APG 31 - HPV docx

Prévia do material em texto

HPV
APG 31:
1. Compreender a microbiologia do
HPV.
2. Analisar a epidemiologia,
transmissão, fatores de risco,
manifestações clínicas,
complicações e diagnóstico do
HPV.
3. Discutir a relação do HPV com o
câncer.
Condiloma Acuminado
O papilomavírus humano (HPV) é um
DNA-vírus com mais de 100 genótipos,
sendo que cerca de 40 tipos podem
infectar o trato anogenital (vulva, colo
uterino, vagina, pênis, escroto, uretra e
ânus), podendo ainda ser classificado
em subtipos de alto e baixo risco, de
acordo com o seu potencial de
oncogenicidade.
● baixo risco os HPV 6, 11, 42, 43 e
44 (6 e 11 são responsáveis por
90% das verrugas genitais)
● alto risco, os HPV 16, 18, 31, 33, 35,
39, 45, 46, 51, 52, 56, 58, 59 e 68 (16
e 18 relacionados a 70% dos
casos de câncer de colo uterino).
Microbiologia
Vírus pequeno, de DNA-vírus circular
de fita dupla não envelopado da
família papillomaviridae
O HPV infecta principalmente as
células epiteliais escamosas ou
metaplásicas humanas.
O ciclo de vida do papilomavírus
humano é concluído em sincronia com
a diferenciação do epitélio escamoso.
Os genes precoces, incluindo os
oncogenes E6 e E7, são mais expressos
nas camadas basais e parabasais. Os
genes tardios que codificam as
proteínas capsídeo são expressos
mais tarde nas camadas superficiais.
O vírus intacto é liberado durante a
descamação normal das camadas
superficiais. Os genes tardios não são
fortemente expressos em lesões
neoplásicas de alto grau.
Epidemiologia
O HPV 16 é o mais carcinogênico,
provavelmente em razão de sua maior
tendência à persistência em
comparação com outros tipos. Ele é
responsável pela maior porcentagem
de lesões NIC 3 (45%) e de cânceres do
colo uterino (55%) em todo o mundo, e
por cânceres relacionados com HPV e
localizados fora do trato anogenital e
na orofaringe.
A prevalência do HPV 18 é bem menor
que a do HPV 16 na população geral.
Contudo, ele é encontrado em 13% dos
carcinomas de células escamosas e
em proporção ainda maior dos
adenocarcinomas e carcinomas
adenoescamosos do colo uterino
(37%). Juntos, os HPVs 16 e 18
respondem por aproximadamente 70%
dos cânceres de colo uterino.
O HPV genital é o tipo de infecção
sexualmente transmissível mais
comum. O risco de uma mulher ter
HPV genital até os 50 anos é maior
que 80%.
A maior parte das infecções
incidentes por HPV ocorre em
mulheres com menos de 25 anos.
Comparativamente, a prevalência de
verrugas genitais é aproximadamente
1%, e de anormalidades citológicas é
inferior a 10%. Esses dados indicam
que a infecção subclínica é muito mais
comum que as infecções clinicamente
evidentes
Fatores de risco
Número de parceiros sexuais durante
toda a vida e recentes e primeira
relação sexual em idade precoce.
Suscetibilidade (p. ex., falta de
circuncisão nos homens) e a ausência
de fatores de prevenção (p. ex., falta
de uso consistente de preservativos
ou imunização)
Transmissão
A transmissão do HPV genital ocorre
por contato direto, normalmente
contato sexual com pele ou mucosas
genitais ou com líquidos corporais de
um parceiro com verrugas ou infecção
subclínica por HPV.
Pouco se sabe sobre a infectividade
do HPV subclínico, mas presume-se
que seja alta, especialmente na
presença de carga viral elevada.
Em geral, aceita-se que o HPV tenha
acesso a camada de células basais e
à membrana basal por meio de
microabrasões do epitélio genital
durante o contato sexual. Uma vez
infectadas, as células basais
tornam-se um reservatório do vírus.
