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TRANSTORNOS MENTAIS NA INFÂNCIA Lia Sanders Alexandre Aquino OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM ▪ Descrever o panorama atual e a epidemiologia dos transtornos mentais na população pediátrica ▪ Reconhecer quais são os transtornos de ansiedade típicos da infância e adolescência ▪ Avaliar e manejar quadros depressivos na infância e adolescência ▪ Diferenciar Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) de Transtorno da conduta ▪ Identificar sinais e sintomas característicos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ▪ Identificar os sinais precoces de Transtorno do Espectro Autista (TEA) EPIDEMIOLOGIA Descrever o panorama atual e a epidemiologia dos transtornos mentais na população pediátrica EPIDEMIOLOGIA ▪ Uma entre quatro a cinco crianças e adolescentes no mundo apresenta algum transtorno mental. ▪ Crianças e adolescentes representam respectivamente cerca de 30% e 14,2% da população mundial. ▪ Prevalência mundial de transtornos mentais nessa população: 15,8% ▪ Pré-escolares: 10,2% ▪ Adolescentes,: 16,5% ▪ No Brasil: 7 a 12,7% Thiengo et. al., 2014 EPIDEMIOLOGIA ▪ Transtornos mais frequentes encontrados pelos estudos: ▪ Depressão: 0,6-30% ▪ Transtornos de ansiedade: 3,3- 32,3% ▪ Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): 0,9-19% ▪ Transtorno por uso de substâncias: 1,7%-32,1%; ▪ Transtorno de conduta: 1,8-29,2% ▪ Fatores mais associados aos transtornos: ▪ Fatores biológicos, como sexo; ▪ Fatores genéticos, como histórico familiar de transtorno mental; ▪ Fatores ambientais, como presença de violência familiar e comunitária e configuração familiar (morar somente com um dois pais ou nenhum). EPIDEMIOLOGIA TRANSTORNOS DE ANSIEDADE ▪ Cerca de 10% de todas as crianças e adolescentes preencherão critérios em algum momento para ao menos um transtorno ansioso. ▪ Quadros mais frequentes: ▪ Transtorno de ansiedade de separação: 4% ▪ Transtorno de ansiedade generalizada (TAG): 2,7- 4,6%) ▪ Fobias específicas: 2,4%-3,3% ▪ Transtorno de ansiedade social: 1% ▪ Transtorno de pânico: 0,6% ▪ Transtorno de ansiedade de separação e FE: mais comumente diagnosticados em crianças ▪ TP e transtorno de ansiedade social: mais frequentes em adolescentes ▪ Se não tratados, apresentam curso crônico (flutuante ou episódico) TRANSTORNOS DE ANSIEDADE Reconhecer quais são os transtornos de ansiedade típicos da infância e adolescência TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO ▪ Medo ou ansiedade impróprios e excessivos em relação ao estágio de desenvolvimento, envolvendo a separação daqueles com quem o indivíduo tem apego, evidenciados por três ou mais dos seguintes: ▪ Sofrimento excessivo e recorrente ante a ocorrência ou previsão de separação ▪ Preocupação persistente acerca da perda ▪ Relutância em sair ou afastar-se ▪ Temor de ficar sozinho ▪ Relutância ou recusa em dormir longe ▪ Pesadelos repetidos sobre separação ▪ Queixas de sintomas somáticos (cefaleias, dores abdominais, náuseas) com a ocorrência ou previsão de separação ▪ Crianças (mais comum) e adolescentes: pelo menos quatro semanas; ▪ Adultos: seis meses MUTISMO SELETIVO ▪ DSM-IV: transtornos de início tipicamente na infância ▪ Falha persistente em falar em situações sociais específicas em que há expectativa para tal ▪ Indivíduo fala em outras situações ▪ Pelo menos um mês, não limitada ao primeiro mês na escola ▪ Excluir: desconhecimento do idioma e transtorno de comunicação ▪ Diagnóstico diferencial importante: autismo FOBIA ESPECÍFICA ▪ Medo ou ansiedade acentuadas acerca de um objeto ou situação (voar, alturas, animais, tomar injeção, ver sangue) ▪ Resposta quase invariavelmente imediata ▪ Evitação ativa ou enfrentamento com intensa ansiedade ou sofrimento ▪ Desproporção ao perigo real ▪ Duração mínima de seis meses ▪ Sexo feminino mais afetado (2:1) ▪ 75% dos indivíduos temem mais de uma situação ▪ Maioria: início antes dos 10 anos TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL) ▪ Situações temidas: sociais ▪ Medo ou ansiedade acentuados, desproporcionais, acerca de uma ou mais situações de possível avaliação por outras pessoas (conversas, encontros com pessoas estranhas, ser observado comendo ou bebendo, palestras) ▪ Temor da reação negativa ao demonstrar sintomas de ansiedade ▪ Situações sociais quase sempre provocam medo ou ansiedade ▪ Comportamento de evitação ▪ Pelo menos seis meses Diagnóstico diferencial: timidez, quadros psicóticos DEPRESSÃO Avaliar e manejar quadros depressivos na infância e adolescência DEPRESSÃO NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ▪ Transtorno depressivo maior (TDM) ▪ Principal causa de incapacidade em todo o mundo ▪ Prevalência global ao longo