamente, o paralelismo
iii. desvio angular anterior/posterior → os fragmentos formam uma angulação de vértice
anterior/posterior
c. DESVIOS NO PLANO TRANSVERSAL:
i. desvio em rotação externa/interna
ii. diástase → fragmentos afastados
iii. cavalgamento → fragmentos sobrepostos
5. Denominações especiais:
SUBPERIOSTEAL (tórus, ou toro): típica fratura que ocorre em criança em que, devido à extrema elasticidade do
osso, ele “amassa” ao invés de quebrar
GALHO VERDE: típica fratura que ocorre na criança em que, devido à extrema elasticidade do osso, um dos
córtices quebra e o outro fica “amassado”
PATOLÓGICA: é uma fratura que ocorre em um osso que foi previamente enfraquecido por um processo
patológico. As causas podem ser gerais como osteoporose senil, hiperparatireoidismo, osteogenese imperfecta,
entre outros, ou locais, como cisto, tumores e infecções. O diagnóstico de fratura patológica é radiográfico, mas
pode ser suspeitado clinicamente, pois, geralmente, o traumatismo causador da fratura é muito pequeno.
IMPACTADA: tipo de fratura provocada por uma força axial o que faz com que haja penetração de um
fragmento ósseo no outro. Geralmente ocorre nas transições metafisio epifisárias, como no colo cirúrgico do
úmero ou colo do fêmur e no corpo vertebral. Ao contrário das demais fraturas, o aspecto radiográfico do traço
é de uma faixa de radiodensidade, provocada pelo imbricamento dos fragmentos.
FRATURA POR FADIGA: fratura instala-se vagarosamente devido à confluência de microfraturas que surgem em
decorrência de pequenos traumatismos ou esforços aplicados ciclicamente no osso; muito relacionada com
atividades esportivas ou profissionais como, por exemplo, a fratura do terço proximal da tíbia na bailarina e a
fratura de metatarsais em recrutas do exército que fazem marcha forçada. O que caracteriza a fratura por
fadiga, além de dor atípica de caráter prograssivo, é que o processo de reparação do osso vai se instalando
simultaneamente. Assim, quando são diagnosticadas já há calo ósseo presente e o diagnóstico diferencial mais
importante é com tumor ósseo e osteomielite crónica.
FRATURA DE COLLES: denominação clássica de uma fratura muito frequente que, geralmente, ocorre mais na
pessoa que já tem um certo grau de enfraquecimento ósseo pela osteoporose. É causada por queda em que o
indivíduo apara o corpo com a mão espalmada, causando uma fratura da metáfise distal do rádio, com desvio
dorsal. O aspecto clínico do punho do indivíduo é típico e se denomina "deformidade em dorso de garfo”
CICATRIZAÇÃO DE FRATURAS
A cicatrização óssea geralmente é dividida em três estágios levemente sobrepostos:
1. Inflamatório
2. Reparativo
3. Remodelação
A fase inflamatória inicial é
dominada por eventos
vasculares. Após uma fratura,
forma-se um hematoma que
fornece os blocos de
construção para a cura.
Posteriormente, ocorre a
reabsorção de 1 a 2 mm de osso
nas bordas da fratura que
perderam seu suprimento
sanguíneo.
Na fase reparadora, novos vasos sanguíneos se desenvolvem de fora do osso. Dessa forma, há o fornecimento
de nutrientes para a cartilagem, que começa a se formar no local da fratura. A imobilização quase completa é
desejável durante a fase inflamatória e a fase reparadora inicial. Isso ocorre para que seja possível permitir o
crescimento desses novos vasos.
Na fase de remodelação, o calo endocondral torna-se completamente ossificado e o osso sofre remodelação
estrutural. O processo de remodelação ocorre rapidamente em crianças pequenas, que remodelam todo o seu
esqueleto todos os anos. No final da infância, a taxa de remodelação esquelética é de aproximadamente 10% ao
ano. Ao longo da vida, esse valor continua próximo.
