Diabetes Mellitus

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Diabetes Mellitus
Classificação da DM
O DM2 é o tipo mais comum. Está frequentemente associado à obesidade e ao
envelhecimento. Tem início insidioso e é caracterizado por resistência à insulina e
deficiência parcial de secreção de insulina pelas células ß,pancreáticas, além de
alterações na secreção de incretinas. Apresenta frequentemente características
clínicas associadas à resistência à insulina, como acantose nigricans e
hipertrigliceridemia.
O DM1 é mais comum em crianças e adolescentes. Apresenta deficiência grave de insulina devido a destruição das
células ß, associada à autoimunidade. A apresentação clínica é abrupta, com propensão à cetose e cetoacidose, com
necessidade de insulinoterapia plena desde o diagnóstico ou após curto período.
MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): é uma das formas do diabetes mellitus (DM) hereditário, que se
manifesta precocemente, geralmente antes dos 25 anos, e integra o grupo de diabetes monogênico. Os genes
envolvidos controlam o desenvolvimento e a função das células pancreáticas beta. As mutações nesses genes causam
deficiência no sensor de glicose e da secreção de insulina, com mínima ou nenhuma alteração na ação desse
hormônio. Pode haver história de hipoglicemia ou hiperglicemia neonatal, sendo uma recomendação a realização de
teste genético, sempre que possível, em casos de diabetes diagnosticados antes dos 6 meses de idade.
Diferencial entre MODY, DM1 e DM2
- MODY DM1 DM2
Idade ao diagnóstico < 25 <25 > 25
HF para DM Frequente (> 2 gerações) < 10% 75 a 90%
Hereditariedade Autossômica dominante Poligênica Poligênica
Obesidade Similar a população geral Similar a população geral 80% dos pacientes
Resistência insulina Rara Rara Frequente
Autoanticorpos Ausentes Presentes Ausentes
Níveis de peptídeo C Normal Baixo Normal
A resistência à insulina na diabetes gestacional ocorre principalmente devido à produção aumentada de hormônios
placentários, como o hormônio lactogênio placentário humano (hPL) e os esteroides placentários, que têm efeitos
antagonistas à insulina.
A diabetes insipidus (DI) é uma condição que afeta a regulação da água no corpo devido a uma disfunção nos
hormônios antidiuréticos, especificamente a vasopressina (também conhecida como hormônio antidiurético - ADH) ou
na resposta renal a esse hormônio. A DI resulta em poliúria (produção excessiva de urina) e polidipsia (sede excessiva)
devido à incapacidade do organismo de concentrar adequadamente a urina.
Diabetes Insipidus Central (DIC): É a forma mais comum de DI e ocorre devido a uma deficiência ou falta de
produção do hormônio antidiurético, a vasopressina. Isso pode ser causado por uma lesão ou disfunção na hipófise ou
no hipotálamo, áreas do cérebro que controlam a produção e liberação do ADH. Essa disfunção pode ser decorrente
de uma variedade de condições, como trauma craniano, tumores, infecções, cirurgias ou problemas genéticos. Na
DIC, o corpo não consegue reter a água necessária e, como resultado, há um aumento na produção de urina e sede
excessiva.
Diabetes Insipidus Nefrogênica (DIN): Neste tipo de DI, a causa está relacionada a um problema nos rins, onde
eles não respondem adequadamente ao hormônio antidiurético. Pode ser devido a uma mutação genética que afeta os
receptores do ADH nos túbulos renais, resultando em uma resposta diminuída ou ausente ao hormônio. Além disso, a
DIN pode ser adquirida como resultado de certas doenças renais, uso de certos medicamentos (como lítio) ou
distúrbios eletrolíticos. Na DIN, os rins não conseguem reabsorver água suficiente, levando à excreção excessiva de
urina e à necessidade de ingestão excessiva de líquidos para compensar a perda.