da vida: 16,6% ▪ Afeta pessoas de várias idades e pode ser recorrente ▪ Geralmente apresenta-se pela primeira vez na adolescência (entre 10 e 18 anos) ▪ Prevalência cumulativa de 9,5% aos 16 anos de idade ▪ Principal causa de morbidade em adolescentes (alta correlação com depressão mais longa e recorrente na idade adulta e com tendência suicida) ▪ Suicídio: 3ª maior causa de morte em adolescentes em todo o mundo Neavin et al., 2018 DIAGNÓSTICO ▪ Humor deprimido, baixa autoestima e alteração do sono e do apetite ▪ Sintomas que são mais prevalentes na MDD pediátrica: isolamento social, irritabilidade e choro. ▪ Diminuição do interesse em hobbies e outras atividades de lazer, interesse alterado em interações sociais e diminuição do rendimento acadêmico ▪ Sintomas podem ser vistos como comportamento adolescente "típico“ (puberdade - idade de início da depressão em muitos pacientes). ▪ Pacientes pediátricos podem ainda não ter desenvolvido um vocabulário emocional adequado. EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR Cinco ou mais dos seguintes sintomas presentes durante o mesmo período de duas semanas (mudança em relação ao funcionamento anterior): 1. Humor deprimido 2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer nas atividades 3. Perda ou ganho significativo do peso (pelo menos 5%/mês) ou do apetite 4. Insônia ou hipersonia quase diária 5. Agitação ou retardo psicomotor observável 6. Fadiga ou perda da energia 7. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva 8. Indecisão ou capacidade diminuída de pensamento ou concentração 9. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida, tentativa ou plano para cometer suicídio *Diagnóstico diferencial, sofrimento significativo, prejuízo funcional 1 ou 2 devem estar presentes ESPECIFICIDADES EM CRIANÇAS Neavin et al., 2018 TRATAMENTO Neavin et al., 2018 • *ISRSs: mais efetivos em adultos • Podem induzir agitação e hostilidade • Monitoramento semanal no 1º mês; quinzenal no 2º • Risco de suicídio já é elevado sem tratamento TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIANTE E TRANSTORNO DA CONDUTA Diferenciar Transtorno de Oposição Desafiante (TOD) de Transtorno da conduta DISTÚRBIO DESAFIADOR E DE OPOSIÇÃO (TDO) OU TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIANTE (TOD) CRITÉRIOS DO DSM-5 B. A perturbação do comportamento causa comprometimento clinicamente significativo do funcionamento social, acadêmico ou ocupacional C. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Psicótico ou Transtorno do Humor D. Não são satisfeitos os critérios para Transtorno de Conduta. CRIT´´ERIOS DSM-5 CRIT´´ERIOS DSM-5 EXEMPLO 1 ▪ Sam é um menino de 15 anos a quem seus pais descrevem como incorrigível. Ele foi suspenso repetidamente da escola devido a seu comportamento agressivo e indisciplinado, mais recentemente, perseguiu vários outros meninos perto da escola brandindo um pedaço de galho. Ele alega que foi provocado por comentários rudes e por olhares dos outros. Sam é de inteligência média, mas não se aplica em seus estudos. Na verdade, até já rasgou tarefas na aula por que elas eram “hipócritas”. Seus pais relatam que ele repetidamente rouba dinheiro e ignora completamente regras e regulamentos da casa. Sam tem um registro na polícia por dirigir automóvel sem permissão.Ele acredita que “regras foram feitas para serem quebradas” e esforça-se para manter uma atitude do tipo “Não se meta comigo”. Seus pais confessam que Sam conduz a casa; eles também admitem ter medo dele. EXEMPLO 2 ▪ Lucas é um menino de 10 anos que está levando seus pais ao limite. Na escola, é obediente, cooperativo e estudioso. Entretanto, em casa, xinga a cada ordem de sua mãe, perde o controle com a irmã e com os pais e geralmente domina os membros da família mediante lutas de poder. Lucas considera as regras injustas e irracionalmente impostas a ele, e, por fim, afasta-se de responsabilidade, externalizando a culpa (“Como isso pode ser minha culpa?”) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TOD ▪ Comportamentos de provocação e de transgressão que levam a conflitos marcantes com o meio (pais, professores, colegas); ▪ Contrapõem-se ao professor de forma agressiva, não respeitam as regras, se recusam a fazer as lições de casa, brigam com os colegas e com os adultos com frequência e provocam tanto colegas como professores. TC ▪ Comportamentos que violam os direitos básicos dos demais e regras sociais importantes; ▪ Comportamentos antissociais persistentes, incluindo brigas físicas, roubo, vandalismo, bullying e uso de mentira para ganhos pessoais. (ESTANISLAU e BRESSAN, 2014) Como reconhecer uma criança e um adolescente com TC? ▪ Demonstram baixos níveis de realização ▪ Falha em completar a