Praticas Aplicadas em Bioquimica e Imunologia Clinica - Ebook

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Práticas Aplicadas em Bioquímica e Imunologia Clínica
AVALIAÇÃO DA GLICEMIA E DIABETES MELITO
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
Os testes utilizados para a avaliação da glicose no sangue de pacientes são
os principais exames solicitados pelos médicos nos quais o analista clínico vai atuar
dentro do laboratório de análises clínicas, com destaque àqueles que envolvem o
diagnóstico de diabetes mellitus.
Também é função do Biomédico conhecer as vantagens e desvantagens de
cada método e escolher aquele que melhor atenda às necessidades do seu
laboratório. Entretanto, você sabe o tempo de jejum necessário para a realização
desses exames? Sabe se o paciente pode realizar atividade física ou fazer consumo
de café nos minutos que antecedem esses testes? Portanto, nesta seção você vai
aprender sobre os principais testes utilizados para quantificação da glicose;
parâmetros para coleta da amostra; processamento e armazenamento da amostra;
indicações dadas ao paciente; os principais métodos colorimétricos e enzimáticos
para utilizar na dosagem da glicose sérica e correlacionar a acidose metabólica
gerada pelo quadro de diabetes mellitus e os resultados da gasometria arterial.
Diferentes métodos são utilizados para a dosagem de glicose em laboratórios
de análises clínicas e as variáveis pré-analíticas podem influenciar no resultado
desses métodos. As principais variáveis pré-analíticas são: o horário de coleta da
amostra, o gênero e a idade do paciente, o jejum adequado e o fumo. Um
Biomédico responsável técnico foi chamado na recepção do seu laboratório de
análises clínicas para elucidar uma dúvida de um paciente. Ao chegar ao local, um
homem que estava no segundo período de jejum do teste oral de tolerância à
glicose explicou que gostaria de sair para fumar. No lugar do biomédico, qual seria
sua indicação para o paciente?
CONCEITO-CHAVE
Os diversos distúrbios do metabolismo de carboidratos resultam em
alterações na concentração de glicose no sangue. Essas desordens podem aumentar
a concentração de glicose, que é denominada hiperglicemia, ou podem resultar na
diminuição da concentração de glicose, denominada hipoglicemia. Em ambos os
casos, os exames realizados nas análises clínicas auxiliam o médico no diagnóstico
de doenças.
O exame de Glicemia Casual consiste na dosagem da glicose sérica realizada
em qualquer horário do dia, portanto o paciente não se encontra em jejum.
Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2019-2020), pacientes
com glicemia ≥ 200 e com sintomas inequívocos de hiperglicemia podem ser
considerados portadores de diabetes.
VOCABULÁRIO
Glicemia: concentração de glicose no sangue.
Jejum: sem consumir nenhum tipo de alimento ou bebida, com exceção de água,
durante um período determinado.
O exame de glicemia em jejum consiste na dosagem laboratorial da
concentração de glicose na circulação sanguínea do paciente em jejum de 8 horas.
No teste de glicemia em jejum, a amostra deve ser preferencialmente coletada em
tubos contendo Fluoreto de Sódio, Cloreto de Sódio e Ácido
Etilenodiaminotetracético (EDTA). Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Diabetes (2019-2020), são considerados níveis normais de glicemia valores
inferiores a 100 mg/dL.
O teste de glicemia pós-prandial é um exame que avalia a capacidade do
paciente em metabolizar a glicose sanguínea após a ingestão de uma refeição, por
exemplo, após o almoço. A metodologia utilizada consiste na dosagem da glicose
sérica do paciente 1 a 2 horas após a refeição. Segundo a Sociedade Brasileira de
Diabetes, são considerados valores desejados para a glicemia capilar, no máximo,
180 mg/dL para pacientes diabéticos e até 140mg/dL para pacientes saudáveis.
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é um exame que avalia a
capacidade do paciente em metabolizar a glicose sanguínea após a ingestão de
uma solução glicosada. Esse exame também é conhecido como teste de sobrecarga
de glicose, glicemia após sobrecarga oral de glicose, entre outros, com pequenas
variações na metodologia. A metodologia mais utilizada, consiste em uma primeira
coleta da amostra após 8 horas de jejum do paciente; depois da coleta, o paciente
deve realizar a ingestão de 75g de glicose diluída em água, permanecer 2 horas em
jejum e, posteriormente, ser encaminhado para a segunda coleta da amostra.
Visando a construção de uma curva glicêmica, o médico solicitante também pode
prescrever a coleta de 6 amostras, jejum, mais 5 a cada 30 minutos após o
estímulo com a solução glicosada.
REFLITA
O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) utiliza em sua metodologia o
consumo de 75 g de glicose e é amplamente utilizado para o diagnóstico de
diabetes mellitus (DM). Entretanto, portadores dessa doença podem apresentar
altas concentrações de glicose em seu sangue durante períodos do dia. O consumo
da glicose por pacientes portadores de DM poderia resultar em complicações
agudas durante a realização do exame?
O teste de O’Sullivan é um exame que avalia a capacidade da gestante em
metabolizar a glicose sanguínea após a ingestão de uma solução glicosada. Alguns
autores consideram esse exame uma variação metodológica do teste oral de
tolerância à glicose, mudando apenas a concentração da glicose ingerida e o tempo
de jejum. A metodologia utilizada consiste em uma primeira coleta da amostra
após 8 horas de jejum. Depois da coleta, a gestante deve realizar a ingestão de
50g de glicose diluída em água, permanecer 1 hora em jejum e, posteriormente,
ser encaminhada para uma segunda coleta da amostra. Esse exame deve ser
realizado entre a 24ª e a 28ª semana de gravidez visando o diagnóstico de diabetes
gestacional. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, são
considerados níveis normais de glicemia valores inferiores a 140 mg/dL.
O teste de hemoglobina glicada também pode ser conhecido como
hemoglobina glicosilada, glico-hemoglobina ou HbA1C. A metodologia do exame
consiste em avaliar a porcentagem da fração HbA1c que se encontra ligada à
molécula de glicose, portanto, o resultado do teste está intimamente relacionado
à concentração média de glicose sérica do paciente. Além disso, como as hemácias
possuem uma vida média de aproximadamente 3 meses, isso permite que o médico
faça uma avaliação da glicemia do seu paciente em um período prolongado e não
de forma pontual, como acontece com os outros exames que realizam apenas a
dosagem da glicose.
Para a coleta da amostra, o paciente não necessita de jejum obrigatório,
entretanto é recomendado um jejum de 4 horas, pois amostras ricas em lipídios
podem interferir no resultado do exame. O sangue do paciente pode ser obtido por
punção venosa ou punção capilar, o tubo para coleta deve conter o anticoagulante
EDTA ou Heparina. Segundo as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes
(2019-2020), são considerados níveis normais de HbA1c valores inferiores a 5,7 %.
Os primeiros métodos utilizados para a dosagem de glicose no sangue de
pacientes foram baseados em reações químicas que geram cor. Com o passar dos
anos, enzimas foram adicionadas na reação química para aumentar a
especificidade do método, passando a ser chamados de testes
enzimáticos-colorimétricos. Vamos estudar os principais métodos usados na
dosagem de glicose.
A glicose oxidase (GOD) é uma enzima que possui como seu substrato a
molécula de β-D-Glicose, cuja função é catalisar a reação de oxidação dessa
molécula, resultando na formação de D-Glucona-delta-lactona e Peróxido de
hidrogênio (H2O2), que posteriormente é hidrolisado em ácido glucônico. Após a
reação mediada pela GOD, a enzima peroxidase (POD) inicia uma nova reação
química. As peroxidases são enzimas que oxidam substratos orgânicos, tendo o
peróxido de hidrogênio como molécula aceitadora de elétrons. Nesse método, o
peróxido de hidrogênio na presença da POD reage com a 4-Aminoantipirina e
Fenol, formando um complexo denominado Quinoneimina, um cromógeno decoloração vermelho cereja, cuja intensidade de cor é proporcional à concentração
de Glicose no Soro/Plasma do paciente e pode ser lida por espectrofotometria
utilizando a faixa de comprimento de onda entre 490 e 550 nm e absorção máxima
em 500 nm.
O método da hexoquinase (HK) consiste em duas reações. A primeira etapa
inicia na reação de conversão da molécula de glicose em glicose-6-fosfato através
da hidrólise de ATP. Posteriormente, a enzima Glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD) catalisa a conversão da glicose-6-fosfato e NADP+ em 6-fosfogliconolactona
e NADPH. O aumento da absorbância do NADPH é medido utilizando o comprimento
de onda em 340 nm, sendo, assim, a absorbância proporcional à concentração da
glicose no soro/plasma do paciente.
ASSIMILE
A enzima hexoquinase utilizada no método para dosagem de glicose é a
mesma que participa da via glicolítica presente no citoplasma das células,
fosforilando a molécula de glicose e formando a glicose-6-fosfato.
A glicose desidrogenase (GD) é uma enzima que catalisa a redução de NAD
formando gluconolactona e NADH. O aumento da absorbância do NADH é medido
utilizando o comprimento de onda em 340 nm, sendo, assim, a absorbância
proporcional à concentração da glicose no soro/plasma do paciente.
O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome do metabolismo defeituoso de
carboidratos, lipídeos e proteínas de etiologia múltipla, decorrente da ausência de
secreção de insulina e diminuição da sensibilidade dos tecidos à insulina.
Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, a DM pode ser classificada em
diferentes tipos:
O diabetes mellitus tipo 1 é uma doença metabólica na qual ocorre
destruição das células beta pancreáticas produtoras de insulina, resultando na
insulinopenia. Dentre os casos totais de DM, o diabetes do tipo 1 representa 5 a
10% e inicia antes dos 30 anos de idade, mas pode acometer indivíduos em
qualquer faixa etária. Devido à destruição das células beta pancreáticas, seu
tratamento exige a utilização de insulina. Subdivide-se em DM tipo 1A e DM tipo
1B, a depender da presença ou ausência de autoanticorpos no sangue do paciente.
O diabetes mellitus tipo 1A é caracterizado pela destruição autoimune das
células β pancreáticas com a presença de um ou mais anticorpos. Os princípios da
resposta imune contra as ilhotas pancreáticas foram descritos no ano de 1965,
entretanto a existência de anticorpos contra as ilhotas pancreáticas foi descrita
apenas em 1974. O processo de destruição das células β pancreáticas, denominado
insulite, ocorre pela agressão imunológica mediada por células linfocitárias,
macrófagos e células "natural killer”. A incidência da doença é variável entre a
população e áreas geográficas, entretanto existe uma predominância em indivíduos
de raça branca e maior taxa de incidência mundial na Finlândia e na Itália. Fatores
genéticos e ambientais desencadeiam a resposta autoimune, tendo múltiplos genes
associados ao desenvolvimento da doença. Foram descritos mais de vinte loci que
conferem suscetibilidade ao DM1A, estando os mais importantes localizados nos
cromossomos 1, 2, 6 e 11 e associados a mutações no antígeno leucocitário
humano. Dentre os fatores ambientais, as infecções virais, componentes dietéticos
e certas composições da microbiota intestinal estão mais associados ao
desenvolvimento da doença.
Os marcadores imunológicos utilizados no diagnóstico laboratorial da DM1A
são: anticorpo anti-ilhota (ICA), autoanticorpo anti-insulina (IAA), anticorpo
antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65), anticorpo
antitirosina-fosfatase IA-2 e anticorpo antitransportador de zinco (Znt8), sendo
esses anticorpos presentes no sangue dos pacientes anteriormente ao quadro
clínico da hiperglicemia.
a. Anticorpo Anti-ilhota (ICA): são anticorpos produzidos contra antígenos
não-específicos presentes nas ilhotas pancreáticas. As células produtoras de
glucagon, somatostatina e polipeptídeo pancreático, presentes nas ilhotas
pancreáticas são poupadas, entretanto as células β produtoras de insulina sofrem
atrofia durante a progressão da doença.
b. Anticorpo Anti-Insulina (IAA): São anticorpos produzidos contra a insulina.
c. Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65): são anticorpos
produzidos contra a enzima descarboxilase do ácido glutâmico (DAG). Também
conhecida como glutamato descarboxilase, a DAG tem como função catalisar a
reação de descarboxilação do glutamato em GABA. Está presente principalmente
no cérebro, mas também no pâncreas.
d. Anticorpo antitirosina-fosfatase IA-2 (anti-IA2): são anticorpos produzidos
contra o antígeno do Insulinoma-2 presente no pâncreas. Também conhecido como
antiproteína de membrana com homologia às tirosino-fosfatases.
e. Anticorpo antitransportador de zinco (anti-Znt8): são anticorpos produzidos
contra o transportador de zinco 8 (Znt8). O Znt8 é uma proteína encontrada na
membrana dos grânulos secretores de insulina das células β pancreáticas.
Para a dosagem laboratorial desses anticorpos, o jejum prévio não é
necessário e deve-se utilizar como amostra o soro do paciente. A hemólise, lipemia
e bilirrubina aumentada podem interferir nos métodos utilizados para quantificar
esses anticorpos.
A diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é um distúrbio metabólico caracterizado
pela resistência à insulina (RI) e alta concentração de glicose sérica. A RI é
definida pela diminuição do efeito da insulina endógena em tecidos-alvo,
principalmente no tecido muscular e nos adipócitos. Como mecanismo
compensatório à resistência ocorre a liberação aumentada de insulina pelo
pâncreas, resultando em uma alta concentração de insulina no sangue, também
denominado hiperinsulinemia. Com a progressão da doença, ocorre a exaustão da
capacidade secretora das células β pancreáticas, gerando a incapacidade da
regulação da concentração de glicose sérica, podendo acontecer a hiperglicemia.
Dentre os casos totais de DM, o diabetes do tipo 2 representa 90 a 95% dos casos e
se inicia depois dos 40 anos de idade, mas pode acometer indivíduos em qualquer
faixa etária.
O diagnóstico laboratorial da DM pode ser realizado através de três
principais testes: glicose em jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e
hemoglobina glicada.
Caso o exame laboratorial resulte em confirmação do diagnóstico de DM2, é
necessária a repetição dos exames alterados, idealmente o mesmo exame alterado
em segunda amostra de sangue do paciente.
EXEMPLIFICANDO
Um indivíduo portador de diabetes mellitus tipo 2 também pode apresentar
outras alterações laboratoriais, como, por exemplo, níveis de triglicerídeos e LDL
aumentados e alta concentração de fibrinogênio e proteína C reativa.
O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de
intolerância aos carboidratos, com início ou primeiro reconhecimento durante a
gestação, sem ter previamente preenchido os critérios diagnósticos de DM. As
primeiras alterações do metabolismo materno são geradas para suprir a
necessidade energética do feto. Durante o 3°e 4° trimestre de gestação,
hormônios placentários anti-insulínicos são liberados para prover um aporte ideal
de carboidratos para o feto, gerando resistência à insulina. Algumas mulheres que
engravidam e possuem fatores de risco ou doenças com algum grau de resistência à
insulina, como, por exemplo, na obesidade ou na síndrome dos ovários policísticos,
dependem de uma maior produção de insulina, resultando na incapacidade do
pâncreas em suprir essa necessidade. Esse quadro favorece a hiperglicemia,
caracterizando o diabetes mellitus gestacional.
O protocolo para diagnóstico laboratorial de DMG baseia-se no período de início do
pré-natal.
Pacientes portadores dos diferentes tipos de diabetes mellitus não
controlados, em decorrência da falta de insulina ou da resistência tecidual à
insulina, não conseguem utilizar a molécula de glicose como fonte para formação
de ATP em determinados tecidos. Isso ocorre, devido ao transportadorde glicose
(GLUT4) nas células do músculo esquelético, músculo cardíaco e tecido adiposo
que encontram-se armazenados em vesículas intracelulares que se fundem com a
membrana plasmática em resposta ao sinal da insulina. Isso faz com que o fígado
utilize moléculas de ácido graxo para a produção de acetil-CoA que pode entrar no
ciclo do ácido cítrico ou ser convertido em acetona, acetoacetato e
β-hidroxibutirato (corpos cetônicos) para ser utilizado em outros tecidos. No
diabetes existe uma superprodução desses corpos cetônicos que geram um
distúrbio ácido-base do sangue, denominado acidose metabólica ou cetoacidose
diabética.
Nos casos em que a doença progride para alterações ácido-base, o plasma
sanguíneo possui um mecanismo fisiológico e químico para tentar parar essas
alterações. O principal mecanismo químico presente no sangue dos seres humanos
é o sistema tampão bicarbonato, formado pelo Ácido carbônico (H2CO3), que
funciona como doador de prótons, e o Bicarbonato (HCO3-), que funciona como
aceptor de prótons. O ácido carbônico é formado a partir do dióxido de carbono
dissolvido, portanto um dos principais mecanismos fisiológicos de controle do pH
sanguíneo é o pulmão, uma vez que esse órgão pode aumentar a eliminação de
CO2 através da hiperventilação ou reter CO2 no sangue através da hipoventilação.
A análise dos gases arteriais e do pH é realizada rotineiramente na clínica
médica para avaliar os distúrbios ácido-base. Esses distúrbios podem ser
classificados em quatro tipos: acidose metabólica, acidose respiratória, alcalose
metabólica e alcalose respiratória. O exame utilizado para diferenciar os distúrbios
ácido-base do sangue é denominado gasometria arterial. É um exame no qual é
coletado sangue oriundo da artéria, que tem por objetivo avaliar os valores do pH
sanguíneo, pressão parcial de gás carbônico (pCO2) e oxigênio (PaO2) e a
concentração do íon Bicarbonato (HCO3).
Para a coleta da amostra deve-se dar preferência à artéria radial, braquial
ou femoral, em ordem de prioridade. O sangue arterial possui coloração vermelho
intenso se comparado ao sangue venoso, que possui coloração vermelho escuro.
Essa característica do sangue arterial pode ser utilizada para confirmação da
coleta de forma correta. O tubo para a coleta deve preferencialmente conter
Heparina.
Os valores de referência encontrados nos principais parâmetros avaliados na
gasometria arterial podem ser observados na tabela.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
O corpo humano é capaz de utilizar reações químicas enzimáticas para
transformar diferentes tipos de macromoléculas em glicose, aumentando, assim, a
glicemia. A glicemia é o termo utilizado para definir a concentração de glicose no
sangue. No laboratório de análises clínicas podem ser realizados diversos testes
para avaliação da glicemia.
Dentre os testes utilizados na dosagem da glicemia, assinale a alternativa
que apresenta o exame que NÃO REQUER a necessidade de jejum em todas as
etapas do teste.
a. Teste de glicemia em jejum.
b. Teste de glicemia pós-prandial.
c. Teste de O’Sullivan.
d. Teste oral de tolerância à glicose.
e. Teste de hemoglobina glicada.
Questão 2
O teste oral de tolerância à glicose é um exame que avalia a concentração
de glicose no sangue do paciente após o consumo de uma quantidade conhecida de
glicose. Para realização do exame, o setor da recepção deve informar ao paciente
as medidas que devem ser seguidas antes e durante o exame.
Assinale a alternativa que apresenta uma indicação a ser dada ao paciente
para realização do teste oral de tolerância à glicose.
a. Durante os dias que antecedem o exame, o paciente deve evitar o consumo de
carboidratos.
b. Durante os dias que antecedem o exame, o paciente não pode realizar atividade
física.
c. O uso de medicamentos não precisa ser informado pelo paciente.
d. Durante as duas horas de jejum do exame, o paciente não deve caminhar.
e. O uso de drogas ilícitas não impede que o paciente realize o exame.
Questão 3
O diabetes mellitus (DM) é um grupo de distúrbios do metabolismo de
carboidratos, lipídeos e proteínas que resultam em níveis elevados de glicose no
sangue. Para realizar o diagnóstico dessa doença podem ser utilizados os testes de
glicemia de jejum, teste oral de tolerância à glicose (TOTG) e hemoglobina glicada
e seus respectivos resultados de glicemia.
Tomando como base as informações apresentadas, avalie as informações a seguir.
I. De acordo com a tabela, valores de glicemia de jejum inferiores a 100 mg/dL
podem indicar DM.
II. O teste oral de tolerância à glicose não pode ser utilizado para o diagnóstico de
DM.
III. Pacientes com valores de hemoglobina glicada inferiores à 5,7 não apresentam
DM.
IV. Um paciente que apresentou TOTG com valor igual a 250 mg/dL pode ser
considerado um paciente portador de DM.
Considerando o contexto apresentado, é correto APENAS o que se afirma em:
a. I e II
b. III e IV
c. I, II e III.
d. I, III e IV.
e. II, III e IV.
REFERÊNCIAS
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AVALIAÇÃO DA GLICEMIA E DIABETES MELITO
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
O biomédico sabe que algumas indicações devem ser seguidas pelo paciente
para evitar erros no teste oral de tolerância à glicose, como, por exemplo, durante
os 3 dias que antecedem as 8 horas de jejum do exame, o paciente deve realizar a
ingestão de, pelo menos, 150 g de carboidratos por dia; o paciente deve realizar
atividade física como de costume; deve informar o uso de medicações e
interferentes e durante o período de duas horas de jejum; e não deve fumar ou
caminhar. O fumo diminui a digestão/absorção de carboidratos,
consequentemente, na concentração de glicose sanguínea, diminuindo o aporte
energético ingerido. Portanto, o biomédico não deve autorizar que seu paciente
fume durante o segundo período de jejum. Além disso, o biomédico, como um
excelente analista da qualidade de seu laboratório, também deve realizar
treinamento da equipe de recepcionistas para evitar futuros erros.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
SALVE A ESTAGIÁRIA!
A escolha do tipo de anticoagulante utilizado para coleta da amostra do
paciente é de extrema importância, pois essa etapa pode diminuir os erros
causados durante a fase analítica dos exames laboratoriais. Marcele é uma
estagiária do curso de biomedicina contratada para o setor de coleta de um
laboratório de análises clínicas. Durante sua rotina, um paciente foi encaminhado
para realizar o exame de hemoglobina glicada. Para essa coleta, ela precisa
escolher o tubo contendo o anticoagulante correto para a análise. Você, no local
de Marcele, que anticoagulante utilizaria para a coleta da amostra para o exame
de hemoglobina glicada?
Aplicando os conhecimentos das aulas da disciplina de Práticas em
Bioquímica e Imunologia Clínica, deve-se utilizar o tubo de coloração roxa que
contém o anticoagulante EDTA. Entretanto, se esse tubo acabar em seu
estoque, deve-se optar pelo tubo de coloração verde que contém o
anticoagulante heparina e encaminhar a amostra do paciente para o setor de
análise.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
Estima-se que, atualmente no mundo, 850 milhões de pessoas possuem
diferentes tipos de doenças renais. Portanto, os laboratórios de análises clínicas
devem estar atentos às novas metodologias utilizadas para verificar a função renal
visando o diagnóstico precoce da doença. Nesta seção, você vai aprender quais
marcadores são utilizados para avaliação da função renal; quais os métodos
utilizados para a dosagem desses analitos no sangue do paciente e as indicações
para a coleta da amostra.
A insuficiência renal aguda (IRA) é um distúrbio em que os rins deixam de
filtrar os resíduos do sangue de forma súbita e rápida. Gabriel é um aluno do sexto
período de Biomedicina que está cursando a disciplina de Práticas Aplicadas em
Bioquímica e Imunologia Clínica. Em sua segunda aula prática, o professor da
disciplina levou o sangue e a urina de um paciente com IRA. Ao final da aula
prática, o professor solicitou um relatório com os valores obtidos na dosagem da
ureia, creatinina e ácido úrico, além dos resultados do exame de Elementos
Anormais e Sedimentos (EAS).Sabendo que a IRA altera a função renal, quais
possíveis resultados bioquímicos e de EAS você adicionaria ao relatório?
CONCEITO-CHAVE
Os biomarcadores utilizados para avaliar a função renal são de extrema
importância para a prática clínica, uma vez que os rins exercem funções essenciais
para o corpo humano como, por exemplo, a liberação de hormônios endócrinos e a
regulação e excreção de analitos no sangue. Diversos analitos podem ser utilizados
para avaliação do dano renal, entretanto os principais marcadores são conhecidos
como compostos nitrogenados não protéicos, pois são formados por um conjunto
de substâncias que possuem o átomo de nitrogênio em sua estrutura, com exceção
das proteínas. Essas substâncias são formadas através do catabolismo de proteínas
e ácidos nucleicos, sendo as principais: a ureia, a creatinina e o ácido úrico.
A ureia é uma substância produzida pelo fígado através da oxidação das
proteínas. Os aminoácidos sofrem degradação oxidativa em três circunstâncias
metabólicas diferentes:
a. Durante a síntese e degradação de proteínas da renovação tecidual.
b. Quando a concentração de proteína ingerida excede a necessidade do
organismo.
c. Quando as concentrações de carboidratos estão reduzidas, como, por
exemplo, no jejum e no diabetes mellitus, casos em que as proteínas são utilizadas
para a formação de energia.
Durante o catabolismo dos aminoácidos, o grupo amina das proteínas é
removido enzimaticamente da estrutura e convertido em amônia. Visto que a
amônia é tóxica ao organismo dos seres humanos, essa molécula é convertida em
ureia, filtrada pelo glomérulo. Apesar de ser facilmente filtrada pelos rins, 40 a
70% da ureia é reabsorvida de forma passiva para o plasma, tornando a ureia um
analito ineficiente na avaliação da taxa de filtração glomerular. Embora apresente
essas limitações, alterações na concentração de ureia sérica devido à insuficiência
renal aparecem primeiro se comparada a alterações na concentração de
creatinina.
A concentração de ureia com valores superiores à taxa normal no sangue é
chamada hiperuremia e as baixas concentrações são denominadas hipouremia. As
doenças que geram a hiperuremia são mais frequentemente verificadas nas
análises clínicas, podendo ser divididas em pré-renal, renal e pós-renal. A
hiperuremia pré-renal está correlacionada ao aumento da concentração de ureia
sem aumento de creatinina sérica e ausência de dano renal. Esse quadro pode ser
gerado pelo decréscimo do fluxo sanguíneo causado na insuficiência cardíaca,
hemorragias e desidratação. A hiperuremia renal está relacionada à diminuição da
filtração renal e ao aumento da concentração de ureia sérica gerada na
insuficiência renal aguda ou crônica. A hiperuremia pós-renal está correlacionada à
obstrução do trato urinário, resultando no aumento da reabsorção de ureia
causado pela obstrução ureteral e da saída da bexiga. A hipouremia pode ser
causada por lesões no fígado que o tornam incapaz de produzir ureia a partir da
oxidação das proteínas e por desnutrição.
