5 - espondiloartropatias

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ESPONDILOARTROPATIAS
1. DIFERENCIAR CLINICAMENTE AS CAUSAS DE OLIGOARTRITE (reativa, OA, gonorreia e
espondiloartrite)
ARTRITE GONOCÓCICA
→ resulta da propagação hematogênica da Neisseria gonorrhoeae, tendo como porta de entrada
uma infecção de mucosa adquirida sexualmente.
→ apresentação típica: tríade - poliartrite, tenossinovite e lesões cutâneas.
→ epidemio: ocorre em 0,5 a 3% dos pacientes com infecção de mucosa não tratada. O aumento de
comportamentos sexuais de alto risco e utilização de testes de diagnósticos mais sensíveis explicam,
em parte, essa tendência. Ocorre 3-4x mais emmulheres e mais frequentemente nos primeiros 7
dias após o início da menstruação, durante a gravidez e no período pós parto. A faixa etária
acometida é abaixo dos 40 anos.
→ etiológico: Neisseria gonorrhoeae é um diplococo gram negativo, encapsulado e anaeróbio
facultativo, que infecta humanos. O gonococo infecta superfícies mucosas, incluindo a uretra,
endocérvice, faringe e reto por contaminação cervicovaginal, conjuntiva no recém nascido. A artrite
gonocócica ocorre por disseminação hematogênica a partir dessas vias de entrada.
→ patogenia: a probabilidade de infecção gonocócica localizada em se propagar para articulações e
tecidos depende de:
- fatores específicos do hospedeiro e da bactéria
- associação commenstruação: alteração fenotípica do gonococo (cepas opacas →
transparentes), que são menos sensíveis à lise pela tripsina, mais aderentes às trompas e
menos aderentes aos neutrófilos.
- secreção genital alcalina, facilitando o crescimento do gonococo
- deficiência de componentes do complemento e lupus
Deposição de complexos imunes podem desempenhar um papel na perpetuação da inflamação
articular na IGD. Componentes da parede celular do gonococo podem induzir inflamação e artrite.
→ qc: dois estágios:
- Fase bacteriémica: tríade de tenossinovite, dermatite e poliartralgia → sd. artrite dermatite. O
quadro articular pode ser aditivo ou migratório, tenossinovite, febre alta, calafrios e dermatite.
Lesões cutâneas indolores em tronco e extremidades.
- Artrite supurativa: monoartrite de grandes articulações periféricas, esternoclaviculares e
temporomandibulares.
- manifestações graves: endocardite, miocardite, defeitos de condução, pericardite,
osteomielite, piomiosite, hepatite, meningite.
→ exames complementares:
- laboratoriais: leucocitose, VHS, PCR
- hemocultura
- líquido sinovial
- pesquisa de mucosas
→ diagnóstico: identificação do gonococo em amostras de sangue, líquido ou tecido sinovial, lesão
cutânea ou outro local não mucoso.
→ diagnóstico diferencial: artrite reativa, reumatoide inicial, sarcoidose, endocardite bacteriana,
meningocócica, infecção viral.
→ tto:
- hospitalização
- ceftriaxona + azitromicina/doxiciclina
2. CARACTERIZAR E CLASSIFICAR ESPONDILOARTRITE, ESPONDILOARTRITE REATIVA E
ESPONDILOARTRITE ANQUILOSANTE. FALAR DAS CLASSIFICAÇÕES E TESTES (distância
tráquis parede, schober e patrick)
ESPONDILOARTRITE
→ constituem um grupo de artropatias inflamatórias que se distinguem das demais pelo
envolvimento inflamatório preferencial das inserções ligamentares e tendinosas e das interfaces
entre o osso subcondral e cartilagem articular (entesites).
→ Se caracterizam por:
- acometimento articular axial de coluna lombossacra e articulações sacroilíacas
- acometimento periférico assimétrico envolvendo membros inferiores com dor em região
de fáscia plantar, tendão calcâneo
- podendo envolver outros órgãos, mucosa, pele, olhos e trato intestinal.
→ se diferenciam da artrite reumatóide por ausência do fator reumatóide IgM clássico e terem em
comum o acometimento da coluna vertebral.