Primeira fase: inflamatória
- duração: dias
- formação de HEMATOMA → cels inflamatórias + macrófagos + cels mesenquimais + fatores de
coagulação + cels pluripotente
- não traz estabilidade
Segunda fase: reparadora
- formação do calo fibrocartilaginoso (calo mole) em 2-3 semanas, formado de condrócitos e colágeno tipo
II⇒ promove algum grau de estabilidade
- formação do calo ósseo: cartilagem recebe substrato e promove ossificação pela deposição de cálcio⇒
acontece da periferia para o centro (periferia, portanto, é mais resistente que o centro)
SINAIS E SINTOMAS DAS FRATURAS
Podemos resumir que o quadro clínico das fraturas é composto por:
- Dor intensa e imediata que piora com a movimentação
- Incapacidade funcional
- Deformidade óssea, dependendo do alinhamento
Complicações imediatas: hemorragias, choque, lesão nervosa e contaminação.
Complicações tardias: Osteomielite; Lesão nervosa; Embolia gordurosa (24 – 72 h após); Gangrena gasosa (72 h
após); Consolidação defeituosa; Necrose asséptica; Pseudoartrose
TRATAMENTO DAS FRATURAS
O tratamento definitivo de fraturas envolve:
1. Alívio da dor
2. Redução da fratura (recolocação do osso em sua posição habitual, podendo ser realizado de forma
cirúrgica ou fechada)
3. Imobilização e restauração da função do paciente com fisioterapia
A analgesia adequada é um aspecto importante do tratamento de fraturas agudas. A imobilização da
fratura, aplicação de gelo, a elevação do membro afetado e os medicamentos analgésicos geralmente reduzem
a dor.
Para fraturas menores, paracetamol ou um antiinflamatório não esteroidal (AINE) costuma ser suficiente
para a analgesia adequada. Os opioides podem ser necessários, mas devem ser usados pelo menor tempo
possível. Além disso, deve ser utilizado em combinação com outros medicamentos, sempre que possível.
A imobilização de fraturas é benéfica na grande maioria dos casos. Impede o deslocamento da fratura
ou a perda de redução, protege a área de mais lesões e reduz a dor.
Existem diversos tipos de imobilização que podem ser utilizados no tratamento das fraturas.Uma das
principais modalidades de imobilização envolve a utilização do aparelho gessado, em torno de todo o membro
onde houve a fratura ou com uma tala gessada, apenas em uma face do local onde houve a fratura.
Os procedimentos cirúrgicos para as fraturas envolvem:
- Utilização de fixadores externos, como os fixadores circulares Ilizarov
- Fixadores internos pautada pelo uso de placas e parafusos que realizam a fixação óssea
RADIOGRAFIA APLICADA À ORTOPEDIA
AULA 3 - LOMBALGIA E SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO
LOMBALGIA:
CONCEITO: Dor e desconforto localizados entre a margem costal e a prega glútea inferior, com ou sem dor na
perda
CAUSAS: diversas → infecções, tumores, osteoporose, fraturas, deformidade, radiculopatias, mielopatia, síndrome
da cauda equina
DOR LOMBAR NÃO ESPECÍFICA: definida como a dor lombar que não é atribuída a uma patologia conhecida
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL DA LOMBALGIA - Fatores de risco:
1. Fatores genéticos
2. Tabagismo
3. Sedentarismo
4. Hábitos posturais
5. Realização de trabalhos pesados
6. Insatisfação com o trabalho
7. Litígio trabalhista
8. Fatores psicossociais e depressivos
RED FLAGS PARA DOR LOMBAR NÃO ESPECÍFICA (IMPORTANTE!!!!)