lição de casa ▪ Pobres habilidades de leitura ▪ Habilidades sociais diminuídas ▪ Altos níveis de rejeição por crianças da mesma faixa etária ▪ Podem-se envolver em atos criminais ▪ Maior risco de uso de substâncias psicoativas no futuro (KAZDIN, 1997 ; ESTANISLAU e BRESSAN, 2014) Nem todo comportamento caracterizado por irritabilidade ou agressividade deve ser considerado indício de uma condição grave e patológica. Intensidade Duração Forma de apresentação EXEMPLO ▪ Pode ser considerado normal que um aluno irrite-se ao receber uma repreensão de um professor por um comportamento inadequado, mas será motivo de preocupação se essa irritação for expressa com reações como xingamentos e agressões verbais e se esse comportamento for persistente e não estiver relacionado a apenas uma pessoa ou situação. EPIDEMIOLOGIA ▪ 5 a 10% das crianças e dos adolescentes têm comportamentos de oposição ou de agressividade de forma persistente; ▪ Meninos: maior prevalência; ▪ Meninas: manifestação indireta de agressividade (verbal e relacional) (ESTANISLAU e BRESSAN, 2014) CURSO E PROGNÓSTICO ▪ Crianças e jovens com TOD: maior risco de TC ▪ Indivíduos com TC: mais chances de Transtorno de Personalidade Antissocial ▪ TDAH comumente associado a TOD e TC (CAMINHA e CAMINHA, 2011) ▪ TOD: ▪ Curso gradual ▪ Início antes dos oito anos ▪ Tendência à cronicidade na falta de tratamento adequado; ▪ Pior prognóstico com o início precoce de TC. CURSO E PROGNÓSTICO ▪ Comportamento agressivo/disruptivos nos anos escolares iniciais são preditores de: ▪ Desempenho escolar abaixo do esperado ▪ Inclusão em educação especial ▪ Abandono escolar ▪ Desemprego ▪ Problemas financeiros e nas relações interpessoais; ▪ Problemas de saúde ▪ Maior envolvimento em atividades ilícitas. (ESTANISLAU e BRESSAN, 2014) FATORES DE RISCO Fatores individuais Genéticos Complicações perinatais Temperamento Deficiência de expressão verbal e linguagem Disfunção executiva Fatores externos ao ambiente familiar Rejeição pelos pares Influência dos pares Vizinhança Fatores familiares Disciplina e habilidade parental Hostilidade parental Maus-tratos Violência doméstica entre os adultos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ▪ TOD x TC ▪ TDAH ▪ TOC ▪ Dificuldades de aprendizagem ▪ Déficit intelectual TRANSTORNO DE CONDUTA ▪ Tanto o TC como o TOD estão relacionados a problemas de conduta que colocam o indivíduo em conflito com adultos e figuras de autoridade; ▪ Comportamentos de TOD são menos graves e não incluem agressão a pessoas ou animais, destruição de propriedade ou um padrão de roubo ou de falsidade. (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION et al., 2013) DIFICULDADES DE APRENDIZAGEM ▪ Alunos com eficiência intelectual rebaixada ou transtornos de aprendizagem frequentemente manifestam falta de interesse ou recusa ao ambiente escolar e ao processo de aprendizagem; ▪ Esse comportamento em geral se intensifica na adolescência, quando a pressão de adequação ao grupo social é mais expressiva. (ESTANISLAU e BRESSAN, 2014) TRATAMENTO (FRIEDBERG; MCCLURE, 2004) Construindo relacionamentos com crianças e adolescentes disruptivos ▪ A fim de estabelecer fronteiras terapêuticas, todos devemos conhecer nossos próprios limites; ▪ O que é um comportamento aceitável e não aceitável? ▪ Se você estabelecer um limite e não se desviar dele, está dizendo que suas palavras e ações tem significado; ▪ Limites também comunicam seu interesse pela criança; ▪ Flexibilidade também é importante. TRATAMENTO (FRIEDBERG; MCCLURE, 2004) Psicoeducando os pais ▪ Os pais negligenciam os comportamentos positivos e consideram quase exclusivamente os comportamentos negativos; ▪ Entram em um ciclo de punição inconsistente ou de consentimento inadequado; ▪ Apelam para ameaças raivosas. ▪ Abdicam de seu papel e desistem de acompanhar o comportamento dos filhos; ▪ Essa submissão parental está relacionada com aumento do comportamento disruptivo. TRATAMENTO Psicoeducando os pais ▪ Ensinar os pais a darem ao filho uma ordem para fazer alguma coisa de que ele goste e então recompensar sua obediência; ▪ Melhorar o clima familiar e dar aos pais uma oportunidade de praticar comandos e reforçar obediência; ▪ Podem reafirmar que são autoridade na casa sem apelar para coação ou punições. ▪ Elogiar a criança por obediência espontânea. (BARKLEY, EDWARS e ROBIN, 1999) TRATAMENTO (FRIEDBERG; MCCLURE, 2004) Aumentar o reforço positivo Combater o tom familiar tenso e hostil Contrapeso ao que os pais já estão fazendo Filhos habituaram-se ao emprego excessivo de punições Pais tornaram-se estímulos aversivos para seus filhos TRATAMENTO ▪ Treinamento de Manejo Parental, modalidade de terapia cognitivo- comportamental (TCC): resposta em torno de 40-50% ▪ Terapias cognitivas: índices de resposta de até 74% ▪ Estudo mais focados na agressão/sintomas de TOD não no diagnóstico de TOD ▪ Crianças com TDAH e TDO ou TC graves: metilfenidato diminui sintomas opositores (em 63%) ▪ Psicoestimulantes, alfa-2-agonistas e atomoxetina: benéficos para comportamentos disruptivos e agressivos, além dos sintomas centrais do TDAH; entretanto, os psicoestimulantes geralmente fornecem o maior benefício. ▪ Não há evidência de que os psicoestimulantes ou a clonidina sejam eficazes para TOD não comórbido com TDAH. TRATAMENTO ▪ Risperidona foi investigada em relação a transtornos disruptivos e considerada como significativamente eficaz para a melhoria da “calma ou adesão”. ▪ Psicoestimulantes para TDAH comórbido ▪ Haloperidol e lítio: eficácia em casos de agressão, não aderência ao tratamento e explosões de cólera em pacientes agressivos ▪ Ácido valpróico em pacientes com TOD ou TC com ímpetos explosivos e labilidade de humor V íd e o E m p a ti a TDAH Identificar sinais e sintomas característicos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade INTRODUÇÃO ▪ TDAH ▪ Invenção da indústria farmacêutica para vender remédios? ▪ Forma de medicalização de comportamentos “culturalmente inaceitáveis”? ▪ No Brasil mais de 50% das pessoas têm crenças sobre a doença sem respaldo científico. (Gomes et al., 2007) HISTÓRICO DO TDAH Jean François Regnard (1655- 1709): personagem Léandre “Monsieur le distrait” (Le Distrait, 1697). Alexander Crichton (1763-1856): An Inquiry Into the Nature and Origin of Mental Derangement (1798) – “incapacidade de prestar atenção com o grau necessário de constância a qualquer objeto”. Dostoiévski (1821-1881): romance Niétotchka Niezvânova (1849):[...] mas a menina travessa mal vinha passar ali alguns instantes; não conseguia parar quieta. Movimentar-se continuamente, correr, pular, fazer barulho por toda a casa, era para ela uma necessidade imperiosa. Por esse motivo, declarou-me, já no primeiro dia, que se aborrecia horrivelmente de ficar sentada comigo[...] HISTÓRICO DO TDAH SÉCULO XX George F. Still (1868- 1941): primeira descrição médica detalhada do TDAH (Lancet, 1902). “Defeito permanente ou temporário do controle moral”. HISTÓRICO DO TDAH TDAH NO SÉCULO XX ▪ Economo (1876-1931): “transtorno comportamental pós-encefalítico” durante epidemia de influenza de 1918-19 ▪ Déc. 30 e 40: “Lesão cerebral mínima” ▪ Déc. 50 a 70: “Disfunção cerebral mínima” ▪ Strother (1973): “Síndrome hipercinética” ▪ Bradley (1937): efeito terapêutico de anfetaminas no controle de distúrbios do comportamento em crianças ▪ Leandro Panizzon (1944): sintetiza o metilfenidato, indicado para tratar astenia e depressão. ▪ Final da déc. 50: uso sistemático em crianças com TDAH ▪ Déc. 70: uso em adultos com TDAH (Barkley, 1998) MANUAIS DIAGNÓSTICOS E TDAH DSM-II (1968): reação hipercinética da infância ou adolescência DSM-III (1980): transtorno de déficit de atenção DSM-IV (1994) e DSM-IV TR (2000): TDAH EPIDEMIOLOGIA ▪ 60 a 70% dos casos persistem durante o desenvolvimento até a idade adulta. ▪ Prevalência de 3,4% na idade adulta ▪ Mais prevalente em pessoas com escolaridade menor que a universitária ▪ EUA: prevalência de 7,8% entre 4 e 17 anos ▪ Prevalência mundial em menores de 18 anos de 5,29%. (Barkley et al., 2002; Fayad et al., 2007; Visser e Lesesne, 2003; Polanczyk et al., 2007) EPIDEMIOLOGIA ▪ Prevalência no Brasil ▪ 3,5% em amostra de 484 crianças da 1ª série do Ensino Fundamental de Porto Alegre (RS) (Guardiola, 1994) ▪ 5,8% em amostra de 1013 adolescentes entre 12 e 14 anos de Porto Alegre (RS) (Rohde et al., 2000) ▪ 8,6% em estudantes de uma escola no Rio de Janeiro (RJ) (Pastura, Mattos e Araújo, 2007) 1. Barkley. Attention-deficit hyperactivity disorder, 1998; 2. Barkley et al. JAACAP 1990; 3. Biederman et al. Arch Gen Psych 1996; 4. Weiss et al. JAACAP 1985; 5. Satterfield, Schell. JAACAP 1997; 6. Biederman et al. Am J Psych 1995. Por que tratar o TDAH? 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Demissões Encarceramentos Prisões Acidentes de carro Suscetibilidade a acidentes Abuso de substâncias DSTs Gravidez na adolescência < escolaridade Reprovação escolar TDAH É só um problema psicológico? Falta de limites pelos pais? NEUROIMAGEM FUNCIONAL E TDAH ▪ Kim et al. (2002): amostra de 40 crianças com TDAH e um grupo-controle de 17 crianças – perfusão diminuída no córtex pré-frontal lateral, temporal medial direito e cerebelo, e aumentada nas regiões posteriores (parietal e occiptal) ▪ Durston et al. (2003): estudo com PET e com o teste neuropsicológico go/no go, crianças com TDAH não ativaram a região frontoestriatal tão eficientemente quanto as crianças do grupo controle. ▪ Durante tarefas envolvendo controle inibitório, hipoativação no córtex pré- frontal e hiperativação no cíngulo anterior em crianças com TDAH com maior dificuldade de inibição de resposta (Rubia et al.,1999; Schulz et al., 2005; Zang et al., 2005; Smith et al.,2006). ▪ Hipoativação de repouso em região frontal e no putâmen (Cao et al., 2008) ALTERAÇÕES SUBCORTICAIS • 1713 pacientes de 04 a 63 anos: redução volumétrica em caudato, putamen, amígdala, hipocampo, accumbens • Sem associação com comorbidades psiquiátricas, uso de psicoestimulantes ou gravidade dos sintomas. FATORES DE RISCO BIEDERMAN, J.; FARAONE, S.V. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005 Jul 16-22;366 9481):237-48. SOUTULLO- ESPERÓN, C.; DIEZ-SUÁREZ, A. Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid: Médica Panamericana, 2007, 176p. GENÉTICA DO TDAH ▪ Fenótipo complexo e de heranc ̧a multifatorial: participac ̧ão de genes e agentes mbientais (Thapar et al., 2007; Walis, Russell, Muenke, 208). ▪ 40% de efeito ambiental na variância do TDAH (Waldman e Gizer, 2006) ▪ Estudos com gêmeos: herdabilidade em torno de 76% (Mick, Faraone, 2008) ▪ Prevalência entre pais biológicos 3X maior do que entre pais adotivos de de crianc ̧as com TDAH. ▪ Risco 2-8X maior nos pais das crianças afetadas do que na população (Thapar et al., 2007; Mick, Faraone, 2008) TDAH E GÊNERO ▪ Meninos têm de 5 a 9 vezes mais chances de serem encaminhados, pois apresentam mais comportamento desafiador de oposic ̧ão, agressividade, confrontos, brigas e problemas de conduta (Bierderman et al., 2002). ▪ Meninas com TDAH: 3,6 vezes mais chances de desenvolver transtornos alimentares durante um seguimento de 5 anos (Biederman et al., 2007). ▪ Meninos são mais comumente suspensos da escola do que meninas com TDAH (Bauermeiser et al., 2007). DIFICULDADES COGNITIVAS NO TDAH ▪ Dificuldades para tomar iniciativa ▪ Planejamento, estabelecimento de metas e prioridades ▪ Organização para o trabalho ▪ Procrastinação ▪ Falha no monitoramento do tempo, prazos e finanças ▪ Lentidão e inconsistência no desempenho ▪ Declínio rápido da motivação ▪ Constante interrupção de tarefas ▪ Baixa tolerância à frustração ▪ Dificuldades de memória Quadro clínico do TDAH Desatenção ImpulsividadeHiperatividade MUDANÇAS NO DSM-5 ▪ Diagnóstico mais dimensional e respeitando os estágios de desenvolvimento da criança ▪ Maior ênfase no comprometimento funcional ▪ Sintomas presentes antes dos 12 anos ▪ Retirada dos transtornos invasivos do desenvolvimento nos critérios de exclusão ▪ Descrição de sintomas acompanhada de exemplos para ajudar na avaliação ▪ Often loses things needed for tasks and activities (e.g., school materials, pencils, books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, or mobile telephones). DIAGNÓSTICO ▪ O diagnóstico do TDAH é clínico, baseado nos sintomas. ▪ Não há, até o momento, marcadores biológicos para o transtorno. (Remschmidt; Global ADHD Working Group, 2005). ▪ Crianças e adolescentes com TDAH apresentam pior desempenho em testes e maiores taxas de suspensão e repetência comparadas com seus pares. ▪ Utilizam mais os serviços de saúde, além daqueles para o tratamento do TDAH, devido a maior probabilidade de se envolverem em comportamentos de risco (física e sexualmente) e pela maior dificuldade no funcionamento executivo (Smoot; Boothby; Gillet, 2007). Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade A. Um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere no funcionamento e no desenvolvimento, conforme caracterizado por (1) e/ou (2): 1. Desatenção: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários. Desatenção Desatenção 1. Desatenção a. Frequentemente não presta atenção em detalhes ou comete erros por descuido em tarefas escolares, no trabalho ou durante outras atividades (p. ex., negligência ou deixa passar detalhes, o trabalho é impreciso). b. Frequentemente tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (p. ex., dificuldade de manter o foco durante aulas, conversas ou leituras prolongadas). c. Frequentemente parece não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente (p. ex., parece estar com a cabeça longe, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia). d. Frequentemente não segue instruções até o fim e não consegue terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres no local de trabalho (p. ex., começa as tarefas, masrapidamente perde o foco e facilmente perde o rumo). 