→ fisiopato:mecanismos multifatoriais, como os genéticos (interação familiar e HLA-B27),
ambientais e infecciosos, parecem estar envolvidos, modulando uma resposta imunológica alterada,
com a produção de imunocomplexos participantes do processo inflamatório evidenciada por
diferentes expressões clínicas.
- O HLA-B27 pode estar presente em até 80-90% dos casos de espondiloartrite.
- Há aumento de macrófagos, linfócitos T e citocinas (IL-1, TNF-alfa e interferon-alfa) na
articulação envolvida, podendo contribuir no processo inflamatório, evolução das erosões
ósseas, calcificação ligamentar, deformidade articular e anquilose óssea.
→ qc:
- envolvimento das articulações sacroilíacas e da coluna lombar
- artrite periférica assimétrica de grandes articulações dos membros inferiores
- envolvimento das enteses (inserção ligamentar, cartilagens, cápsulas ligamentares, podendo
ocorrer erosões ósseas e deposição de osso reativo → esporão)
- envolvimento extra articular: olhos, valvas aórticas, pele, parênquima pulmonar, uretra
- piora no repouso e pela manhã, rigidez matinal associada a dor e edema de articulações de
MMII
- agregação familiar, com positividade para HLA-B27
- ausência do fator reumatóide no soro
O paciente clássico com espondiloartrite é o indivíduo do sexo masculino, jovem, com dor lombar
de caráter inflamatório, pior em repouso e pela manhã, rigidez matinal associada à dor e edema de
articulações de membros inferiores, muitas vezes com envolvimento de ênteses em calcâneos e
planta dos pés.
Ao exame físico:
- retificação da coluna lombar e dor à palpação de articulações sacroilíacas e enteses
- Teste de schober é + nas fases iniciais, assim como a restrição da expansibilidade torácica
(variação entre inspiração e expiração de <5 cm do perímetro torácico medido no nível do
quarto espaço intercostal)
- as alterações da distância occipito-parede ou sinal da seta e distância mão-chão, denotando
limitações funcionais precoces por dor decorrente do processo inflamatório, e
evolutivamente, sequelas irreversíveis por anquilose articular.
O acometimento axial é ascendente, atingindo a região cervical por último e é acompanhado de
contratura da musculatura paravertebral.
As articulações periféricas, dos membros inferiores (joelhos, tornozelo e artelhos) são acometidas de
forma assimétrica e em surtos de baixa intensidade inflamatória, exceto na região do tendão
calcâneo, que pode apresentar caráter contínuo com edema e dor a palpação → esporão.
No paciente jovem (antes de 30 anos), deve-se atentar para o envolvimento de articulações
rizomáticas (quadril e ombros) com evolução grave, causando limitação funcional precoce e
irreversível.
→ diagnóstico e exames:
- critérios classificatórios das espondiloartropatias (ESSG): ampliam o espectro da doença,
classificando os pacientes com doenças definidas e o grupo de pacientes com doença
indefinida.
- critérios classificatórios para espondiloartrites axiais
- critérios classificatórios para espondiloartrites periféricas
Os exames complementares são inespecíficos e às vezes negativos.
- casos graves: podem ter aumento da atividade inflamatória com elevação de proteínas de
fase aguda - VHS e PCR, hemograma com discreta leucocitose e anemia normocítica
relacionada a doença crônica
- HLA-B27 pode auxiliar na classificação da espondiloartrite
- monoartrite: punção do líquido sinovial pode ser necessária e revela padrão inflamatório de
grau variável - bom para diagnóstico diferencial
Exames de imagem:
- Radiografias simples são úteis e podem demonstrar sacroileíte e retificação da coluna lombar,
que pode se prolongar até a cervical, com sindesmófitos, calcificações ligamentares e a
coluna em bambu da espondilite anquilosante. No esqueleto periférico, edema de partes
moles das regiões afetadas com irregularidades do periósteo e rarefação óssea periarticular
- TC: avaliação do dano estrutural do paciente com espondiloartrite
- RM: em casos precoces, revelando sacroileíte inicial e edema ósseo (STIR) - padrão ouro na
avaliação de lesões inflamatórias ativas
- USG: avaliação das entesopatias e é necessário na avaliação das manifestações articulares
periféricas
→ tto:
- acompanhamento com gastro, dermato e oftalmo
- alívio da dor e redução da atividade inflamatória: AINH - indometacina, naproxeno, ibuprofeno
- modificadores do curso da doença:sulfassalazina e metotrexato
- imunossupressores: azatioprina e ciclosporina
- corticóides sistêmicos em doses baixas
- injeções intra-articulares ou perilesionais com corticóides de depósito
- inibidores do TNF
- cirúrgico: tenotomias e artroplastias das articulações coxofemoral e joelhos podem
proporcionar melhor mobilidade e recuperação funcional
ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA)
É uma doença sistêmica inflamatória crônica, que se destaca pelo acometimento primário da
coluna vertebral, com envolvimento das articulações sacroilíacas de forma simétrica. Podem ocorrer
entesites de inserções ligamentares e tendíneas, artrite periférica, em geral assimétrica,
preferencialmente de membros inferiores, como tornozelos, coxofemorais e joelhos, e mais
raramente, de membros superiores, sobretudo ombros.
