TUMORES DE COLON

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HILÁRIO OLIVEIRA T29
TUMORES DE CÓLON
PÓLIPOS:
São subdivididos em neoplásicos e não neoplásicos.
Os pólipos neoplásicos são os adenomas, que são benignos, e os adenocarcinomas que
são malignos.
Os pólipos não neoplásicos são os hiperplásicos, inflamatórios e hamartomas.
● PÓLIPOS ADENOMATOSOS:
São pólipos do subtipo neoplásico benigno.
Estão presentes em 30-40% das pessoas com mais de 50 anos.
Há a presença de um epitélio displásico, em que há a possibilidade de sequência, onde o
paciente inicia com um adenoma, e através de evoluções e mudanças que iniciam com o
gene APC, podem chegar em adenocarcinomas que são malignos.
Na histopatologia, esses pacientes podem ter 3 subtipos de pólipos adenomatosos:
1. Pólipo adenomatoso TUBULAR, que é o mais comum e de melhor prognóstico.
2. Pólipo adenomatoso VILOSO, que é o de pior prognóstico.
3. Pólipo adenomatoso TUBULOVILOSO, que tem prognóstico intermediário.
Sabendo que esses pólipos adenomatosos podem ter uma sequência de adenoma →
adenocarcinoma, a transformação para adenocarcinoma ocorre em 2,5% dos casos em 5
anos e 10% dos casos em 10 anos.
Os principais fatores de risco para a malignização desses pólipos são:
- Tamanho (até 1 cm tem até 3% de chance, 1-2cm tem até 10% de chance e >2cm
que tem até 40% de chance).
- O tipo histológico, onde o viloso tem pior prognóstico, isso quer dizer que ele tem
mais chance de se tornar maligno.
- O grau de displasia, onde apenas 10-30% dos pacientes tem alto grau.
Aspectos clínicos:
A maioria dos pacientes que apresentam pólipos adenomatosos são assintomáticos, porém
alguns podem apresentar hematoquezia.
Retais não palpáveis pelo toque → o reto distal pode ser o local do pólipo e o toque retal só
palpa reto médio e proximal.
● PÓLIPOS NÃO NEOPLÁSICOS
HARMATOSOS (JUVENIS): São pólipos pedunculados e grandes, com cerca de 1-3 cm.
Predominam em crianças menores de 5 anos e podem estar presentes até os 20 anos.
Pode-se associar a polipose juvenil.
Tendem a ter sangramento, intussuscepção e prolapso.
INFLAMATÓRIOS: Ocorrem nas DII, resultantes da inflamação constante e fase de
regeneração. Tendo associação indireta à neoplasia através da DII.
ABORDAGEM AOS PÓLIPOS INTESTINAIS
Esses pólipos geralmente são encontrados em exames de screening.
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- Todos devem ser ressecados e enviados para a histopatologia, isso é tido como a
conduta diagnóstica e terapêutica, ou seja, o paciente na colonoscopia, tanto
diagnostica o tipo de pólipo, como ele trata, pois está ressecando para a análise.
- Nos casos de adenocarcinoma, a polipectomia é curativa em algumas
circunstâncias:
1. Se todo o pólipo foi ressecado
2. Se o pólipo tem margens livres
3. Se a histologia do pólipo é bem diferenciada
4. Se há ausÊncia de invasão vascular e linfática
Nesses pacientes, a conduta é uma NOVA COLONOSCOPIA EM 3 ANOS, isso pois a recidiva
acomete 30-40% dos casos, se essa nova colonoscopia vier normal, marcada uma nova em
5 anos.
Conduta nos familiares de primeiro grau → Se a pessoa que teve, teve um caso avançado
ou foi diagnosticada com menos de 60 anos os familiares devem ser rastreados. Também
rastrear no irmão (caso o paciente tenha) se os pais tiveram câncer colorretal.
SÍNDROMES DE POLIPOSE HEREDITÁRIA
● POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR
É a síndrome de polipose familiar mais comum.
Tem início gradativo na adolescência.
É autossômica dominante e ocorre por uma MUTAÇÃO NO GENE APC.
É vista como centenas a milhares de pólipos que atapetam o cólon e reto.
Tem uma forma clássica, onde são vistos > 100 pólipos e uma forma atenuada, onde são
vistos 10-100 pólipos.
Aspectos clínicos:
Os pacientes tendem a ser assintomáticos, alguns podendo apresentar diarreia e
hematoquezia, por conta do entapetamento que os pólipos causam.
Outro aspecto clínico é a hiperpigmentação retiniana hipertrófica.
Pode apresentar outros tumores: Gástrico, delgado, pâncreas, colangiocarcinoma,
hepatoblastoma.
Tratamento:
100% dos pacientes que têm a polipose adenomatosa familiar-PAF irão desenvolver o
câncer colorretal até 40 anos de idade, assim, a conduta é a proctocolectomia ao
diagnóstico.