1. Desatenção e. Frequentemente tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (p. ex., dificuldade em gerenciar tarefas sequenciais; dificuldade em manter materiais e objetos pessoais em ordem; trabalho desorganizado e desleixado; mau gerenciamento do tempo; dificuldade em cumprir prazos). f. Frequentemente evita, não gosta ou reluta em se envolver em tarefas que exijam esforço mental prolongado (p. ex., trabalhos escolares ou lições de casa; para adolescentes mais velhos e adultos, preparo de relatórios, preenchimento de formulários, revisão de trabalhos longos). g. Frequentemente perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (p. ex., materiais escolares, lápis, livros, instrumentos, carteiras, chaves, documentos, óculos, celular). h. Com frequência é facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, pode incluir pensamentos não relacionados). i. Com frequência é esquecido em relação a atividades cotidianas (p. ex., realizar tarefas, obrigações; para adolescentes mais velhos e adultos, retornar ligações, pagar contas, manter horários agendados). 2. Hiperatividade 2. Hiperatividade e impulsividade: Seis (ou mais) dos seguintes sintomas persistem por pelo menos seis meses em um grau que é inconsistente com o nível do desenvolvimento e têm impacto negativo diretamente nas atividades sociais e acadêmicas/profissionais: Nota: Os sintomas não são apenas uma manifestação de comportamento opositor, desafio, hostilidade ou dificuldade para compreender tarefas ou instruções. Para adolescentes mais velhos e adultos (17 anos ou mais), pelo menos cinco sintomas são necessários. Hiperatividade/Impulsividade Hiperatividade/Impulsividade 2. Hiperatividade a. Frequentemente remexe ou batuca as mãos ou os pés ou se contorce na cadeira. b. Frequentemente levanta da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado (p. ex., sai do seu lugar em sala de aula, no escritório ou em outro local de trabalho ou em outras situações que exijam que se permaneça em um mesmo lugar). c. Frequentemente corre ou sobe nas coisas em situações em que isso é inapropriado. (Nota: Em adolescentes ou adultos, pode se limitar a sensações de inquietude.) d. Com frequência é incapaz de brincar ou se envolver em atividades de lazer calmamente. e. Com frequência “não para”, agindo como se estivesse “com o motor ligado” (p. ex., não consegue ou se sente desconfortável em ficar parado por muito tempo, como em restaurantes, reuniões; outros podem ver o indivíduo como inquieto ou difícil de acompanhar). 2. Hiperatividade f. Frequentemente fala demais. g. Frequentemente deixa escapar uma resposta antes que a pergunta sido concluída (p. ex., termina frases dos outros, não consegue aguardar de falar). h. Frequentemente tem dificuldade para esperar a sua vez (p. ex., aguardar em uma fila). i. Frequentemente interrompe ou se intromete (p. ex., mete-se nas conversas, jogos ou atividades; pode começar a usar as coisas de outras pessoas sem pedir ou receber permissão; para adolescentes e adultos, pode intrometer-se em ou assumir o controle sobre o que outros estão fazendo). Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade B. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade- impulsividade estavam presentes antes dos 12 anos de idade. C. Vários sintomas de desatenção ou hiperatividade- impulsividade estão presentes em dois ou mais ambientes (p. ex., em casa, na escola, no trabalho; com amigos ou parentes; em outras atividades). D. Há evidências claras de que os sintomas interferem no funcionamento social, acadêmico ou profissional ou de que reduzem sua qualidade. DIAGNÓSTICO DO TDAH Com base nesses critérios, três apresentações de TDAH são identificados: ▪ TDAH, Combinado: se ambos os critérios A1 e A2 estão reunidas nos últimos 6 meses ▪ TDAH, Predominantemente Desatento: se o critério A1 for cumprido, mas A2 critério não é satisfeito durante os últimos seis meses. ▪ TDAH, Predominantemente Hiperativo-Impulsivo: se for cumprido o critério A2, mas não o critério A1, nos últimos seis meses. COMORBIDADES ▪ Em 80% dos casos (Rohde; 2013) ▪ Transtornos disruptivos: 50-80% ▪ Transtornos de humor e de ansiedade: 20-50% ▪ Transtornos de aprendizagem: 25% ▪ Retardo mental e autismo ▪ Dependência química ▪ Tiques: 50% ▪ Transtornos de linguagem e do processamento auditivo As medicações são perigosas? Meu filho vai ficar dopado? TRATAMENTO A eficácia clínica e segurança do metilfenidato já foi comprovada em mais de 1.500 estudos clínicos nos últimos 40 anos. (Conners, 2002) PSICOESTIMULANTES ▪ Tamanho de efeito: 0,8 a 1,1, o maior dos tratamentos psiquiátricos ▪ Resposta clínica em 65 a 75% dos casos, em comparação com 5 a 30% tratados com placebo. ▪ Além da melhora dos sintomas centrais do TDAH: ▪ Progresso nas relações sociais ▪ Redução na agressividade METILFENIDATO Questões atuais no tratamento farmacológico do TDAH em adultos com metilfenidato. J. bras. psiquiatr. vol.56 suppl.1 Rio de Janeiro 2007 LISDEXANFETAMINA ▪ Aprovada para crianças e adultos ▪ Eficácia semelhante ao