→ epidemio: No Brasil, a prevalência do HLA-b27 e seus subtipos em pacientes com EA é de 76%
→ quadro clínico:
- início na 2ª ou 3ª década de vida, raro após os 40 anos de idade
- 3x mais frequente em homens do que mulheres, e as características clínicas e radiológicas
evoluemmais lentamente nas mulheres
- lombalgia é a queixa mais comum e precoce: dor em peso, de difícil localização, irradiando
para região glútea profunda e linha articular das articulações sacroilíacas, de forma bilateral.
- início insidioso com piora após repouso, melhora com exercício
- após alguns meses, se torna persistente, com rigidez e sensação dolorosa difusa na região
lombar baixa
- rigidez matinal ++
- duração > 3 meses
- entesites de parede torácica podem causar dor e dificuldade de expansão torácica pela
manhã
- manifestações gerais: febre, anorexia, inapetência no estágios iniciais e na forma de início
juvenil
- ao exame: limitação parcial do movimento da coluna lombar, da hiperextensão, rotação e
flexão lateral. Testes como a distância terceiro dedo-chão, exame detalhado das articulações
coxofemoral e manobra de Schober devem ser executados como rotina
- com a evolução do quadro: pode ocorrer anquilose óssea da coluna, caracterizada pela fusão
das articulações interapofisárias com perda total ou parcial dos movimentos dos diversos
segmentos da coluna vertebral. Essa evolução ocorre emmédia 10 ou + anos do início dos
sintomas. Paciente adota a posição de esquiador, com retificação cervical e lombar e
acentuação da cifose torácica, acompanhada pela flexão parcial dos joelhos e para possibilitar
a deambulação.
Manifestações extra-articulares:
- uveíte anterior aguda
- envolvimento cardiovascular: insuficiência aórtica, aortite ascendente, insuficiência valvular,
cardiomegalia, pericardite e distúrbios do sistema de condução
- lesão de parênquima pulmonar
- comprometimento neurológico
- lesões de mucosa entérica silenciosa e assintomática no terço terminal do íleo ou cólon
→ diagnóstico:
- critérios de NY:
- lombalgia que melhora com exercício e piora em repouso por pelo menos 3 meses
- limitação do movimento lombar em 2 planos (adução-abdução, flexão-extensão)
- expansibilidade torácica diminuída para idade e sexo
- sacroileíte bilateral de leve a grave intensidade e unilateral de moderada a grave
intensidade
- Achados laboratoriais não são patognomônicos, mas podem auxiliar na caracterização do
grau de atividade inflamatória, pela presença da elevação do VHS e PCR ou aumento da IgA
sérica.
- tipagem do HLA pode ajudar no diagnóstico (+ em 90% dos pacientes)
- radiologia: sacroileíte, sindesmófitos, calcificação ligamentar, “coluna em bambu” e esporão
de calcâneo.
→ diagnóstico diferencial: lombalgias, causas mecanicas, infecções ou tumorais, outras
espondiloartropatias, doença de Forestier, Paget, hipoparatireoidismo, osteíte condensante do ilíaco
e artrites inflamatórias periféricas.