Complicações
Cetoacidose diabética
A condição fisiopatológica básica é a insulinopenia. Ocorre aumento de hormônios contra reguladores (glucagon,
catecolaminas, cortisol e GH) ocasionando em: utilização prejudicada da glicose em tecidos periféricos,
gliconeogênese hepática e renal aumentadas e aumento da glicogenólise. A maioria dos pacientes com CAD tem
diabetes mellitus tipo 1, no entanto, pacientes com diabetes mellitus tipo 2 também correm risco de desenvolver CAD
durante o estresse catabólico de eventos agudos (ex.: Traumas, cirurgias, infecções).
Quadro clínico: A sintomatologia inclui poliúria, polidipsia e polifagia (evolução em horas a dias), além de náuseas e
vômitos acompanhados ou não de dor abdominal (relacionada à gravidade da acidose).
Exame físico: Sinais de desidratação, com pele e mucosas secas e turgor diminuído; Taquicardia; Hipotensão;
Hipotermia; Febre, Respiração de Kussmaul; Hálito cetônico; Confusão mental; Rebaixamento do nível de consciência.
Critérios diagnósticos: Glicemia ≥ 250 mg/dL, ou valores mais baixos na cetoacidose euglicêmica; acidose
metabólica com pH < 7,3 ou bicarbonato sérico < 18 mmol/L, além de cetonemia ou cetonúria e ânion gap aumentado
(>10 a 12 mEq/L).
Síndrome hiperosmolar não-cetônica
Esta condição ocorre mais frequentemente em pacientes idosos com diabetes do tipo 2. A deficiência insulínica
promove efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos como na cetoacidose diabética, mas na forma menos severa,
permitindo uma menor cetogênese. Além disso, pode existir comprometimento da função renal em pacientes idosos,
levando a grandes perdas de água e eletrólitos. A hiperglicemia severa desenvolve desidratação profunda e
osmolalidade bastante alta, mas sem cetose e acidose. Esta condição apresenta-se com as seguintes características
bioquímicas:
- Hiperglicemia (>500 mg/dL).
- Osmolalidade sérica bastante elevada: >320 mosmol/kg.
- Acidemia mínima ou ausente: pH sanguíneo >7,30 e bicarbonato plasmático >15 mmol/L.
- Cetonemia: negativa.
Osmolaridade é regulada pelo sódio, glicose e uréia.
Acidose lática
O mecanismo da acidose láctica tipo B não é conhecido, mas acredita-se que o defeito primário seja o impedimento
mitocondrial na utilização do oxigênio. Isto reduz os estoques de ATP e NAD+, com acúmulo de NADH e H+. Em
presença de perfusão hepática reduzida ou enfermidade hepática, a remoção do lactato é diminuída provocando o
agravamento da acidose láctica.
Métodos de avaliação laboratorial
Glicemia em jejum: é usado
preferencialmente, duas medidas em dias
diferentes.
Glicemia ao acaso: > 200. Uma única
dosagem + sintomas inequívocos (4Ps) fecha
diagnóstico.
Teste Oral de Tolerância à glicose: Alta
sensibilidade porém muito custoso para o
paciente, pois deve-se ser medido duas
vezes.
HbA1C: Quando o paciente tem dificuldade de respeitar o jejum. É importante para acompanhamento do paciente já
que reflete a média da glicemia dos últimos 2 a 3 meses.
Diagnóstico
É RECOMENDADO utilizar como critério de diagnóstico de DM: glicemia plasmática de jejum ≥ 126 mg/dl, glicemia
duas horas após sobrecarga de 75g de glicose anidra ≥ 200 mg/dl, HbA1c ≥ 6,5%. São necessários dois exames
alterados para confirmação diagnóstica. Se somente um exame estiver alterado, recomenda-se que este seja repetido
para confirmação.
Na presença de sintomas inequívocos de hiperglicemia, é recomendado que o diagnóstico seja realizado por meio de
glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dl.
DEVE SER CONSIDERADO estabelecer o diagnóstico de DM na presença de glicemia de jejum ≥ 126 mg/dl e HbA1c
≥ 6,5% em uma mesma amostra de sangue.
Caso o paciente tenha uma hemoglobinopatia o resultado pode estar alterado para baixo ou para cima. Quando há
menos hemácia, mais glicose se ligam em cada hemácia, resultando em um falso-positivo.