Conduta nos familiares:
Se o paciente que apresentou a PAF tiver mutação no gene APC → fazer
retossigmoidoscopia anual a partir dos 10 anos de idade nos familiares.
Se o paciente que apresentou a PAF não é portador de mutação no gene APC, mas tem
um familiar que tenha → fazer retossigmoidoscopia anual a partir dos 10 anos de idade.
Se o paciente e familiares não forem portadores do gene APC, não há recomendação.
VARIANTES DA POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR - PAF
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Síndrome de Gardner: Paciente tem associação de PAF com osteomas, tumores de partes
moles e/ou dentes supranumerários.
Síndrome de Turcot: Paciente tem PAF associada com tumores de SNC.
● POLIPOSE JUVENIL FAMILIAR
Autossômica dominante com acometimento dos genes SMAD4 e BMPR1A, onde o paciente
apresenta > 10 pólipos harmatosos. Apresenta hematoquezia e anemia ferropriva,
sangramento, intussuscepção e obstrução.
Até 10% podem se transformar em adenocarcinoma.
● SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS
Autossômica dominante, com acometimento dos genes STK11 e LKB1. O paciente
apresenta pólipos hamartomatosos associados a manchas melanóticas em pele e mucosas.
Neoplasias extra intestinais estão presentes em até 50%, podendo ser em ovário, testículo,
pâncreas e mama.
A conduta nesse caso:
EDA + colonoscopia + Cápsula endoscópica a cada 2 anos.
US de pâncreas e mama anualmente.
Mamografia bianual a partir dos 25 anos.
CÂNCER COLORRETAL
Em 95% dos casos de câncer colorretal, são adenocarcinomas e este câncer está na
segunda posição entre os tumores malignos em homens e mulheres.
A idade é o maior fator de risco, onde 90% em > 50 anos.
Fatores de risco: idade, dieta pobre em fibras e rica em gorduras e proteínas, obesidade,
sedentarismo, tabagismo, DII, HF, pós-radioterapia, acromegalia, etilismo,
ureterosigmoidostomia e colecistectomía.
Fatores protetores: dieta rica em fibras e vegetais, atividade física regular, cálcio, ácido
fólico, AAS e AINE e TRH, sulfassalazina em DII.
● SÍNDROME DE LYNCH
CCHNP - CARCINOMA DE CÓLON HEREDITÁRIO NÃO POLIPÓIDE: principal síndrome
hereditária de câncer colorretal, de caráter autossômico dominante, onde há mutação nos
genes MLH1, MLH2 e PSM2.
Seus tipos são:
- I: Predisposição apenas a adenocarcinoma colorretal.
- II: Predisposição a adenocarcinoma colorretal, tumor de endométrio, ovário,
delgado, hepatobiliar, gástrico, próstata, pelve renal e ureter.
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Critérios de amsterdã são necessários para o diagnóstico:
RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL
Sem história familiar:
● Colonoscopia a cada 10 anos dos 50 aos 85 anos.
Com história familiar, mas sem síndrome hereditária:
● Se parente de primeiro grau com diagnóstico <60 anos → colonoscopia a partir dos
40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do parente, sendo repetida a cada 5 anos.
● Se parente de primeiro grau com diagnóstico >60 anos → seguir padrão
Aspectos clínicos:
Sintomas constitucionais + peculiaridades
- Cólon esquerdo acometido: paciente apresenta alteração no hábito (constipação
+ crises de hiperdefecação)
- Cólon direito acometido: paciente apresenta sangue oculto e anemia ferropriva.
- Acometimento do reto: Hematoquezia, tenesmo e fezes em fita.
Diagnóstico:
- Anamnese - história familiar
- Exame físico - toque retal
- Colonoscopia
ESTADIAMENTO
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- TC de tórax e abdome
- RNM de pelve - TU de reto
- CEA - prognóstico
TRATAMENTO DA DOENÇA LOCALIZADA
Mínimo de 12 linfonodos
Terapia adjuvante (estágio 2 ou 3)-tem linfonodos
- Ressecção anterior baixa - >5 cm.
- Ressecção abdominoperineal - <5 cm.
- Terapia neoadjuvante - total ou pré-op.
- Apenas QT adjuvante - estágio 2 ou 3.
OBSTRUÇÃO INTESTINAL:
Cólon X Reto
DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA: RESSECÇÃO EM BLOCO
DOENÇA METASTÁTICA HEPÁTICA:
- Possível de ressecção aumentando a sobrevida em 3 anos.
- Contraindicado em doença extra-hepática extensa, envolvimento vascular,
envolvimento demais de 70% ou baixa reserva hepatobiliar.
- < 4 segmentos → cirurgia imediata
- > 4 segmentos, acometimento linfonodal portal ou doença bilobar: QT
neoadjuvante.
