Alterações pulpares e perirradiculares

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Alterações pulpares e perirradiculares (Pespectivas Clínicas) – Aula clínica 04/05/2023
Para diagnóstico endodôntico:
· Teste de vitalidade pulpar: teste térmico 
· Teste periradicular: teste de percurssão e palpação (palpar a parte radicular para ver se o paciente sente dor, quando há aumento de volume associado aos abscessos.)
1. Percussão vertical: batidas verticais no cabo do espelho no dente, bem sútil, se for positiva ou sensível a resposta do paciente, há alguma alteração periradicular. Se for negativo o tecido ali está em estado de normalidade. 
Obs: o tratamento será iniciado sempre pelo o dente que o paciente sente dor, e assim seguir em graus de urgência de cada dente. 
O que gera as alterações endodôntica: 
1. Fatores biológicos: associados a cárie (mais comum)
2. Fatores físicos: mecânicos -> traumáticos e iatrogênicos. Podem também ser térmicos: calor durante o preparo de cavidades. 
3. Fatores químicos: associados a utilização de materiais restauradores. 
Obs: qualquer sensibilidade que o dente sinta, a polpa irá reagir, e em alguns casos (quando é muito frequente) ela pode reagir e não voltar ao estado de homeostasia e assim pode gerar reações irreversíveis. 
Todo estímulo vai gerar uma resposta pulpar. 
1. Via mais comum de acesso de MO em canais radiculares é a através da cárie dental, induzindo respostas inflamatórias que podem causar danos a polpa. 
As lesões de cárie são capazes de induzir uma resposta inflamatória pulpar, causada principalmente pela chegada de bactérias e de seus subprodutos. A polpa pode ser infectada mesmo quando ainda isolada por 0,2mm de dentina, ou seja, mesma que não tenha exposição pulpar, pode acontecer a contaminação da polpa mesmo com uma camada fina de dentina. 
Se os agentes agressores não são eliminadores, alterações irreversíveis podem se instalar, e causar reações pulpar como: 
· Pulpite Irreversível: dor espontânea e sensibilidade exarcebada
· A Elevada pressão tecidual pode comprometer a sobrevivência da polpa pois ela está situada entre paredes inextensíveis de dentina, quando há edema e não há para onde extravasar e isso acaba comprometendo a possibilidade de sobrevivência do tecido pulpar. 
Redução do oxigênio e aumento dos produtos tóxicos do metabolismo e baixa do pH e isso vai gerando a necrose pulpar, que representa a ausência de resposta de defesa que favorece a infecção tecidual. 
O dente pode apresentar coloração acastanhada pela liquefação pulpar, derramamento de sangue. 
As alterações pulpares ocorrem de maneira compartimentalizada, ou seja, vários focos separados que com o passar do tempo eles se juntam e formam a necrose total da polpa, e a colonização bacteriana se estende até a região apical do dente e iniciam as alterações perirradiculares. 
Classificação das alterações pulpares: Via de mão única.
· Polpa normal
· Pulpite reversível
· Pulpite Irreversível 
Sintomática 
Assintomática (pólipo pulpar, quadro de desconforto geralmente em pacientes jovens)
· Necrose pulpar 
· Previamente tratado
· Terapia Previamente iniciada
Dentes que já teve a urgência realizada, dente acessado com polpa removida. 
Classificação das alterações perirradiculares:
· Tecidos perirradiculares normais 
· Periodontite Apical sintomática
· Periodontite Apical assintomática
· Abscesso apical Agudo
Intraoral (intraósseo, subperiósteo e submucoso)
Extraoral 
· Abscesso apical crônico
· Osteíte condensante 
Reconhecimento das situações clínicas, classificação das patologias endodônticas, tratamento: procedimentos/técnicas. 
Abordagem técnica: explorar recursos e condições favoráveis com o fim de alcançar objetivos específicos -> que vão auxiliar na elaboração do plano de cuidado que nos promove mais rotas de sucessos.
Previsibilidade: todo endodontista que ter previsibilidade nos casos que irá tratar e terá sucesso. Nem sempre na endodontia temos essa resposta, mas trabalhamos por ela. 
Primeira chave do sucesso: entendimento do caso e suas peculiaridades. Identificar o que está acontecendo associando anamnese + recursos semiotécnicos -> exame clínico, radiografias, TCFC, Biópsias, cirurgias exploratórias e etc. 
História médica do paciente é muito importante pois condições médicas ou medicações em uso que precisam alterar as condutas clínicas a serem realizadas. Condições médicas que podem ter manifestações simular aos processos patológicos dentários. 
Dor não odontogênica:
· Sinutsite
· Vascular
· Miofacial
· Neuropática
· Otite Média 
· Herpes Zoster 
História dental:
· Onde está localizada a dor?
· Como apareceu a dor? Que fator estimula a dor?
· Há quanto tempo existe a dor?
· Qual a frequência da dor?
· Qual a intesindade da dor?
Experiencia dolorosa do paciente: experiencia complexa e é descrita e se expressa de maneiras diversas, sendo dependente de características intrínsecas do paciente. 
Exame físico extraoral: avaliar se há assimetria, se há edema, se há dor. 
Exame clínica intraoral: avaliar as condições intraorais do paciente. Teste de sensibilidade próximo da cervical, palpação, percussão vertical e exame periodontal (avaliar se há bolsas,fístula pino radicular).
Radiografia periapical: recurso suplementar de exame para orientar o diagnóstico e o tratamento. Vai ajudar avaliar parâmetro anatômico, lesões e etc. 