Frutosamina: Está ligada à albumina e reflete o resultado de 6 semanas. Quando o paciente apresenta uma
hemoglobinopatia, pode-se pedir ela.
Embora a idade no diagnóstico e o IMC sejam bons preditores e independentes para a diferenciação de DM1 e DM2,
há vantagens na adição de biomarcadores (autoanticorpos) na classificação do DM, além do anti-GAD e do anti-IA2,
também são úteis o anti-ZnT8 e o anti-insulina, embora os anticorpos anti-insulina sejam pouco frequentes em adultos.
Logo após o início da insulinoterapia (5 a 7 dias), a maior parte dospacientes desenvolvem anticorpos contra a insulina
exógena, podendo haver interferência no teste do anticorpo anti-insulina, o que limita o uso para a classificação do DM.
Em caso de dúvida diagnóstica quanto à classificação do DM com autoanticorpos negativos, é RECOMENDADA,
quando disponível, a dosagem de peptídeo C randômico. Se o peptídeo C randômico estiver < 0,6 ng/ml, no
paciente com cinco anos ou mais de duração do DM, a classificação deverá ser DM tipo 1B. Caso o peptídeo C esteja
> 0,6 ng/ml, DM2 ou diabetes monogênico devem ser considerados.
O peptídeo C é uma substância produzida nas células beta do pâncreas, juntamente com a insulina. Durante o
processo de produção de insulina, uma molécula precursora chamada pró-insulina é sintetizada. Como o peptídeo C é
secretado em quantidades equimolares à insulina, sua concentração pode ser medida para estimar a produção de
insulina pelas células beta do pâncreas. Dessa forma, o nível de peptídeo C pode ser utilizado como um marcador
indireto da função das células beta e para distinguir entre a produção endógena de insulina e a administração exógena
(por meio de injeções) em pessoas com diabetes.
Rastreamento
O rastreamento É RECOMENDADO para todos indivíduos com 45 anos ou mais, mesmo sem fatores de risco, e para
indivíduos com sobrepeso/obesidade que tenham pelo menos um fator de risco adicional para DM2.
Repetição do rastreamento de DM e pré-diabetes DEVE SER CONSIDERADA em intervalos de, no mínimo, três anos.
Intervalos mais curtos podem ser adotados caso ocorra ganho de peso acelerado ou mudança em fatores de risco.
Em adultos com mais de um fator de risco para DM2, DEVE SER CONSIDERADO repetir o rastreamento laboratorial
para DM2 em intervalo não superior a 12 meses.
É RECOMENDADO rastreamento nos pacientes que apresentem doenças associadas a diabetes secundário, como
endocrinopatias e doenças pancreáticas, ou com condições frequentemente associadas a DM, como infecção por HIV,
doença periodontal e esteatose hepática.
É RECOMENDADO realizar triagem para DM2 em crianças e adolescentes ≥ 10 anos de idade ou após início da
puberdade com sobrepeso ou obesidade e com pelo menos um fator de risco para DM2.
Triagem para risco de DM tipo 1 (DM1) com dosagem de autoanticorpos DEVE SER CONSIDERADA para familiares de
primeiro grau de pessoas acometidas apenas se houver possibilidade de inserir pessoas de risco em estudos clínicos
visando prevenção do DM.
Metas de tratamento
Tempo de controle: A cada 6 - 12 meses se dentro da meta, 3 em 3 meses se não estiver dentro da meta.
Em pacientes com diabetes, o controle glicêmico deve ser individualizado de acordo com a situação clínica. Os
parâmetros de avaliação indicados são a hemoglobina glicada A1c (HbA1c) e as glicemias capilares (ou
plasmáticas) determinadas em jejum, nos períodos pré-prandiais, 2h após as refeições e ao deitar. Mais recentemente,
com o advento da monitorização contínua de glicose (CGM), foram incorporados novos parâmetros, como o tempo no
alvo (TIR – Time in Range), o tempo em hipoglicemia, o coeficiente de variação e a glicemia média estimada.