Sintomas ou achados sugestivos de doença que diferem da dor lombar inespecífica
1. Idade inferior a 20 anos ou acima de 55 anos
2. História recente de trauma
3. Dor constante e progressiva que não melhora com repouso
4. História de tumor maligno
5. Uso prolongado de corticóides
6. Abuso de drogas
7. HIV/AIDS
8. Perda de peso inexplicada
9. Sintomas neurológicos
10. Febre
TIPOS DE DOR
1. Dor discogênica
- QUEIXAS APRESENTADAS: dor ao mudar de posição na cama ou LEVANTAR, dificuldade para sair do
carro ou levantar um objeto, principalmente pesado
- dor de intensidade VARIÁVEL com AGUDIZAÇÕES ESPORÁDICAS
- dor REFERIDA na face POSTERIOR DA COXA E REGIÃO INGUINAL
- dificuldade para atividade que envolvam TORÇÃO OU FLEXÃO DO TRONCO
- podem ter exames com imagens sugestivas de algumas alterações
2. Dor facetária
- QUEIXAS APRESENTADAS: dor ao PERMANECER EM PÉ por períodos acima de 30 minutos, ALÍVIO dos
sintomas ao SENTAR OU DEITAR
- dor de BAIXA A MODERADA intensidade, porém CONTÍNUA
- raramente apresentam agudizações
- NÃO HÁ LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADE FÍSICA, porém o paciente queixa-se de dor APÓS a realização do
mesmo
- dor REFERIDA em GLÚTEOS E POSTERIOR DA COXA
- EXAMES DE IMAGEM: hipertrofia das facetas e líquido no interior das articulações
3. Dor miofascial
- originada em PONTOS-GATILHO
- CRITÉRIO DIAGNÓSTICO → dor espontânea localizada, dor ou alteração de sensibilidade no referido
ponto-gatilho, contratura muscular palpável, redução da amplitude de movimento
- O DIAGNÓSTICO É CLÍNICO
- PRINCIPAIS INDICADORES DE COMPONENTE MUSCULAR COMO FATOR CAUSAL DE DOR: dor à palpação
da musculatura paravertebral e da espinha ilíaca posterossuperior
ANAMNESE
- localização: dor referida ou irradiada? Existem pontos gatilhos?
- intensidade: qual a duração da dor? dói mais em algum horário do dia? fatores de melhora e piora
- fatores de melhora: deambulação, repouso, ficar em pé, sentar-se…
- fenômenos concomitantes: a dor causa distúrbios da marcha? acompanha distúrbios vesicais e
intestinais? anestesia em sela? Há identificação de red flags?
EXAME FÍSICO
1. Inspeção
- realizada com o paciente usando o mínimo de
roupas possível (roupas íntimas)
- INSPEÇÃO ESTÁTICA: paciente em posição
ereta; examinando as faces anterior, posterior e
lateral
- procurar: cicatrizes, equimoses ou
hematomas, lesões de pele como
manchas café com leite
(neurofibromatose), tufos pilosos,
edema ou depressão anormal
- deformidades aparentes: escoliose,
hiperlordose e hipercifose
- INSPEÇÃO DINÂMICA: avaliar a amplitude de
movimento e o aparecimento de dor, rigidez ou
bloqueio
- testar FLEXÃO, EXTENSÃO,
INCLINAÇÃO LATERAL e ROTAÇÃO
2. Palpação: palar
- processos ósseos: cristas ilíacas, espinhas
ilíacas posterossuperiores e anterossuperiores,
processos espinhosos
- musculatura paravertebral: buscar por
contratura muscular, nódulos ou tumorações e pontos-gatilhos
3. Exame neurológico: identifica o NÍVEL A LESÃO, possível perda de SENSIBILIDADE (dermátomos) e
possível alteração na FORÇA MUSCULAR
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR
Grau 0 Não se percebe nenhuma contração muscular no membro avaliado
Grau 1 Traço de contração, sem produção de movimento
Grau 2 Contração fraca, produzindo movimento com a eliminação da gravidade
Grau 3 Realiza movimento contra a gravidade, porém SEM RESISTÊNCIA ADICIONAL
Grau 4 Realiza movimento contra a resistência externa moderada e contra a gravidade
Grau 5 É capaz de superar maior quantidade de resistência que o nível anterior (força
muscular preservada)
PREVENÇÃO DA LOMBALGIA
1. Cessar tabagismo
2. Cessar sedentarismo
3. Melhorar hábitos posturais
4. Avaliar atividades laborais e diminuir o tempo de trabalhos braçais pesados
5. Avaliar e tratar fatores desencadeantes de origem psicossocial ou depressiva
TRATAMENTO
Escala analgésica: controle de SINTOMAS na AGUDIZAÇÃO
Repouso: NO MÁXIMO DE 3 DIAS → Não há comprovação que repouso maior possa trazer benefícios ao paciente
Tratamento conservados: fisioterapia, reabilitação muscular domiciliar (exercícios de alongamento e
fortalecimento), Pilates
Intervencionista: bloqueio facetário
TRATAMENTO (texto retirado de “Diagnóstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias → Rev. Bras.