→ tto:
- AINH: drogas de primeira linha no tto
- em casos predominantemente axiais: bloqueador do TNF
- pacientes com acometimento periférico: o uso de sulfassalazina ou metotrexato é
recomendado por pelo menos 12 semanas antes da indicação do bloqueador do TNF
- para acometimento extra-articular: anticorpos monoclonais (adalimumabe e infliximabe)
- analgésicos e corticóides locais podem ser usados para alívio dos sintomas
- fisioterapia, reabilitação, exercícios e educação para a doença
ARTRITE PSORIÁSICA (APs)
É uma doença inflamatória articular da psoríase cutânea.
→ epidemio: incide em 1-3% da população mundial, em 75% dos casos, o quadro precede artrite, em
15% as manifestações cutânea e a articular são concomitantes e 10% dos casos o quadro articular
precede a psoríase.
→ geralmente surge na 2ª e 3ª década de vida. A artrite pode se manifestar em qualquer idade, com
pico de incidência entre 30-50 anos, forma espondilítica afeta 3-5 vezes mais homens que mulheres
→ fisiopatologia: surgimento da doença sofre influência de fatores ambientais, infecciosos e
imunogenéticos.
A predisposição genética + fator ambiental, pode levar a alterações imunológicas e ao
desenvolvimento da doença. É descrito um aumento de incidência de HLA-B27 nas formas
espondilíticas e DR4, DR 38 e DR7, nas formas erosivas e periféricas.
Há uma correlação temporal com traumas, estresse emocional ou psicológico e infecções por vírus
ou bactérias gram-positivas, como o estreptococo, que pode estar presente como desencadeante do
início dos sinais e sintomas da doença.
Os pacientes com artrite psoriática apresentam níveis elevados de anticorpos circulantes contra o
Staphylococcus e Streptococcus, reforçando a noção de que esse tipo de artrite se enquadra nos
conceitos de artrite reativa à flora bacteriana presente na placa psoriásica em indivíduos
geneticamente suscetíveis. Há infiltrado inflamatório de linfócitos T e outras células e expressão
aumentada de citocinas inflamatórias, como o TNF, IL-1, IL-6 e IL-18 no tecido sinovial, soro e placa
desses pacientes.
→ quadro clínico: inicia lesões eritemato descamativas na pele localizadas ou disseminadas, e após
meses ou anos, artrite, edema de partes moles em dedos (dactilite) com rigidez. Acometimento
característico de articulações distais de mãos e pés. Os surtos podem ser desencadeados por fatores
de estresse emocional ou físico.
→ exame físico: lesões cutâneas eritemato descamativas associadas à artrite. As lesões cutâneas
podem se apresentar de formas variadas: localizadas, difusas, gutatas, pustulosas ou eritrodermias
universais, não havendo um tipo específico de envolvimento associado a diferentes formas de
apresentação periférica ou axial.
→ classificação da artrite psoriásica:
- Clássica: envolvimento das articulações interfalângicas distais das mãos e pés, e em geral,
acompanha-se de lesões ungueais caracterizadas por estrias transversais, pitting nails e
hiperqueratose subungueal.
- Mutilante: forma mais grave da doença, se apresenta de forma erosiva e destrutiva, ocorre
em pacientes mais jovens acompanhados de sintomas sistêmicos como perda de peso e
febre. Envolvimento cutâneo disseminado e sacroileíte são comuns. Afeta dedos dos pés e
mãos, articulações metacarpofalângicas e metatarsais, e associa-se a osteólise das falanges
envolvidas, anquilose e osteoporose com deformidades graves. A osteólise total leva a
telescopagem dos dedos → deformidade que são os dedos telescópios ou óculos de ópera
- espondilítica: acomete esqueleto axial, em geral é assintomática e com envolvimento
iliossacral em 20-50% dos casos. Sintomas do processo inflamatório em coluna lombar baixa
ou na parede torácica são mínimos ou ausentes. Em geral, há assimetria quanto ao
envolvimento das sacroilíacas e presença de sindesmófitos. Manifestações extra-articulares,
como uveíte, fibrose pulmonar e insuficiência aórtica são raras nesses grupo
- monoarticular ou oligoarticular assimétrica e evolui para poliartrite. Em geral, há pouca
relação entre a atividade cutânea e articular. Acomete de maneira assimétrica as articulações
interfalângicas proximais, distais e metacarpofalângicas, além de dedos dos pés, tornozelo,
calcanhar, joelho e coxofemoral. Pelo comprometimento de pequenas articulações de mãos e
pés, mesmo quesimétrico, os pacientes devem ser examinados à procura de psoríase em
couro cabeludo, abdome, região glútea e unhas.Tenossinovite leva ao dedo de salsicha.