Para a dosagem laboratorial da ureia no sangue não são necessárias
orientações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma
(colhido em EDTA, heparina ou citrato). É importante manter a amostra sob
refrigeração para impedir a decomposição bacteriana. A ureia também pode ser
dosada na urina, visando comparar sua concentração sérica.
Os métodos utilizados para a dosagem de ureia em líquidos biológicos
baseiam-se na reação química da ureia com outra substância, formando cor, ou
com a quebra da ureia no íon amônio que é posteriormente quantificado.
No método Urease, essa enzima quebra a ureia em íon Amônio e CO2. A
segunda reação química ocorre em uma solução de pH alcalino, na qual o Amônio
reage com o Salicilato e Hipoclorito de Sódio formando Monocloramina. A
Monocloramina na presença de nitroprussiato de sódio forma o Indofenol apresenta
uma molécula levemente esverdeada. Essa cor pode ser lida utilizando
espectrofotômetro, no comprimento de onda entre 570 a 610 nm.
No método Urease/Glutamato-desidrogenase, a quebra da ureia em íon
Amônio e CO2 também ocorre. A enzima Glutamato-desidrogenase é adicionada
junto ao NH3 e α-Cetoglutarato, oxidando NADH para NAD+. A oxidação de NADH a
NAD+ pode ser medida pela diminuição da absorbância, que é proporcional à
concentração de Ureia na amostra. Esse método diminui as interferências causadas
por desidrogenases e amônia na amostra.
A creatinina é formada por uma reação de desidratação não enzimática da
molécula de creatina. A creatina é formada por duas reações enzimáticas. A
primeira reação ocorre nos rins e é mediada pela enzima arginina: glicina
amidinotransferase que catalisa a reação de transaminação dos aminoácidos
argininae glicina em ácido guanidinoacético (GAA). O GAA é enviado para o sangue
e chega ao fígado, onde ocorre a segunda reação mediada pela enzima
guanidinoacetato N-metiltransferase, formando a creatina. Uma quantidade similar
de creatina é obtida através da alimentação. A creatina endógena e exógena é
fosforilada pela enzima creatina quinase, formando, assim, fosfocreatina que pode
ser usada no músculo esquelético. Cerca de 1% a 2% da creatina livre no músculo é
convertida de forma espontânea e irreversivelmente em creatinina diariamente. A
creatinina é filtrada pelos rins, não sofre metabolização e não é reabsorvida nos
túbulos renais, entretanto 25% da creatinina é proveniente da secreção. A
quantidade de creatinina excretada é proporcional à massa muscular do indivíduo,
portanto é proporcional ao sexo e idade do paciente.
ASSIMILE
A fosfocreatina é formada pela creatina que recebeu um grupo fosfato. Essa
molécula é clivada no músculo para reconstituir a molécula de ATP durante a
atividade física.
A concentração de creatinina com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada hipercreatinemia e as baixas concentrações são denominadas
hipocreatinemia. As doenças que geram a hipercreatinemia são mais frequentes
nas análises clínicas, podendo ser divididas em pré-renal, renal e pós-renal. A
hipercreatinemia pré-renal está correlacionada ao aumento da concentração de
creatinina sem aumento de ureia sérica e ausência de dano renal. Esse quadro
pode ser gerado por atrofia/necrose muscular esquelética, insuficiência cardíaca
congestiva, diabetes mellitus não controlada e uso excessivo de diuréticos. A
hipercreatinemia renal está correlacionada à diminuição da filtração renal e ao
aumento da concentração de creatinina sérica gerada na insuficiência renal aguda
ou crônica. A hipercreatinemia pós-renal está correlacionada à hipertrofia
prostática e a cálculos renais. A hipocreatinemia não desperta interesse clínico.
Para a dosagem laboratorial da creatinina no sangue não é necessário jejum
prévio. O paciente deve evitar exercício excessivo durante as 8 horas que
antecedem o exame e deve evitar a ingestão de carne vermelha em excesso
durante 24 horas. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma (colhido em
Heparina, Oxalato, Fluoreto, Citrato ou EDTA).
O método de Jaffé modificado baseia-se na reação da creatinina com o
Ácido Pícrico em meio alcalino formando um complexo de coloração
amarelo-avermelhado denominado Creatinina-Picrato. Posteriormente, é
adicionado um reagente ácido, desfazendo o complexo Creatinina-Picrato,
permanecendo apenas a cor referente a outros cromogênicos presentes no sangue
do paciente, como a glicose e o ascorbato, entretanto níveis de acetoacetato,
acetona e bilirrubinas podem interferir com a reação. Por diferença entre as
leituras obtidas nos distintos pHs, obtém-se a concentração da creatinina.
O método Creatinina Amidohidrolase é baseado através da ação dessa
enzima que catalisa a reação na qual a creatinina é convertida em creatina. A
enzima Creatina Amidinohidrolase é adicionada para catalisar a reação de hidrólise
da creatina em Sarcosina e Uréia. A molécula de Sarcosina sofre ação da enzima
Sarcosina Oxidase, produzindo Glicina, Formaldeído e Peróxido de Hidrogênio
(H2O2). A enzima peroxidase catalisa a reação entre o H2O2, TOPS e
4-aminoantipirina, produzindo Quinoneimina. A absorbância da amostra pode ser
determinada através de espectrofotometria utilizando o comprimento de onda de
546 nm.
A dosagem de creatinina é amplamente utilizada para a avaliação da função
renal, entretanto pacientes podem ter uma taxa de filtração glomerular (TFG)
significativamente reduzida com valores normais de creatinina sérica. Isso ocorre
devido à influência de fatores como composição muscular, atividade física, dieta e
estado de saúde na concentração sérica de creatinina. Portanto, a depuração da
creatinina endógena (DCE) é mais utilizada para avaliação da função renal. A
depuração pode ser definida como o volume mínimo de plasma sanguíneo que
contém a quantidade total de determinada substância excretada na urina em 1
minuto. A depuração renal consiste na passagem de uma substância pela filtração
glomerular e sua posterior eliminação na urina. A depuração de uma substância
que não é reabsorvida nem secretada pelos túbulos e cuja concentração plasmática
é idêntica à do filtrado glomerular pode ser usada para avaliação da TFG, sendo a
creatinina uma excelente substância para essa função.
Para avaliação da depuração de creatinina endógena (DCE) deve-se utilizar
o volume de urina coletado durante 24 horas e pode ser calculado através da
fórmula:
DCE não corrigida = (creatinina urinária x volume urinário de 24h) /
creatinina sérica X 1440 minutos.
A excreção diária de creatinina diminui com a progressão da idade devido a
uma redução progressiva na massa muscular. Além disso, condições como
obesidade, em que um aumento do tecido adiposo determina uma redução na
porcentagem da massa muscular relacionada ao peso corporal, levam a uma menor
excreção diária de creatinina por kg de peso corporal. Portanto, foi criado um
cálculo para depuração de creatinina de acordo com a superfície corporal:
DCE ajustada = (Depuração não corrigida X 1,73) / Superfície corporal
REFLITA
Como visto anteriormente, a massa muscular e a obesidade podem alterar a
depuração da creatinina endógena. Sabendo disso, é possível que outros fatores
alterem a DCE? Se a resposta for afirmativa, como essas alterações podem
interferir no diagnóstico médico?
O Ácido Úrico é formado pelo catabolismo dos nucleotídeos púricos, sendo
eles a adenina e a guanina. Esses nucleotídeos sofrem ação da enzima
5’-nucleotidase que remove seus grupos fosfato formando Guanosina e Adenosina.
A enzima Adenosina-desaminase remove o grupo amina da Adenosina, formando
Inosina. Guanosina e Inosina sofrem ação da enzima Nucleosidade para remoção da
ribose e formam Guanina e Hipoxantina, respectivamente. A molécula de Guanina
perde seu grupo amina através da catálise da enzima Guanina-desaminase e a
molécula de Hipoxantina sofre oxidação da enzima Xantina-oxidase, para que
ambas formem a molécula de Xantina. Na última reação química, a enzima
Xantina-oxidase adiciona uma hidroxila à molécula de Xantina, formando o Ácido
Úrico. Como o corpo mantém a renovação celular continuamente, quantidades
constantes de ácido úrico são excretadas. O ácido úrico é um ácido fraco e a sua
forma ionizada, o urato monossódico, é a forma encontrada no plasma humano.
A concentração de ácido úrico com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada hiperuricemia e as baixas concentrações são denominadas
hipouricemia. As doenças que geram hiperuricemia estão correlacionadas com o
acúmulo de urato sérico, podendo ser devido ao aumento da sua síntese ou a
defeitos em sua eliminação. A solubilidade de urato de sódio nos líquidos corporais
é de cerca de 6,4 mg/100 ml, portanto, quando essa concentração é ultrapassada,
cristais são formados e se depositam nas articulações gerando um processo
inflamatório denominado Gota ou Artrite Gotosa. A hipouricemia está
correlacionada aos níveis reduzidos de ácido úrico (<2 mg/dL) e são encontrados
nas doenças hepatocelulares severas.
Para a dosagem laboratorial do ácido úrico no sangue não são necessárias
indicações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma
(colhido em EDTA ou heparina). É recomendada a separação do soro/plasma o mais
rápido possível das células.
Métodos exclusivamente químicos foram utilizados durante anos para a
dosagem de ácido úrico no sangue do paciente, entretanto a necessidade do uso de
substâncias tóxicas e que geram instabilidade nas soluções fizeram com que esses
métodos fossem abandonados. Atualmente, o método mais utilizado emprega a
enzima Uricase. A utilização da enzima confere maior especificidade na reação
química, na qual a uricase catalisa a oxidação do ácido úricoà alantoína, liberando
peróxido de hidrogênio. O peróxido de hidrogênio reage com diclorohidroxibenzeno
sulfonato e 4-aminoantipirina em uma reação catalisada pela enzima peroxidase,
formando um cromógeno de coloração cereja. A intensidade da cor cereja formada
é diretamente proporcional à concentração de Ácido Úrico na amostra.
Os níveis séricos de alguns eletrólitos podem auxiliar no diagnóstico de
doenças renais, sendo os principais a dosagem de sódio e potássio.
A obtenção do íon Sódio está intimamente relacionada à dieta. A absorção
desse eletrólito no intestino delgado é dependente da proteína de transporte
sódio-glicose (SGLT1) e da bomba de Sódio-Potássio. Uma vez absorvido, o sódio se
encaminha para o líquido extracelular, onde participa de mecanismos de controle
osmótico e potencial de ação. Sua concentração sérica pode ser alterada através
do consumo excessivo do Cloreto de Sódio ou pela excreção renal. Após a filtração
renal do sódio, cerca de 2/3 é reabsorvido no túbulo proximal por via paracelular.
Outra parte desse sódio utiliza de transportadores Sódio/Glicose,
Sódio/Aminoácidos, Sódio/Fosfato na membrana luminal e, posteriormente,
encaminhado para o sangue via bomba de sódio-potássio presente na membrana
basolateral. A reabsorção do sódio também pode ser influenciada pela liberação do
hormônio aldosterona.
A concentração de sódio com valores superiores à taxa normal no sangue é
chamada hipernatremia e as baixas concentrações são denominadas hiponatremia.
As doenças renais estão mais correlacionadas à hiponatremia, uma vez que os rins
lesados são incapazes de eliminar água do corpo e o excesso de água ingerida
produz uma diluição do sódio sérico. A hipernatremia está relacionada à
insuficiência renal.
Para a dosagem laboratorial do sódio no sangue não são necessárias
orientações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma
(somente heparina). É recomendada a separação do soro/plasma em até três horas
após a coleta.
O método β-Galactosidase é amplamente utilizado para a dosagem de sódio
sérico. Para essa metodologia, o substrato Nitrofenil -ß-D-Galactopiranose é
adicionado junto à enzima β-Galactosidase que utiliza o sódio da amostra como
cofator enzimático, formando Nitrofenil. A absorbância a 405nm do produto
Nitrofenil é proporcional à concentração de sódio sérico.
A obtenção do íon Potássio também está intimamente relacionada à dieta. O
principal mecanismo de absorção do potássio é a difusão passiva paracelular, que
ocorre em função do gradiente de concentração no lúmen intestinal. Uma vez
absorvido, o potássio se encaminha para o meio intracelular, onde participa de
mecanismos de controle osmótico e potencial de ação. Sua concentração sérica
pode ser alterada através do consumo excessivo do Cloreto de Potássio ou pela
excreção renal. Após a filtração renal do potássio, cerca de 70% são reabsorvidos
no túbulo proximal junto à água e ao sódio. Parte do potássio ainda é reabsorvido
na alça de Henle e no túbulo distal. Na membrana luminal do túbulo distal ocorre o
transporte dos íons sódio, cloro e potássio via um cotransportador Na+/K+/Cl-.
Quando esses íons chegam ao meio intracelular, o sódio é reabsorvido de
forma ativa pela bomba de Na+/K + presente na membrana basal. O cloro também
é reabsorvido na membrana basal por canais de cloreto dependentes de voltagem.
Já o potássio retorna ao lúmen tubular através de canais de potássio retificadores
de entrada (Kir). Essa recirculação local do potássio é necessária para que haja
substrato para o cotransportador Na+/K+/Cl-.
A concentração de potássio com valores superiores à taxa normal no sangue
é chamada hiperpotassemia e as baixas concentrações são denominadas
hipopotassemia ou hipocalemia.
Para a dosagem laboratorial do potássio no sangue não são necessárias
orientações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma. A
amostra deve ser totalmente isenta de hemólise, devido à alta concentração de
potássio no meio intracelular. Não deve ser utilizada a técnica de abrir e fechar a
mão para evidenciação das veias durante a coleta.
O método para dosagem de potássio é semelhante ao usado para a dosagem
de sódio, com exceção da substituição da enzima β-Galactosidase pela enzima
piruvatoquinase.
EXEMPLIFICANDO
Outros biomarcadores podem ser utilizados para avaliação da função renal,
como, por exemplo, a proteinúria, a albuminúria, o dismorfismo eritrocitário, a
Cistatina C, a Molécula-1 de lesão renal e a Interleucina-18.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
A ureia foi descoberta pelo químico Hilaire Marin Rouelle, em 1773, e foi a
primeira substância orgânica sintetizada artificialmente, em 1828, por Friedrich
Woehler, obtida a partir do aquecimento do cianato de amônio. Esta síntese
derrubou a teoria de que substâncias orgânicas só poderiam ser sintetizadas pelos
organismos vivos. No corpo humano a ureia é sintetizada no __________ através da
degradação dos aminoácidos. Dentre as situações em que ocorre a degradação dos
aminoácidos estão: durante a síntese e __________ de proteínas da renovação
tecidual; quando a concentração de __________ ingerida excede a necessidade do
organismo; durante períodos de jejum prolongados e diabetes mellitus não
controlada.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas.
a) cérebro / degradação / carboidratos.
b) fígado / degradação / carboidratos.
c) cérebro / degradação / proteínas.
d) fígado / produção / proteínas.
e) fígado / degradação / proteínas.
Questão 2
A escolha do método utilizado para análise de ureia no sangue do paciente é
um passo muito importante para o laboratório de análises clínicas, pois requer
avaliação de alguns parâmetros, como a repetibilidade, a reprodutibilidade,
sensibilidade, especificidade, custo e praticidade dos métodos.
A avaliação da repetibilidade de dois métodos foi calculada a partir de 40
determinações sucessivas, utilizando 3 amostras com concentrações diferentes,
obtendo-se os seguintes resultados:
Considerando os dados apresentados nas tabelas, assinale a alternativa correta.
a. O desvio padrão da amostra 1 no método de Urease foi maior que no método
Urease/Glutamato-desidrogenase.
b. A concentração média da amostra 2 no método de Urease foi maior que no
método Urease/Glutamato-desidrogenase.
c. O desvio padrão da amostra 3 no método de Urease/Glutamato-desidrogenase
foi menor que no método Urease.
d. A concentração média da amostra 1 no método de
Urease/Glutamato-desidrogenase foi menor que no método Urease.
e. Ambos os métodos possuem repetibilidade iguais.
Questão 3
Um homem de 70 anos de idade chega ao setor de urgência do hospital
apresentando fadiga, diminuição do apetite, náuseas, vômitos, dificuldade
respiratória e micção frequente. Após a avaliação por exames de imagem, o
paciente foi diagnosticado com Nefrite túbulo-intersticial. Para acompanhamento
do caso, o médico solicitou algumas dosagens laboratoriais, como descritas na
tabela:
Outras informações do paciente:
Volume da urina coletada em 24 horas= 1875 mL
Peso = 70 Kg
Altura = 170 cm
Tomando como base as informações apresentadas na Tabela 1, avalie as
informações a seguir.
I. A depuração de creatinina não corrigida desse paciente é de aproximadamente
23,98 mL/min.
II. A creatinina sérica desse paciente está dentro dos valores de referência.
III. A depuração de creatinina corrigida desse paciente é de aproximadamente
23,04 mL/min.
IV. A creatinina urinária desse paciente está dentro dos valores de referência.
Considerando o contexto apresentado, é correto APENAS o que se afirma
em:
a. I e II.
b. III e IV.
c. I, II e III.
d. I, III e IV.
e. II, III e IV.
REFERÊNCIAS
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and Management of Kidney Disease: Core Curriculum 2019. The American Journal
of Kidney Diseases, v. 73, n. 2, p. 258-272, 2019.
DUSSE, L. M. S.; RIOS, D. R. A.; SOUSA, L. P. N.; MORAES,R. M. M. S.; DOMINGUETI,
C. P.; GOMES, K. B. Biomarcadores da função renal: do que dispomos atualmente?
Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 49, n. 1, p. 41, 2017.
LEHNINGER, A.; NELSON, D. L. Biossíntese de aminoácidos, nucleotídeos e
moléculas relacionadas. In: Princípios de Bioquímica de Lehninger. 7. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2019. cap. 22, p. 884.
LUFT, F. C. Biomarkers and predicting acute kidney injury. Acta physiol Oxford, v.
231, n. 1, p. 1-12, 2021.
MOTTA, Valter T. Diabetes e outras desordens dos carboidratos. In: Bioquímica
clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 5. ed. Porto Alegre: Médica
Missau, 2003. cap.15, p. 227-240.
OSTOJIC, S. M.; NIESS, B.; STOJANOVIC, M.; OBRENOVIC, M. Metabolismo da
creatina e perfis de segurança após administração oral de ácido guanidinoacético
de seis semanas em humanos saudáveis. International Journal of Medical
Sciences, v. 10, n. 2, p. 141-147, 2013.
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
O desenvolvimento da IRA está relacionado a uma resposta inflamatória
renal causada por diferentes tipos de lesão. Essa lesão induz que as células
endoteliais e tubulares renais liberem mediadores químicos, induzindo a migração
de leucócitos para o local. Durante a migração, os neutrófilos liberam citocinas
pró-inflamatórias que podem agravar a lesão tubular, gerando descamação de
células viáveis e apoptose. A obstrução tubular pelas células descamadas, a
vasoconstrição renal devido à liberação de mediadores vasoativos e o efeito direto
no glomérulo caracteriza a IRA. Para o diagnóstico laboratorial, a dosagem da
concentração sérica de ureia e de creatinina são os padrões-ouro. Na ausência de
filtração glomerular, a ureia aumenta de 10 a 15 mg/dL/dia e a creatinina
aumenta de 1,0 a 1,5 mg/dL/dia no sangue do paciente. Na Nefrite intersticial, é
possível observar no EAS a presença de leucócitos, hemácias, células epiteliais,
cilindros leucocitários e proteinúria leve.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
UM LABORATÓRIO NOVO PARA CHAMAR DE MEU!!!
Diferentes métodos são utilizados para a dosagem de ureia em laboratórios
de análises clínicas. Cada método possui variações em sua especificidade,
sensibilidade e precisão. Um biomédico foi contratado para implementar o setor
de bioquímica do laboratório. Depois da análise de custos, o biomédico pode
escolher entre o método de Urease ou o método Urease/Glutamato-desidrogenase,
sendo seu objetivo diminuir a probabilidade de interferências no método. No lugar
do biomédico, qual método você escolheria para ser utilizado no laboratório?
O biomédico sabe que, em ambos os métodos, existe a enzima Urease
que tem como função quebrar a ureia em íon Amônio e CO2. No método Urease
o amônio reage com o Salicilato e Hipoclorito de Sódio, formando
Monocloramina, que posteriormente forma o Indofenol. Já no método
Urease/Glutamato-desidrogenase, a enzima Glutamato-desidrogenase é
adicionada junto ao NH3 e α-Cetoglutarato, oxidando NADH para NAD+. A
adição da enzima confere maior especificidade ao método diminuindo
interferências causadas por outras desidrogenases e amônia na amostra.
AVALIAÇÃO DA LESÃO E FUNÇÃO HEPÁTICA
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
O fígado é um dos órgãos mais importantes do corpo humano, possuindo
inúmeras funções, tais como a regulação do metabolismo das macromoléculas,
síntese de proteínas, síntese e degradação de hormônios, armazenamento de
glicogênio e excreção de substâncias tóxicas. Portanto, nesta seção você vai
aprender os marcadores utilizados para avaliação da função hepática; métodos
utilizados para a dosagem desses analitos no sangue e orientações para a coleta da
amostra.
Em inúmeras doenças hepatobiliares os níveis séricos das enzimas alanina
aminotransferase e aspartato aminotransferase podem estar aumentadas, como,
por exemplo, nas hepatites virais e na cirrose. Um biomédico, responsável pelo
setor de bioquímica recebe em seu laboratório uma amostra de um paciente com
suspeita de lesão hepática para dosagem das transaminases e do cálculo do
coeficiente de ritis. Após avaliação das transaminases, os valores das
concentrações de Alanina aminotransferase e Aspartato aminotransferase
encontrados foram de 69 U/L e 121 U/L, respectivamente. Entretanto, o
biomédico não lembra da fórmula utilizada para determinar o coeficiente de ritis.
No lugar do biomédico, utilizando os resultados encontrados de ALT e AST, qual
seria o valor obtido do coeficiente de ritis? O valor do coeficiente indica uma
doença aguda ou crônica?
Reflita: você já ouviu alguém dizer que se arrependeu de ter estudado?
Certamente não. Portanto, estude sempre.
CONCEITO-CHAVE
O perfil hepático, também conhecido como teste de função hepática, é
utilizado para avaliar e acompanhar a funcionalidade do fígado e das doenças
hepáticas. Os exames realizados nesse grupo podem variar de acordo com a
solicitação médica, entretanto geralmente é composto pelos seguintes testes:
Bilirrubinas totais, direta e indireta; Alanina aminotransferase; Aspartato
aminotransferase; Gama-glutamiltransferase, Fosfatase Alcalina e Albumina.
A bilirrubina é o produto final do catabolismo do grupo prostético Heme.
Aproximadamente 250-400 mg de bilirrubina são produzidos diariamente pelo
corpo humano. Cerca de 75% da concentração de bilirrubina tem origem na
renovação de hemácias senescentes e 25% vêm da eritropoiese ineficaz e de outras
hemeproteínas. O ferro da molécula heme retorna ao plasma, liga-se à transferrina
e é transportado até o fígado. Já a protoporfirina IX é clivada no sistema retículo
endotelial em biliverdina mediado pela enzima heme oxigenase. A biliverdina sofre
ação da enzima biliverdina redutase para formar a bilirrubina não conjugada ou
bilirrubina indireta (BI). A bilirrubina indireta é insolúvel em água, portanto
possui dificuldade de ser transportada pela corrente sanguínea. Para isso, a BI
precisa ser ligada à proteína plasmática albumina que a transporta pelo sangue até
o fígado. Os hepatócitos possuem um sistema seletivo e altamente eficiente para a
remoção da bilirrubina não conjugada do plasma, denominado transportador de
ânions orgânicos. No interior do hepatócito, a bilirrubina liga-se à ligandina, uma
proteína citosólica que auxilia o transporte para o retículo endoplasmático, onde a
enzima glicuroniltransferase catalisa a conjugação da bilirrubina com o ácido
UDP-glicurônico formando monoglicuronídeo e, posteriormente, em diglicuronídeo
de bilirrubina, também chamada bilirrubina conjugada ou bilirrubina direta (BD).
A bilirrubina direta é excretada através do polo biliar dos hepatócitos que está em
íntimo contato com os canalículos biliares e, posteriormente, no intestino. No
cólon intestinal, a bilirrubina direta sofre ação da enzima glicuronidase bacteriana
para formar urobilinogênio, que é eliminado nas fezes, na forma de estercobilina.
Uma parte da bilirrubina é reabsorvida através da mucosa intestinal e volta ao
fígado pelo sistema porta, constituindo o sistema entero-hepático.
A concentração de bilirrubina com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada hiperbilirrubinemia e as baixas concentrações são denominadas
hipobilirrubinemia. As doenças que geram a hiperbilirrubinemia são mais
frequentes nas análises clínicas, podendo ser divididas em hiperbilirrubinemia
indireta e direta. Em ambas as formas, quando as concentrações de bilirrubina
excedem 3 mg/dL no sangue, torna-se evidente o aparecimento do sintoma
denominado icterícia, caracterizado pela coloração amarelada da pele, olhos e
mucosas. Na hiperbilirrubinemia indireta existe o aumento sérico de bilirrubina
não conjugada, impossibilitando que o hepatócito absorva toda essa concentração.
Esse quadro pode ocorrer principalmente no recém-nascido pela pouca atividade
da enzima glicuroniltransferase e por doenças hemolíticas. Já na
hiperbilirrubinemia direta existe o aumento sérico de bilirrubina conjugada,indicando comprometimento na captação, armazenamento ou excreção da
bilirrubina, que pode ser gerada por complicações em vários órgãos,
principalmente por lesões hepatocelulares e infecções virais.