Reumatol. 44 (6) • Dez 2004)
REPOUSO
O repouso é eficaz tanto nas lombalgias, como nas lombociatalgias e ciáticas. Ele não pode ser muito
prolongado, pois a inatividade tem também a sua ação deletéria sobre o aparelho locomotor. Assim que a
atividade e a deambulação forem possíveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser
estimulado a retornar às suas atividades habituais, o mais rapidamente possível. Este aconselhamento resulta
em retorno mais rápido ao trabalho, menor limitação funcional a longo prazo e menor taxa de recorrência.
O posicionamento em repouso, principalmente nas hérnias discais, geralmente é feito com o corpo em decúbito
supino, com joelhos fletidos e pés apoiados sobre o leito e/ou com flexão das pernas num ângulo de 90° com as
coxas e, um mesmo ângulo destas com a bacia, objetivando a retificação da coluna lombar (posição de
Zassirchon). Nestas posições, ele reduz de forma expressiva a pressão sobre os discos intervertebrals e a
musculatura paravertebral lombar. A sua duração é variável, dependendo do tipo da doença e da intensidade
da dor. Em média, deve ser de três a quatro dias e, no máximo, de cinco a seis dias(33)(D). Nos casos em que a
dor continua intensa, os movimentos e a deambulação difíceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso é um
cas
MEDICAMENTOS
O tratamento medicamentoso das lombalgias e lombociatalgias, após afastadas causas específicas como
neoplasias, fraturas, doenças infecciosas e inflamatórias, deve ser centrado no controle sintomático da dor para
propiciar a recuperação funcional, o mais rapidamente possível).
Acetaminofen (paracetamol) na dose de 500 mg, 4 a 6 vezes ao dia, é eficaz na dor de intensidade discreta e
moderada. O risco da utilização do medicamento é considerado baixo, mas deve ser usado com cautela em
hepatopatas e pacientes em uso concomitante de antiinflamatórios.
Dipirona é utilizada com frequência no nosso meio, na dose de 500 mg, até 4 vezes ao dia. Outros analgésicos
disponíveis no mercado: ácido acetilsalicílico, clonixinato de lisina; viminol, flupirtina.
Os opióides não são recomendados na lombalgia crônica, pelo risco da dependência química; quando usados
por tempo prolongado. São uma opção no tratamento da lombalgia e ciatalgia agudas e em casos muito
restritos. O fosfato de codeína na dose de 30 mg, 3 a 4 vezes ao dia, tem como principais efeitos adversos,
sonolência, déficit de atenção e constipação intestinal. O cloridrato de tramadol é usado na dose de 100 mg a
400 mg diários e tem os mesmos efeitos acima.
Antiinflamatórios não-hormonais (AINHs), na prática clínica,são os medicamentos mais empregados.
Dependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, têm efeitos analgésicos e antiinflamatórios. Todas as
classes de antiinflamatórios podem ser úteis no tratamento da lombalgia, desde que usadas com precaução em
pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes medicamentos podem causar sérios problemas
para o paciente, devendo-se considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurança, assim como a sua
interação com outros medicamentos.