- Poliartrite simétrica similar a AR: pequenas e grandes articulações são afetadas, envolvendo
as interfalângicas distais, fator reumatoide negativo e ausência de nódulos subcutâneos
ajudam no diagnóstico.
→ diagnóstico e exames:
- Moll e Wright - 1973: considerou presença de artrite inflamatória clássica de psoríase, sempre
na ausência de fator reumatóide IgM no soro do paciente.
- CASPAR - 2006: possibilitou estabelecimentos de critérios atualmente utilizados para
classificação
- A avaliação laboratorial é inespecífica, mas VHS e PCR costumam estar aumentadas na fase
ativa da doença. A análise do líquido sinovial tem características inflamatórias.
- radiologia: características de artropatia inflamatória com edema de partes moles, redução do
espaço articular e doença erosiva grave nas interfalângicas distais, osteólise com destruição
articular e anquilose óssea.
→ tto:
- AINH
- agentes modificadores de doença sintéticos ou imunobiológicos: metotrexate
- fisioterapia e terapia ocupacional
- pomadas corticoides para as lesões cutâneas
ARTRITES REATIVAS (ARe)
Em geral, as ARe são assimétricas e assépticas, cursando em surtos agudos com duração de 4-5
meses. Podem ser recorrentes, com sintomas de fraqueza ou dores musculares e duração de até 1
ano.
→ ocorre geralmente até 1 mês após um evento gatilho, que pode ser uma infecção de trato
geniturinário (Clamídia) ou gastrointestinal (salmonella, shigella, yersinia e campylobacter).
Além das manifestações urinárias (uretrites) ou em genitália externa (balanite e vulvite), outros
eventos extra-articulares como conjuntivite, uveíte anterior aguda e lesões na mucosa oral são
comuns. 15-30% dos pacientes podem desenvolver sacroileítes e espondilite.
→ tríade clássica: artrite, conjuntivite e uretrite não gonocócica → síndrome heiter
→ pacientes HLA-B27 positivos com oligoartrite assimétrica de extremidades inferiores, sem
conjuntivite e uretrite → doença incompleta
→ epidemio: raro em negros, pico de incidência por volta dos 20-30 anos, em crianças é rara e esta
associada a quadros pós-disentéricos do que venéreos.
→qc:
- se manifesta 3-6 semanas após o episódio infeccioso, que pode ou não passar despercebido
- sintomas incluem febre baixa, perda de peso e mal-estar
- Quando presentes, os sintomas urogenitais no homem são de uretrite com queimação e dor
uretral, descarga mucóide ou prostatite. Na mulher, uretrite, cistite e cervicite tendem a ser
pouco sintomáticas.
- A diarreia ou disenteria desencadeadora da ARe pode ser leve ou grave e por períodos
variáveis de 1-3 semanas, tendo sido associada a infecções por Shigella dysenteriae ou flexneri,
Salmonella enteritidis e typhimurium, Yersinia enterocolítica ou pseudotuberculosis e
Campylobacter jejuni.
- A conjuntivite é a alteração ocular mais frequente e acomete 40% dos pacientes, cursando
com olho vermelho, ardor, fotofobia e descarga mucopurulenta estéril. Pode ser uni ou
bilateral, transitória e leve.
- Quando presente, a uveíte é aguda e unilateral, e é mais frequente em HLA-B27 +.
Complicações oculares mais raras incluem ulcerações corneanas, uveíte posterior, uveíte
óptica e hemorragias intraoculares.
→ diferenciação das demais espondiloartropatias:manifestações cutâneo mucosas características.
- A balanite circuncidada é a alteração da mucosa peniana presente em 25% dos pacientes e se
apresenta com úlceras múltiplas rasas na glande peniana e meato uretral.