metilfenidato ▪ Pró-droga: potencial de abuso reduzido ▪ 1/3 da dose ativa após a metabolização em lisina e d-anfetamina ▪ Efeito de longa duração ▪ 30, 50 e 70 mg Existe um superdiagnóstico de TDAH? TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) Identificar os sinais precoces de Transtorno do Espectro Autista (TEA) AUTISMO É um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta as áreas do encéfalo relacionadas a socialização, comunicação e comportamento (comportamentos repetitivos, estereotipias e repetitivos). Quais os sinais de risco para autismo? Reduzida manutenção do contato visual Atraso na aquisição da linguagem Quais os sinais de risco para autismo? ▪ Não responder ao ser chamado pelo nome ▪ “Parecer surdo” ▪ Produção frequente de vocalizações sem uso funcional ▪ Repetição constante, para si mesmo, de frases e conteúdos de filmes, desenhos animados ▪ Ecolalia Quais os sinais de risco para autismo? Manipulação dos dedos ou mãos de forma peculiar Risos e movimentos pouco apropriados, repetitivos, estereotipados... Quais os sinais de risco para autismo? ▪ Isolamento social ▪ Preferência por adultos ▪ Intenção comunicativa e interação apenas para suprir necessidades e interesses ▪ Presença de respostas anormais a barulhos e tato ▪ Capacidade de imaginação, fantasia e criatividade reduzidas ▪ Interesses específicos muito exagerados, que comprometem interações sociais com colegas ▪ Rigidez no comportamento e rotinas O QUE CAUSA ESSES COMPORTAMENTOS? ▪ Cortex pré-frontal: pensamento social ▪ Hipotálamo: comportamentos repetitivos ▪ Amígdala: orientação e aprendizado social ▪ Giro fusiforme: reconhecimento facial ▪ Giro temporal medial: reconhecimento de expressões faciais ▪ Pulvinar: relevância emocional CÉREBRO SOCIAL Desmodulação sensorial ▪ Respostas anormais a barulhos ou tato ▪ Distúrbios da integração sensorial (desmodulação sensorial) ▪ Auditiva ▪ Visual ▪ Tátil ▪ Proprioceptiva FATORES PREDISPONENTES ▪ Sexo masculino ▪ História familiar de autismo ▪ Prematuros < 26 semanas ▪ Pais de idade avançada ▪ Gravidez na adolescência ▪ Intervalo curto entre as gestações ▪ Problemas na gestação: parto cesáreo, baixo peso ao nascer, uso de antiepilépticos, deficiência de folato ▪ Poluição? Sazonalidade? Uso de antidepressivos? CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS A. Déficits persistentes na comunicação social e interação social em múltiplos contextos: 1. Déficit na reciprocidade emocional. 2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais. 3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, ou atividades, atualmente, ou por história prévia: 1. Movimentos motores, uso de objetos ou falaou repetitiva. 2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível à ou padrões ritualizados de comportamento. 3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco. 4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum em aspectos sensoriais do ambiente. Dificuldade de Linguagem e TEA ▪ Dificuldades com a pragmática da linguagem: ▪ Iniciação inapropriada: falar com qualquer estranho, persistir em assuntos que não interessam aos outros ▪ Perda de coerência: dificuldade em descrever uma sequência de eventos ou dar uma explicação clara sobre o ocorrido ▪ Linguagem estereotipada: dar descrições excessivamente detalhadas sobre o assunto, mudar a conversa para um assunto de interesse restrito, tonalidade de voz monótona ▪ Pobre uso do contexto: ser literal, distorcer as situações ▪ Dificuldade com o rapport: ignorar as iniciativas dos outros, dificuldade com linguagem não verbal, entonações de palavras Modulação Sensorial ▪ Dificuldade em lidar com inputs sensoriais do ambiente ao redor, levando a hiper ou hiporresponsividade a esses estímulos, gerando dificuldades adaptativas ao meio. ▪ Podem reagir com extrema ansiedade ou desorganização do comportamento, inclusive com agressividade. ▪ Estratégias: ▪ Terapeutas devem estar a tentos a organizar o consultório de modo a promover um conforto sensorial (ex: nível de iluminação, uso de aromatizantes, alimentos oferecidos, contato físico, música ambiente). ▪ Experimentar sensações novas de forma progressiva, sempre explicando o objetivo. ▪ Encontrar outras formas mais funcionais para lidar com as necessidades sensoriais (ex: mascar chicletes, manipular bolas de estresse). Habilidades Sociais no TEA ▪ Déficits na socialização são a principal fonte de incapacidade no TEA, a despeito de sua capacidade cognitiva ou de linguagem. ▪ Podem ser um presságio para o desenvolvimento de transtornos ansiosos ou depressivos no futuro, prejudicando a qualidade de vida. ▪ Em autistas de alto funcionamento, esses problemas decorrem mais por falta de habilidade do que por falta de motivação. ▪ Muitos indivíduos com TEA irão expressar sua conexão com outras pessoas mais por meio de ações do que de palavras ou expressões faciais. ▪ TEA de alto funcionamento interagem cerca de 50% menos que seus pares. Habilidades Sociais no TEA ▪ Competência social: obter e manter relações sociais satisfatórias ▪ Quase sempre dependentes de um contexto. ▪ “Códigos de conduta” ▪ Não escritos ▪ Modificados ao longo do tempo e da maturidade (ex: “Você quer ser meu amigo?”). MODELOS DE DISFUNÇÃO SOCIAL NO TEA ▪ Teoria da Mente (Baron-Cohen, 1995): dificuldade para entender, apreciar ou inferir o estado mental e emocional dos outros ou de si mesmo. ▪ Déficits nas funções executivas (Ozonoff & Jensen, 1999): flexibilidade, organização e planejamento. ▪ Fraca coerência central (Frith, 2003; Happe, 1996): inabilidade para compreender o contexto, integrar as “peças” de uma situação num todo ▪ Modelo da Mente Enativa (Klin, James, Schultz & Volkmer, 2003): orientação geral para coisas e não para pessoas ▪ Atenção focada em aspectos mais não-sociais do ambiente. Déficits de Habilidades Sociais mais comuns no TEA ▪ Falha em estabelecer um ponto de referência comum durante uma conversa ▪ Falta de consideração, compreensão ou apreciação de normas sociais ▪ Uso de expressões estereotipadas sem correlação com o contexto ▪ Dificuldade de compreender a natureza de uma amizade ▪ Falta de compreensão do espaço físico do outro ▪ Falha na interpretação do comportamento social e das intenções dos outros ▪ Atribuição errada dos aspectos não-verbais da comunicação ▪ Rigidez e insistência para que os outros sigam as “regras” ▪ Ingenuidade social TRATAMENTO Intervenções baseadas nos princípios do ABA (análise do comportamento aplicada) vêm demonstrando sucesso para muitas crianças com TEA, melhorando seus déficits de comunicação e reduzindo a interferência de seus comportamentos repetitivos. Contudo, intervenções terapêuticas focadas nos déficits sociais ainda não apresentam o mesmo nível de sucesso! TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ▪ Risperidona e aripiprazol: aprovadas pela Food and Drug Administration (FDA) para tratar a irritabilidade e comportamentos agressivos e autolesivos noTEA ▪ Risperidona é a opção com maior volume de evidências para o tratamento da agressividade em pessoas com TEA e a medicação recomendada pela ANVISA para crianças com pelo menos cinco anos de idade. ▪ O uso de antipsicótico deve ser considerado um complemento às intervenções não farmacológicas ▪ A descontinuação requer uma redução gradual ao longo de várias semanas a meses. ▪ Haloperidol: eficaz no tratamento de sintomas comportamentais (acessos de raiva, agressividade, hiperatividade, retraimento social e estereotipias), mas o risco de discinesia e outros sintomas extrapiramidais desencorajam seu uso. ▪ Usados off-label, com os devidos esclarecimentos a pais e cuidadores: olanzapina, clozapina, quetiapina, ziprasidona) drogas anticonvulsivantes, agonistas alfa-2, estabilizadores do humor, inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) e betabloqueadores. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ▪ Quando, após uma avaliação cuidadosa do paciente e uma discussão dos riscos e benefícios potenciais, o clínico e os pais/paciente concordam com a introdução de farmacoterapia, consideram-se as seguintes diretrizes: ▪ Para desatenção e hiperatividade não relacionada a outros sintomas, como ansiedade, utiliza-se o metilfenidato (Grau 2C). Outros estimulantes, alfa-agonistas e atomoxetina também são utilizados. ▪ Para comportamentos mal adaptativos, incluindo agressão e autolesão: risperidona ou aripiprazol (Grau 2A). Outros medicamentos (p. ex.: estimulantes, ISRS, agonistas alfa-adrenérgicos) podem ser mais apropriados, dependendo da causa subjacente da agressão (p.ex.: hiperatividade, ansiedade, impulsividade). ▪ Para comportamentos repetitivos, utiliza-se a fluoxetina (ou outro ISRS) como medicação inicial (Grau 2C). ▪ Para ansiedade: ISRS como medicação inicial (Grau 2B). ▪ Para a instabilidade afetiva: antipsicótico atípico ou ISRS (Grau 2C). ▪ Para sintomas depressivos: inibidor de recaptação de serotonina ou de noradrenalina e de serotonina (Grau 2B). Lia Sanders, M.D., Ph.D. lia_sanders@hotmail.com CONSULTÓRIO: Tel.: 85 4141.9898 / 98805.1112 Avenida Dom Luís, 1200, sala 1919, Torre 1, Pátio Dom Luís, Meireles, Fortaleza-CE Departamento de Medicina Clínica, Faculdade de Medicina, UFC. Rua Prof. Costa Mendes, 1608, 4° andar – Rodolfo Teófilo, Fortaleza – CE. Tel.: (85) 3366-8052 Parque Ecológico, Centro Universitário Christus – Unichristus. Rua João Adolfo Gurgel, 133 – Cocó, Fortaleza – CE. Tel.: (85) 3265-8100
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