REFLITA
Como acabamos de estudar, a hiperbilirrubinemia indireta está
principalmente relacionada a doenças hemolíticas. Você consegue pensar em
alguma doença desse tipo? Além disso, quais exames imunohematológicos podem
ser realizados para auxiliar no diagnóstico dessas doenças?
Para a dosagem laboratorial da bilirrubina no sangue, atualmente, não são
necessárias orientações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser soro ou
plasma (coletada em EDTA ou Heparina) livres de hemólise. É importante manter a
amostra no escuro até a realização do exame.
ASSIMILE
A ação da luz pode alterar a estrutura da molécula de bilirrubina produzindo
fotoprodutos, como a lumirrubina. Esses fotoprodutos não são dosados nos métodos
utilizados para avaliação da bilirrubina. A incidência da luz pode destruir, em uma
hora, até 50% da bilirrubina presente na amostra.
O principal método utilizado para a dosagem de bilirrubina baseia-se na
reação com o Ácido Sulfanílico Diazotado, formando um complexo denominado
Azobilirrubina, de coloração vermelha. Essa cor pode ser lida através de
espectrofotometria utilizando o comprimento de onda entre 500 e 550 nm. A
Bilirrubina Direta é dosada em meio aquoso, já para a dosagem da Bilirrubina total
(Bilirrubina Direta + Bilirrubina Indireta), deve-se adicionar álcool para permitir a
solubilidade da bilirrubina indireta.
As transaminases são enzimas que catalisam a transferência do grupo amino
de um aminoácido para um α- cetoácido. Essas enzimas são denominadas a partir
da molécula que doa o grupo amino. O fígado produz mais de 60 transaminases,
entretanto apenas duas possuem importância clínica, sendo elas a alanina
aminotransferase e a aspartato aminotransferase. No citoplasma do hepatócito, a
enzima alanina aminotransferase (ALT), também conhecida como transaminase
glutâmico pirúvica (TGP), catalisa a reação de doação do grupo amino da molécula
de alanina para o α-cetoglutarato, formando piruvato e glutamato. Já a enzima
aspartato aminotransferase (AST), também conhecida como transaminase
glutâmico-oxalacética (TGO), catalisa a reação de doação do grupo amino da
molécula de glutamato para o Oxaloacetato, formando α-cetoglutarato e aspartato
no interior da mitocôndria.
A concentração de transaminases com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada hipertransaminasemia e as baixas concentrações são
denominadas hipotransaminasemia. O aumento dos níveis séricos das
aminotransferases estão relacionados a hepatopatias. Uma vez que as
concentrações de ALT no citoplasma do hepatócito são maiores do que os níveis de
AST (80% no interior da mitocôndria) seus níveis séricos podem ser utilizados para
avaliação da gravidade da lesão. A razão das atividades séricas de AST e ALT foi
descrita por Fernando De Ritis, em 1957, e é conhecida como coeficiente de Ritis.
O coeficiente consiste na divisão da concentração plasmática de AST pela
concentração plasmática de ALT.
Coeficiente de Ritis = Concentração de AST
___________________________
Concentração de ALT
Se o valor da divisão for maior que 1, isso pode indicar lesões crônicas,
como a cirrose crônica e hepatites crônicas. Caso o valor da divisão for menor que
1, pode ser indicativo de lesões agudas, como nas hepatites agudas.
Para a dosagem laboratorial das transaminases no sangue, não é necessário
jejum prévio. O paciente não pode ter realizado eletroneuromiografia nos últimos
três dias e biópsia muscular ou hepática nos últimos 5 dias. A amostra utilizada
pode ser soro ou plasma (coletada em EDTA ou Heparina) livres de hemólise.
O método utilizado para a dosagem das transaminases baseia-se na função
de cada enzima. A ALT catalisa a transferência do grupamento amina da Alanina
para α-Cetoglutarato, formando piruvato e glutamato. O Piruvato, em presença de
outra enzima denominada lactato desidrogenase, reage com o NADH, reduzindo o
Lactato, e o NADH oxida-se a NAD+. A velocidade de oxidação é proporcional à
atividade da ALT na amostra. A enzima AST catalisa a transferência do grupo amina
do Aspartato para o α-Cetoglutarato, formando Glutamato e Oxalacetato. O
Oxalacetato em presença de outra enzima, denominada malato desidrogenase,
reage com o NADH, reduzindo o Malato e o NADH oxida-se a NAD+. A velocidade de
oxidação é proporcional à atividade da AST na amostra.
A γ-glutamiltransferase (γ-GT), também conhecida como
γ-glutamiltranspeptidase, é uma glicoproteína heterodimérica que catalisa a
transpeptidação e hidrólise do grupo -glutamil da glutationa e substâncias
relacionadas. A γ-GT está presente principalmente nas vias biliares, rins,
intestinos, próstata, pâncreas, pulmões, cérebro e coração.
Não existe uma nomenclatura técnica para denominar o aumento ou
diminuição dos níveis séricos das γ-glutamiltransferase. O aumento dos níveis
séricos de γ-GT estão relacionados ao dano hepático ou dos ductos biliares, abuso
de álcool e doenças renais crônicas.
Para a dosagem laboratorial da γ-GT no sangue, não é necessário jejum
prévio. O paciente não deve ingerir álcool por 24 horas antes da prova. A amostra
utilizada pode ser soro ou plasma (Heparina ou EDTA). Anticoagulantes contendo
Citrato, Fluoreto ou Oxalato inibem a atividade da Gama GT.
No método para a dosagem de γ-GT é adicionado
γ-Glutamil-3-Carboxi-4-Nitroanilida e Glicilglicina na presença da enzima γ-GT,
resultando na formação de γ -Glutamilglicilglicina e 5-Amino-2-Nitrobenzoato. A
velocidade de formação da 5-Amino-2-Nitrobenzoato em 405 nm é proporcional à
atividade da enzima.
As fosfatases alcalinas (FA) são um grupo de isoenzimas que catalisam a
hidrólise de ésteres de fosfato orgânicos em pH alcalina, tendo zinco e magnésio
como cofatores. Existem diversas isoenzimas expressas na mucosa do intestino
delgado, nos canalículos biliares, túbulos renais, baço, osteoblastos, leucócitos e
na placenta. Cerca de 80% da enzima no soro é liberada pelo fígado e os ossos. No
fígado, as FA estão presentes na membrana dos canalículos dos hepatócitos. Os
níveis de FA sérica variam com a idade em indivíduos normais e seus níveis são
elevados durante a infância devido ao crescimento ósseo.
A concentração de FA com valores superiores à taxa normal no sangue é
chamada hiperfosfatasemia alcalina, e as baixas concentrações são denominadas
de hipofosfatemia alcalina. As doenças que geram a hiperfosfatasemia alcalina são
mais frequentes nas análises clínicas. A hiperfosfatasemia alcalina pode ser gerada
em qualquer tipo de obstrução hepática, podendo permanecer em níveis elevados
por até 1 semana. Os níveis séricos de FA também podem estar elevados em
doenças ósseas caracterizadas pela hiperatividade osteoblástica.
Para a dosagem laboratorial da FA no sangue, não é necessário jejum prévio,
evitando alimentos ricos em lipídeos. A amostra utilizada pode ser soro ou plasma
(Heparina). As hemácias possuem altas concentrações de FA, portanto a amostra
não pode conter hemólise.
No método para dosagem de FA é adicionado p-nitrofenilfosfato e AMP na
presença da enzima FA, resultando na formação de p-Nitrofenol. A velocidade de
liberação do p-Nitrofenol é proporcional à atividade enzimática da Fosfatase
Alcalina da amostra.
A albumina é uma proteína plasmática produzida pelos hepatócitos,
composta por uma cadeia peptídica de 585 aminoácidos (66,5 KDa) com
abundância de resíduos de lisina, arginina, glutamato e aspartato. Em um humano
adulto saudável, a albumina é sintetizada a uma taxa entre 12 e 25 g por dia. Suas
principais funções são a geração da pressão coloidosmótica e transporte de
bilirrubina, lipídios, hormônios lipossolúveis e fármacos.
A concentração de albumina com valores superiores à taxa normal no sangue
é chamada hiperalbuminemia e as baixas concentrações são denominadashipoalbuminemia. O aumento dos níveis séricos de albumina é raro, como nos
casos de carcinomatose metastática e desidratação aguda. Já a hipoalbuminemia é
encontrada nas doenças crônicas hepáticas, principalmente na cirrose,
insuficiência renal aguda, pacientes renais crônicos e em indivíduos com
dificuldade na absorção de nutrientes.
Para a dosagem laboratorial da albumina no sangue, não é necessário jejum
prévio. A coleta deve ser feita preferencialmente pela manhã, devido ao efeito
circadiano. Durante a coleta, deve-se evitar a estase prolongada. A amostra
utilizada deve ser soro livre de hemólise.
EXEMPLIFICANDO
A concentração de albumina na urina coletada durante 24 horas é de até 30
mg, no entanto, quando são verificados níveis entre 30 e 299 mg, esse quadro pode
ser denominado microalbuminúria. Algumas das situações em que pode ser
verificada a microalbuminúria são: diabetes, hipertensão, doenças
cardiovasculares, doenças renais e alimentação rica em proteínas.
No método de dosagem da albumina é utilizado o reagente Verde
Bromocresol. A albumina liga-se ao Verde de Bromocresol formando um complexo
corado que exibe um espectro de absorção diferente do corante no seu estado
livre, permitindo a dosagem da concentração da albumina.
Os analitos utilizados para a avaliação da função hepática são de grande
auxílio no diagnóstico de doenças hepáticas, entretanto devem ser utilizados em
conjunto e em associação com o grau de evolução da doença (agudo ou crônico).
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
A concentração de Fosfatase Alcalina com valores superiores à taxa normal
no sangue é chamada hiperfosfatasemia alcalina, e as baixas concentrações são
denominadas hipofosfatasemia alcalina.
A enzima Fosfatase Alcalina é uma enzima responsável pela hidrólise de
ésteres de fosfato orgânicos em pH __________. Essa enzima está presente em
inúmeros órgãos, entretanto a concentração da fosfatase alcalina presente no
sangue está relacionada aos danos no __________ e nos __________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas.
a. alcalino / fígado / ossos.
b. ácido / fígado / ossos.
c. alcalino / cérebro / ossos.
d. ácido / fígado / adipócitos.
e. alcalino / cérebro / adipócitos.
Questão 2
Os prefixos são morfemas utilizados antes dos radicais com intuito de
modificar o sentido, entretanto não produzem mudanças de classe gramatical. Os
prefixos hiper e hipo são amplamente utilizados nas análises clínicas com intenção
de indicar que a concentração de um analito está aumentada ou diminuída nos
líquidos biológicos. Esses prefixos são utilizados em alguns marcadores de
avaliação da função hepática.
Tomando como referência as informações apresentadas, julgue as afirmativas a
seguir em (V) Verdadeiras ou (F) Falsas.
( ) O termo hipoalbuminemia é utilizado quando um paciente apresenta níveis
baixos de albumina no sangue.
( ) O termo hiperbilirrubinemia direta é utilizado quando um paciente apresenta
níveis elevados de bilirrubina não conjugada no sangue.
( ) O termo hiperbilirrubinemia indireta é utilizado quando um paciente apresenta
níveis elevados de bilirrubina indireta no sangue.
( ) O termo hipofosfatasemia alcalina é utilizado quando um paciente apresenta
níveis elevados de fosfatase alcalina no sangue.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA.
a. V - V - F - F.
b. F - F - V - V.
c. V - F - V - F.
d. V - F - V - V.
e. V - V - V - F.
Questão 3
Um homem, com idade de 20 anos, chega ao hospital no setor de urgência
apresentando febre, fadiga, perda de apetite e dores abdominais. O paciente
também relata que sua urina encontra-se escura, suas fezes claras e que
compartilha seringas com outros indivíduos no intuito de utilizar drogas ilícitas.
Durante a avaliação física, o médico percebe que a mucosa ocular do paciente
encontra-se extremamente amarelada. Após avaliação clínica, o médico suspeita
de hepatite viral e solicita a dosagem laboratorial de bilirrubina, ALT, AST e
albumina.
Tomando como base as informações apresentadas na Tabela 1, avalie as
informações a seguir.
I. O aumento na concentração sérica de bilirrubina direta pode estar relacionado
ao dano celular gerado pela lesão das células hepáticas.
II. A concentração sérica de alanina aminotransferase e aspartato
aminotransferase indicam que a lesão gerada pela hepatite viral é aguda.
III. A concentração sérica de albumina encontra-se dentro dos valores de
referência, pois seu aumento está relacionado a lesões crônicas hepáticas.
IV. A concentração de bilirrubina indireta também deveria estar aumentada, pois
em hepatites agudas a lesão do hepatócito libera bilirrubina indireta no sangue.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa que apresenta as
afirmativas corretas.
a. I e II, apenas.
b. III e IV, apenas.
c. I, II e III, apenas.
d. I, III e IV, apenas.
e. II, III e IV, apenas.
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AVALIAÇÃO DA LESÃO E FUNÇÃO HEPÁTICA
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
A atividade das transaminases é utilizada como indicadora de danos
hepatocelulares e o coeficiente AST:ALT (quociente de Ritis) tem grande valor
diagnóstico. Após avaliação das transaminases, os valores das concentrações de
Alanina aminotransferase e Aspartato aminotransferase encontrados no sangue de
um paciente foram de 69 U/L e 121 U/L, respectivamente. Portanto, para obter o
coeficiente de Ritis, basta o biomédico dividir o valor da concentração de
Aspartato aminotransferase pela concentração de alanina aminotransferase. Após a
divisão dos valores, o biomédico encontrou o valor de 1,75 U/L. Uma vez que o
valor encontrado foi maior do que 1, isso pode indicar lesões crônicas, como a
cirrose e hepatites crônicas.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
CUIDADO COM A LUZ
A bilirrubina é uma substância de coloração amarelada produzida pelas
hemácias e pelo fígado. O exame de bilirrubina pode auxiliarno diagnóstico de
doenças hepáticas, vias biliares ou alterações hematológicas (anemia hemolítica).
Fábio é um biomédico responsável pelo setor de coleta de um hospital de
emergência. Durante a rotina de coleta, Fábio foi chamado para um procedimento
no Centro de Terapia Intensiva (CTI) e precisou deixar sua funcionária mais nova no
setor de coleta. Após uma hora no CTI, Fábio volta para o setor de coleta e repara
que sua funcionária havia coletado uma amostra para dosagem de bilirrubina em
um tubo sem proteção da luz. Quais procedimentos você tomaria com a amostra
coletada?
A fase pré-analítica dos laboratórios de análises clínicas é de extrema
importância para a qualidade da amostra que será analisada. Alguns fatores,
como temperatura de armazenamento, manuseio e fotossensibilidade da
amostra podem influenciar em um diagnóstico correto. A exposição à luz pode
alterar as características de alguns analitos, acelerando sua degradação e
influenciando a análise. Portanto, é recomendado preservar ao abrigo da luz
em tubo âmbar as alíquotas para dosagem de bilirrubina, betacaroteno,
vitamina A, vitamina B6 e porfirinas. Com a exposição da amostra à luz, sabe-se
que a concentração de bilirrubina no soro está diminuída devido à oxidação da
amostra, portanto solicita-se uma nova coleta e se descarta a amostra anterior.
AVALIAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
Os principais tipos de lipídeos presentes nos alimentos são os triglicerídeos,
os fosfolipídeos e o colesterol. Esses lipídios são utilizados principalmente para a
formação de energia através da beta-oxidação e na formação de hormônios
esteroidais. Esses lipídios e os seus transportadores podem ser utilizados para
avaliação do metabolismo e das doenças. Portanto, nesta seção você vai aprender
os tipos de lipídeos; métodos utilizados para a dosagem desses analitos no sangue
do paciente e orientações para a coleta da amostra.
Uma criança (3 anos) é atendida em um hospital de emergência, sendo filho
único de pais consanguíneos, sem antecedentes de doenças na família. Os pais
encaminharam a criança para o hospital devido ao choro prolongado e à dilatação
abdominal. Após avaliação de exames de imagem, o raio-X de abdômen mostrou
aumento do fígado e a ultrassonografia de abdome revelou hepatomegalia. Na
investigação laboratorial, foi solicitada a dosagem de AST, ALT, bilirrubinas e perfil
lipídico. Uma biomédica recebe a amostra da criança no laboratório de análises
clínicas do hospital. Ao observar o soro do paciente, ela percebe que a amostra
apresenta lipemia acentuada. Pensando nos exames solicitados, quais análises você
realizaria e qual o procedimento prévio deve ser realizado com a amostra?
CONCEITO-CHAVE
Os lipídios são um conjunto de macromoléculas, cuja característica química
em comum é ser insolúvel em água (hidrofóbico). Eles são fundamentais para a
produção de energia, constituição da membrana plasmática e precursores de
hormônios e sais biliares. Dentre os lipídeos de importância nas análises clínicas,
encontram-se as moléculas de triacilglicerol, o colesterol e os transportadores de
lipídeos, como as lipoproteínas. O lipidograma é um exame laboratorial solicitado
pelo médico com o objetivo de verificar o perfil lipídico do paciente, sendo ele
composto pela dosagem do colesterol total (CT), lipoproteína de alta densidade
(HDL), lipoproteína de baixa densidade (LDL) e triglicerídeos, podendo esse perfil
lipídico ser estendido para a inclusão das análises da lipoproteína de muito baixa
densidade (VLDL) e colesterol não HDL.
As moléculas de triacilglicerol, também denominadas de triglicerídeos (TG)
ou gorduras neutras, são formadas a partir da reação de esterificação entre três
moléculas de ácido graxos e uma molécula de glicerol. Nessa reação ocorre a
interação entre o grupo ácido carboxílico do ácido graxo e a hidroxila do glicerol.
A concentração de triacilglicerol com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada de hipertrigliceridemia pura e quando em conjunto com altas
concentrações de colesterol é denominada de hiperlipidemia conjugada. As baixas
concentrações de triacilglicerol são denominadas de hipotrigliceridemia. As
doenças que geram a hipertrigliceridemia são mais frequentes nas análises clínicas
e estão correlacionadas às dietas ricas em carboidratos, hipotireoidismo,
síndromes genéticas (hiperlipidemia familial) e ao uso de fármacos.
Para a dosagem laboratorial de triglicerídeos no sangue, é necessário jejum
prévio de 12 a 14 horas, sendo possível a dosagem sem jejum caso solicitação
médica. O laboratório deve informar no laudo os dois valores de referência (sem
jejum e jejum de 12 horas), de acordo com o critério do médico solicitante. O
paciente deve manter a dieta habitual nos cinco dias que antecedem a realização
do exame, mas sem ingerir bebidas alcoólicas nas últimas 72 horas. Além disso, o
paciente deve evitar a prática de exercício físico vigoroso nas 24 horas que
antecedem a coleta da amostra. A amostra utilizada pode ser o soro ou plasma
(coletada em EDTA ou heparina) livres de hemólise, pois pode interferir no
resultado do exame (hemoglobina acima de 200 mg/dL). As amostras lipêmicas
devem ser previamente diluídas com cloreto de sódio a 0,85%, na proporção 1:2.
REFLITA
A lipemia é o aspecto turvo do plasma, devido à presença de lipoproteínas.
As altas concentrações de lipídios no sangue podem alterar a dosagem de alguns
analitos. Você sabe como os lipídeos podem interferir nos métodos laboratoriais?
Os métodos químicos utilizados para a dosagem de triglicerídeos no sangue
do paciente estão sendo abandonados devido à necessidade de remover
previamente interferentes, como os fosfolipídeos e a glicose. No método
enzimático é utilizada uma lipase para quebrar a molécula de triglicerídeo em
glicerol e ácidos graxos livres. A enzima glicerol quinase utiliza o glicerol formado
na reação anterior e adiciona um grupo fosfato do ATP para formar
glicerol-3-fosfato (G-3F). O G-3F na presença do oxigênio molecular sofre ação da
enzima glicerol fosfato liberando peróxido de hidrogênio (H2O2). O H2O2,
4-aminoantipirina e p-clorofenol, na presença da enzima peroxidase, origina um
cromógeno de cor cereja, cuja intensidade de cor é proporcional à concentração
de triglicérides na amostra do paciente.
Os esteróis são lipídios estruturais presentes nas membranas da maioria das
células eucarióticas. Sua estrutura é caracterizada por um núcleo esteroidal, que
consiste em quatro anéis, três com seis carbonos e um com cinco. O principal
esterol nos tecidos animais é o colesterol. Essa molécula é formada por 27
carbonos, cujo carbono 3 apresenta uma hidroxila e uma dupla ligação entre os
carbonos 5 e 6. Segundo recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS), a
ingestão diária da substância deve ser inferior a 300 mg para a população em
geral, e menor que 200 mg para pessoas com histórico de doenças
cardiovasculares.
A concentração de colesterol total com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada de hipercolesterolemia, e as baixas concentrações de
colesterol são denominadas de hipocolesterolemia. O aumento dos níveis séricos
de colesterol está correlacionado com a hipercolesterolemia poligênica. Essa
doença ocorre devido a uma complexa interação entre múltiplos fatores genéticos
e ambientais e é caracterizada por níveis séricos entre 240 e 350 mg/dL de
colesterol e teores normais de triglicerídeos. A hipercolesterolemia familiar
também pode acontecer. Essa doença se caracteriza por uma desordem
autossômica que produz elevações do colesterol total e da lipoproteína de baixa
densidade. A diminuição dos níveis séricos de colesterol está correlacionada
principalmente com a má absorção de lipídeos, hipertireoidismo e uso de
medicamentos.
Para a dosagem laboratorial de colesterol total no sangue, não é necessário
jejum prévio, sendo possível a dosagem com jejum máximo de14 horas caso
solicitação médica. O garroteamento durante a coleta que ultrapassar 1 minuto,
gera aumento de cerca de 5% no CT, portanto, é recomendado a remoção do
torniquete logo após a agulha penetrar na veia. O paciente deve manter a dieta
habitual nos cinco dias que antecedem a realização do exame, mas sem ingerir
bebidas alcoólicas nas últimas 72 horas. Além disso, o paciente deve evitar a
prática de exercício físico vigoroso nas 24 horas que antecedem a coleta da
amostra. A amostra utilizada pode ser o soro ou plasma (coletada em heparina)
livres de hemólise.
Os métodos químicos baseados na reação de Liebermann-Burchard utilizados
para a dosagem de colesterol total no soro do paciente estão sendo abandonados
devido a interferências da bilirrubina, turvação, lipemia e hemólise, pois pode
influenciar no resultado do exame (hemoglobina acima de 200 mg/dL). O método
enzimático mais utilizado para a dosagem de colesterol baseia-se na utilização dos
ésteres de colesterol presentes no sangue do paciente como substrato para a
enzima lipase, formando colesterol e ácidos graxos livres. A enzima colesterol
oxidase gera a oxidação do colesterol, formando colesterol-3-ona e peróxido de
hidrogênio (H2O2). A molécula de H2O2 interage com o fenol e a
4-aminoantipirina, via enzima peroxidase, formando um cromógeno de coloração
cereja. A intensidade da cor cereja gerada é diretamente proporcional à
concentração de colesterol no soro do paciente.
As partículas de lipoproteínas são diferentes complexos de macromolecular
com estrutura esférica, responsáveis pelo transporte de triglicerídeos,
fosfolipídeos, colesterol e proteínas (apolipoproteínas) pela corrente sanguínea. A
densidade dessas lipoproteínas pode variar de valores inferiores a 0,94 g/mL a
1.210 g/mL e diâmetro entre 70 e 6000 Â. As principais lipoproteínas de
densidades variadas no sangue humano são as de muita baixa densidade, as de
densidade intermediária (IDL), as de baixa densidade, as de alta densidade e os
quilomícrons.
Após a ingestão do bolo alimentar, os lipídios são absorvidos no intestino
pelos enterócitos. No interior do retículo endoplasmático, as moléculas de
monoacilglicerol (MAG) absorvidas sofrem ação da enzima monoacilglicerol
acetiltransferase, adicionando uma cadeia de ácidos graxos para formar
diacilglicerol (DAG). Posteriormente, a enzima diacilglicerol aciltransferase
catalisa a adição de mais uma cadeia de ácido graxo ao DAG para formar
triacilglicerol (TAG). As moléculas de TAGs interagem com as apo B-48, apo A-I e
apo A-IV por ação da Proteína Microssomal de Transferência de Triglicérides (MTP),
formando os pré-quilomícrons, que vão se ligar às vesículas transportadoras de
pré-quilomícrons para que sejam encaminhadas para o complexo de Golgi e
liberadas pela membrana basolateral. Devido ao seu caráter hidrofóbico, os
quilomícrons (QM) são encaminhados para os vasos linfáticos, passam pelo ducto
torácico e entram na circulação sistêmica na altura da veia subclávia. Os QM
interagem com HDL, adquirindo apo C-II, apo C-III, apo E, colesterol livre,
colesterol esterificado e fosfolipídios. Já as HDL recebem apo A-I e IV dos QM.
Agora com a apo C-II em sua estrutura, os QM tornam-se capazes de ativar a lipase
lipoprotéica (LPL) hidrolisando os TAG e passando a ser denominados de
quilomícrons remanescentes (QMR). Os QMR são então removidos da circulação
pelo fígado.
No ciclo endógeno, ocorre a formação de VLDL no interior do fígado. A
proteína microssomal de transferência de triglicerídeos combina colesterol éster,
triacilglicerol e apo B-100 para formar as lipoproteínas de muito baixa densidade,
que são eliminadas na corrente sanguínea. As VLDL captam mais ésteres de
colesterol, apo C-II, C-III e E da interação com HDL no plasma, tornando-se capazes
de interagir com a enzima LPL do endotélio capilar, quebrando TAG e liberando
ácidos graxos aos tecidos. A perda de TAG para o tecido faz com que a VLDL
diminua de tamanho, passando a ser classificada como lipoproteínas de densidade
intermediária. Dessas partículas, cerca de dois terços das IDL são captadas no
fígado e degradadas e o terço restante sofre ação da lipase hepática, formando a
LDL. As partículas de LDL são removidas do plasma pelo fígado através do
reconhecimento dos receptores celulares B100/E.