- Margem de 1cm.
DOENÇA METASTÁTICA PULMONAR:
- Possível de ressecção aumentando sobrevida em 3 anos.
- Melhor prognóstico se → número limitado de nódulos, valor do CEA normal,
Ausência de envolvimento linfonodal regional.
MATERIAL DO PROFESSOR BRUNO:
Tu colorretal
RESSECCAO TU DE CÓLON
Tumores no ceco e cólon ascendente: a abordagem inclui ressecção de porção distal do
íleo (8 a 10 cm proximal à válvula ileocecal), de todo o ceco, do cólon ascendente até a
metade do cólon transverso, procedimento conhecido como hemicolectomia direita. As
ligaduras vasculares incluem as artérias ileocólica e cólica direita, junto à raiz da artéria
mesentérica superior, e o ramo direito da artéria cólica média*. A continuidade do trânsito
se dá através de íleo transverso anastomose;
Tumores em flexura hepática e na metade direita do cólon transverso: para os tumores
situados na metade direita do cólon transverso em proximidade com a flexura hepática,
uma hemicolectomia direita ampliada* é recomendada. A anastomose é realizada entre o
íleo e o restante do transverso;
Tumores na porção média do cólon transverso: recomenda-se a transversectomia*, com
ligadura da artéria cólica média. Devido à proximidade do estômago com o cólon
transverso, pode haver infiltração do órgão, o que pode requerer sua ressecção parcial;
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Tumores da metade esquerda do cólon transverso e da flexura esplênica: são abordados
da mesma forma, com ligadura do ramo esquerdo da artéria cólica média e artéria cólica
esquerda*, assim como da veia mesentérica inferior. A ressecção envolve a metade
esquerda do cólon transverso, quase toda a metade direita e o cólon descendente, tendo
como margem distal do cólon sigmóide;
Tumores no cólon descendente: a ressecção envolve a metade esquerda do cólon
transverso, o cólon descendente e o cólon sigmóide. A anastomose é realizada entre o
cólon transverso e o reto alto. A drenagem do cólon esquerdo acompanha a artéria
mesentérica inferior*. Este vaso deve ser ligado em sua origem na aorta; a veia mesentérica
inferior é também ligada em seu trajeto por trás do pâncreas;
Tumores localizados no cólon sigmóide: a cirurgia inclui a ressecção do cólon sigmóide*. A
anastomose é realizada entre o cólon descendente e a porção superior do reto;
RESSECCAO TU DE RETO
Ressecção Anterior Baixa com anastomose colorretal ou coloanal (RAB): a cirurgia envolve
a ressecção do reto e cólon sigmóide em bloco, incluindo sua drenagem linfática (excisão
total do mesorreto); ligadura da artéria mesentérica inferior é também realizada. A
expressão "baixa" representa a ressecção de porção do reto abaixo de sua reflexão
peritoneal anterior. A maioria dos tumores localizados a mais de 5 a 6 cm da margem anal
ou cerca de 2 a 3 cm acima da junção anorretal (linha pectínea) podem ser tratados desta
forma. A grande vantagem deste procedimento é a preservação esfincteriana. O uso de
radioterapia e quimioterapia pré-operatória, a RAB eventualmente pode ser realizada em
tumores de localização mais baixa.
A reconstrução do trânsito pode ser feita através de anastomose colorretal manual,
empregando-se sutura contínua (mais difícil), ou mecânica, por meio de grampeamento
circular.
Ressecção Abdominoperineal somada à colostomia definitiva (RAP ou cirurgia de Miles):
envolve a ressecção de todo reto, mesorreto e cólon sigmóide por via abdominal e
perineal, com colostomia definitiva. Ressecção anal e fechamento do orifício anal fazem
parte da operação. A RAP se encontra indicada em tumores que invadem o complexo
esfincteriano e em casos onde exista disfunção esfincteriana pré-operatória. Eventualmente
o procedimento inclui ressecção parcial ou completa de órgãos adjacentes (vagina, útero,
bexiga, ovário).
Terapia neoadjuvante: todo tratamento administrado antes de cirurgia curativa para
O tratamento de câncer é conhecido como terapia neoadjuvante. Diferente dos tumores
do cólon, o adenocarcinoma do reto se beneficia em muitos casos do emprego de RT
pré-operatória somada ao uso de Quimioterapia (QT), esta última apresentando somente
efeito radiossensibilizante. Parece que as células tumorais do reto apresentam biologia um
pouco distinta das células do adenocarcinoma colônico, o que torna sua resposta ainda
melhor. Uma das grandes vantagens da terapia neoadjuvante é a redução do tamanho
tumoral (downstaging), fenômeno que permite ressecções cirúrgicas menos extensas e
maior probabilidade de preservação do esfíncter anal.