HbA1c: A taxa de glicação da fração A1c da hemoglobina A (HbA1c) é expressa em porcentagem e se relaciona à
média das glicemias diárias, bem como às complicações crônicas do diabetes. A vida média da hemácia dura de 3 a 4
meses. Aproximadamente 50% da taxa de HbA1c corresponde à glicação ocorrida no mês que precedeu o exame,
sendo 25% no mês anterior e os 25% restantes, relativos ao terceiro e quarto meses anteriores. Níveis de HbA1c
próximos à 7% correspondem a glicemias médias diárias de aproximadamente 154 mg/dL, variando de 122 a 184
mg/dl,1 e tem sido considerados como referência para a meta mais usada no controle do diabetes.
Tratamento
Hipoglicemiantes orais
Biguanidas -> Metformina
É um sensibilizador da insulina. Ela aumenta a captação e o uso de glicose pelos tecidos-alvo, diminuindo, assim, a
resistência à insulina. O principal mecanismo de ação da metformina é a redução da gliconeogênese hepática.
A metformina também retarda a absorção intestinal de açúcar e melhora a sua captação e uso periférico. Pode ocorrer
redução de massa corporal, pois a metformina diminui o apetite. A ADA recomenda a metformina como fármaco de
escolha contra o DM2.
Pode ocorrer hipoglicemia quando a metformina é usada em combinação com insulina ou secretagogos de insulina, de
modo que é preciso ajustar a dosagem.
Efeitos adversos: Diarréia e dor abdominal. Pode interferir na absorção de alguns nutrientes como vitamina B12, que
deve ser solicitado valores séricos ao diagnóstico e de forma anual.
Contraindicações: disfunção renal devido ao risco de acidose lática. Ela deve ser suspensa em casos de infarto agudo
do miocárdio, agravamento de insuficiência cardíaca, sepse ou outro distúrbio que possa causar insuficiência renal
aguda.
Outros usos: Além do tratamento do DM2, a metformina é eficaz no tratamento da síndrome do ovário policístico. Ela
diminui a resistência à insulina observada nesse distúrbio e pode resultar em ovulação e, por isso, em possível
gestação.
Sulfonilureias
São secretagogos de insulina, pois promovem a liberação de insulina das células Beta do pâncreas. As sulfonilureias
bloqueiam canais de K + sensíveis ao ATP, resultando em despolarização, influxo de Ca2 + e exocitose de insulina.
Além disso, as sulfonilureias podem diminuir a produção de glicose pelo fígado e aumentar a sensibilidade periférica à
insulina.
As sulfonilureias de uso corrente são as de segunda geração: glibenclamida, glipizida e glimepirida.
Farmacocinética e destino: Administradas por via oral, as sulfonilureias ligam-se às proteínas séricas, são
biotransformadas pelo fígado e são excretadas pelo fígado e pelos rins. A duração de ação varia de 12 a 24 horas.
Efeitos adversos: Aumento de massa corporal, hiperinsulinemia e hipoglicemia. Na insuficiência hepática ou renal
pode acumular e causar hipoglicemia. A insuficiência renal leva a glibenclamida a causar hipoglicemia por causa do
aumento de duração da ação.
Glinidas
Inclui a repaglinida e nateglinida.
as glinidas estimulam a secreção de insulina. Elas se fixam em local diferente na célula β, fechando canais de K +
sensíveis a ATP, iniciando uma série de reações que resultam na liberação de insulina. Contudo, em contraste com as
sulfonilureias, e glinidas têm ação de início rápido e duração mais curta. Elas são particularmente eficazes na liberação
precoce de insulina que ocorre depois da refeição e, assim, são classificadas como reguladores glicêmicos
pós-prandiais.
As glinidas não devem ser usadas associadas às sulfonilureias devido à sobreposição dos mecanismos de ação. Isso
aumentaria o risco de hipoglicemia grave.
Farmacocinética e destino: As glinidas devem ser tomadas antes da refeição e são bem absorvidas após
administração oral. Ambas as glinidas são biotransformadas a produtos inativos pelo CYP3A4 no fígado e são
excretadas pela bile.