Relaxantes musculares como carisoprodol, ciclobenzaprina são também uma opção no tratamento, a curto
prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficácia superior ao placebo. O uso, em associação com outros
analgésicos e antiinflamatórios, traz benefícios adicionais no alívio da dor. Complicações potenciais incluem
sonolência, tontura e constipação intestinal. Utilização prolongada não é recomendada
SÍNDROME DO OMBRO DOLOROSO (Sd do Manguito Rotador)
DEFINIÇÃO: síndrome do ombro doloroso é caracterizada por dor e limitação funcional decorrente de
acometimento de estruturas estáticas e dinâmicas do ombro, como ligamentos, cápsula e músculos.
CAUSAS: Síndrome do Manguito Rotador
ANATOMIA (ele disse que precisa sabem origem, inserção e ação dos músculos)
FISIOPATOLOGIA:
- Degenerativa e hipovascular na área crítica de Codman (UTITHOFF)
- Síndrome do impacto
[texto retirado de https://rbo.org.br/detalhes/26/pt-BR/lesoes-do-manguito-rotador]
Na patogênese das lesões do MR a literatura define duas diferentes causas: 1) intrínseca e 2) extrínseca ou
traumática.
A primeira considera que a causa primária seria um processo degenerativo relacionado ao envelhecimento
natural dos tendões (entesopatia), devido a mudanças na vascularização do manguito ou outras alterações
metabólicas associadas com a idade. Segundo Neer, Codman, em 1934, foi o primeiro a descrever a "zona crítica",
uma porção do tendão do supraespinhoso localizada a 1cm medial à sua inserção no tubérculo maior, na sua
parte articular, como o local de maior mudança degenerativa. Ele pensava que processos degenerativos em
associação com trauma eram responsáveis pela ruptura do manguito. Sua teoria continua recebendo o suporte
daqueles que consideram a lesão degenerativa como começando pelo lado articular dos tendões.
Foi observado um suprimento vascular esparso na inserção do supra-espinhoso, correspondente a sua parte
articular e uma rica vascularização no lado bursal.
Autópsias em cadáveres demonstraram que a maioria das lesões ocorria no lado articular, sugerindo que as
mudanças degenerativas e o suprimento vascular insuficiente eram fatores patogênicos importantes, havendo
evidências claras de preexistirem mudanças degenerativas relacionadas à idade como conseqüência de
microtrauma. Portanto, todos esses indicativos nos levam a crer que a doença do manguito seja uma
tendinopatia intrínseca causada por avascularidade, ida-de ou sobrecarga de uso.
Para Nirschl et al, 90 a 95% das anormalidades do manguito são secundárias a trauma, sobrecarga em tensão
ou excesso de uso.
Em 1972, Neer descreveu que o atrito anormal entre o arco coracoacromial e os tendões seria a causa da lesão
que ele denominou de síndrome do impacto subacromial. Em adição, fricção e atrito na superfície do acrômio
poderiam agravar as mudanças degenerativas do manguito, conduzindo a uma lesão completa.
Bigliani et al descreveram tipos morfológicos de acrômio (planos, curvos e ganchosos) e que as lesões eram
iniciadas pelo impacto subacromial; na presença de acrômios curvos e ganchosos, a predisposição seria maior.
A literatura atual vem mostrando que os fatores extrínsecos, como o esporão acromial, têm papel secundário na
lesão do manguito rotador e que sua etiologia, na verdade, é multifatorial. As alterações do manguito são
devidas a fatores intrínsecos, como lesão degenerativa intra-substancial ou tendinose, causada por
avascularidade, idade ou sobrecarga excêntrica. Isso levaria à falência de suas fibras e, consequentemente, a
diminuição funcional. Esta facilitaria a ascensão da cabeça umeral, levando-a ao impacto secundário na região
subacromial. Como a cabeça umeral fica contida no arco coracoacromial, resultaria também, em decorrência,
modificação estrutural secundária no formato do acrômio(10,11,16).