ASSIMILE
A aterosclerose é uma doença multifatorial resultante de uma série de
respostas celulares e moleculares. O depósito de lipídios, as células inflamatórias e
os elementos fibrosos são os responsáveis pela formação de placas que ocasionam
a obstrução das artérias. As lipoproteínas, principalmente as LDL, possuem um
papel de destaque na etiologia da doença.
A concentração de lipoproteínas com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada de hiperlipoproteinemia e as baixas concentrações das
lipoproteínas são denominadas de hipolipoproteinemia. As alterações na
concentração de lipídios no sangue também podem ser denominadas de
dislipidemias, as quais podem ser classificadas em hiperlipidemias (níveis elevados
de lipoproteínas) e hipolipidemias (níveis plasmáticos de lipoproteínas baixos). As
causas na variação da concentração dos lipídios no sangue podem ser classificadas
como primárias, em que os distúrbios lipídicos são de origem genética; e
secundárias, decorrente do estilo de vida inadequado, de certas condições
mórbidas ou pela utilização de medicamentos. As dislipidemias também podem ser
classificadas de acordo com os achados laboratoriais descritos na tabela a seguir.
Para a dosagem laboratorial das lipoproteínas no sangue, não é necessário
jejum prévio, sendo possível a dosagem com jejum entre 12 e 14 horas caso
solicitação médica. O paciente deve manter a dieta habitual nos cinco dias que
antecedem a realização do exame, mas sem ingerir bebidas alcoólicas nas últimas
72 horas. Além disso, o paciente deve evitar a prática de exercício físico vigoroso
nas 24 horas que antecedem a coleta da amostra. A amostra utilizada pode ser o
soro ou plasma (coletada em heparina ou EDTA) livres de hemólise, pois pode
interferir no resultado do exame (hemoglobina acima de 200 mg/dL).
Os métodos enzimáticos colorimétricos são os mais utilizados nos dias de
hoje em laboratórios de análises clínicas para a determinação da lipoproteína HDL.
O método baseia-se na densidade diferente das partículas, uma vez que após
centrifugação a 3.500 rpm durante 15 minutos, as lipoproteínas VLDL, LDL e os
quilomícrons são precipitados junto à mistura de ácido fosfotúngstico e cloreto de
magnésio. O sobrenadante contém apenas colesterol HDL e deve ser dosado como
descrito na dosagem de colesterol total. Para a dosagem de LDL, pode ser utilizado
o cálculo baseado na fórmula de Friedewald, onde: LDL = CT - HDL - TG/5. A
concentração de VLDL também pode ser encontrada através do cálculo VLDL =
TG/5, sendo necessário que a concentração de TG seja menor que 400 mg/dL.
EXEMPLIFICANDO
Um exemplo na aplicabilidade da fórmula de Friedewald pode ser observado
em um paciente hipotético com os seguintes resultados laboratoriais:
colesterol total = 169 mg/dL; HDL = 43 mg/dL; TG = 110 mg/dL
LDL = CT - HDL - TG/5; LDL = 169 - 43 - (110/5) = 104 mg/dL
O colesterol não HDL representa todas as lipoproteínas, com exceção do
HDL, e é estimado subtraindo-se o valor do HDL do CT, utilizando a fórmula:
Colesterol não HDL = CT - HDL. A utilização do colesterol não HDL tem a
finalidade de estimar a quantidade de lipoproteínas aterogênicas circulantes no
plasma.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Os lipídios ou gorduras são moléculas orgânicas insolúveis em água,
formados principalmente por átomos de carbono, oxigênio e hidrogênio. O
consumo de lipídios na dieta é de extrema importância, pois participam como
fonte energética, constituinte da membrana plasmática, isolante térmico corporal
e proteção contra impactos aos órgãos. Entretanto, seu consumo excessivo pode
levar a altas concentrações de lipídios no sangue,levando ao aparecimento de
doenças.
Assinale a alternativa que apresenta corretamente o termo utilizado para as altas
concentrações de colesterol no sangue.
a. Hiperlipoproteinemia.
b. Hipolipoproteinemia.
c. Hipercolesterolemia.
d. Hipocolesterolemia.
e. Hiperalbuminemia.
Questão 2
As alterações na concentração de lipídeos no sangue também são
denominadas de dislipidemias. A dislipidemia pode ser classificada como
hipercolesterolemia isolada, hipertrigliceridemia isolada, hiperlipidemia mista e
HDL-c baixo.
Tomando como referência as informações apresentadas, julgue as afirmativas a
seguir em (V) Verdadeiras ou (F) Falsas.
( ) Níveis séricos de LDL superiores a 160 mg/dL e triglicerídeos superiores a 150
mg/dL em jejum de 12 horas podem ser caracterizados como hiperlipidemia mista.
( ) Um paciente que apresenta níveis de LDL de 142 mg/dL pode ser classificado
como hipercolesterolemia isolada.
( ) Níveis séricos de triglicerídeos superiores a 175 mg/dL sem jejum podem ser
caracterizados como hipertrigliceridemia isolada.
( ) A concentração de HDL no sangue de um paciente não deve ser utilizada para a
determinação de dislipidemias.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
a. V – V – F – F.
b. F – F – V – V.
c. V – F – V – F.
d. V – F – V – V.
e. V – V – V – F.
Questão 3
Um homem (65 anos) chega ao hospital para uma consulta de rotina. Após
avaliação física, o médico percebe que o paciente apresenta pequenas lesões em
alto relevo na pele, aparentemente formadas por gorduras próximas ao joelho. O
paciente também apresentava bolsas amareladas nas pálpebras. O médico suspeita
de hipercolesterolemia e solicita a dosagem laboratorial do perfil lipídico.
Tomando como base as informações apresentadas na tabela, avalie as informações
a seguir.
I. Todos os valores encontrados no sangue do paciente estão dentro dos valores de
referência.
II. Quando avaliados os parâmetros do perfil lipídico, é possível deduzir que os
níveis de VLDL do paciente era de 85 mg/dL.
III. Quando avaliados os parâmetros do perfil lipídico, é possível deduzir que a
doença do paciente pode ser classificada como hiperlipidemia mista.
IV. Quando avaliados os parâmetros do perfil lipídico, é possível deduzir que os
níveis de colesterol não HDL do paciente eram de 278 mg/dL.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa que apresenta todas
as afirmativas corretas.
a. I e II.
b. III e IV.
c. I, II e III.
d. I, III e IV.
e. II, III e IV.
REFERÊNCIAS
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https://bit.ly/3wMASRC. Acesso em: 17 mar. 2021.
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cardiovascular disease: a dose-response meta-analysis of cohort studies. Lipids in
health and disease, v. 91, p. 1-14, 2019.
AVALIAÇÃO DAS DISLIPIDEMIAS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
A lipemia é caracterizada pelo aspecto turvo da amostra (soro ou plasma),
devido à presença de lipídeos. Essa característica pode ocorrer devido ao tempo de
jejum incorreto, dieta rica em lipídios ou defeitos no metabolismo. Amostras
lipêmicas não devem ser utilizadas na dosagem da maioria dos analitos
investigados nas análises clínicas. Portanto, a biomédica não deve realizar a
dosagem das enzimas alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e do
metabólito bilirrubina, pois a presença dos lipídios pode interferir nas
metodologias utilizadas. Já para a dosagem do perfil lipídico, é indicada a diluição
prévia da amostra utilizando com cloreto de sódio a 0,85%, na proporção 1:2.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
CALMA SOFIA, NÃO CHORA!!!
Vários métodos laboratoriais são utilizados para a dosagem de LDL no sangue
do paciente, dentre eles estão imunoseparação, colorimetria enzimática,
ultracentrifugação, beta quantificação, determinação por detergente seletivo,
eletroforese enzimática e cromatografia em gel de alta resolução. Entretanto,
diversos laboratórios se utilizam de fórmulas matemáticas para determinar
algumas lipoproteínas.
Sofia é uma biomédica que trabalha no setor de bioquímica no laboratório
de análises clínicas. Quase no fim do plantão, os reagentes do seu equipamento
terminam e Sofia ainda precisa realizar a análise do perfil lipídico estendido de um
paciente. Antes do término dos reagentes, a biomédica conseguiu dosar os
seguintes analitos: CT = 169 mg/dL; TG = 145 mg/dL; HDL = 55 mg/dL. Sofia sabe
que é possível calcular os valores que faltam na análise do perfil lipídico através
de fórmulas matemáticas, entretanto não lembra dos cálculos. No lugar da Sofia,
como você encontraria os valores de VLDL, LDL e colesterol não HDL?
Apesar de a fórmula de Friedewald apresentar limitações em sua
utilização, por não cumprir o atual requerimento nas determinações de LDL em
não exceder o erro total de 12%, o baixo custo e a simplicidade do cálculo
popularizaram o uso clínico dessa fórmula. Outras fórmulas também podem ser
utilizadas para a determinação de analitos do perfil lipídico. Para a
determinação de LDL, pode ser utilizada a seguinte fórmula: LDL = CT - HDL -
TG/5. Substituindo os valores na fórmula podemos encontrar: LDL = 169 - 55 -
(145/5) = 85 mg/dL. Para obter o valor de VLDL, pode ser utilizada a seguinte
fórmula: VLDL = TG/5. Substituindo os valores na fórmula podemos encontrar:
VLDL = 145/5 = 29 mg/dL. Para obter o valor do colesterol não HDL, pode ser
utilizada a seguinte fórmula: Colesterol não HDL = CT - HDL. Substituindo os
valores na fórmula podemos encontrar: Colesterol não HDL = 169 - 55 = 114
mg/dL.
AVALIAÇÃO DA LESÃO E FUNÇÃO CARDÍACA
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
O coração é um órgão muscular localizado sob o esterno e entre os pulmões,
com função de bombear o sangue pelo corpo. Avaliar o funcionamento desse órgão
é de extrema importância, portanto, diversos biomarcadores foram desenvolvidos
com o intuito de verificar a atividade do coração. Portanto, nesta seção você vai
aprender sobre os biomarcadores utilizados para avaliação do infarto agudo do
miocárdio; métodos utilizados para a dosagem desses analitos no sangue do
paciente e orientações para a coleta da amostra.
O infarto agudo do miocárdio (IAM), também conhecido como ataque
cardíaco, é caracterizado pela ausência ou pela diminuição do fluxo sanguíneo, o
que priva o músculo cardíaco (miocárdio) de oxigênio e de nutrientes, causando
lesões importantes que podem levar à morte de células locais. Um homem (62
anos) chega ao hospital de emergência apresentando falta de ar, náuseas, vômito e
tontura. Durante a anamnese, o paciente informou ao médico que no dia anterior
sentiu dor no peito que irradiava para o braço esquerdo, entretanto não procurou
assistência médica, pois achava que se tratavade gases. O médico solicitou a
dosagem de enzimas cardíacas visando confirmar a suspeita de infarto agudo do
miocárdio. Após avaliação dos dados, o médico pediu ajuda para o biomédico
visando auxiliar na interpretação dos resultados, pois a troponina T e o CK-MB
estavam acima dos valores de referência, entretanto os níveis de mioglobina
estavam dentro dos valores de referência. No lugar do biomédico, como você
explicaria os níveis dentro dos valores de referência das moléculas de mioglobina?
CONCEITO-CHAVE
Marcadores cardíacos são substâncias liberadas no sangue utilizadas para
diagnosticar, avaliar e monitorar pacientes com danos cardíacos. Dentre as
moléculas utilizadas para avaliação do dano cardíaco, pode ser citada a
creatinaquinase isoforma MB (CK-MB), troponina T (cTnT), troponina I (cTnT) e
mioglobina. Alguns outros marcadores cardíacos também são utilizados de forma
adicional para avaliação de danos cardíacos, como a proteína C reativa, a
homocisteína e o peptídeo natriurético cerebral.
A creatinoquinase (CK) pertence à classe das transferases, ou seja, enzimas que
transferem grupos funcionais entre doador e aceptor. A CK utiliza como substrato a
creatina e a molécula de adenosina trifosfato (ATP) para adicionar um grupo
fosfato do ATP na molécula de creatina, formando a fosfocreatina.
Resumidamente, durante o processo de contração muscular, a energia dada para a
actina e miosina é fornecida pela doação do grupo fosfato do ATP, formando
Adenosina difosfato (ADP). A fosfocreatina doa o grupo fosfato para a molécula de
ADP restaurando o ATP. A CK está amplamente presente em diversos tecidos do
corpo, entretanto existem altas concentrações no músculo estriado esquelético,
músculo cardíaco e tecido cerebral. A enzima é formada por duas subunidades,
uma B cerebral (brain) e uma M muscular (muscle), onde suas interações podem
formar três isoenzimas diferentes: CK-BB (CK1), CKMB (CK2) e CK-MM (CK3). A
CK-MB pode ser encontrada no coração, no músculo esquelético, no intestino
delgado, no diafragma, no útero, na língua e na próstata, sendo que cerca de 20%
da CK total no miocárdio está na forma MB, o que confere sensibilidade e
especificidade no diagnóstico de danos cardíacos.
ASSIMILE
A adenosina trifosfato é uma molécula utilizada pelo corpo humano como
reserva de energia, sendo utilizada em diversos processos celulares e indispensável
para a manutenção da homeostase celular. Mecanismos de regeneração da
adenosina trifosfato após sua quebra são necessários para manter as reações
químicas acontecendo. A fosfocreatina é conhecidamente sua fonte mais rápida de
regeneração, por meio da enzima creatina quinase.
As doenças que geram as altas concentrações da enzima CK-MB são mais
frequentes nas análises clínicas e estão correlacionadas com infarto aguda do
miocárdio, choque cardiogênico, cirurgia cardíaca e miocardites.
Para a dosagem laboratorial da CK-MB no sangue, não é necessário jejum prévio. O
paciente deve evitar o consumo de biotina ou suplemento com biotina em sua
composição durante três dias antes do teste. A amostra utilizada pode ser o soro
ou plasma (coletada em EDTA ou heparina) livres de hemólise.
O método enzimático baseia-se na avaliação da atividade da enzima CK, na
presença de um anticorpo que inibe a subunidade M, bloqueando a atividade de
CK-MM e a fração M de CK-MB. Sabendo que a isoenzima CK-BB está presente em
concentrações muito baixas no sangue, a atividade enzimática encontrada será
correspondente apenas à fração B do CK-MB. Na reação química, a enzima CK
catalisa a quebra do grupo fosfato da fosfocreatina, doando o fosfato para a ADP,
formando ATP. A enzima hexoquinase remove um grupo fosfato do ATP e doa para a
glicose formando glicose-6-fosfato. Posteriormente, a enzima
glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) catalisa a conversão da glicose-6-fosfato e
NADP+ em 6-fosfogliconolactona e NADPH. O aumento da absorbância do NADPH é
medido utilizando o comprimento de onda em 340 nm. Sendo assim, a absorbância
é proporcional à concentração da CK-MB no soro/plasma do paciente.
O método imunológico, também chamado de CK-MB massas, utilizado para
a dosagem da concentração de CK-MB, é baseado na ligação do anticorpo com o
antígeno presente na amostra, formando complexos antígeno-anticorpo, que
migram para a matriz de nitrocelulose, sendo capturados por outro anticorpo
imobilizado. Quanto mais antígeno presente na amostra, mais complexos
antígeno-anticorpo serão formados, levando à produção de fluorescência que pode
ser dosada. Se comparado ao método enzimático, o método imunológico possui
maior sensibilidade, pois é capaz de quantificar enzimas inativas e ativas,
diferente do método enzimático, que depende da atividade da enzima.
O sarcômero é um componente do músculo estriado que permite a
contração muscular e é formado por um filamento grosso (miosina) e um filamento
fino (actina, tropomiosina e troponina).
A troponina tem três subunidades: TnT, que se liga à tropomiosina; TnI, que
inibe as interações entre a actina e a miosina, e TnC, que liga ao cálcio. Quando as
células do miocárdio são danificadas, existe a liberação das subunidades TnT e TnI
no sangue.
As doenças que geram as altas concentrações da troponina mais frequentes
nas análises clínicas e estão correlacionadas com infarto agudo do miocárdio,
injúria miocárdica e miocardite.
Para a dosagem laboratorial da troponina no sangue, não é necessário jejum
prévio. A amostra utilizada pode ser o sangue total, soro ou plasma (coletada em
EDTA ou heparina) livres de hemólise.
O método de imunocromatografia é a técnica mais utilizada para avaliar a
presença ou ausência da troponina I ou troponina T no soro do paciente. Um
anticorpo monoclonal de camundongo denominado anti-cTnI ou anti-cTnT se liga
ao tipo de troponina presente na amostra. A amostra migra por capilaridade pela
membrana cromatográfica. Amostras positivas para cTnI irão formar uma linha de
cor vermelha na região onde os anticorpos monoclonais anti-cTnI estão
imobilizados.
A mioglobina é uma proteína globular citoplasmática formada por uma
cadeia de 154 aminoácidos com estrutura semelhante à da hemoglobina, presente
majoritariamente nos músculos esqueléticos e cardíacos. Sua principal função é
suprir a demanda de oxigênio no interior da mitocôndria na célula muscular. Os
seus valores de referência variam de acordo com o sexo, a idade e a raça.
Os aumentos séricos da mioglobina estão correlacionados com qualquer
dano recente ao músculo cardíaco ou músculo esquelético. As doenças que geram
as altas concentrações de mioglobina mais frequentes nas análises clínicas estão
correlacionadas com infarto agudo do miocárdio, entretanto seus valores se
alteram na presença de lesões musculares (rabdomiólise), exposição a drogas e
toxinas, insuficiência renal crônica, choque, traumas e após cirurgias. Por possuir
um baixo peso molecular, é liberada para o sangue do paciente precocemente após
lesão isquêmica da fibra miocárdica, sendo considerada um dos marcadores de
lesão cardíaca mais precoce.
Para a dosagem laboratorial da mioglobina no sangue, não é necessário o
jejum prévio. A amostra utilizada pode ser o sangue total, soro ou plasma
(coletada em EDTA ou heparina) livres de hemólise.
O método de imunocromatografia é a técnica mais utilizada para avaliar a
presença ou ausência da mioglobina no soro do paciente. Um anticorpo monoclonal
de camundongo denominado anti-Mio se liga à mioglobina presente na amostra. A
amostra migra por capilaridade pela membrana cromatográfica. Amostras positivas
para mioglobina irão formar uma linha de cor vermelha na região onde os
anticorpos monoclonais anti-Mio estão imobilizados.
Todas as proteínas apresentadas são biomarcadores utilizados para o
diagnóstico de infarto agudo do miocárdio. No IAM ocorre a necrose da célula
miocárdica devido à oferta inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco. Após a
lesão miocárdica, o tempo deaparecimento dos marcadores no sangue, seu tempo
do pico de concentração e o tempo de retorno aos níveis normais dependem de
diversos fatores, como o compartimento intracelular das proteínas, o tamanho das
moléculas, o fluxo regional linfático e sanguíneo e a taxa de depuração do
marcador.
Outros marcadores cardíacos também são utilizados de forma adicional para
avaliação de danos cardíacos, como a proteína C reativa e homocisteína.
REFLITA
Quando avaliados os biomarcadores CK-MB, mioglobina e troponina
utilizados para investigação do infarto agudo do miocárdio, é possível observar que
essas moléculas aparecem no sangue com no mínimo 2 horas após a
sintomatologia. Portanto, como deve ser realizado o diagnóstico laboratorial do
IAM antes desse período?
A proteína C reativa (PCR) é uma proteína plasmática pentamérica em
forma de anel descoberta por Tillett e Francis em 1930. Essa proteína é produzida
em resposta a inflamações agudas, devido à liberação de interleucina-6,
interleucina-1 e fator de necrose tumoral dos leucócitos. Sua função está
correlacionada com o reconhecimento e a eliminação de patógenos e células
danificadas, através da ligação à fosfocolina, aos fosfolipídeos, à histona, à
cromatina e à fibronectina. Entre as proteínas de fase aguda, a PCR destaca-se por
apresentar meia-vida plasmática de aproximadamente 19 horas. Se comparado
com a velocidade de hemossedimentação, os níveis de PCR aumentam e diminuem
rapidamente com o início e a remoção do estímulo inflamatório. Como a
concentração sérica de PCR é mantida durante a infecção, pode ser utilizada como
avaliação da antibioticoterapia. Os níveis persistentemente elevados de PCR
podem ser observados em condições inflamatórias crônicas, como infecções
crônicas ou artrites inflamatórias.
EXEMPLIFICANDO
A proteína C reativa é conhecida como uma proteína presente em diversos
processos infecciosos, por exemplo em pneumonias, meningites, otite, infecção do
trato urinário, apendicite e pancreatite.
Com o surgimento de técnicas mais sensíveis a variações na concentração
sérica de PCR, processo denominado de proteína C reativa de alta sensibilidade
(PCR-as), novas aplicações clínicas foram surgindo, como no diagnóstico de
doenças cardíacas (vasos ateroscleróticos e no miocárdio infartado).
Para a dosagem laboratorial da proteína C reativa de alta sensibilidade no
sangue, não é necessário jejum prévio. A amostra utilizada pode ser o soro ou
plasma (coletada em EDTA ou heparina) livres de hemólise. A dosagem da PCR-as
não pode ser realizada caso o paciente apresente infecção, resfriado, febre,
vacinação, cefaleia, dor lombar, tratamento dentário ou colocação de brincos,
piercings ou tatuagens nas duas semanas anteriores à coleta do soro/plasma para o
exame. Também é importante não mudar hábitos alimentares, fumo, reposição
hormonal ou contraceptivos orais, consumo de álcool ou exercício físico no mesmo
intervalo de tempo.
O método de imunoturbidimetria é a técnica mais utilizada para a dosagem
de PCR-as. Na presença de um polímero ativador, cuja função é aumentar a
sensibilidade e a velocidade do ensaio, a PCR forma um complexo insolúvel com
um anticorpo específico. Essa ligação PCR/anticorpo gera turbidez no ensaio, a
qual sua intensidade é proporcional à concentração de PCR na amostra.
A homocisteína (He) é uma substância derivada da desmetilação da
metionina proveniente da dieta ou da via biossintética que converte a metionina
em cisteína. Os níveis elevados de He no sangue do paciente estão relacionados a
diversas doenças, como acidente vascular cerebral, Alzheimer, doença hepática
gordurosa não alcoólica, disfunção renal, diabetes, câncer e principalmente
doenças cardiovasculares. Concentrações elevadas de He inibem os mecanismos
anticoagulantes do endotélio vascular e aumentam a formação de radicais livres,
favorecendo o aparecimento de doenças cardiovasculares, portanto, a dosagem de
homocisteína pode ser utilizada como fator de risco para eventos coronarianos.
A concentração de homocisteína com valores superiores à taxa normal no
sangue é chamada de hiperhomocisteinemia e as baixas concentrações são
denominadas de hipohomocisteinemia. As doenças que geram a
hiperhomocisteinemia são mais frequentes nas análises clínicas e já foram citadas
nesta seção. As doenças que geram hipohomocisteinemia estão correlacionadas
com problemas genéticos de enzimas envolvidas na biossíntese da homocisteína.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
A creatinoquinase (CK) pertence à classe das transferases, ou seja, enzimas
que transferem grupos funcionais entre doador e aceptor. A CK-BB são enzimas que
estão em maior concentração no __________, a enzima __________ está presente
em maior concentração no músculo cardíaco e a enzima CK-MM está presente em
maior concentração no __________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas.
a. cérebro; CK-MB; músculo estriado esquelético.
b. coração; CK-MM; músculo cardíaco.
c. músculo estriado esquelético; CK-BB; cérebro.
d. cérebro; CK-BB; músculo estriado esquelético.
e. músculo estriado esquelético; CK-MB; coração.
Questão 2
O infarto agudo do miocárdio é caracterizado pela lesão ou morte dos
cardiomiócitos devido à isquemia prolongada, sendo causada por trombose e/ou
vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. Devido à lesão, proteínas e enzimas
presentes nas células cardíacas ganham o sangue do indivíduo e passam a ser
possível sua dosagem.
Tomando como referência as informações apresentadas, julgue as afirmativas a
seguir em (V) Verdadeiras ou (F) Falsas.
( ) A mioglobina é a enzima que permanece durante mais tempo no sangue do
paciente após o infarto agudo do miocárdio.
( ) O tempo do pico da concentração da troponina T é mais rápido que o tempo do
pico de concentração da mioglobina.
( ) Se comparada às outras enzimas utilizadas para avaliação do IAM, a troponina é
a enzima com o tempo de retorno aos níveis normais mais prolongado.
( ) A enzima CK-MB possui um pico de concentração que pode variar de 12 a 24
horas após o infarto agudo do miocárdio.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
a. V – V – F – F.
b. F – F – V – V.
c. V – F – V – F.
d. V – F – V – V.
e. V – V – V – F.
Questão 3
Um homem (66 anos) chega na emergência de um hospital sentindo dor
precordial intensa de 24 horas de duração. Após anamnese, o paciente informa ao
médico que possui histórico de hipertensão e hábito de fumar. O médico suspeita
de infarto agudo do miocárdio e solicita a dosagem laboratorial do perfil cardíaco.
Tomando como base as informações apresentadas na tabela, avalie as afirmações a
seguir.
I. Analisando os exames laboratoriais e a sintomatologia do paciente, ele pode ter
um infarto agudo do miocárdio.
II. Todos os resultados apresentados do paciente estão dentro dos valores de
referência.
III. É possível observar que devido ao tempo de aparecimento da sintomatologia os
níveis de mioglobina estão voltando para os valores de referência.
IV. Os níveis de CK-MB e troponina I estão acima dos valores de referência na
amostra desse paciente.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa que apresenta todas
as afirmativas corretas.
a. I e II.
b. III e IV.
c. I, II e III.
d. I, III e IV.
e. II, III e IV.
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triglicérides/HDL-C e proteína C reativa de alta sensibilidade na avaliação do risco
cardiovascular. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, v. 47, n. 2,
p. 113-118, 2011.