Efeitos adversos: Hipoglicemia e aumento de massa corporal (incidência menor que das sulfonilureias)
Contraindicações: uso concomitante de fármacos que inibem a CYP3A4 como Itraconazol, fluconazol e claritromicina
(aumenta o efeito hipoglicemiante) e fármacos que inibem a CYP3A4 como barbitúricos, carbamazepina e rifampicina
(podem ter efeito oposto). Esses fármacos devem ser empregados com cautela em pacientes com insuficiência
hepática.
Tiazolidinedionas
Inclui a pioglitazona e rosiglitazona.
São também sensibilizadores à insulina. As TZDs diminuem a resistência à insulina, atuando como agonistas para o
receptor γ ativado por proliferador peroxissoma (PPARγ), um receptor hormonal nuclear. A ativação do PPARγ regula a
transcrição de vários genes responsivos à insulina, resultando em aumento da sensibilidade à insulina no tecido
adiposo, no fígado e no músculo esquelético.
A ADA recomenda pioglitazona como um fármaco de segunda ou terceira escolha para o DM2. A rosiglitazona é
menos usada devido a preocupações com relação aos efeitos adversos cardíacos.Farmacocinética e destino: São ligadas à albumina sérica, sofrem extensa biotransformação por diferentes isoenzimas
CYP450. A maior parte do fármaco ativo e dos metabólitos é excretada na bile e eliminada nas fezes.
Devem ser evitados em lactantes.
Efeitos adversos: A rosiglitazona aumenta a lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) e os triglicerídeos, ao passo que
a pioglitazona diminui os triglicerídeos. Os dois fármacos aumentam a lipoproteína de alta densidade (HDL-C).
Monitorização periódica da função hepática por possível toxicidade hepática. Aumento de massa corporal, pela
retenção de líquidos pode piorar a insuficiência cardíaca. São associadas com osteopenia e aumento do risco de
fraturas.
Outros usos: Síndrome de ovário policístico e período pré-menopausa
Inibidores da α-glicosidase
Acarbose e miglitol são fármacos desta classe usados por via oral no tratamento do DM2.
Mecanismo de ação: Localizadas no bordo em escova intestinal, as enzimas α-glicosidases hidrolisam carboidratos em
glicose e outros açúcares simples que podem ser absorvidos. Ingeridos no início da refeição, esses fármacos retardam
a digestão de carboidratos, resultando em níveis mais baixos de glicose pós-prandial. Como eles não estimulam a
liberação de insulina nem aumentam a sensibilidade à insulina, esses fármacos não causam hipoglicemia quando
usados em monoterapia. Contudo, quando usados com secretagogos de insulina ou insulina, pode ocorrer
hipoglicemia.
Farmacocinética e destino: A acarbose é pouco absorvida. Ela é biotransformada primariamente pelas bactérias
intestinais, e alguns dos seus metabólitos são absorvidos e excretados na urina.
O miglitol é muito bem absorvido, mas não tem efeitos sistêmicos. Ele é excretado inalterado pelos rins.
Efeitos adversos: Flatulência, diarréia e cólicas intestinais.
Contraindicações: Doença inflamatória intestinal, ulcerações colônicas ou obstrução intestinal.
Inibidores da dipeptidilpeptidase-4
Alogliptina, linagliptina, saxagliptina e sitagliptina são inibidores da dipeptidilpeptidase-4 (DPP-4) ativos por via oral
usados para o tratamento do DM2.
Mecanismo de ação: Estes fármacos inibem a enzima DPP-4, que é responsável pela inativação dos hormônios
incretina, como o GLP-1. O prolongamento da atividade dos hormônios incretina aumenta a liberação de insulina em
resposta às refeições e a redução na secreção imprópria de glucagon.
Farmacocinética e destino: Os alimentos não afetam a extensão da absorção. Alogliptina e sitagliptina são
principalmente excretadas inalteradas na urina. A saxagliptina é biotransformada pela CYP3A4/5 a um metabólito ativo.
Efeitos adversos: Nasofaringite e cefaléia, pancreatite.
Inibidores potentes da CYP3A4/5, como ritonavir, atazanavir, itraconazol e claritromicina, podem aumentar a
concentração de saxagliptina. Por isso, devem-se usar dosagens reduzidas de saxagliptina.