Recentemente, descreveram-se lesões intra-articulares secundárias ao impacto interno principalmente em
jovens atletas arremessadores. A interação repetitiva entre a superfície interna do manguito e a glenóide
póstero-superior seria o fator responsável por tal lesão.
https://rbo.org.br/detalhes/26/pt-BR/lesoes-do-manguito-rotador
Walch et al e Paley et al, independentemente, descreveram a ocorrência de contato entre a superfície interna do
manguito e a borda póstero-superior da glenóide quando o braço se encontra em abdução/rotação externa e
extensão. Eles concluíram que as mudanças observadas no manguito e labrum eram resultado de um impacto
interno. O estudo original de Walch et al incluiu jogadores de vôlei e tênis e mostrou que 76% dos pacientes
tinham lesões articulares e 71%, esgarçamento do labrum póstero-superior.
Estudos em cadáver e clínicos - durante artroscopia em vivo - demonstraram que o contato entre o manguito e
a glenóide póstero-superior poderia ser fisiológico. No entanto, com as atividades atléticas esse contato
fisiológico poderia ser mais intenso e frequente, levando com o tempo ao desenvolvimento de impacto e dor.
Desde a descrição original, três modelos de impacto interno têm sido discutidos:
Andrews e Dugas demonstraram que arremessadores de beisebol apresentavam, com freqüência, frouxidão da
cápsula anterior da glenoumeral, representada clinicamente por excessiva rotação externa e restrição da
rotação interna, concluindo que o impacto interno seria atribuído a instabilidade glenoumeral nos mais
variados graus.
Segundo Paley et al, os atletas têm estiramento da cápsula anterior e isso levaria ao impacto interno, mas não
reconheceram a contratura da cápsula posterior.
Burkhart e Morgan demonstraram que a cápsula posterior, quando contraturada, determina uma translação
imprópria da cabeça umeral, causando lesão da âncora do bíceps, e que o contato repetitivo com a superfície
articular do manguito pode causar desgarro do labrum póstero-superior (peel back mechanism), levando a
delaminação junto a glenóide póstero-superior.
Mais recentemente, tem-se tentado demonstrar que o impacto interno não é condição exclusiva de atletas
arremessadores, mas que ocorre também na população em geral, durante o movimento de flexão provocada
pelas atividades forçadas de vida diária e não apenas em abdução/rotação externa/extensão. Essa seria mais
uma contribuição para a patogênese da doença do manguito rotador.
ANAMNESE
1. Localização: localização da dor e irradiação
2. Intensidade: duração, horário, quando começou
3. Fatores de melhora e piora: atividades OVER HEAD, ortostase
4. Fenômenos concomitantes: irradiação para mão? dor cervical?
EXAMES COMPLEMENTARES
- USG: muito bom, barato e fácil; porém, é OPERADOR DEPENDENTE e a visualização das estruturas do
ombro que foram afetadas pode ser muito difícil → A ultra-sonografia é um método barato, não invasivo
e eficaz. Tem a desvantagem de não permitir a avaliação quantitativa fidedigna do manguito rotador
remanescente e de ser operador-dependente.
- A ressonância magnética é considerada como método mais acurado para a detecção das lesões e para
a avaliação da sua extensão, da qualidade do tecido remanescente e da quantificação da degeneração
gordurosa dos ventres musculares do manguito rotador.
- O grau de degeneração gordurosa é um fator prognóstico importante, devido à correlação positiva
existente entre a sua quantidade e o tamanho da ruptura do supraespinhal (em relação ao
infra-espinhal, pode haver degeneração na ausência de uma ruptura do mesmo). A degeneração
gordurosa é quantificada pela classificação de Goutalier (proposta inicialmente para estudo por meio de
tomografia computadorizada e depois adaptadapara a ressonância magnética). Ela descreve cinco
estágios: 0 = músculo normal, ausência de gordura; 1 = mínima infiltração gordurosa; 2 = menos gordura
do que músculo; 3 = tanta gordura quanto músculo; e 4 = mais gordura do que músculo
TRATAMENTO
- TODO paciente irá iniciar com TRATAMENTO CONSERVADOR (fisioterapia), mesmo que haja uma ruptura
completa de tendão ou uma lesão maciça
- Tratamento cirúrgico: reparo do tendão (geralmente); se não possível fazer isso, pode-se usar o tendão
de outro grupo muscular (como o grande dorsal) para reconstrução; assim, o movimento do paciente
não estará tão prejudicado