Tomografia computadorizada de feixe cônico: avaliação de anatomias complexas, planejamento de cirurgia parendodontica, fratura radicular, reabsorção radicular. 
Paciente com dor: foto do quadro no celular
Como identificar alterações patológicas: 
1. Pulpite reversível: leve inflamação da polpa em fase inciaisl, onde a reparação tecidual ocorre uma vez que se remove o agente desencadeante do processo
Sinais e sintomas: geralmente assintomático, paciente com fator causal de dor 
Teste de sensibilidade pulpar ao frio: positivo-sensível-fugaz 
Teste de percursão vertical e palpação: negativos 
Obs: remover totalmente a cárie e restaurar o dente é o tratamento.
2. Pulpite irreversível: a polpa é acometida por um processo inflamatório de caráter irreversível 
Sinais e sintomas: paciente sintomático/dor espontânea, o uso de analgésicos não traz melhoras. 
Tratamento: remoção parcial da polpa -> pulpotomia 
Remoção total da polpa -> pulpectomia. 
Pulpite irreversível assintomática -> pólipo pulpar: dentes com rizogenese incompleta e acontece uma cárie e como uma forma de defesa da polpa ela gera uma formação de um tecido fibroso por cima do dente, e é assintomático, mas por conta do trauma da oclusão machuca, ulcera e gera dor ao paciente. 
Sinais e sintomas: sensibilidade pulpar positivo, palpação e percurssão negativo, espessamento do ligamento periodontal. 
3. Necrose: quando evolui para uma necrose pulpar, toda o colapso do tecido pulpar, destruição de toda arquitetura pulpar, vasos, camadas de odontoblastos.
Teste de vitalidade pulpar: negativo
Percussão e palpação: pode ser positivo ou negativo. 
Radiograficamente: cáries extensas, coroas fraturadas, restauração extensas, espessamento do ligamento periodontal, rarefação óssea. 
Periodontite apical sintomática, aguda ou pericementite: inflamação dos tecidos perirradiculares, podem ser de 3 origens.
· Origem traumática: restaurações com contatos prematuros ou intensos, por conta disso há inflamação periodontal, o tratamento consiste em ajuste oclusal. Teste de sensibilidade positivo, por não ter alteração do tecido pulpar. 
· Origem infecciosa: necrose pulpar – contaminação bacteriana, obrigatoriamente temos necrose pulpar e está reação imunológica nos tecidos endoperiodontais. Teste de sensibilidade negativa, palpação positiva, percussão pode ser positivo.
· Origem medicamentosa: extravasamento apical. 
Obs: dente com dor espontânea nos três casos, o paciente relata sensação de dente crescido, mastigação geralmente causa dor. 
Não há casos de rarefação óssea, apenas espessamento do ligamento periodontal. 
Periodontite Apical Assintomática: alteração nos tecidos periodontais e perirradiculares, mas sem dor, de forma crônica. 
Resposta inflamatória eficaz, agente agressor de baixa intensidade,infiltrado inflamatório do tipo crônico, componentes do processo de reparo tecidual, inicial e granuloma. 
· Inicial: apenas espessamento do ligamento periodontal, necrose pulpar, sem lesão, percussão vertical e palpação negativo.
· Granuloma/Cisto: temos a lesão de granuloma ou cisto, que só poderá ser afirmado com um histopatológico, necrose pulpar, percussão vertical e palpação negativo. 
Tratamento-> tratamento endodôntico (granuloma) e cirurgia parendodôntica (em casos extensos de cisto).
Abscessos periapical aguda: resposta inflamatória não consegue eliminar o agente agressor, inflamação dos tecidos perirradiculares.
Bactérias altamente virulentas e enzimas proteolíticas + neutrófilos e enzimas lisossomais que geram destruição da arquitetura tecidual, liquefação tecidual (pus). 
3 fases de evolução:
· APA Intraósseo: dor severa, espontânea, pequena sensibilidade em fundo de sulco, ausência de aumento de volume, muito semelhante a periodontite apical assintomática, o que vai diferenciar os dois é o histopatológico, pois o APA intraósseo, possui mini ilhas de exsudatas. 
· APA Subperiósteo: abaixo do periósteo, dor espontânea, continua e pulsátil, sensibilidade em fundo de sulco, aumento de volumo intraoral, palpação com um aumento de volume discreto.
· APA Submucoso: dor espontânea e difusa, rápido aumento de exsudato, ponto de flutuação, edema extraoral, localizado e difuso. Rosto com edema, edema intraoral. 
Agudização de lesão periapical crônica: abscesso fênix, desequilíbrio da resistência orgânica, dor severa, aspecto radiográfico. 
O tratamento do abscesso periapical agudo é também a drenagem do abscesso que pode ocorrer por vias: 
1. Drenagem via canal radicular: abre o dente e drena, mas nunca pode deixar o dente aberto, para evitar contaminação das bactérias por cavidade oral, evitar obstrução por restos alimentares, dentes abertos: aumento de episódios de flare-up. 
Abscesso periapical crônico: bem parecida com periodontite apical assintomática, cronificação. Mas o que diferencia são as presenças de fístulas.
Egresso gradual de irritantes do canal radicular para os tecidos perirradiculares, cronificação de abscessos perirradiculares agudo, características histológicas: zonas de necrose de liquefação/ neutrófilos/ macrófagos. 
Teste de sensibilidade negativo, percussão e palpação negativa. 
Aspectos radiográficos: presença de lesão cariosa e ou restauração extensa, área de destruição óssea perirradicular.