Inibidores do cotransportador 2 sódio-glicose
Canagliflozina e dapagliflozina são fármacos desta categoria utilizados no tratamento do DM2.
Mecanismo de ação: O cotransportador 2 sódio-glicose (SGLT2) é responsável por reabsorver a glicose filtrada no
lúmen tubular dos rins. Ao inibir o SGLT2, estes fármacos diminuem a reabsorção de glicose, aumentam a sua excreção
urinária e diminuem a glicemia. A inibição do SGLT2 também diminui a reabsorção do sódio e causa diurese osmótica.
Por isso, os inibidores do SGLT2 podem reduzir a pressão arterial. Contudo, não são indicados no tratamento da
hipertensão.
Farmacocinética e destino: Estes fármacos são dados uma vez ao dia, de manhã. A canagliflozina deve ser tomada
antes da primeira refeição do dia. Os dois fármacos são biotransformados principalmente por glicuronidação a
metabólitos inativos. Ainda que a via primária de excreção da canagliflozina seja as fezes, cerca de um terço é
eliminado por via renal.
Contraindicações: Estes fármacos devem ser evitados em pacientes com disfunção renal.
Efeitos adversos: Infecções genitais de mulheres por fundos, infecções do trato urinário e frequência urinária.
Cetoacidose euglicêmica.
Incretinomiméticos
Semaglutina (Ozempic), Liraglutida (Victoza, Saxenda), Dulaglutida
Mecanismo de ação: Os incretinomiméticos são análogos do GLP-1 e exercem sua atividade atuando como agonistas
de receptores de GLP-1. Esses fármacos melhoram a secreção de insulina dependente de glicose, retardam o
esvaziamento gástrico, diminuem a ingestão de alimento aumentando a saciedade (sensação de plenitude), diminuem a
secreção pós-prandial de glucagon e promovem a proliferação de células β. Consequentemente, diminuem o ganho de
massa corporal, a hiperglicemia pós-prandial e os níveis de HbA1C.
Farmacocinética e destino: Administradas via SC.
Contraindicações: A exenatida deve ser evitada em pacientes com insuficiência renal grave.
Efeitos adversos: Pancreatite, náusea, vômitos, podem aumentar o risco de câncer de tireóide.
Insulinoterapia
O pâncreas endócrino possui uma região especial
chamada ilhotas de Langerhans, que contém
diferentes tipos de células com funções específicas.
Entre essas células, estão as células Alfa,
responsáveis pela produção do hormônio glucagon,
as células Beta, que produzem insulina, as células
Delta, responsáveis pela produção de somatostatina,
e as células PP, cuja função ainda não é
completamente compreendida.
A insulina é sintetizada a partir de uma forma
precursora chamada pró-insulina, que é liberada em
vesículas. Essas vesículas são absorvidas pelo
complexo de Golgi, onde a pró-insulina é
processada, resultando na clivagem da molécula em
insulina e peptídeo C. O peptídeo C tem um papel
importante no acompanhamento dos níveis de
insulina no organismo.
Fisiologicamente, a liberação da insulina no nosso
organismo ocorre em dois momentos distintos.
Primeiramente, há uma liberação contínua em baixa taxa
basal, que apresenta uma fase rápida (liberação da
insulina já produzida e armazenada nas células beta) e
uma fase lenta (produção de nova insulina para ser
secretada). Além disso, a insulina também é liberada em
picos após estímulos específicos, como o consumo de
glicose, a liberação do hormônio CCK e estímulos
beta-adrenérgicos.
O receptor GLUT2 permite a entrada de glicose na célula
beta, onde a glicose passa por uma série de reações
metabólicas, resultando no aumento da concentração de ATP. Esse aumento de ATP estimula o fechamento do canal de
potássio, levando à despolarização da célula beta e à abertura do canal de cálcio. O aumento do cálcio intracelular
desencadeia a liberação das vesículas que
armazenam a insulina, permitindo a sua
liberação.