A infecção genital por HPV é
multifocal, acometendo mais de um
local do trato reprodutivo inferior na
maioria dos casos.
Portanto, a neoplasia em um sítio
genital aumenta o risco de neoplasia
em outros locais do TGI, embora o colo
uterino pareça ser o local mais
vulnerável. Além disso, é comum haver
infecção sequencial e simultânea por
diversos tipos de HPV.
As transmissões oral-genital e
manual-genital são possíveis, mas
parecem ser bem menos comuns que
a genital-genital, em particular o
contato pênis-vagina com penetração
A transmissão vertical (mãe para feto
ou recém nato) além da colonização
transitória da pele é rara. As verrugas
conjuntivas, laríngeas, vulvares ou
perianais presentes ao nascimento ou
que surjam no período de 1 a 3 anos
após o nascimento provavelmente
decorrem de exposição perinatal ao
HPV materno. A infecção não está
relacionada com presença de
verrugas genitais maternas ou com a
via do parto. Por isso, a cesariana em
geral não está indicada por infecção
materna por HPV.
A presença de verrugas genitais em
crianças após a primeira infância é
sempre motivo para se considerar a
possibilidade de abuso sexual.
Todavia, a infecção por contato não
sexual, autoinoculação ou fômite
parece ser possível.
Fisiopatologia
As infecções pelo HPV provocam
doença ao induzir a proliferação do
epitélio da pele e das membranas
mucosas. Nas lesões benignas, como
verrugas e condilomas, todas as
camadas epiteliais estão acometidas,
exceto o estrato basal de replicação
dos queratinócitos.
A proliferação do estrato espinhoso é
denominada acantose; a do estrato
granuloso, paraqueratose; e a do
estrato córneo, hiperqueratose. O
crescimento global é denominado
papilomatose, visto que normalmente
ocorre, em grande parte, acima da
superfície do tecido, mas também está
associado a um aprofundamento da
camada epidérmica da membrana
basal.
É também acompanhada de grandes
células com núcleo (ou núcleos)
retraído hipercromático, circundado
por um halo (denominadas coilócitos)
no estrato acantoso. Para o
citopatologista, a coilocitose constitui
a característica essencial da infecção
pelo HPV.
Quadro clínico
A infecção pode ser subclínica,
detectável somente a partir de uso de
magnificação de imagem (colpo ou
peniscopia) ou aplicação de reagentes
(iodo, ácido acético), ou se manifestar
na forma de verrugas genitais
(condiloma acuminado).
A maioria dos casos se apresenta
como infecção latente, na qual o DNA
viral está incorporado aos
queratinócitos sem manifestação
clínica, detectáveis apenas por meio
de técnicas moleculares.
O condiloma acuminado é
caracterizado por pápulas verrucosas
de poucos milímetros a muitos
centímetros (placas), de superfície
áspera e cores variando do
vermelho-vivo ao castanho e marrom.
● Latente: pessoa infectada sem
lesão, que pode permanecer
assim a vida toda ou expressar,
anos mais tarde, a doença com
condilomas ou alterações
celulares do colo uterino. Nessa
situação, não existe
manifestação clínica, citológica
ou histológica, apenas podendo
a infecção ser demonstrada por
meio de exames de biologia
molecular (detecção do DNA
viral).
● Subclínica: microlesões
detectadas no exame
Papanicolaou e/ou colposcopia
(lesões acetobrancas), com ou
sem biópsia. A lesão
intraepitelial escamosa de baixo
ou alto risco é detectada com
mais frequência. Os tipos
oncogênicos de HPV podem
resultar em lesões precursoras
do carcinoma escamoso da
cérvice uterina, divididas em:
lesão intraepiteliais escamosa
de baixo grau (displasia leve) ou
de alto grau (displasia
moderada ou severa, carcinoma
in situ). Outros epitélios podem
sofrer ação oncogênica do vírus,
resultando em neoplasia
intraepitelial vaginal, vulvar,
perineal, peniana e anal.