AVALIAÇÃO DA LESÃO E FUNÇÃO CARDÍACA
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
Um dos principais sinais do infarto agudo do miocárdio é a dor aguda no
peito de diferentes intensidades, que perdura por mais de 20 minutos e se irradia
para o braço ou ombro esquerdo. Após um paciente apresentar sintomas
característicos de IAM, o médico solicita explicações ao biomédico devido ao
paciente apresentar troponina T e CK-MB acima dos valores de referência e níveis
de mioglobinas dentro dos valores de referência. Sabendo que a mioglobina é a
primeira enzima presente no sangue do paciente após o IAM e que ela volta aos
seus níveis normais após 24 horas da sintomatologia, o biomédico explica que
provavelmente devido ao tempo que o paciente demorou para procurar
atendimento médico, as moléculas de mioglobinas foram eliminadas do corpo,
fazendo com que sua concentração voltasse aos valores de referência.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
VOCÊ PARTIU MEU CORAÇÃO!!!
Diferentes métodos são utilizados para a dosagem de CK-MB em laboratórios
de análises clínicas. Cada método possui variações em sua especificidade,
sensibilidade e precisão. Um biomédico foi contratado para implementar o setor
de bioquímica de um laboratório de análises clínicas. Depois da análise de custos,
o biomédico pôde escolher entre o método enzimático e o método imunológico.
Sabendo que o gerente-geral do laboratório gostaria de um método com maior
sensibilidade para a dosagem de CK-MB, no lugar do biomédico, qual método você
escolheria para ser utilizado no laboratório?
A sensibilidade de um teste de diagnóstico corresponde ao percentual de
resultados positivos entre as pessoas que têm uma determinada doença ou
condição clínica. Cada método pode apresentar sensibilidades diferentes. O
método enzimático para a dosagem de CK-MB baseia-se na reação química
catalisada pela CK-MB, que gera quebra do grupo fosfato da fosfocreatina,
doando o fosfato para a ADP, formando ATP. A enzima hexoquinase remove um
grupo fosfato do ATP e doa para a glicose, formando glicose-6-fosfato.
Posteriormente, a enzima glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) catalisa a
conversão da glicose-6-fosfato e NADP+ em 6-fosfogliconolactona e NADPH, em
que o NADPH pode ser avaliado através de absorbância. Já o método
imunológico é baseado na ligação do anticorpo com o antígeno presente na
amostra. Esse método possui maior sensibilidade, uma vez que o anticorpo
pode se ligar nas enzimas CK-MB não ativas, já o método enzimático depende
da atividade da enzima.
DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS E PANCREÁTICOS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
As doenças gastrointestinais são aquelas que acometem os órgãos do sistema
digestivo, como o esófago, estômago e intestino, além dos órgãos acessórios, como
o pâncreas e o fígado.
Avaliar o funcionamento desses órgãos e interpretar as variações desses
biomarcadores é de extrema importância. Portanto, nesta seção você vai aprender
os biomarcadores utilizados para avaliação de disfunções gastrointestinais;
métodos utilizados para a dosagem desses analitos no sangue e outros líquidos do
paciente e orientações para a coleta da amostra.
O pâncreas é um órgão do corpo humano responsável pela produção de
enzimas digestivas, como as lipases, amilases e peptidases, além de produzir
hormônios, como a insulina e o glucagon. A pancreatite aguda é a inflamação do
pâncreas podendo ser causada por tabagismo, cálculos biliares, consumo de
bebidas alcoólicas, distúrbios genéticos e aumento na concentração sérica de
triglicerídeos. Um homem (24 anos) chega ao hospital de emergência apresentando
dor abdominal que se irradia para as costas, náusea, vômito e febre. Durante a
anamnese, o paciente informou ao médico que possui histórico familiar de
pancreatite. O médico solicitou a dosagem das enzimas amilase e lipase. Após
avaliação dos dados, o médico pediu ajuda para o biomédico, pois gostaria de
solicitar outras enzimas para confirmação do seu diagnóstico. No lugar do
biomédico, sabendo que o médico suspeita que a causa da pancreatite é obstrução
dos canalículos biliares, quais outras enzimas você solicitaria para a avaliação
laboratorial?
CONCEITO-CHAVE
O aparelho digestivo, também denominado de sistema digestório, é
constituído pelo trato gastrointestinal superior (boca, faringe, esôfago e
estômago), pelo trato gastrointestinal inferior (intestino, reto e ânus) e órgãos
acessórios (pâncreas e fígado). Sua função principal é obter nutrientes necessários
para o desenvolvimento do organismo. Qualquer doença que acometa os órgãos de
todo o sistema digestório pode ser denominada de distúrbios gastrointestinais. Os
principais sintomas associados aos distúrbios gastrointestinais são: dor torácica,
dor abdominal, dispepsia, disfagia, soluços, náuseas e vômitos. Para o diagnóstico
dessas doenças, alguns exames laboratoriais foram desenvolvidos visando a
dosagem de enzimas que são liberadas pelos órgãos que compõem o sistema
digestório, como as amilases, lipases, gastrina e pepsina.
As amilases são enzimas da classe das hidrolases, que possuem massa
molecular entre 54 e 62 kDa. São classificadas de acordo com o seu local de
atuação, sendo elas a amilase salivar e a amilase pancreática. A atividade dessas
enzimas também pode ser encontrada no sêmen, nos testículos, nos ovários, nas
tubas uterinas, no músculo estriado, nos pulmões, na tireoide, na amígdala, no
leite, no colostro, no suor, nas lágrimas e no tecido adiposo. A enzima amilase
salivar, também conhecida como ptialina, é produzida junta à saliva liberada pelas
glândulas parótida, submandibulare sublingual. Sua função durante a digestão é
hidrolisar as ligações glicosídicas α (1→4) dos polissacarídeos da alimentação. A
ação da ptialina é inibida quando o bolo alimentar chega ao estômago devido ao
pH ácido. A amilase pancreática é produzida pelas células acinosas, também sendo
responsável pela quebra das ligações glicosídicas dos polissacarídeos. As amilases
são encontradas na urina por serem facilmente filtradas pelo glomérulo renal.
A concentração de amilases com valores superiores à taxa normal no sangue
é chamada de hiperamilasemia e as baixas concentrações são denominadas de
hipoamilasemia. As doenças que geram a hiperamilasemia são mais frequentes nas
análises clínicas. Esse quadro pode ser gerado principalmente por pancreatites
agudas. A pancreatite é uma inflamação provocada pela ativação
intraparenquimatosa da tripsina, desencadeando recrutamento de macrófagos e
liberação de mediadores inflamatórios, agredindo a glândula pancreática e
podendo lesar o tecido adjacente, com consequente liberação de amilase para o
sangue. Os níveis de amilases aumentam 5 a 8 horas após o aparecimento da
principal sintomatologia, que é a dor abdominal que irradia para as costas. Caso a
inflamação seja curada, a atividade da amilase retorna aos níveis normais entre o
terceiro e o quarto dia. O aumento da amilase sérica também pode estar
relacionado com lesões, cálculos biliares e abscessos pancreáticos; lesões das
glândulas salivares e insuficiência renal.
Para a dosagem laboratorial da amilase no sangue não são necessárias
indicações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser o soro ou plasma
(colhido em heparina). Anticoagulantes como EDTA, citrato e oxalato inibem a
atividade da amilase.
O método utilizado para a dosagem da amilase é baseado em sua atividade
catalítica, em que a enzima hidrolisa seu substrato
α-(2-cloro-4-nitrofenil)-β-1,4-galactopiranosilmaltoside (Gal-G2-α-CNP) liberando
2-cloro-4-nitrofenol (CNP) e 1,4-galactopiranosilmaltoside (Gal-G2). Essa conversão
pode ser determinada a partir da velocidade de formação do 2-cloro-4-nitrofenol e
medido utilizando o comprimento de onda de 405 nm.
REFLITA
Agora que você sabe que o método utilizado para a dosagem de amilase no
plasma do paciente é dependente da atividade da enzima. Você sabe como os
anticoagulantes EDTA, citrato e oxalato presentes no tubo de coleta podem inibir a
reação?
As lipases são enzimas que realizam a hidrólise do grupo funcional éster
presente nas moléculas de triacilglicerol, formando ácidos graxos livres e
monoacilglicerol. Durante a digestão dos lipídeos, três principais enzimas atuam
nesse processo, sendo elas a lipase lingual, a lipase gástrica e a lipase pancreática,
entretanto apenas a lipase pancreática possui importância clínica. No pâncreas, a
lipase é produzida pelas células acinosas e liberada no intestino junto ao suco
pancreático. A lipase também pode ser encontrada na mucosa intestinal, nos
leucócitos, nas células do tecido adiposo, na língua e no leite materno.
A concentração de lipases com valores superiores à taxa normal no sangue é
chamada de hiperlipasemia e as baixas concentrações são denominadas de
hipolipasemia. As doenças que geram a hiperlipasemia são mais frequentes nas
análises clínicas. Esse quadro pode ser gerado principalmente por pancreatites
agudas. Durante a doença, as concentrações de lipase aumentam entre 4 e 8 horas
após o início dos sintomas, atingindo um pico em 24 horas. Para o diagnóstico de
pancreatite, a enzima lipase possui menor sensibilidade do que a enzima amilase,
entretanto possui maior especificidade.
Caso a inflamação seja curada, a atividade da lipase retorna aos níveis
normais entre 8 e 14 dias. A hiperlipasemia pode ser acompanhada ou não da
hiperamilasemia. O aumento da lipase sérica também pode estar relacionado com
distúrbios intra-abdominais agudos, obstrução do ducto pancreático, redução da
filtração glomerular, uso abusivo de álcool e aumento de triglicerídeos. A amilase e
a lipase são enzimas produzidas pelo pâncreas exócrino e que, normalmente, estão
inativadas dentro desse órgão. São ativadas por endopeptidases intestinais quando
liberadas no duodeno. No caso da pancreatite, pode ocorrer a ativação dessas
enzimas dentro do pâncreas e iniciar o processo de autodigestão.
Para a dosagem laboratorial da lipase no sangue não são necessárias
indicações prévias ao paciente. A amostra utilizada pode ser o soro ou plasma
(colhido em heparina). Anticoagulantes como EDTA, citrato e oxalato inibem a
atividade da lipase.
A metodologia utilizada na dosagem de lipases séricas é baseada na
atividade da enzima, uma vez que sua função é quebrar as moléculas de
triacilglicerol. Durante a reação, o substrato, em meio tamponado e estabilizado,
adquire uma forma emulsificada (micelas), formando interfaces lipídios-água
necessárias à ação da lipase que em presença do ácido ditionitrobenzóico forma
um cromógeno de coloração amarela, sendo proporcional à quantidade da lipase
no soro.
A gastrina é um peptídeo sintetizado na forma de seu precursor denominado
de preprogastrina, que possui 101 aminoácidos, sendo posteriormente clivado em
sua extremidade N-terminal, formando a progastrina, que possui 80 aminoácidos.
Em resposta aos produtos da digestão e com a alcalinização do antro, as células G
quebram a progastrina em peptídeos, conhecidos como G-17 e G-34, aumentando a
secreção de ácido clorídrico e enzimas pelo estômago. A gastrina também pode
estimular a secreção de pepsinogênio, a motilidade gástrica e a secreção de água e
eletrólito pelo estômago e intestino delgado.
A concentração de gastrina com valores superiores à taxa normal no sangue
é chamada de hipergastrinemia, e as baixas concentrações são denominadas de
hipogastrinemia. As doenças que geram a hipergastrinemia são mais frequentes nas
análises clínicas. Esse quadro pode ser gerado principalmente por tumor das ilhotas
pancreáticas que secretam gastrina, também conhecido como síndrome de
Zollinger-Ellison. Para confirmação do diagnóstico dessa doença, pode ser
realizado o teste de estímulo com secretina. A prova compreende seis dosagens da
gastrina, em intervalos seriados, durante os 20 minutos da infusão de secretina
humana (16 mcg/40 kg). Após o término da administração da secretina, valores
iguais ou superiores a 200 mg/dL sugerem a presença de gastrinoma. A dosagem de
gastrina antes e depois de cirurgia em pacientes com úlcera péptica é um bom
indicador da eficiência da terapêutica cirúrgica.
Para a dosagem laboratorial da gastrina no sangue, o paciente deve evitar o
uso de medicamentos inibidores da bomba protoiônica, como omeprazol e
correlatos, por um período de sete dias ou de acordo com a solicitação médica.
Alguns laboratórios solicitam o jejum de 12 horas para a dosagem desse analito. A
amostra utilizada para a dosagem laboratorial deve ser o soro conservado
constantemente sob refrigeração até a análise.
Os métodos mais utilizados para a dosagem da gastrina são a
quimioluminescência ou o radioimunoensaio.
O pepsinogênio é produzido pelas células principais estomacais em resposta
ao bolo alimentar, à produção de acetilcolina e gastrina e ao pH ácido. No lúmen
estomacal, o ácido clorídrico quebra o pepsinogênio formando a pepsina. A
pepsina é uma endopeptidase com função de quebrar as ligações peptídicas
presentes em proteínas da dieta, permitindo assim a absorção dos aminoácidos no
intestino.
A superfície da mucosa estomacal possui uma camada contínua de células
denominadas de células mucosas superficiais que secretam um muco viscoso e
alcalino. Essa camada possui a função de proteção contra a abrasão promovida
pelos alimentos e contra o ácido do lúmen do estômago. A proteção da mucosa
contra o ácido clorídrico também é conferida devido à produção de íons
bicarbonato (HCO3-). Enquanto o esfíncter esofágico inferior funcionar de forma
correta, a proteção do trato digestório superior está garantida.As duas principais
patologias correlacionadas com o funcionamento irregular do esfíncter esofágico
são denominadas de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e refluxo
laringofaríngeo (RLF). Em ambas as doenças, devido ao funcionamento irregular do
esfíncter esofágico, a pepsina pode ser dosada nas secreções produzidas pelo
esôfago e vias aéreas superiores.
Para a dosagem laboratorial da pepsina na saliva, o paciente deve coletar
aproximadamente 2 mL de saliva em um tubo contendo ácido cítrico. A amostra
deve ser processada em no máximo sete dias sob refrigeração.
O método utilizado é baseado em imunofluorescência, em que é utilizado
um substrato peptídico sintético contendo um fluoróforo e um inibidor de
fluorescência. Após a clivagem pela pepsina, o fragmento de peptídeo contendo
fluoróforo é desativado para produzir um sinal fluorescente brilhante.
O último dos testes utilizados para o diagnóstico de distúrbios
gastrointestinais baseia-se na digestão dos carboidratos, sendo denominado de
teste de intolerância à lactose. A lactose é um dissacarídeo formado através da
ligação glicosídica entre um monossacarídeo de glicose e um monossacarídeo de
galactose. Esse carboidrato é encontrado no leite animal e nos alimentos
derivados. Para a absorção da lactose, essa molécula precisa ser hidrolisada pela
enzima lactase, entretanto existem indivíduos que apresentam deficiência parcial
ou total desta enzima. Existem três principais tipos de intolerância à lactose: 1) A
deficiência da lactase primária ocorre quando a concentração de lactase no
intestino é normal no nascimento e declina com o decorrer do tempo devido à
causa genética. 2) A deficiência da lactase secundária ocorre devido a desordens
gastrointestinais que levam ao dano nos enterócitos. 3) A deficiência da lactase
congênita é uma doença que se manifesta nos neonatos, devido a uma mutação no
gene da lactase-florizina hidrolase, o que causa deficiência na atividade da lactase
intestinal.
ASSIMILE
A concentração de lactose pode variar de acordo com a espécie do animal,
como no leite humano, que é de cerca de 7%; e no leite da vaca, que é de cerca de
5%.
O teste de intolerância à lactose é um exame que avalia a capacidade do
paciente em jejum de 8 horas em hidrolisar a lactose e absorver a glicose após
administração oral de lactose pura na concentração de 2 g/kg sem exceder a dose
de 50 g. A determinação da glicemia também é realizada 30, 60 e 120 minutos
após a ingestão da lactose.
Esse exame não é recomendado para pacientes diabéticos, que usam
medicação para controle de glicemia e que tenham realizado cirurgia bariátrica. O
paciente não deve realizar esforço físico no dia do exame, antes da coleta e 24
horas após o exame. Nesse teste pode ser utilizado o soro ou plasma do paciente
coletados em diferentes tipos de tubo, como os contendo fluoreto de sódio,
cloreto de sódio e ácido etilenodiaminotetracético (EDTA). A interpretação do
resultado é baseada na variação da concentração de glicose após ingestão de
lactose. Em pacientes com absorção normal de lactose, observa-se aumento da
glicemia em 20 mg/dL ou mais em pelo menos um dos intervalos medidos no teste.
EXEMPLIFICANDO
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados para o diagnóstico de
intolerância à lactose, como a biópsia intestinal, a pesquisa de substâncias
redutoras nas fezes, o teste de hidrogênio expirado, o teste da lactose marcada
com 13C e testes genéticos.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Como o pâncreas influencia no sistema digestivo:
1. Fábrica a todo vapor: o pâncreas é responsável por produzir diversas
substâncias. As principais são a amilase e a lipase. Essas enzimas são excretadas
pelos ductos pancreáticos e caem no duodeno, a parte inicial do intestino delgado.
É exatamente nesse lugar que elas vão agir.
2. Cortes e reduções: as duas enzimas vão quebrar os alimentos em pedaços
menores. A amilase é especializada na digestão do carboidrato, enquanto a lipase
atua sobre a gordura. A falta dessa dupla provoca dificuldades na absorção de
nutrientes e emagrecimento indesejado.
(LUCÍRIO, 2020, [s. p.])
A reportagem explica as funções de duas principais enzimas produzidas pelo
pâncreas. Com relação a isso, no que tange às funções das enzimas digestivas,
complete as lacunas da sentença a seguir.
As amilases são enzimas da classe das hidrolases, que possuem como
principal função hidrolisar as moléculas de ____________ presentes nos alimentos.
Já as enzimas ____________ são proteínas que realizam a hidrólise do grupo
funcional éster presente nas moléculas de triacilglicerol, formando ____________
e monoacilglicerol.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. carboidratos; lipases; ácidos graxos livres.
b. proteínas; proteases; peptídeos.
c. carboidratos; proteases; ácidos graxos livres.
d. proteínas; lipases; peptídeos.
e. ácidos graxos; protease; proteínas.
Questão 2
Como diagnosticar?
O ideal é realizar alguns exames para diagnóstico, como: testes de
intolerância à lactose (com a ingestão de doses de lactose, observando as reações
que causam no indivíduo), teste de hidrogênio da respiração e teste de acidez nas
fezes", recomenda a nutricionista Aryane Emerick.
(INTOLERÂNCIA, 2020, [s. p.])
A reportagem descrita explica sobre alguns dos métodos utilizados para o
diagnóstico laboratorial de intolerância à lactose e enfatiza o teste em que o
paciente faz consumo de uma quantidade determinada de lactose e é investigado o
seu metabolismo através da dosagem de glicose sérica.
Para a realização desse exame, é necessário seguir os seguintes passos:
1. Ingestão da lactose.
2. Jejum de 8 horas.
3. Primeira coleta da amostra.
4. Determinação da glicemia em 30, 60 e 120 minutos após estímulo com lactose.
Assinale a opção que apresenta a ordem correta dos passos realizados.
a. 3 – 2 – 1 – 4.
b. 2 – 3 – 1 – 4.
c. 1 – 2 – 3 – 4.
d. 2 – 1 – 3 – 4.
e. 3 – 1 – 2 – 4.
Questão 3
Segundo o Ministério da Saúde, existem condições ideais para a coleta de
sangue, como uma sala bem iluminada e ventilada, pia, cadeira reta com
braçadeira regulável ou maca garrote, algodão hidrófilo, álcool iodado a 1% ou
álcool etílico a 70%, agulha descartável, seringa descartável, sistema a vácuo:
suporte, tubo e agulha descartável, tubos de ensaio com tampa, pinça, pipetas
Pasteur, etiquetas para identificação de amostras, caneta, recipiente de boca
larga, com parede rígida e tampa, contendo hipoclorito de sódio a 2%, avental e
máscara luvas descartáveis e estantes para tubos.
(A QUALIDADE, 2020, [s. p.])
A matéria da revista de saúde descreve diversos itens necessários para a
coleta de sangue venoso e chama a atenção para a necessidade da padronização do
método para um correto diagnóstico.
Com relação à reportagem, no que tange às recomendações dadas para a coleta de
sangue das enzimas utilizadas no diagnóstico de distúrbios gastrointestinais, avalie
as afirmativas a seguir.
I. Amostra utilizada para a dosagem laboratorial de amilase e lipase pode ser o
soro ou plasma colhido em heparina.
II. Para o teste de intolerância à lactose, o paciente não deve realizar esforço
físico no dia do exame, antes da coleta e 24 horas após o exame.
III. Para a dosagem da amilase no soro do paciente é necessário realizar jejum de
no mínimo 12 horas.
IV. Para a dosagem da lipase no soro/plasma do paciente é recomendado que a
coleta seja realizada em tubo contendo EDTA.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
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útil y sencilla para el diagnóstico del reflujo faringo-laríngeo. Acta
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p. 1.209.
DIAGNÓSTICO DE DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS E PANCREÁTICOS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
As vias biliares são o conjunto de ductos, cuja função é realizar o transporte
da bile até a vesícula, onde a secreção se armazena e, posteriormente, segue até
o final do ducto colédoco, onde se funde com o ducto pancreático após perfurar o
duodeno para formar o ducto hepatopancreático. A principal causa da pancreatite
aguda é a obstrução de parte das vias biliares. O médico suspeita que devido à
sintomatologia e às alterações laboratoriais, o paciente tenha pancreatite aguda
causada por obstrução das vias biliares e solicitou auxílio para o biomédico para
dosagem de outras enzimas. O biomédico sabe que obstruções dos canalículos
biliares podem resultar no aumento sérico de alanina aminotransferase, fosfatase
alcalina e gama glutamil transferase, portanto, realiza a dosagem dessas enzimas.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
UNIDOS VENCEREMOS!
A qualidade dos serviços de saúde é atrelada à segurança que as instituições
de saúde proporcionam aos seus pacientes. Nas últimas décadas, essa cultura da
segurança tem sido vivenciada pelos profissionais de saúde, visando melhoria das
práticas assistenciais. Uma das estratégias utilizadas pela melhoria da qualidade é
a visita multidisciplinar, também conhecida como round multidisciplinar, que
consiste na apresentação e discussão de casos de pacientes que chegam ao hospital
com uma equipe formada por vários tipos de profissionais da saúde, como médicos,
enfermeiros, biomédicos, nutricionistas, farmacêuticos, entre outros.
Um biomédico é convidado para compor a mesa de discussão de um round
de uma criança (2 anos) que chegou ao hospital sentindo dor abdominal no
quadrante inferior esquerdo após ingestão de vitamina com leite. A mãe também
informou que a criança teve aleitamento materno até os seis meses e o calendário
vacinal se encontra em dia. No exame físico do paciente, o médico relata que a
criança apresentava 12 kg, 85 cm e seu abdômen se encontrava globoso e rígido,
além disso, era possível auscultar a presença de ruídos hidroaéreos. Após a
discussão, a equipe suspeita de intolerância à lactose. Portanto, o biomédico é
solicitado para indicar os exames laboratoriais utilizados para o diagnóstico da
doença. No lugar do biomédico, qual teste você escolheria para diagnosticar a
doença da criança?
A intolerância à lactose é definida como a incapacidade ou diminuição da
capacidade do organismo em digerir o dissacarídeo lactose, devido à diminuição
ou ausência da expressão da enzima lactase no intestino. O biomédico sabe que
o exame mais utilizado para a avaliação da intolerância à lactose consiste na
ingestão da lactose e posterior avaliação da glicemia em diferentes tempos.
Nesse caso, devido ao seu peso, a criança deve realizar a ingestão de 24 g de
lactose. Além disso, pela idade da criança, é possível que o exame seja
realizado com jejum mínimo de 3 horas.
DOENÇAS AUTOIMUNES
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
A principal função do nosso sistema imunológico é reconhecer e destruir
moléculas estranhas ao corpo. As doenças autoimunes surgem quando as células do
sistema imune reconhecem moléculas do próprio corpo e tentam destruí-las. Uma
das formas de defesa do sistema imunológico é a produção de anticorpos,
portanto, a dosagem desses anticorpos no soro dos indivíduos com suspeita de
doenças autoimunes é uma prática eficiente de diagnóstico nos laboratórios de
análises clínicas. Nessa seção, você vai aprender a respeito dos autoanticorpos,
utilizados para a avaliação de doenças autoimunes; você verá, ainda, os métodos
utilizados para a dosagem desses analitos no sangue e em outros líquidos do
paciente, além de orientações para a coleta da amostra.
Uma criança de 9 anos é atendida em um hospital de emergência, após
queda durante aula de dança. Durante a avaliação do caso, a criança informou ao
médico que sentiu dor e inchaço nas articulações três dias antes da queda e que,
no momento do ocorrido, sentiu dor no peito. Durante a avaliação do histórico da
criança, a mãe informou que a menina foi internada aos 4 anos por pneumonia e
que possui constante quadro gripal com dores de garganta. Na avaliação física, foi
possível observar pequenos nódulos sobre a pele e temperatura de 38,8 ºC. Devido
à suspeita de febre reumática, o médico solicitou dosagem de antiestreptolisina O.
Após coleta e centrifugação da amostra, o biomédico responsável pelo laboratório
de análises clínicas observou lipemia acentuada no soro da paciente. No lugar do
biomédico, você realizaria a dosagem de ASLO?
CONCEITO-CHAVE
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória de
etiologia desconhecida. Caracteriza-se pelo comprometimento da membrana
sinovial, podendo evoluir para a destruição do tecido ósseo e cartilaginoso. Até a
presente data, não foram identificados autoantígeno ou autoanticorpo específicos
contra autoantígeno ou clone patogênico de linfócitos T autorreativos que
caracterizem a doença, entretanto, sabe-se que existe a ativação de linfócitos T
CD4+ e a liberação de mediadores inflamatórios e citocinas, como o TNF-α e o
IL-1β, que resultam na destruição da articulação.
Apesar de ser uma doença de etiologia desconhecida, quatro fatores estão
intimamente relacionados à artrite reumatoide, sendo eles:
1. Interrupção da tolerância imunológica.
2. Fatores ambientais, como o tabagismo.
3. Variantes genéticas em moléculas que controlam a resposta imune do
indivíduo.