Os receptores de insulina estão amplamente
distribuídos pelo corpo, com uma presença
significativa no fígado, músculos e tecido
adiposo. Esses receptores são compostos por
subunidades alfa e beta, formando
heterodímeros anfifílicos. Eles desempenham
múltiplas ações, incluindo fosforilação e
mobilização de transportadores de glicose,
regulação da gliconeogênese, síntese de
proteínas e lipogênese, além de influenciarem o crescimento celular.
Mecanismo de ação: administrada para substituir a falta de secreção de insulina no DM1 ou para suplementar a
secreção insuficiente de insulina no DM2.
Farmacocinética e destino: produzida por técnica de DNA recombinante usando cepas especiais de Escherichia coli
ou fungos alterados geneticamente para conter o gene da insulina humana. Modificações da sequência de aminoácidos
da insulina humana produziram insulinas com propriedades farmacocinéticas distintas.
Reações adversas: Hipoglicemia, aumento de massa corporal, reações no local da injeção e lipodistrofia.
Preparações:
Insulina de ação rápida e duração curta
- Lispro, Aspart e Glulisina
- Rápida absorção de monômeros
- Início: 5 a 15 minutos
- Pico: 30 minutos a 1h30
- Duração: 2 a 5h
Insulina de ação curta
- Insulina regular
- Agregado que requer diluição no LEC para facilitar
difusão
- Fazer 30 minutos antes das refeições -> Risco de
hipoglicemia caso não se alimentar
- Início: 30 a 45 minutos
- Pico: 1h30 a 4 horas
- Duração: 5 a 8horas.
Insulina de ação intermediária
- Insulina NPH
- Controle de taxa basal
- Retardo do início da absorção e ação pela protamina
- Em geral associada a insulinas de ação rápida
- Em média, uso de 2 a 4x/dia
- Início: 1 a 2 horas
- Pico: 6 a 8 horas
- Duração: 4 a 12 horas
Insulina de ação prolongada
Glargina: análogo de ação longa sem pico de ação
- Em geral uso de 1x ao dia
- Formulação ácida - não misturar com outras insulina
- Início: 1 a 1h30
- Pico 4 a 6h
- Duração: 11 a 24h
Detemir com menor risco de hipoglicemia
- Uso em geral 2x/dia
- Mais recente
- Início: 2 a 5h
- Pico: 5 a 12h
- Duração: 18 a 24h.
Vias de administração
Via parenteral:
- Padrão: injetável subcutâneo. Injetor tipo caneta e dispositivos de injeção contínua.
- Classificação padrão: Unidade (U)
Objetivo do tratamento: Reproduzir secreção fisiológica normal, repondo a basal, promover euglicemia e evitar
hipoglicemia noturna (avaliar o risco de hipoglicemia em crianças e idosos)
Esquemas
Insulinoterapia intensiva: Usado em paciente com pico glicemico.
- Necessidade total: Peso (kg) X 0,55 -> ½ basal + ½ pós-prandial
- Depende da quantidade de carboidrato ingerida, nível atual de glicose e nível desejado.
Convencional
- Produção normal: 0,2 - 0,5 U/kg/dia -> ½ basal + ½ pós-refeições (0,5 - 1 U/h)
- Situações especiais: Obesos apresentam maior resistência à insulina, levando-nos a aumentar a dose (0,8 - 2), já
magros e atleta apresentam superfície corporal menor e melhor aceitabilidade do tecido a insulina (0,2 - 0,4) e em
pacientes com DM1 precisam de uma dose mais alta também.
Complicações
- Hipoglicemia: dose errada, alimentação errada, fenômeno do alvorecer (pico de liberação de cortisol e GH
provocando hiperglicemia) e efeito somogyi (Excesso de insulina à noite, o paciente faz hipoglicemia e como
compensação faz hiperglicemia)
Em pacientes DM2 sem tratamento, e com HbA1c entre 6,5% e 7,5%, a terapia inicial poderá ser opcionalmente dupla,
incluindo metformina e um inibidor de DPP-4 para atrasar a progressão do diabetes tipo 2.
No caso de opção pelo uso de uma sulfonilureia, as de segunda geração, como a Gliclazida MR e a Glimepirida, têm
preferência pelo seu menor potencial para causar hipoglicemia.
Terapia baseada em insulina é sempre associada a metformina.