- A queratodermia blenorrágica é uma lesão de pele que ocorre em cerca de 12-14% dos
pacientes e se inicia com vesículas claras com base eritematosa progredindo para máculas,
pápulas e nódulos, sendo indistinguível clinica e patologicamente da psoríase pustular.
Acomete planta dos pés, dedos, bolsa escrotal, penis, palmas das mãos e couro cabeludo. Em
casos tardios, espessamento de unha.
- Envolvimento de grandes articulações de membros inferiores predomina em 80% dos casos,
de forma assimétrica e oligoarticular em joelhos, tornozelos e tarso.
- A tenossinovite é frequente, preferencialmente em antebraços e punhos. A sacroileíte
acomete 20-30% dos pacientes. Entesopatia é característica marcante da ARe, sob forma de
entesite, responsável pelo edema de dedos (dedos em salsicha). A ARe pode se manifestar em
surtos em definidos ou de maneira contínua e progressiva.
→ laboratoriais: inespecífico e denotam inflamação
- VHS e PCR aumentados
- casos crônicos: evoluem com discreta anemia normocítica normocrômica
- fator reumatóide é negativo
- líquido sinovial é de padrão inflamatório de grau variável
- detecção do HLA-B27 pode auxiliar nos casos de suspeita de artrite reativa sem outras
manifestações extra articulares
- cultura para clamídia e coprocultura para pesquisa de shigella, salmonella, yersinia e
campylobacter podem auxiliar na identificação do agente bacteriana desencadeador
- sorologia para clamídia e pesquisa por PCR podem ser úteis para diagnóstico etiológico e tto
específico
→ radiografia: podem ser normais, mas na sacroileíte pode ser detectável em 10% dos pacientes.
As alterações nas pequenas articulações, calcâneo, joelho, bacia e de todo esqueleto axial se
assemelha às de outras espondilopatias e são importantes no diagnóstico diferencial:
- aumento das partes moles assimétrica e preservando punho
- osteopenia regional ou periarticular inicial
- erosão óssea associada a diminuição do espaço interarticular
- proliferação óssea marcante
→ tto:
- AINH: diclofenaco, oxicans e propiônicos
- casos refratários: corticosteróides
ARTROPATIAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS
→ doenças inflamatórias intestinais que podem evoluir em até 39%dos casos commanifestação
articular de caráter inflamatório e envolvimento típico axial em até 25%, que incluem doença de
Crohn, retocolite ulcerativa inespecífica.
→ muitas vezes o acometimento articular inflamatório é assintomático e nem sempre coincide com
as fases ativas do quadro intestinal
→ doença de Crohn: processo inflamatório crônico de etiologia desconhecida que afeta qualquer
parte do trato intestinal. Se caracteriza por dor abdominal, perda de peso e diarreia.
→ retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI): doença inflaamatória cronica de etiologia desconhecida
caracterizada por inflamação de mucosa e submucosa do intestino grosso que envolve o reto e
região anal. Os sintomas mais comuns são o sangramento retal, diarreia, dor abdominal, perda de
peso e febre.
→ manifestações reumatológicas nas doenças inflamatórias intestinais: na maioria dos casos, os
sintomas intestinais precedem ou coincidem com as manifestações reumatológicas, mas piora
articular está mais associada com atividade inflamatória intestinal na retocolite do que na doença
de crohn.
- sintomas podem ser periféricos ou axiais
- envolvimento assimétrico, oligoarticular, migratório e transitórios
- grandes articulações dos membros inferiores são as mais afetadas
- entesopatias, periostites e dedo em salsicha podem ocorrer, porém emmenor frequência
- envolvimento axial tende a preceder as manifestações intestinais e não tem relação direta
com as fases de atividade inflamatória da intestinal
- quadro clínico: lombalgia de caráter inflamatório, noturno, melhora com a deambulação,
acompanhada de limitação progressiva da movimentação em todos os eixos da coluna
- O quadro se inicia com envolvimento intestinal e cutaneomucosas (uveíte anterior,
conjuntivite, eritema nodoso e aftas orais) associadas ao quadro articular.
- VHS e PCR aumentados
- trombocitose e anemia microcítica hipocrômica são frequentes
→ radiologia: sacroileíte simétrica e bilateral na maioria dos casos.
→ tto: cirurgico