4. Fatores individuais, como dieta, obesidade, infecções e microbiotaintestinal.
A AR também pode ser classificada pela presença ou ausência de anticorpos,
como o Fator Reumatoide (FR) e os anticorpos contra proteínas citrulinadas. A
presença desses autoanticorpos é importante para a caracterização do fenótipo
clínico, tendo relevância também para as decisões de tratamento e o
acompanhamento de pacientes com artrite reumatoide. Portanto, a dosagem
laboratorial desses anticorpos pode ser utilizada para auxiliar no diagnóstico da
doença.
O Fator Reumatoide são anticorpos que foram descobertos no ano de 1940,
entretanto, apenas em 1948 é que foram atrelados a pacientes com AR. O FR pode
ser caracterizado como um autoanticorpo humano que reconhece a porção Fc de
moléculas de IgG. Esses anticorpos são encontrados em vários isótipos de
imunoglobulina (IgM, IgG e IgA), entretanto, o IgM é aquele que geralmente se
mede na maioria dos laboratórios de análises clínicas.
São produzidos pelos linfócitos B presentes em folículos linfóides e em
estruturas do centro germinal, que se desenvolvem na membrana sinovial
inflamada. O FR pode ser encontrado em indivíduos saudáveis e em pacientes com
outras doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico e esclerose sistêmica) ou
que apresentem doenças como infecções crônicas e câncer. O aparecimento
pré-clínico dos isotipos dos autoanticorpos no soro do paciente segue uma evolução
específica, sendo o FR IgM o primeiro a ser detectado, depois o FR IgA e,
finalmente, o FR IgG.
Para a dosagem laboratorial do Fator Reumatóide no sangue, não é
necessário o jejum prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas,
visando a evitar a lipemia, que possui uma grande influência em métodos
imunológicos. A amostra utilizada para a dosagem deve ser o soro. Não se deve
usar plasma, pois o fibrinogênio pode causar aglutinação inespecífica.
ASSIMILE
A lipemia altera a turvação do meio utilizado para a realização dos exames,
gerando aumento de cor nos resultados onde são utilizados métodos com
absorbância.
O método mais utilizado para a avaliação da presença ou ausência do FR é a
imunoaglutinação. O teste consiste em uma partícula de látex revestida com IgG
humana purificada, estabilizada e suspensa em tampão glicina pH 8,2. A suspensão
de látex é acondicionada em uma área do cartão-teste junto ao soro do paciente.
Caso o paciente tenha o FR presente no soro, esses autoanticorpos se ligarão à
porção Fc do IgG presente na partícula, gerando aglutinação.
Outro anticorpo utilizado no diagnóstico de AR é o antipeptídeo
citrulinado. O processo de citrulinação é uma modificação pós-tradução de um
resíduo de arginina em citrulina. Essa reação irreversível é mediada pela família de
enzimas peptidilarginina deiminase (PAD), sendo essa reação dependente do
cofator cálcio. A citrulinação é um importante mecanismo fisiológico que ocorre
naturalmente nas histonas e em fatores de transcrição. Uma análise proteômica do
líquido sinovial de pacientes com artrite reumatoide identificou mais de 100
proteínas citrulinadas, entretanto, apenas algumas foram identificadas como alvos
de anticorpos antipeptídeo citrulinados (ACPA), como as proteínas vimentina,
α-enolase e fibrinogênio. O mecanismo de geração dos anticorpos antipeptídeos
citrulinados ainda não é bem compreendido. Algumas pistas estão descritas na
literatura, utilizando como modelo proteínas que sofrem citrulinação em pacientes
com artrite reumatoide, como o fibrinogênio. Uma hiperativação de PADs pode,
acidentalmente, ter novos alvos na molécula de fibrinogênio, gerando novos
epítopos não tolerados pelo sistema imune.
Para a dosagem laboratorial de anticorpos antipeptídeos citrulinados no
sangue, não é necessário o jejum prévio, entretanto, é recomendado o jejum
mínimo de 4 horas, assim como na dosagem de FR, a fim de evitar a lipemia, que,
como já mencionamos, possui uma grande influência em métodos imunológicos. A
amostra utilizada para a dosagem deve ser o soro. Não se deve usar plasma, pois o
fibrinogênio pode causar aglutinação inespecífica.
O método mais utilizado para a dosagem de anticorpos antipeptídeos
citrulinados é o ELISA indireto. O antígeno aderido à placa é a citrulina. O soro do
paciente é adicionado e, caso a amostra tenha os ACPA, esses anticorpos se ligam
ao antígeno citrulina. Um segundo anticorpo acoplado a uma enzima, que possui
especificidade ao primeiro anticorpo, é adicionado ao teste. Essa enzima converte
um substrato, produzindo cor, que pode ser dosada através de absorbância. Outros
métodos podem ser utilizados para a dosagem de ACPA, por exemplo, o
imunoensaio quimioluminescente com micropartículas.
Recentemente, um novo anticorpo passou a ser utilizado no diagnóstico de
AR, denominado antipeptídeo carbamilado, ou seja, proteínas que contêm
resíduos de homocitrulina. A carbamilação é definida como uma modificação
pós-tradução não enzimática, em que um aminoácido carregado positivamente é
substituído por um aminoácido neutro, sendo a reação mais comum a substituição
da lisina por uma homocitrulina. Indivíduos suscetíveis à hipercarbamilação
fornecerão o gatilho para o desenvolvimento de uma resposta autoimune.
Para a dosagem laboratorial de anticorpos antipeptídeo carbamilado
(anti-CarP) no sangue, não é necessário o jejum prévio, entretanto, é
recomendado o jejum mínimo de 4 horas, como forma de evitar a lipemia. A
amostra utilizada para a dosagem deve ser o soro. Não se deve usar plasma, pois o
fibrinogênio pode causar aglutinação inespecífica.
O método mais utilizado para a dosagem de anticorpos antipeptídeo carbamilado é
o ELISA indireto, como no teste de ACPA, entretanto, o antígeno aderido à placa é
a homocitrulina.
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença autoimune inflamatória de
etiologia desconhecida, caracterizada pela perda da tolerância imunológica e pela
produção de autoanticorpos contra múltiplas proteínas celulares, principalmente
tecido conjuntivo e vasos sanguíneos.
A gênese da doença parece estar relacionada à apoptose celular e à sua
conexão com a produção de autoanticorpos. Durante a morte celular programada,
diversas enzimas são ativadas com o intuito de degradar regiões celulares, dentre
essas enzimas estão as endonucleases (EN). As EN, também conhecidas como
enzimas de restrição, possuem a função de degradar o DNA, resultando na
formação de pequenos pedaços desse material genético, principalmente em
resíduos de nucleossomos. A eliminação inadequada desses resíduos de material
genético formados durante o período apoptótico pode resultar no reconhecimento
indevido por parte das células do sistema imune, que passam a responder àqueles
antígenos como um corpo estranho. Tais informações podem ganhar força em
pacientes portadores de lúpus, que possuem níveis séricos elevados de monócitos e
neutrófilos apoptóticos.
Como o alvo de autoanticorpos pode variar muito entre os indivíduos,
diversos sintomas são descritos para essa doença, como artrite, rash malar, febre,
fotossensibilidade, nefropatia, úlceras orais e trombocitopenia. Apesar de os
autoanticorpos estarem presentes em diversas doenças autoimunes, eles podem
ser utilizados para auxiliar no diagnóstico de LES. Esses autoanticorpos podem ter
diversos alvos moleculares, que foram padronizados em cinco principais grupos:
nucleares, nucleolares, citoplasmáticos, aparelho mitótico e mistos.
O teste utilizado na triagem do diagnóstico laboratorial de LES é a busca por
anticorpos antinucleares (ANA ou FAN), como anticorpos contra proteínas
nucleares, DNA, RNA e complexos de ácido nucléico-proteína. O pesquisador
Hargraves foi o primeiro cientista a observar as células LE em um esfregaço de
medula óssea de um paciente com LES, tornando a observação por microscopia um
interessante método de diagnóstico de LES. Em 1975, as células HEp-2 foram
descritas como um excelente substrato para a busca dos autoanticorpos. Foi
apenas no ano de 2010 que o Colégio Americano de Reumatologia fez a
padronizaçãode que as células HEp-2, tratadas com anticorpos fluorescentes,
fossem o padrão-ouro para o diagnóstico da doença.
Para a dosagem laboratorial de anticorpos antinucleares no sangue, não é
necessário o jejum prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas
para evitar a lipemia. A amostra utilizada para o teste deve ser o soro diluído em
diferentes titulações.
O método mais utilizado para a dosagem de anticorpos antinucleares é a
imunofluorescência indireta. No teste, utilizam-se, como substrato, células
epiteliais humanas (Hep-2), que expressam todos os antígenos de interesse clínico.
Em uma lâmina contendo as células, é adicionado o soro do paciente, diluído em
diferentes razões (1/40, 1/80, 1/320). Caso o soro do paciente possua
autoanticorpos característicos da doença, eles se ligam aos antígenos específicos
das células Hep-2. Um segundo anticorpo, marcado com um fluorocromo, é
adicionado, com o intuito de ligar-se aos autoanticorpos. Após a observação da
lâmina em microscópio de fluorescência, é possível notar o padrão de
fluorescência, ou seja, o local específico da célula ao qual o autoanticorpo
ligou-se. Os autoanticorpos contra o antígeno Smith (anti-Sm) e o DNA (anti-DNA)
estão altamente associados ao Lúpus Eritematoso Sistêmico.
A Febre Reumática (FRC) é uma doença autoimune inflamatória, que ocorre
em decorrência da faringoamigdalite causada por estreptococo beta-hemolítico do
grupo A (Streptococcus pyogenes) em populações geneticamente predispostas. É
uma doença de predominância em crianças, com média de idade de 10 anos, sendo
possível, também, observar casos em indivíduos mais velhos.
Após infecção por S. pyogenes, ocorre uma resposta imune com a produção
de anticorpos dos linfócitos B e ativação de linfócitos T, que passam a reconhecer
estruturas da bactéria, como a proteína M e o carboidrato N-acetil beta
D-glicosamina, no entanto, esses anticorpos passam a reconhecer também
proteínas do hospedeiro, levando ao surgimento dos sintomas relacionados à
inflamação das articulações (artrite), podendo evoluir para um comprometimento
do sistema nervoso central e do coração (conhecido como doença cardíaca
reumática). Uma das principais exotoxinas de S. pyogenes é a estreptolisina O. O
anticorpo gerado pela resposta imunológica contra essa exotoxina é denominado
antiestreptolisina O (ASLO) e pode ser dosado para auxiliar no diagnóstico
laboratorial dessa doença.
Para a dosagem laboratorial de anticorpos antiestreptolisina O no sangue,
não é necessário o jejum prévio, entretanto, recomenda-se o jejum mínimo de 4
horas, para que não ocorra lipemia. A amostra utilizada para a dosagem deve ser o
soro.
O método mais utilizado para a avaliação da presença ou ausência da FR é a
imunoaglutinação. O teste consiste em uma partícula de látex revestida com
estreptolisina O purificada e estabilizada. A suspensão de látex é acondicionada
em uma área do cartão-teste junto ao soro do paciente. Caso o paciente tenha a
ASLO presente no soro, esses autoanticorpos se ligarão à estreptolisina presente na
partícula, gerando aglutinação.
A psoríase é uma doença autoimune inflamatória crônica, que acomete
pele, mucosas, fâneros e articulações em populações geneticamente predispostas.
A prevalência mundial é de aproximadamente 2% da população mundial, sendo
menor em populações asiáticas e africanas e maior em populações caucasianas e
escandinavas. Acomete ambos os sexos, sendo recorrente em indivíduos entre 20 e
30 anos de idade. Além de complicações físicas, a doença provoca um efeito
emocional e psicossocial nos pacientes, podendo resultar em estigmatização, baixa
autoestima e aumento do estresse.
A patogenicidade da doença é caracterizada por inflamação sustentada, que
leva à proliferação descontrolada de queratinócitos e diferenciação disfuncional.
Na histologia, é possível observar hiperplasia epidérmica e infiltrado inflamatório
formado por células dendríticas, macrófagos, linfócitos T e neutrófilos.
O diagnóstico laboratorial possui o objetivo de excluir os outros tipos de
artrite, uma vez que não existe exame específico para essa doença. Alguns
pacientes podem apresentar aumento em 50% da velocidade de
hemossedimentação (VHS) e da proteína C-reativa (PCR). Em alguns tipos dessa
doença, é possível encontrar baixos títulos de fator reumatóide e anticorpos contra
peptídeos citrulinados.
A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença inflamatória crônica de etiologia
desconhecida, caracterizada pela desmielinização do sistema nervoso central e
subsequente degeneração, levando a danos neuronais e perda axonal. A palavra
esclerose é derivada do grego e significa “endurecimento”, referente às lesões dos
feixes de axônios. A palavra múltipla refere-se aos múltiplos alvos no sistema
nervoso que a doença pode acometer. Como durante o desenvolvimento da doença
ocorre uma desmielinização do axônio, a propagação do potencial de ação é
alterada, gerando trocas iônicas que se traduzem em acumulação de cálcio
intracelular, responsável por mecanismos ligados à neurodegenerescência. Fatores
genéticos e ambientais estão associados ao início da doença, sendo descritos, na
literatura, mais de 200 loci associados à EM. Estudos imuno-histoquímicos
demonstraram a presença de linfócitos T ativados em portadores de EM, sendo eles
reativos para inúmeros antígenos da mielina, como a proteína proteolipídica (PLP),
a proteína básica da mielina (PBM) e a glicoproteína da mielina de oligodendrócito
(MOG). Devido às alterações neurológicas, os principais sintomas atrelados à
doença são alterações no sistema sensorial e motor, disfunções da motilidade
intestinal e alterações na visão.
O diagnóstico da esclerose múltipla baseia-se no histórico e em exame
clínico do paciente, junto a exames de imagem. O principal exame utilizado no
diagnóstico da doença é a ressonância magnética, pois pode evidenciar lesões
típicas dessa enfermidade.
REFLITA
Sabendo que a sintomatologia das diversas doenças autoimunes é extremamente
semelhante, qual é o papel da investigação laboratorial no diagnóstico dessas
doenças?
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Leia o trecho a seguir:
Uma pessoa muito estressada pode acabar tendo vários problemas de saúde
por causa de um sistema imunológico que se volta contra o próprio corpo. Um
exemplo é a Febre Reumática. Essa doença acontece quando algumas bactérias
entram, principalmente em infecção de garganta, e o corpo cria resistência contra
aquelas bactérias, mas acaba atacando também as células do próprio coração da
pessoa.
(TERRA, 2021, [s. p.])
Essa reportagem explica a relação entre sistema imunológico, fatores
externos e o desenvolvimento da febre reumática. Com base nas informações
disponibilizadas pelo excerto e considerando os conteúdos trabalhados na seção,
complete as lacunas da sentença a seguir:
A febre reumática (FRC) é uma doença autoimune decorrente da
faringoamigdalite, causada por ____________ em populações geneticamente
____________. O anticorpo gerado pela resposta imunológica contra o
microrganismo é denominado ____________.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. Staphylococcus aureus; predispostas; Fator Reumatoide.
b. Streptococcus pyogenes; predispostas; antiestreptolisina O.
c. Staphylococcus aureus; predispostas; antiestreptolisina O.
d. Streptococcus pyogenes; resistentes; Fator Reumatoide.
e. Staphylococcus aureus; resistentes; antiestreptolisina O.
Questão 2
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, na qual o sistema
imunológico ataca os próprios tecidos, principalmente as articulações, causando
inchaço e dor. Diversos autoanticorpos produzidos durante esse processo podem ser
utilizados para auxiliar no diagnóstico laboratorial dessa doença. Durante a
investigação laboratorial, múltiplos anticorpos são dosados, pois cada tipo de
anticorpo pode apresentar sensibilidade e especificidade diferentes, como
demonstrado na tabela:
Tomando comoreferência as informações apresentadas, julgue as afirmativas a
seguir em Verdadeiras (V) ou Falsas (F).
( ) O anticorpo IgM FR reconhece resíduos de homocitrulina e possui a menor
sensibilidade entre os outros anticorpos utilizados no diagnóstico de Artrite
Reumatoide.
( ) O anticorpo ACPA reconhece a porção Fc de moléculas de IgG e possui a maior
especificidade entre os outros anticorpos utilizados no diagnóstico de Artrite
Reumatoide.
( ) O método mais utilizado para a dosagem de anti-CarP é o ELISA indireto, que
apresenta uma especificidade maior do que sua sensibilidade.
( ) Todos os anticorpos utilizados no diagnóstico laboratorial de Artrite
Reumatoide possuem sua especificidade maior do que sua sensibilidade.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
a. V – V – F – F.
b. F – F – V – V.
c. V – F – V – F.
d. V – F – V – V.
e. V – V – V – F.
Questão 3
A matéria a seguir descreve a correlação entre as infecções causadas por
Streptococcus pyogenes e o desenvolvimento da doença autoimune, com
agravamento para os danos causados no coração:
É difícil encontrar alguém que nunca tenha tido ao menos um episódio de
dor de garganta na vida. Bastante comum, sobretudo na infância, essa condição,
apesar de na maioria das vezes se resolver sozinha em poucos dias — e justamente
por isso ser considerada por muitos como inofensiva —, jamais deve ser
negligenciada. O fato é que, nos casos em que a sua causa é uma infecção
bacteriana provocada pelo Streptococcus pyogenes do grupo A, o tratamento
inadequado ou a falta dele em pessoas com alguma predisposição genética pode
fazer o quadro evoluir e desencadear a doença autoimune febre reumática, com
possíveis consequências ao coração.
(TURBIANI, 2021, [s. p.])
Com relação à reportagem e considerando os conteúdos trabalhados nesta seção,
avalie as afirmativas a seguir a respeito da febre reumática:
I- É uma doença autoimune causada em decorrência da infecção por estreptococo
beta-hemolítico do grupo A.
II - Ocorre uma resposta imune pela produção de anticorpos dos linfócitos B e pela
ativação de linfócitos T.
III - O anticorpo gerado pela resposta imunológica contra a exotoxina de S.
pyogenes é denominado fator reumatoide.
IV - O método mais utilizado para a avaliação da presença ou ausência da febre
reumática é a imunoaglutinação.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e II estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
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Diagnóstica, [s. d.]. Disponível em: https://bit.ly/3i8afQW. Acesso em: 10 abr.
2021.
DOENÇAS AUTOIMUNES
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
A lipemia é caracterizada pelas altas concentrações de lipídeos no soro ou
plasma do paciente. As principais causas da lipemia ocorrem devido à ausência de
jejum antes da coleta da amostra e devido a erros no metabolismo de lipídios. O
biomédico experiente sabe que exames imunológicos e bioquímicos podem sofrer
interferências de altas concentrações de colesterol, triglicerídeos e ácidos graxos
esterificados. Portanto, a amostra deve ser descartada e deve-se recomendar nova
coleta após a paciente realizar um jejum mínimo de 4 horas.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
ESPECIFICIDADE É TUDO
As doenças reumáticas apresentam múltiplos tipos de distúrbios que
acometem o aparelho locomotor, principalmente articulações, tendões, ligamentos
e cartilagens, podendo acometer, também, outros órgãos, como rins, pulmões e
coração.
Um homem (53 anos) é encaminhado para um reumatologista após passar
por três ortopedistas, queixando-se de dores nas articulações há 6 meses. Nos
primeiros meses, as dores iniciaram-se nas falanges dos membros superiores e,
após a utilização de anti-inflamatórios não esteroides, o paciente relatou que
sentia alívio. Ao passar dos meses, começou a sentir dores na coluna e em ambos
os joelhos. Após avaliação completa, o médico suspeita de artrite reumatóide,
apesar de os sintomas apresentarem semelhança com aqueles característicos de
Lúpus Eritematoso Sistêmico. Para ter certeza de seu diagnóstico,o médico entra
em contato com o setor de análises clínicas, solicitando a dosagem do anticorpo
mais específico para AR. No lugar do analista clínico, pensando na especificidade
de diagnóstico, você dosaria qual anticorpo?
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica, que afeta,
principalmente, as articulações das mãos e dos pés. Por se tratar de uma
doença autoimune, células do sistema imune produzem autoanticorpos que
atacam os antígenos do próprio corpo. Diversos autoanticorpos podem ser
utilizados para auxiliar no diagnóstico laboratorial, por exemplo, o IgM FR, anti-
ACPA e anti-carP. Os anticorpos antipeptídeos citrulinados são autoanticorpos
que se ligam às proteínas citrulinadas características da AR. Esse autoanticorpo
é considerado o anticorpo mais específico utilizado no diagnóstico de AR, sendo
assim, a escolha pelo Anti-ACPA para auxiliar o médico é a melhor opção.
DIAGNÓSTICO DE ALGUMAS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS E MARCADORES
TUMORAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
As hipersensibilidades são um conjunto de processos que levam ao dano
tissular secundário e a uma reação inflamatória. Esses tipos de reações de
hipersensibilidade podem ser classificados em tipo I, imediata, tipo II, citotóxica,
tipo III, de imunocomplexos, e tipo IV, tardia. Outra doença que também apresenta
marcadores que podem ser dosados nas análises clínicas são os diferentes tipos de
câncer. Em todas essas enfermidades, o biomédico possui um importante papel no
rastreio de moléculas que podem auxiliar no diagnóstico laboratorial. Nesta seção,
você vai conhecer os anticorpos utilizados para a avaliação dos tipos de
hipersensibilidades, estudando, também, os marcadores utilizados no diagnóstico
de câncer, além dos métodos utilizados para a dosagem desses analitos no sangue,
bem como as orientações para a coleta da amostra.
A próstata é uma glândula do sistema genital masculino, localizada na
frente do reto e embaixo da bexiga urinária, que se desenvolve devido à ação da
testosterona. O câncer de próstata (CaP) é qualificado como um adenocarcinoma
(tem origem nos tecidos glandulares), acometendo, em especial, a zona periférica
da glândula prostática. O desenvolvimento e o comportamento clínico deste tipo
de câncer não é bem compreendido, pois esse tumor pode se apresentar de forma
bem diferenciada microscopicamente.
Considere, então, um homem, de 59 anos, que é atendido em um hospital
de emergência após sentir dor intensa na região testicular. Durante a avaliação do
caso, o homem informou ao médico que possui sensação de bexiga cheia, vontade
frequente de urinar e dor ao ejacular. Após avaliação física, o médico suspeita de
câncer de próstata, portanto, solicita dosagem de PSA total e PSA livre.
Após análise da amostra, os níveis de PSA total foram de 14,9 ng/ml e PSA
livre de 2,3 ng/ml. O biomédico responsável pelo laboratório de análises clínicas
precisa realizar o cálculo de relação percentual PSA (%). Na posição do biomédico,
como você realizaria esse cálculo para a liberação do exame?
CONCEITO-CHAVE
A resposta imunológica adaptativa é um importante mecanismo de defesa do
organismo contra a invasão de patógenos. Em determinadas circunstâncias, a
resposta gerada pelo sistema imune resulta em reações exageradas a antígenos
estranhos ou em reações inadequadas aos antígenos próprios, causando danos
teciduais. Essas reações são denominadas reações ou distúrbios de
hipersensibilidade, os quais são classificados em quatro tipos (do tipo I ao tipo IV).
Hipersensibilidade do tipo I (HS I): é também conhecida como
hipersensibilidade imediata, ou anafilática. Esse tipo de hipersensibilidade é
gerado, principalmente, em resposta a antígenos do ambiente, como no caso das
alergias. Essa reação pode ocorrer em diversos órgãos do corpo, como pele
(urticária), olhos (conjuntivite), nasofaringe (rinite), tecidos broncopulmonares
(asma) e trato gastrointestinal (gastroenterite). A resposta imunológica na HS I é
mediada pelos mastócitos e pelos basófilos. Nesta resposta, os antígenos ativam os
linfócitos T auxiliares (CD4+), que ajudam as células B a produzirem anticorpos da
classe IgE específicos para esses antígenos ou alérgenos, ligando-se a receptores Fc
presentes nas membranas dos mastócitos e basófilos. Quando esses anticorpos IgE
específicos associados a células do sistema imunológico ligam-se novamente a
esses antígenos, as células são ativadas e passam a liberar rapidamente uma
variedade de mediadores. Esses mediadores provocam, coletivamente, aumento da
permeabilidade vascular, vasodilatação, contração dos músculos liso brônquico e
visceral.
Hipersensibilidade do tipo II (HS II): é também conhecida como
hipersensibilidade citotóxica. Esse tipo de hipersensibilidade ocorre em anemias
hemolíticas e em reações transfusionais. Os anticorpos IgG e IgM são produzidos e
direcionados para antígenos de superfície celular, ligando-se ao antígeno pela sua
porção Fab. Após essa etapa, três mecanismos ativadores de morte celular são
possíveis.
1. A porção Fab serve como ponte para a ligação do sistema complemento. A
ativação do complemento pela via clássica leva à produção do complexo de
ataque à membrana (MAC), induzindo-a à morte celular.
2. Leucócitos ligam-se à porção Fc dos anticorpos associados à célula-alvo,
iniciando um processo denominado Citotoxicidade Celular Mediada por
Anticorpos (ADCC), levando à morte celular não fagocitária.
3. Por opsonização mediada pelos anticorpos, gerando fagocitose.
Hipersensibilidade do tipo III (HS III): é também conhecida como
hipersensibilidade de imunocomplexos. Esse tipo de hipersensibilidade ocorre em
infecções persistentes bacterianas e virais, bem como em doenças autoimunes e
através do contato repetido com agentes ambientais. Esse tipo de
hipersensibilidade ocorre devido à formação de complexos entre anticorpos e
antígenos, dando origem a reações inflamatórias agudas. Dois principais
mecanismos são ativados durante esse processo.
1. Esses imunocomplexos podem se ligar a plaquetas circulantes na corrente
sanguínea, estimulando a liberação de aminas vasoativas e a formação de
microtrombos.
2. Os imunocomplexos podem se ligar aos receptores Fcγ de macrófagos,
estimulando a liberação de citocinas pró-inflamatórias.