● Clínica: verruga genital ou
condiloma acuminado; lesões
exofíticas, com superfície
granulosa, únicas ou múltiplas,
restritas ou disseminadas, da
cor da pele, eritematosas ou
hiperpigmentadas e de tamanho
variável. As lesões maiores
assemelham-se a “couveflor” e as
menores possuem aparência de
pápula ou placa, podendo
também ter aspecto filiforme,
sendo em geral resultantes de
infecção por tipos não
oncogênicos. Dependendo do
tamanho e da localização
anatômica, podem ser
dolorosas, friáveis e/ou
pruriginosas. No homem,
localizam-se na glande, sulco
bálano-prepucial e região
perianal. Na mulher,
encontram-se na vulva, períneo,
região perianal, vagina e colo.
Menos frequentemente, podem
estar presentes em áreas
extragenitais, como conjuntivas,
mucosa oral, nasal e laríngea.
Diagnóstico
O diagnóstico definitivo só pode ser
estabelecido por detecção direta do
DNA doHPV
Visualização sob ácido acético: útil
nas áreas de mucosa e semimucosa.
Branqueamento das lesões aparentes,
e mesmo das inaparentes, é visível a
olho nu, mas o método é pouco
específico
Exame anatomopatológico: indicado
em casos de dúvida diagnóstica, na
ausência de resposta ao tratamento
ou para afastar malignidades
associadas (papulose bowenoide,
eritroplasia de Queyrat, doença de
Bowen e carcinoma invasivo)
Colposcopia e peniscopia: exames
realizados sob aumento de 20 ou 40
vezes e aplicação de reagentes, útil no
seguimento de pacientes com tipos
virais oncogênicos, detecção de lesões
subclínicas ou para seguimento
pós-tratamento
Hibridização in situ e PCR: técnicas
realizadas em blocos parafinados de
biopsias prévias e em tecido fresco,
respectivamente. Identificam o DNA
viral e podem classificar o HPV do
paciente como de alto ou baixo risco
de oncogenicidade, de acordo com o
genótipo encontrado. Seu valor na
prática clínica e o seu uso para guiar
decisões com relação à conduta ainda
não estão bem estabelecidos. Podem
ser úteis para qualificar o risco
envolvido, mas sua pesquisa ainda
não é recomendada na rotina.
HPV x Câncer
O HPV foi reconhecido como agente
causador importante para diversos
cânceres extragenitais, incluindo
alguns da região de cabeça e
pescoço. Esse vírus é responsável por
aproximadamente 5% de todos os
cânceres.
Nas lesões NIC 3 ou cancerosas, o
genoma circular do HPV sofre uma
quebra e integra-se linearmente em
locais aleatórios no cromossomo do
hospedeiro. Segue-se transcrição
ilimitada dos oncogenes E6 e E7
Os produtos, as oncoproteínas E6 e E7,
interferem com a função e aceleram a
degradação de p53 e pRB, proteínas
importantes de supressão tumoral no
hospedeiro. Com isso, a célula
infectada torna-se vulnerável à
transformação maligna em razão de
perda de controle sobre o ciclo celular,
proliferação celular e acúmulo de
mutações no DNA ao longo do tempo
Em lesões pré-invasivas, a
diferenciação epitelial normal é
abreviada. O grau de maturação
epitelial anormal resultante é
empregado para classificar a
histologia das lesões, como displasia
ou NIC leve, moderada ou grave.
Referências
HOFFMAN, Bárbara L.; SCHORGE, John O.;
HALVORSON, Lisa M.; e outros Ginecologia
de Williams . [Digite o Local da Editora]:
Grupo A, 2014. E-book. ISBN 9788580553116.
Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/
#/books/9788580553116/.
SALOMÃO, Reinaldo. Infectologia - Bases
Clínicas e Tratamento. Rio de Janeiro:
Grupo GEN, 2017. 9788527732628. Disponível
em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/
#/books/9788527732628/.