Derrame pleural

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derrame pleural
DEFINIÇÃO: é o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido
FISIOPATOLOGIA:
· Duas camadas:
· Visceral
· Parietal – gera a maior parte da secreção e absorção do líquido pleural
· Valores normais:
· Volume 7 a 10 ml
· Proteínas 15 g/L
· Células 1500/uL
	Transudato
· Fatores sistêmicos influenciam na formação e absorção do fluido pleural
	Exsudato
· Fatores locais influenciam na formação e absorção do fluido pleural
ETIOLOGIA:	
IDENTIFICAÇÃO DO DERRAME PLEURAL:
Suspeita durante a história clínica ou exame físico:
· Dispneia, tosse seca, dor pleurítica, trepopneia
· Redução ou abolição do MV, macicez a percussão, frêmito toracovocal reduzido
Radiografia de tórax:
· Imagem homogênea que oblitera o seio costofrênico ou altera sua angulação (> 200 ml)
· Incidência de Laurell – demonstra derrames > 50 ml
· Padrões de derrame na radiografia:
· Bilateral – ICC, neoplasia, pleurite lúpica, pericardite constritiva
· Unilateral maciço – neoplasia, pneumonia, hidrotórax hepático, tuberculose
· Loculado – inflamação pleural (empiema, tuberculose, hemotórax)
 
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DO DERRAME PLEURAL:
Toracocentese:
· Finalidade diagnóstica e/ou terapêutica
· Indicação: derrame pleural novo, inexplicado, que tenha mais que 1 cm na radiografia em decúbito lateral
· Não é necessário: evidências claras de derrame associado a ICC, derrames parapneumônicos pequenos ou secundários a cirurgia de revascularização miocárdica
· Análise do líquido pleural:
· Aparência macroscópica: sanguinolento, turvo, marrom, preto, restos alimentares, odor pútrido, esverdeado, leitoso
· Critérios de Light (diferenciar exsudato de transudato):
· Um desses critérios indica exsudato:
Proteína líquido pleural/ Proteína sérica > 0,5
DHL líquido pleural/ DHL sérico > 0,6
DHL líquido pleural > 200 UI ou 2/3 do limite superior da normalidade do DHL sérico
· Outros parâmetros que indicam exsudato:
Proteína líquido pleural > 3 g/dL
Colesterol líquido pleural > 45 mg/dL
· Contagem celular:
· Predomínio de neutrófilos (> 50%) = sugere processo agudo (pneumonia, doenças abdominais, pancreatite, TEP, neoplasia, TB fase aguda
· Predomínio de linfócitos (> 50%) = sugere processo crônico (TEP, neoplasia, tuberculose)
· Eosinofilia (> 10%): inespecífico 
· Contagem > 50000 células/mm3 ocorrem em derrame pleural parapneumônico complicado
· Glicose e pH:
· Glicose < 60 mg/dL e pH < 7,2 = sugere derrame parapneumônico (outros dx – neoplasia, tuberculose, pleurite lúpica, artrite reumatoide)
· pH < 7,2 em um contexto de DP parapneumônico indica drenagem
· pH < 7,3 em um contexto de DP neoplásico indica pior prognóstico
· Citologia oncótica
· Bacterioscopia e cultura do líquido pleural – se suspeita de infecção
· Hematócrito do líquido pleural > 50% do Hematócrito sérico – diagnóstico de hemotórax
· Amilase do fluido pleural
· Triglicérides do líquido pleural
· Exames para diagnóstico de tuberculose pleural – ADA, baciloscopia direta, interferon-gama, lisozima
· Diferenciando transudato de exsudato na ICC:
· 25% dos transudatos são classificados erroneamente como exsudato em pacientes com ICC em terapia diurética
· Pt sérica 3,1g > Pt líquido pleural ou alb sérica 1,2g > alb líquido pleural – sugerem transudato (erroneamente classificado como exsudato pelos critérios de Light
· NT-proBNP > 1500 pg/mL – sugere DP secundário a ICC
ABORDAGEM DO DERRAME PLEURAL PARAPNEUMÔNICO:
Definições:
· Derrame pleural parapneumônico – derrame exsudativo associado a episódio de pneumonia
· Derrame pleural parapneumônico complicado – indícios de infecção do líquido pleural
· Aspecto macroscópico purulento – empiema
Indicações de drenagem intercostal (não retirar mais que 1500 ml):
· Derrame pleural ocupando mais que ½ do hemitórax na radiografia
· Derrame loculado visto pela tomografia, ultrassom ou radiografia
· Aspiração de pus (empiema)
· pH do líquido pleural < 7,2
· Glicose do líquido pleural < 60 mg/dL
· Identificação de microrganismos na Bacterioscopia ou cultura do líquido pleural
· Ausência de melhora clínica com antibioticoterapia isolada