Hipersensibilidade do tipo IV (HS IV): é também conhecida como
hipersensibilidade mediada por células, ou tardia. Essa hipersensibilidade é
chamada de tardia, pois a resposta se inicia horas ou dias após a exposição aos
antígenos, os quais podem ser compostos químicos, estruturas oriundas de plantas,
fármacos tópicos, cosméticos, ou mesmo a rejeição a transplantes. Uma célula
apresentadora de antígeno captura o antígeno no tecido periférico, realiza a
digestão e apresenta um epítopo em associação à proteína do complexo principal
de histocompatibilidade (MHC) de classe II ao linfócito T (Th-1). Essas células T
ativadas liberam citocinas que geram a hipersensibilidade.
O diagnóstico das hipersensibilidades é realizado por meio de inúmeros
testes, como a biópsia, testes de alergia e de biologia molecular. A imunologia
clínica laboratorial pode auxiliar no diagnóstico dessas doenças através da
dosagem das imunoglobulinas (IgE, IgM e IgG).
Para a dosagem laboratorial das imunoglobulinas no sangue, não é
necessário o jejum prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas,
visando a evitar a lipemia, que, como já vimos, possui uma grande influência em
métodos imunológicos. A amostra utilizada para a dosagem deve ser o soro ou o
plasma colhido com heparina ou EDTA.
O método utilizado para a dosagem das imunoglobulinas é a
imunoturbidimetria. Esse método consiste em partículas de látex recobertas com
anticorpos contra a imunoglobulina específica (IgG, IgM e IgE), que se ligam à
imunoglobulina no soro do paciente. Essa ligação forma um complexo insolúvel, o
qual produz turbidez, cuja intensidade aumenta a absorbância proporcionalmenteà concentração do anticorpo na amostra.
A dosagem de IgE específica é amplamente utilizada para o diagnóstico de
alergia alimentar. O teste mais utilizado é o RAST, sigla de “Radioallergosorbent
Test”, um método fluorenzimoimunométrico que quantifica IgE específico para um
antígeno alimentar, como leite de vaca, clara de ovo, amendoim, etc.
REFLITA
As reações de hipersensibilidade são caracterizadas por uma resposta
imunológica. Algumas dessas células podem ser dosadas através de técnicas
laboratoriais, assim, reflita: quais dessas células estão aumentadas no hemograma?
O primeiro marcador tumoral descrito na literatura foi demonstrado por Sir.
Bence Jones, no ano de 1847. Esse marcador foi detectado na urina de pessoas
com mioma múltiplo. Desde essa época, outras substâncias foram descritas com o
intuito de auxiliar no diagnóstico do câncer. Os marcadores tumorais podem ser
definidos como substâncias presentes nos líquidos biológicos, cujo aparecimento
e/ou alterações em suas concentrações estão relacionados à gênese e ao
crescimento de células neoplásicas.
Dentre os principais marcadores tumorais, estão: Antígeno Específico da
Próstata (PSA), Gonadotrofina Coriônica (beta HCG), Antígeno Carcinoembrionário
(CEA) e Alfa fetoproteína.
O Antígeno Prostático Específico é uma serino-protease de 237 resíduos de
aminoácidos produzida pelas células epiteliais do tecido prostático. Sua função é
quebrar as proteínas em peptídeos, evitando a coagulação seminal. Nos homens,
com o envelhecimento, a qualidade e o número de espermatozóides vai
diminuindo, entretanto, o PSA aumenta para tentar compensar essa ineficiência da
função reprodutiva. O PSA é utilizado como marcador tumoral, pois, no tecido
prostático canceroso, a produção de PSA aumenta em, aproximadamente, dez
vezes. O PSA sérico pode ser encontrado em três diferentes formas: PSA livre, PSA
conjugado à α-1-antiquimiotripsina e PSA conjugado à α-2-macroglobulina, sendo o
somatório dessas três formas denominado de PSA total. Os níveis de PSA total
podem estar aumentados em situação de câncer, mas também podem aumentar
seus níveis séricos em infecção, trauma, inflamação e hiperplasia benigna da
próstata (HBP).
O PSA livre corresponde ao antígeno prostático não ligado em qualquer
molécula. Um estudo demonstrou que pacientes com câncer prostático parecem
ter níveis menores de PSA livre, se comparado ao PSA total. Já pacientes com
hipertrofia prostática benigna podem ter níveis mais elevados de PSA livre.
Portanto, a relação PSA livre/PSA total pode ser utilizada para auxiliar no
diagnóstico do câncer de próstata.
O valor de referência para a relação percentual PSA livre/ PSA total é de até
15%, sendo válido apenas quando o nível de PSA total for menor que 4 ng/ml.
O pró-PSA, também conhecido como p2PSA ou [-2]pró-PSA, pertence a um
grupo de precursores inativos do antígeno prostático. Esse analito é utilizado para
melhorar a detecção de câncer prostático nos pacientes com PSA total entre 2 e 10
ng/ml e exame digital retal normal. O Índice de Saúde da Próstata (PHI) é uma
relação matemática utilizada para o diagnóstico precoce do câncer de próstata,
baseado na dosagem de PSA Total, PSA Livre e p2PSA. O PHI é calculado através da
fórmula p2PSA / PSA livre × √PSA total, sendo que o valor aumentado é encontrado
em pacientes com câncer prostático.
Para a dosagem laboratorial de PSA no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. A amostra utilizada
para a dosagem deve ser o soro.
Um dos métodos utilizados para a dosagem de PSA é a quimioluminescência
em tubos. O PSA liga-se ao anticorpo aderido ao tubo. Após a lavagem, é
adicionado um anticorpo marcado com biotina e conjugado de
estreptavidina-peroxidase. A quimioluminescência é iniciada pela adição de
peróxido e luminol. A quantidade de luz gerada é proporcional à concentração de
PSA no sangue do paciente.
ASSIMILE
Para o diagnóstico de câncer de próstata, é recomendado:
1. Realizar toque retal em pacientes a partir dos 40 anos de idade.
2. Realizar a dosagem de PSA em indivíduos com idade entre 40 e 75 anos.
O Hormônio Coriônico Gonadotrófico (hCG) é um hormônio liberado pelas
células sinciciotrofoblásticas da placenta. Essa glicoproteína é formada por duas
subunidades, sendo uma α e uma β. A fração beta (β-hCG) é utilizada para
avaliação da gravidez, entretanto, também é utilizada para o diagnóstico,
monitoração e prognóstico de pacientes com tumores de células germinativas
(testículo e ovário). Altas concentrações séricas de β-hCG também são encontradas
em casos de úlceras duodenais, cirrose e inflamações intestinais.
Para a dosagem laboratorial de β-hCG no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. A amostra utilizada
para a dosagem deve ser o soro. Amostras hemolisadas e lipêmicas devem ser
evitadas, pois podem causar um resultado falso positivo. O uso de biotina e de
suplementos alimentares que contenham biotina deve ser suspenso 3 dias antes da
coleta.
Diversos métodos são utilizados para a dosagem de β-hCG, como técnicas de
aglutinação e de imunocromatografia, entretanto, o método mais indicado é o
ensaio de imunoabsorção enzimática (ELISA). No ELISA direto, anticorpos
específicos são fixados ao tubo. As moléculas de β-hCG presentes no soro do
paciente ligam-se ao anticorpo. Um segundo anticorpo é adicionado, marcado com
uma enzima que catalisa uma reação, gerando um produto mensurável.
O Antígeno Carcinoembrionário (CEA) é uma glicoproteína identificada em
1965 como protótipo de marcador tumoral. Originalmente, foi descrito como
presente em adenocarcinoma de cólon e reto. É produzido por células da mucosa
gastrointestinal, sendo possível detectá-lo em concentrações muito baixas no
sangue do adulto normal. O CEA é secretado em maiores concentrações durante a
rápida multiplicação das células epiteliais, sendo observado principalmente em
carcinoma colorretal metastático. Fumantes possuem níveis mais altos desse
analito no sangue.
Para a dosagem laboratorial de CEA no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. A amostra utilizada
para a dosagem deve ser o soro.
O método utilizado para a dosagem de CEA é a quimioluminescência em
tubos, do mesmo modo que ocorre com a dosagem de PSA.
A Alfa-fetoproteína (AFP) é uma glicoproteína produzida pelo fígado, saco
vitelino e intestino do feto. No indivíduo adulto, as concentrações séricas são de,
aproximadamente, 5 a 15 ng/ml. Esse analito pode estar aumentado em
carcinomas de fígado, ovário e testículo. A AFP também pode estar aumentada
durante a gravidez.
Para a dosagem laboratorial de AFP no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. A amostra utilizada
para a dosagem deve ser o soro. O uso de biotina e de suplementos alimentares
que contenham biotina deve ser suspenso 3 dias antes da coleta. O ideal é que
gestantes realizem o teste entre a 15ª e a 21ª semana de gestação.
O método utilizado para a dosagem de AFP é a quimioluminescência em
tubos, como explicado na dosagem de PSA.
EXEMPLIFICANDO
Outros marcadores são utilizados para auxiliar o diagnóstico de câncer,
como o antígeno mucóide associado ao carcinoma, a cromogranina A, o antígeno
tumoral da bexiga, a telomerase, a proteína da matriz nuclear, o CA 72.4 e o CA
125.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Leia o trecho a seguir:
Leite, ovo, soja, trigo, amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar
respondem pelos alimentos mais responsáveis por reações alérgicas. No entanto,
vários outros alimentos ocupam paulatinamente maior espaço na lista dos
alérgenos, caso das sementes (destaque para o gergelim) e algumas frutas.
Paralelamente, a gravidade das reações e o tempo para a remissão da doença
parecem ter aumentado e alimentos como amendoim e castanhas, tornaram-se
mais preocupantes entre a populaçãopediátrica nos últimos anos.
(ECODEBATE, 2020, [s. p.])
Assinale a alternativa que apresenta o tipo de hipersensibilidade tratada no texto.
a. Hipersensibilidade do tipo I.
b. Hipersensibilidade do tipo II.
c. Hipersensibilidade do tipo III.
d. Hipersensibilidade do tipo IV.
e. Hipersensibilidade tardia.
Questão 2
Analise o que trata o texto que segue:
Os biomarcadores ou marcadores biológicos correspondem a substâncias
(células, moléculas, genes, enzimas, hormônios) que podem ser detectadas nos
mais diversos fluídos corporais, indicando uma doença/processo patológico
específico, ou ainda um estado clínico. Nesse contexto, o PSA (Prostatic Specific
Antigen – Antígeno Prostático Específico) talvez seja o caso mais emblemático
dessa categoria, representando uma das experiências mais bem-sucedidas de
biomarcadores oncológicos (marcadores tumorais), amplamente disponível em todo
o mundo.
(MORALES, 2019, [s. p.])
Com relação à matéria descrita e levando em conta os estudos desta seção,
complete as lacunas da sentença a seguir a respeito do PSA:
O PSA livre corresponde ao antígeno ____________ não ligado em qualquer
molécula. Ele é um importante marcador tumoral, pois os pacientes com câncer
prostático parecem ter níveis ___________ de PSA livre, se comparado ao PSA
total. Já pacientes com hipertrofia prostática benigna podem ter níveis mais
____________ de PSA livre.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. hepático; menores; elevados.
b. prostático; menores; elevados.
c. prostático; maiores; diminuídos.
d. hepático; maiores; diminuídos.
e. prostático; menores; diminuídos.
Questão 3
Leia o trecho a seguir:
O ano de 2015 se encerrou com 248.000 novos diagnósticos de câncer na
Espanha. Muito acima do número previsto para 2020, mas “dentro da expectativa”,
tranquiliza o doutor Josep Tabernero, diretor do Vall d’Hebron Instituto de
Oncologia (VHIO), em Barcelona. Dentro de uma das grandes trincheiras da
pesquisa contra o câncer, como é o VHIO, Tabernero tornou-se um nome
reconhecido entre a comunidade científica internacional por suas descobertas. Das
suas mãos surgiu uma tecnologia que, mediante uma biópsia líquida (um exame de
sangue) se pode detectar marcadores tumorais no sangue.
(MOUZO, 2017, [s. p.])
Considerando o contexto, avalie as afirmativas a seguir:
Um paciente com PSA total de 3,6 ng/ml e PSA livre de 0,72 ng/ml possui
uma relação percentual PSA acima dos valores de referência.
O Beta-HCG é utilizado para diagnóstico, monitoração e prognóstico de
pacientes com tumores de células germinativas.
As moléculas de Alfa-fetoproteína, Antígeno Carcinoembrionário e Hormônio
Coriônico Gonadotrófico são marcadores tumorais que podem ser dosados no
plasma.
Os marcadores tumorais Alfa-fetoproteína e Antígeno Carcinoembrionário
podem ser dosados pela técnica de quimioluminescência em tubos.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
REFERÊNCIAS
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Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. p.356-384.
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laboratorial do βhcg como marcador tumoral para diagnóstico do câncer. Caderno
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COICO, R. Imunologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019. p. 221-254.
DAVID, M. K.; LESLIE. S. W. Prostate Specific Antigen. StatPearls, 2021. Disponível
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DELVES, P. J. Fundamentos de Imunologia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
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ECODEBATE. Entenda como é o diagnóstico da alergia alimentar. EcoDebate, 2020.
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FLEURY. Antígeno Prostático Específico, soro. Fleury, 2021. Disponível em:
https://bit.ly/3Bag34W. Acesso em: 22 abr. 2021.
FLEURY. Gonadotrofina Coriônica, especial, soro. Fleury, 2021. Disponível em:
https://bit.ly/3ieXVyn. Acesso em: 22 abr. 2021.
MORALES, P. S. Aspectos clínico-laboratoriais do Antígeno Prostático Específico
(PSA). PebMed, 2019. Disponível em: https://bit.ly/3z0hMIn. Acesso em: 23 jun.
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MOTTA, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 5.
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MOUZO, J. “Mudando os hábitos já se poderia reduzir 40% dos tumores”. El País,
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PAIVA, R. M. Avaliação de micrornas como biomarcadores moleculares no câncer
de próstata. 2020. 91 f. Tese (Doutorado em Fisiologia) – Instituto de Ciências
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RIBEIRO, H. F. Imunologia Clínica. 1. ed. Porto Alegre: SAGAH, 2019. p. 212-228.
WARD, A. M.; CATTO, J. W. F.; HAMDY, F. C. Prostate specific antigen: biology,
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International Journal of Laboratory Medicine, [S. l.], v. 38, n. 6, p. 633-651,
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DIAGNÓSTICO DE ALGUMAS DOENÇAS IMUNOLÓGICAS E MARCADORES TUMORAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
O câncer de próstata é caracterizado por múltiplas divisões celulares
acompanhadas de fragmentação dos cromossomos, que se privam de parte de seu
material genético. A dosagem de PSA total e PSA livre é um dos marcadores
utilizados para auxiliar no diagnóstico laboratorial dessa doença.
Um biomédico realizou a dosagem de PSA total e PSA livre de um paciente
com suspeita de câncer de próstata. Para o cálculo da relação percentual PSA (%),
o biomédico deve utilizar a fórmula [(PSA livre X 100) / PSA total]. Alterando os
dados da fórmula, pode-se encontrar os seguintes valores: [(5,3 X 100) / 14,9] =
35,57%.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
NÃO POSSO COMER NADA
As alergias alimentares são caracterizadas pela reação do sistema
imunológico após a ingestão de um determinado alimento. Essas alergias podem
ativar reações do sistema imunológico com o objetivo de combater o alérgeno
presente no organismo, causando sintomas característicos.
Uma menina de 12 anos é atendida em um hospital de emergência após
sentir dor no estômago e diarreia intensa. Durante a avaliação física, o médico
observa erupções cutâneas em múltiplas áreas do corpo da criança. Ele suspeita de
alergia alimentar, portanto, solicitou hemograma e dosagem dos anticorpos IgG,
IgM e IgE da paciente. O biomédico do laboratório realiza os exames e obtém os
resultados. Sabendo do diagnóstico da paciente, quais alterações laboratoriais
espera-se encontrar nesses exames?
Espera-se observar a hipersensibilidade do tipo I, também conhecida
como hipersensibilidade imediata, pois as reações podem aparecer dentro de
15 a 30 minutos após a exposição ao agente alérgeno. A histamina e os
mastócitos são os principais responsáveis pela sintomatologia na fase aguda e,
posteriormente, outros tipos celulares são ativados para desencadear a reação
alérgica. Após avaliação médica, com suspeita de alergia alimentar, foi
solicitado hemograma e dosagem dos anticorpos IgG, IgM e IgE. O biomédico
realizou os exames, observando eosinofilia no hemograma e níveis de IgE
aumentados, caracterizando a alergia alimentar.
ANÁLISES IMUNOLÓGICAS DOS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HORMONAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
Os hormônios são moléculas químicas secretadas em quantidades pequenas
na corrente sanguínea e que exercem uma ação biológica sobreuma célula-alvo.
Eles podem ser produzidos por um órgão ou em determinadas células do órgão. A
análise laboratorial da quantidade de hormônios disponíveis pode auxiliar no
diagnóstico de doenças.
O biomédico possui um importante papel no rastreio de moléculas. Nessa
seção, você vai aprender sobre os principais hormônios utilizados para auxiliar no
diagnóstico de doenças, e verá, também, os métodos utilizados para a dosagem
desses analitos no sangue, além das orientações para a coleta da amostra.
O Hormônio Luteinizante possui estrutura esteroidal, tendo como função
principal desencadear a ovulação e o desenvolvimento do corpo lúteo. Caso haja a
fecundação e a gravidez se inicie, os níveis de LH diminuem. Com base nisso,
considere o seguinte caso: uma mulher procura o laboratório de análises clínicas,
pois seu médico solicitou a dosagem de hormônios importantes para uma futura
gravidez. Dentre esses hormônios, encontra-se o LH. A mulher solicita ao setor de
atendimento que o responsável técnico pelo local explique as orientações prévias
ao dia da coleta da amostra, portanto, o biomédico foi chamado. Na posição desse
biomédico, quais orientações você daria à paciente?
CONCEITO-CHAVE
Os hormônios são moléculas classificadas em três tipos: proteicos (ou
peptídeos), esteróides e derivados de aminoácidos (aminas).
1. Hormônios protéicos: são moléculas formadas por 3 a 200 resíduos de
aminoácidos. Exemplos desse tipo de hormônio são: hormônio adrenocorticotrófico
(ACTH), hormônios gonadotróficos, hormônio luteinizante (LH), hormônio
folículo-estimulante (FSH) e hormônio tireoestimulante (TSH).
2. Hormônios esteróides: são moléculas com estrutura derivada da
molécula do colesterol. Esses hormônios são sintetizados em glândulas do nosso
organismo, como córtex da suprarrenal, gônadas e placenta. Um exemplo de
hormônio esteroide é a vitamina D.
3. Hormônios derivados de aminoácidos: são sintetizados a partir do
aminoácido tirosina e incluem as catecolaminas norepinefrina
(noradrenalina), epinefrina (adrenalina) e dopamina.
O Hormônio Folículo-Estimulante (FSH) é uma glicoproteína produzida
pelas células gonadotróficas, localizadas na hipófise anterior, em resposta à
estimulação pelo hormônio de liberação das gonadotrofinas (GnRH) do hipotálamo.
Na mulher, o FSH ativa a enzima aromatase, que induz a conversão dos hormônios
andrógenos (androstenediona e testosterona) em estrona e estradiol,
respectivamente. No homem, as células testiculares de Sertoli e do testículo têm
seu crescimento estimulado pelo FSH, que desempenha função importante nas
fases iniciais da espermatogênese.
As altas concentrações de FSH podem ser encontradas, principalmente, nos
casos de perda de função ovariana precoce, pós-menopausa, acromegalia, agenesia
testicular e pelo uso de medicamentos. Já as baixas concentrações de FSH podem
ser encontradas na diminuição da função hipofisária, anorexia nervosa e após a
utilização de alguns medicamentos.
Para a dosagem laboratorial de FSH no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. O jejum
prolongado pode alterar as condições fisiológicas, levando à diminuição da
concentração sérica de hormônios hipofisários. A amostra utilizada para a dosagem
deve ser o soro ou o plasma.
O Hormônio Luteinizante (LH) também é uma glicoproteína produzida
pelas células gonadotróficas, localizadas na hipófise anterior, em resposta à
estimulação do GnRH. Na mulher, a ovulação tem sua estimulação pelo LH, que
possui capacidade de ativar seus receptores nas células da teca, induzindo a
captação de colesterol. O colesterol captado é convertido em pregnenolona e,
posteriormente, em progesterona. A progesterona pode exercer sua função
biológica ou ser convertida em androstenediona. No homem, a liberação de
testosterona é estimulada pela ação do LH sobre as células de Leydig, reforçando a
ação do FSH na espermatogênese.
As altas ou baixas concentrações de LH no sangue do paciente podem
indicar as mesmas doenças vistas na dosagem de FSH. O hormônio LH também tem
aplicação na investigação dos problemas de infertilidade. Na mulher, detecta a
presença ou não da ovulação. Na infertilidade masculina, valores normais de LH e
valores elevados de FSH são indicativos de falência espermatogênica.
Para a dosagem laboratorial de LH no sangue, não é necessário o jejum
prévio, entretanto, é recomendado o jejum mínimo de 4 horas. O jejum
prolongado pode alterar as condições fisiológicas, levando à diminuição da
concentração sérica de hormônios hipofisários. A coleta deve ser feita,
preferencialmente, até o quinto dia após o início do ciclo menstrual, contando-se a
partir do primeiro dia da menstruação. A amostra utilizada para a dosagem deve
ser o soro ou o plasma.
O Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) é um polipeptídio formado por 39
aminoácidos. O hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é um hormônio
sintetizado no hipotálamo, que induz células da adenohipófise à produção e à
secreção da pró-opiomelanocortina (POMC). A POMC é, posteriormente, clivada,
liberando ACTH, β-endorfina e os hormônios melanócito-estimulantes (MSHs) α, β e
γ. O ACTH é estimulado por estresses psicológicos e físicos, como medo, infecção,
hipoglicemia, cirurgia e traumatismo. Na corrente sanguínea, o ACTH liga-se ao
receptor MC2R, no córtex da suprarrenal, estimulando a liberação do cortisol.
As altas concentrações de ACTH podem ser encontradas, principalmente, em
casos de Adenoma hipofisário, doença de Addison, estresse e insuficiência
suprarrenal. Por outro lado, as baixas concentrações de ACTH podem ser
encontradas na hiperfunção corticosuprarrenal primária, no adenoma e em
carcinomas adrenais, ou por conta do uso de alguns medicamentos.
Para a dosagem laboratorial de ACTH no sangue, é recomendado o jejum
mínimo de 3 horas. A coleta deve ser feita, preferencialmente, até duas horas
após o horário habitual de o paciente acordar. A amostra utilizada para a dosagem
deve ser o plasma, o qual deve ser centrifugado para que seja separado das
hemácias imediatamente.
O hormônio do crescimento (GH) é um polipeptídio formado por 191
aminoácidos. O GH é produzido e liberado pelos somatotrofos da adenohipófise
durante o período noturno, ocorrendo em associação ao sono de ondas lentas. Os
hormônios identificados como fator de crescimento, como a insulina 1 (IGF-1), o
hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH) e a somatostatina,
possuem capacidade de regular a liberação de GH. O GHRH aumenta a secreção do
GH pelos somatotrofos a partir do aumento da expressão gênica do GH e da
proliferação dos somatotrofos. A somatostatina inibe a produção de GH através da
ligação aos receptores de somatostatina acoplados à proteína G, nos somatotrofos.
O IGF-1 é produzido pelos órgãos que sofreram ação do GH, gerando um feedback
negativo e bloqueando a produção de GH.
Diversos efeitos do GH são descritos em múltiplos órgãos:
1. Ossos: estimula o crescimento longitudinal do tecido ósseo através da
condrogênese e do alargamento das placas epifisárias cartilaginosas.
2. Adipócitos: inibe a enzima lipase lipoproteica e gera aumento da
quantidade de ácidos graxos livres armazenados no tecido adiposo. Promove a
oxidação no músculo esquelético.
3. Músculo esquelético: tem capacidade de induzir a proliferação celular e
de promover a estimulação da captura de aminoácidos e a produção proteica.
4. Fígado: favorece a gliconeogênese e a maior disponibilidade de glicose na
circulação.
As altas concentrações de GH podem ser encontradas, principalmente, em
quadros de acromegalia, anorexia nervosa, estresse e hiperpituitarismo. As baixas
concentrações de GH podem ser encontradas na deficiência congênita do hormônio
de crescimento, na degeneração hipotalâmica e na fibrose ou calcificação da
hipófise.
Para a dosagem laboratorial de GH no sangue, é recomendado o jejum
mínimo de 3 horas. A amostra utilizada para a dosagem deveser o soro.
O Hormônio tireoestimulante (TSH) é uma glicoproteína produzida pelas
células tireotrofos, localizadas na hipófise anterior, em resposta à estimulação
pelo hormônio de liberação da tireotrofina (TRH) pelo hipotálamo. O TSH, na
corrente sanguínea, ativa receptores presentes na membrana da tireoide. Esse
receptor, do tipo acoplado à proteína G, estimula a captação de iodo, a liberação
das enzimas iodotironinas desiodases tipos I e II (D1 e D2) e o crescimento da
tireoide. Tais eventos promovem a transcrição gênica, levando à produção de
triiodotironina (T3) e de tetraiodotironina (T4).
A concentração sérica de TSH pode auxiliar na diferenciação do diagnóstico
de hipotireoidismo primário e secundário. O hipotireoidismo primário ocorre por
causa de doenças da tireoide, portanto, os níveis séricos do hormônio estimulante
da tireoide (TSH) são altos. O hipotireoidismo secundário ocorre devido a doenças
hipofisárias ou hipotalâmicas, e os níveis séricos de TSH são baixos. As altas
concentrações de TSH também podem ser encontradas no adenoma hipofisário e na
doença de Addison primária. As baixas concentrações de TSH podem ser causadas
por adenoma tóxico, doença de Graves e tireoidite.
A glândula tireoide armazena por 2 a 3 meses, aproximadamente, os
hormônios tireoidianos produzidos em resposta ao TSH. Esses hormônios são
identificados como triiodotironina (T3) e a tetraiodotironina (T4), sendo o
hormônio T3 derivado do T4. Na corrente sanguínea, quase toda quantidade de T4
encontra-se ligada à globulina ligadora da tireoide, à transtirretina ou à albumina.
Uma pequena concentração de T4 encontra-se livre na corrente sanguínea, sendo
essa a porção biologicamente ativa. Os receptores de hormônios da tireoide estão
presentes em quase todos os órgãos do corpo, alterando o metabolismo celular.
1. Ossos: os hormônios tireoidianos são necessários para o crescimento e o
desenvolvimento dos ossos por meio da ativação de osteoclastos e osteoblastos.
2. Sistema cardiovascular: os hormônios tireoidianos aumentam o débito
cardíaco e o volume sanguíneo.
3. Fígado: os hormônios tireoidianos alteram o metabolismo dos
triglicerídeos e do colesterol.
4. Hipófise: os hormônios tireoidianos estimulam a produção do hormônio de
crescimento e inibem o TSH.
5. Cérebro: os hormônios tireoidianos estimulam o crescimento e o
desenvolvimento dos axônios.
As altas concentrações de T4 podem ser encontradas, principalmente, em
casos de hipertireoidismo, gravidez e hipertiroxinemia isolada. As baixas
concentrações de T4 podem ser encontradas na acromegalia, na agenesia da
glândula tireóide e na deficiência de iodo.
Para a dosagem laboratorial de T4, T3 e T4 livre no sangue, é recomendado
o jejum mínimo de 3 horas. O paciente deve informar ao laboratório de análises
clínicas a utilização de medicamentos, principalmente de hormônios tireoidianos e
amiodarona. Caso esteja utilizando hormônios tireoidianos, é preciso fazer a coleta
antes da próxima dose ou, no mínimo, quatro horas após a ingestão do
medicamento. A amostra utilizada para a dosagem deve ser o soro ou o plasma.
ASSIMILE
O hipotireoidismo primário está relacionado a doenças na tireoide, sendo
que o mais comum é o hipotireoidismo causado por doenças autoimunes.
Laboratorialmente, é caracterizado pelo aumento de TSH e pela diminuição de T4
livre. O hipotireoidismo secundário está relacionado a causas hipofisárias, pela
deficiência de TSH. Laboratorialmente, é caracterizado pelo TSH normal ou
diminuído e pela diminuição de T4 livre.
EXEMPLIFICANDO
Uma das doenças em que os níveis de TSH e T4 estão alterados é o
hipotireoidismo de Hashimoto, caracterizado como uma doença autoimune que
ataca a tireoide. Nessa doença, é possível dosar laboratorialmente o anticorpo
anti-tireoperoxidase (anti-TPO).
As células da zona glomerulosa da suprarrenal convertem a
11-desoxicorticosterona em corticosterona, posteriormente, em
18-hidroxicorticosterona e, depois, em aldosterona. A síntese e a liberação de
aldosterona é regulada pelo sistema renina-angiotensina. Esse sistema possui como
objetivo preservar a homeostase circulatória em resposta a uma perda de sal e de
água. O sistema inicia-se com a redução do volume sanguíneo, levando à redução
da pressão da arteríola aferente e desencadeando na liberação de renina pelo
aparelho justaglomerular nos rins. A renina atua como uma enzima catalítica,
quebrando a molécula de angiotensinogênio produzida no fígado, e formando
angiotensina I. Uma proteína denominada enzima conversora de angiotensina,
presente no endotélio vascular, converte a angiotensina I em angiotensina II. A
angiotensina atua causando vasoconstrição e liberação de aldosterona. A produção
de aldosterona também pode ser estimulada por potássio, ACTH, norepinefrina e
endotelinas. As principais funções da aldosterona é aumentar a reabsorção de
sódio e estimular a excreção de potássio.
As altas concentrações séricas de aldosterona podem ser chamadas de
hiperaldosteronismo e, as baixas concentrações, de hipoaldosteronismo.
Para a dosagem laboratorial de aldosterona no sangue, a coleta deve ser
feita, preferencialmente, pela manhã, entre 7 e 10 horas. Se houver instruções
médicas para a realização de coleta do exame em pé, o paciente precisa
permanecer duas horas nessa posição (parado ou andando) antes de o sangue ser
colhido; no entanto, caso a indicação médica seja após repouso, o paciente deve
permanecer 30 minutos sentado antes da coleta. A amostra utilizada para a
dosagem deve ser o soro.
REFLITA
Agora que você conhece o efeito dos principais hormônios no corpo humano
e aprendeu os mecanismos de feedback negativo, reflita: o uso endógeno de um
hormônio específico pode causar um desbalanço na produção de outros hormônios?
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Leia o trecho a seguir:
Apesar de ter um certo ar de novidade, a reposição de hormônios através de
implantes é a primeira forma de reposição hormonal, datada do ano de 1940. No
Brasil, porém, os implantes começaram a ser utilizados somente na década de 90,
através do médico baiano Dr Elsimar Coutinho.
(OLIVEIRA, 2021, [s. p.])
Assinale a opção que apresenta corretamente o local de produção dos hormônios
em questão.
a. Hormônio folículo-estimulante é produzido pelas células gonadotróficas
localizadas na hipófise anterior.
b. Hormônio luteinizante é produzido pelas células tireotróficas localizadas na
hipófise anterior.
c. Hormônio do crescimento é produzido pelas células gonadotróficas localizadas
na hipófise anterior.
d. Hormônio adrenocorticotrófico é produzido pelas células lactotróficas
localizadas na hipófise anterior.
e. Hormônio tireoestimulante é produzido pelas células somatotróficas localizadas
na hipófise anterior.
Questão 2
Considere o trecho a seguir:
A tireoide fica no pescoço, logo abaixo do pomo-de-adão, que costuma ser
mais saliente nos homens. E, segundo a médica Laura Ward, professora da Unicamp
e vice-presidente do departamento de tireoide de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM), é ela que fornece energia para que a sua máquina não pare. “A tireoide
produz os hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), que controlam a atividade
dos órgãos vitais e interferem no peso, no ciclo menstrual, no raciocínio, no
trabalho do intestino e na força muscular”, explica.
(DOMENICO, 2021, [s. p.])
A glândula tireoide pode armazenar um estoque de 2 a 3 meses,
aproximadamente, de hormônios tireoidianos produzidos em resposta ao
____________. Esses hormônios são identificados como triiodotironina (T3) e
____________, sendo o hormônio T3 derivado do T4. Quando cai na corrente
sanguínea, quase toda T4 encontra-se ligada à ____________, à transtirretina ou à
albumina.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. FSH; tetraiodotironina (T4); globulina ligadora de tiroxina.
b. TSH; tetraiodotironina (T4); globulina ligadora de tiroxina.
c. FSH; hormônio do crescimento; hemoglobina.d. TSH; hormônio do crescimento; hemoglobina.
e. FSH; tetraiodotironina (T4); hemoglobina.
Questão 3
Uma reportagem do Correio do Estado informou que “os hormônios
produzidos pela glândula tireóide são sim fundamentais para regular os processos
metabólicos do organismo, mas também importantes para o bom funcionamento de
órgãos essenciais do corpo, como o coração, cérebro, fígado e rins.”
(MESQUITA, 2020, [s. p.])
A respeito desse assunto, analise as afirmações a seguir:
I - Os hormônios tireoidianos podem gerar o crescimento e o
desenvolvimento dos ossos.
II - Os hormônios tireoidianos alteram o metabolismo dos triglicerídeos e do
colesterol.
III - Os hormônios tireoidianos aumentam a captação de glicose pelas células
do epidídimo.
IV - Os hormônios tireoidianos estimulam o crescimento e o desenvolvimento
dos axônios.
Considerando os efeitos dos hormônios liberados pela tireoide, assinale a
alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
REFERÊNCIAS
DOMENICO, M. Hipotireoidismo e hipertireoidismo: conheça a diferença entre os
problemas. Boa forma, 2021. Disponível em: https://bit.ly/36Gn6o1. Acesso em:
23 jun. 2021.
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2021.
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2021.
ANÁLISES IMUNOLÓGICAS DOS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS HORMONAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
Diversos fatores que ocorrem antes da análise da amostra podem interferir
no resultado do exame, como as condições do paciente, o procedimento de coleta
da amostra e seu preparo até o início da fase analítica. Um biomédico é chamado
no setor de recepção do laboratório de análises clínicas para explicar à paciente as
orientações prévias ao exame para a dosagem do hormônio LH. O biomédico deve
explicar que, para a dosagem de LH, a paciente deve realizar um jejum de 4 horas
e deve comparecer ao laboratório para a coleta até o quinto dia após o início do
ciclo menstrual, contando-se a partir do primeiro dia da menstruação.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
HORMÔNIOS E DOENÇAS AUTOIMUNES
A doença de Hashimoto é uma doença caracterizada pela produção de
autoanticorpos contra a proteína tireoglobulina presente na glândula tireoide. Um
paciente procurou seu endocrinologista após apresentar aumento de peso, cansaço
excessivo, cabelos e unhas quebradiços e inchaço na parte da frente do pescoço. O
médico suspeita de Tireoidite de Hashimoto, portanto, solicita a dosagem de T4 e
TSH. O biomédico do laboratório realiza os exames e obtém os resultados. Sabendo
do diagnóstico do paciente, quais alterações laboratoriais você espera encontrar
nesses exames?
O hipotireoidismo pode ser classificado como primário e secundário. A
doença de Hashimoto é classificada como hipotireoidismo primário, sendo
assim, é esperado um padrão de concentração dos hormônios T4 livre e TSH. No
paciente com hipotireoidismo primário, os níveis de TSH encontram-se
aumentados, enquanto os de T4 livre encontram-se abaixo dos níveis de
referência.
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO DO HIV
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
Segundo o boletim epidemiológico de doenças de condições crônicas e
infecções sexualmente transmissíveis, publicado pelo Ministério da Saúde (BRASIL,
2020), o número de indivíduos com HIV no Brasil está diminuindo, entretanto, o
diagnóstico e o monitoramento desses indivíduos devem ser constantes.
O biomédico possui um importante papel na realização dos exames
sorológicos e moleculares. Nesta seção, você vai aprender o histórico do
desenvolvimento de testes sorológicos utilizados para o diagnóstico de HIV,
compreendendo os testes complementares no diagnóstico, os protocolos indicados
para a realização dos testes e os exames realizados no acompanhamento de
pessoas com HIV.
Uma vez que um indivíduo é diagnosticado com HIV, esse paciente deve ser
atendido pelo serviço especializado em HIV/AIDS para a determinação do
tratamento e a realização de exames. Considere, então, que uma mulher chega ao
sistema de atendimento à pessoa com HIV para uma visita de rotina. Essa pacientejá encontra-se adaptada ao TARV e volta ao médico após um intervalo de 6 meses
para a realização dos exames de controle. O laboratório de análises clínica é
acionado para fazer esses exames. Pensando no intervalo de tempo do diagnóstico
da paciente, quais exames você realizaria?
CONCEITO-CHAVE
Os imunoensaios utilizados no diagnóstico do Vírus da Imunodeficiência
Humana (VIH ou HIV, do inglês Human Immunodeficiency Virus) foram elaborados
com o passar dos anos após os cientistas compreenderem o desenvolvimento da
doença. Assim que a doença foi descoberta, inúmeros pesquisadores de todo o
mundo iniciaram uma corrida com intuito de desenvolver o primeiro teste de
diagnóstico do HIV. Em março de 1985, o laboratório Abbout desenvolveu o
primeiro teste para a detecção de anticorpos anti-HIV. Atualmente, esses testes
podem ser divididos em quatro grupos: ensaios de primeira geração, de segunda
geração, de terceira geração e de quarta geração.
Os ensaios de primeira geração possuem como objetivo a busca de
anticorpos do tipo IgG no soro do paciente. O teste é realizado em uma placa de 96
poços, sendo que, no fundo de cada poço, há antígenos aderidos, originados do
lisado de células infectadas com HIV. O soro do paciente é adicionado aos poços,
assim, caso o paciente tenha anticorpos contra o HIV-1 (Anti-HIV-1), eles vão se
ligar ao antígeno aderido na placa. Um segundo anticorpo aderido a uma enzima
(peroxidase) é adicionado no poço com objetivo de se ligar ao anti-HIV-1.
Posteriormente, o substrato é acrescentado, reagindo com a enzima, de modo a
alterar a cor da solução, que pode ser lida utilizando o espectrofotômetro. Devido
ao antígeno utilizado no teste ser originado de um lisado de células infectadas por
HIV, inúmeras proteínas celulares e impurezas podem estar presentes, o que
diminui a especificidade (95-98%) do método. A janela de soroconversão para esse
tipo de teste é de 8-10 semanas após a infecção.
ASSIMILE
A janela de soroconversão, também conhecida como janela imunológica, é o
período entre a infecção causada pelo HIV até a primeira detecção dos anticorpos
contra o vírus.
Os ensaios de segunda geração foram produzidos no ano de 1987 e, assim
como os ensaios de primeira geração, têm como objetivo a busca de anticorpos do
tipo IgG no soro do paciente, entretanto, o antígeno aderido à placa é produzido
pela tecnologia do DNA recombinante. Essas alterações no teste possibilitaram um
aumento na sensibilidade (> 99,5%) e na especificidade (99%) do método. Os
fabricantes também adicionaram proteínas do grupo O de HIV-1 e de HIV-2,
permitindo a busca por seus anticorpos. A janela de soroconversão para esse tipo
de teste é de 4-6 semanas após a infecção.
Os ensaios de terceira geração foram produzidos apenas no ano de 1991. O
objetivo do teste é a busca por anticorpos do tipo IgG e IgM no soro do paciente.
Nesse método, o formato ELISA sanduíche é utilizado para buscar o anticorpo e os
antígenos produzidos, por meio da tecnologia de DNA recombinante e peptídeos
sintetizados no laboratório. A utilização da estratégia de sintetizar os antígenos
permite a produção da sua forma aderida na placa ou como peptídeo solúvel,
tornando o teste mais específico (99,5%). A janela de soroconversão para esse tipo
de teste é de 2-3 semanas após a infecção.
Os ensaios de quarta geração foram produzidos no ano de 1997, com
objetivo de detectar os anticorpos contra o HIV e o antígeno viral (proteína p24). A
adição de um anticorpo aderido ao fundo do poço para a detecção da p24
aumentou a sensibilidade (> 99,8%) do método. A janela de soroconversão para
esse tipo de teste é de 2 semanas após a infecção.
A necessidade de desenvolver um teste com resultados mais rápidos fez com
que os fabricantes criassem os testes rápidos. Esses testes são imunoensaios
realizados, normalmente, fora do laboratório de análises clínicas, com resultado
em até 30 minutos. O método mais utilizado nesses exames é a
imunocromatografia (IC). A IC é um método que utiliza uma membrana de
nitrocelulose ligada a uma tira de nitrocelulose onde a amostra vai migrar e será
identificada, na área teste, para teste, enquanto o controle do teste será
identificado na área de controle. Para a detecção do anticorpo contra o HIV, são
adicionados anticorpos anti-imunoglobulinas. A amostra utilizada nesse teste pode
ser sangue total, soro, plasma ou fluido oral.
Alguns testes são utilizados de forma complementar ao diagnóstico de HIV,
como o Western Blot, imunofluorescência e reação em cadeia da polimerase.
O Western Blot é uma técnica de biologia molecular que utiliza uma
membrana de poliacrilamida e a aplicação de uma diferença de potencial elétrico
para separar as proteínas de uma amostra. Após separação das proteínas, é
adicionado um anticorpo que se liga às proteínas do HIV, por exemplo, contra as
proteínas p24, gp41 ou gp120. Posteriormente, é adicionado um segundo anticorpo
marcado, que revela a presença da proteína.
A imunofluorescência é uma técnica de microscopia que permite a
visualização de antígenos específicos na suspensão celular ou nos tecidos. Essa
técnica utiliza anticorpo primário contra o antígeno do HIV. Posteriormente, é
adicionado um anticorpo secundário marcado com um fluoróforo, que revela a
presença da proteína específica.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica de biologia
molecular que promove a amplificação do material genético de um determinado
organismo. A necessidade de um iniciador (primer) específico para começar a
reação garante uma alta especificidade para a técnica. Neste caso, é produzido um
iniciador correspondente ao material genético do HIV. Caso a amostra seja
positiva, a reação de amplificação do material genético acontece.
REFLITA
Uma vez que o teste de PCR tem como objetivo detectar o material
genético do vírus, nesse tipo de teste existe interferência da janela de
soroconversão?
Desde o surgimento do primeiro teste, o diagnóstico de HIV é realizado
utilizando dois testes, sendo o primeiro mais sensível e o segundo com maior
especificidade. Diversos protocolos foram desenvolvidos com o intuito de descrever
as etapas utilizadas para o diagnóstico de HIV, principalmente, a partir de
fluxogramas publicados pelo Ministério da Saúde. Dentre os protocolos, o
fluxograma que mais é empregado como estratégia para diagnóstico de HIV é o que
utiliza dois testes rápidos. A amostra pode ser obtida por punção venosa ou polpa
digital e o teste é realizado, preferencialmente, com o indivíduo presente no local
(visando a eliminar a possibilidade de troca de amostras). Os dois testes rápidos
devem conter antígenos diferentes, e a positividade dos dois resulta no diagnóstico
da infecção causada pelo HIV. Algumas observações devem ser realizadas quando
utilizado esse fluxograma:
1. Todos os indivíduos que apresentarem resultados reagentes nos dois
testes rápidos devem realizar o exame de quantificação da carga viral (CV) e
contagem de linfócitos T-CD4+. A CV, quando igual ou superior a 5.000 cópias/mL
confirma a infecção pelo HIV.
2. Esse fluxograma não é indicado para crianças com idade inferior ou igual
a 18 meses.
3. Esse fluxograma não é indicado para o diagnóstico de infecção por HIV-2.
4. Nas infecções agudas causadas pelo HIV, esse fluxograma não é indicado.
EXEMPLIFICANDO
Outros fluxogramas para o diagnóstico de HIV são descritos pelo Ministério
de Saúde para auxiliar o médico e os laboratórios de análises clínicas, entretanto,
o fluxograma que utiliza dois testes rápidos é o protocolo mais aplicável, devido à
facilidade do método.
Após o diagnóstico confirmado de infecção causada pelo HIV, o paciente
deve ser encaminhado para um especialista do Serviço de Atendimento
Especializado em HIV/AIDS. Durante o atendimento, o médico vai determinar a
melhor estratégia de tratamento do paciente, utilizando terapia antirretroviral
(TARV). Após introdução dos medicamentos, é recomendado o retorno ao
atendimentoespecializado entre 7 e 15 dias, com objetivo de avaliar possíveis
efeitos colaterais e dificuldades que envolvam a adesão ao tratamento. São
recomendadas visitas mensais ao médico, até que o paciente tenha se adaptado ao
TARV. Após esse período, o paciente deve retornar às consultas em intervalos de 6
meses, e os exames de controle podem ser realizados com periodicidade maior.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Entre os inúmeros efeitos colaterais da pandemia, vem sendo observado que
muitos pacientes com HIV, o vírus causador da aids, estão abandonando seus
tratamentos. A infectologista Vitória Ana Carolina avalia que, além do receio de ir
buscar atendimento por causa da pandemia, a falta de campanhas de
conscientização deixa os jovens desinformados quanto às opções de tratamento
possíveis e oferecidas gratuitamente pelo SUS.
(REDAÇÃO JORNAL TEMPO NOVO, 2021, [s. p.])
A matéria descrita alerta para o abandono do tratamento de pessoas com
HIV, daí a necessidade de um acompanhamento de qualidade com esses pacientes.
Com relação ao acompanhamento do paciente com HIV, complete as lacunas da
sentença a seguir:
O indivíduo que for diagnosticado com infecção pelo HIV deve fazer um
acompanhamento com um especialista, e seu tratamento será determinado. Após
introdução dos medicamentos, é recomendado o retorno ao atendimento entre
____________, com objetivo de avaliar possíveis ____________ e dificuldades que
envolvam a adesão ao tratamento. São recomendadas visitas mensais ao médico,
até que o paciente tenha se adaptado ao ____________. Após esse período, o
paciente deve retornar às consultas em intervalos de 6 meses, e os exames de
controle podem ser realizados com periodicidade maior.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. 7 e 15 dias; efeitos colaterais; TARV.
b. 10 e 20 dias; efeitos colaterais; TARV.
c. 7 e 15 dias; efeitos teratogênicos; TARV.
d. 10 e 20 dias; efeitos teratogênicos; anti-inflamatório.
e. 7 e 15 dias; efeitos colaterais; anti-inflamatório.
Questão 2
Laboratório é condenado a indenizar paciente por diagnóstico falso positivo
de HIV. Ele terá de pagar R$8 mil a paciente a título de danos morais. A sentença é
do juiz Leonys Lopes Campos da Silva, da 2ª Vara Cível da comarca de Goiânia. O
magistrado entendeu que o erro de diagnóstico causou dor, sofrimento e aflição.
(LABORATÓRIO, 2021, [s. p.])
A matéria descrita informa que um laboratório de análises clínicas foi
condenado a indenizar uma paciente por diagnóstico falso positivo para HIV. A
escolha do método pode influenciar na probabilidade de falso positivo, portanto,
considerando o contexto, avalie as afirmativas a seguir:
I- O Western Blot é uma técnica baseada na separação de proteínas e
posterior reconhecimento de uma proteína específica por meio de anticorpos.
II - Na técnica de imunofluorescência, é utilizado um anticorpo secundário
marcado com um fluoróforo que revela a presença da proteína específica.
III - A reação em cadeia da polimerase é uma técnica baseada na utilização
de um anticorpo específico para proteínas virais.
IV - O método mais utilizado no teste rápido para a detecção de anticorpos
contra o HIV é a imunocromatografia.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.
Questão 3
“Use camisinha!”. A expressão popularizada pelas campanhas de prevenção
ao HIV já não é a única maneira de combater a propagação do vírus causador da
Aids, isolado pela primeira vez no dia 20 de maio de 1983, pelo cientista Luc
Montagnier, do Instituto Pasteur, na França.
Graças à evolução dos medicamentos utilizados no combate ao HIV, a Aids é
considerada uma doença crônica atualmente. Os tratamentos apresentam alta
eficácia para frear a replicação viral e poucos efeitos colaterais em comparação
com os remédios utilizados na década de 1990, o que favorece a adesão.
(ROCHA, 2021, [s. p.])
Considerando a evolução dos testes destinados ao diagnóstico de HIV, faça a
associação dos feitos contidos na Coluna A com seus respectivos autores na Coluna
B.
Assinale a alternativa que apresenta a associação CORRETA entre as colunas.
a. I-4; II-3; III-2; IV-1.
b. I-2; II-1; III-4; IV-3.
c. I-4; II-1; III-2; IV-3.
d. I-3; II-4; III-1; IV-2.
e. I-1; II-3; III-2; IV-4.
REFERÊNCIAS
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Evolution. Clinical and Vaccine Immunology, [S. l.], v. 23, n. 4, p. 249-253, abr.
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ALHAJJ, M. FARHANA, A. Enzyme Linked Immunosorbent Assay. StatPearls, 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3fXEHNx. Acesso em: 14 jul. 2021.
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adultos infectados pelo HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Disponível em:
https://bit.ly/3iDFWTA.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Boletim
Epidemiológico HIV/Aids. Brasília: Ministério da Saúde, 2020. Disponível em:
https://bit.ly/3jONfHu. Acesso em: 14 jul. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais. Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo
HIV. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: https://bit.ly/2UidLjW.
Acesso em: 14 jul. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do
HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para
Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Disponível em: https://bit.ly/3sdWFAb.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional
de DST e Aids. Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos
infectados pelo HIV: manual de bolso. Brasília: Ministério da Saúde, 2008.
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infecção pelo HIV. Jornal Brasileiro de Patologia e Medicina Laboratorial, [S. l.],
v. 56, n. 1, p. 1-7, 2020. Disponível em: https://bit.ly/3lXc8TY. Acesso em: 14 jul.
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FERREIRA-JUNIOR, O. C.; MOTTA, L. R. Três décadas de diagnóstico de HIV: a
experiência Brasileira. Diretoria do CRT de São Paulo. [S. n.]: São Paulo, 2016.
Disponível em: https://bit.ly/3CG6fAB. Acesso em: 14 jul. 2021.
LABORATÓRIO é condenado a indenizar paciente por diagnóstico falso positivo para
HIV. Rota Jurídica, 2021. Disponível em: https://bit.ly/3jINvaQ. Acesso em: 14
jul. 2021.
REDAÇÃO JORNAL TEMPO NOVO. Pacientes com HIV estão abandonando tratamento
na pandemia, diz especialista. Jornal Tempo Novo, 10 maio 2021. Disponível em:
https://bit.ly/2VQhEgo. Acesso em: 14 jul. 2021.
RIO GRANDE DO SUL (Estado). Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul.
Coordenação de DST/AIDS. Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
TelesaúdeRS. Protocolo Clínico para acompanhamento e tratamento de pessoas
com HIV/AIDS na Atenção Primária à Saúde. Porto Alegre: Escola de Saúde
Pública, 2016. Disponível em: https://bit.ly/3lYDIjR. Acesso em: 14 jul. 2021.
ROCHA, L. Aids nos últimos 38 anos. CNN Brasil, São Paulo, 20 maio 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3CHCuiQ. Acesso em: 14 jul. 2021.
DIAGNÓSTICO IMUNOLÓGICO DO HIV
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação-problema desta seção, vimos que uma paciente chega ao
serviço especializado em HIV/AIDS para realizar os exames de rotina após
adaptação ao TARV, dentro de um período de 6 meses. O laboratório de análises
clínicasfoi chamado para realizar os exames necessários. Sabendo que o intervalo
entre as consultas desta paciente é de 6 meses, você deverá solicitar os seguintes
exames: hemograma, contagem de CD4, carga viral e um teste não treponêmico,
sendo o VDRL o teste escolhido pelo laboratório.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
PROTOCOLO DETERMINADO
A transmissão de HIV pode ser dada por diferentes formas, como relação
sexual desprotegida com um indivíduo soropositivo, compartilhamento de objetos
perfurocortantes contaminados e durante a gestação e parto da prole.
Um homem, 32 anos, chega ao hospital, no setor de pronto atendimento,
para uma consulta. Durante a anamnese, o paciente informou ao médico que havia
compartilhado uma seringa com um indivíduo soropositivo durante a utilização de
drogas. Durante o primeiro teste rápido utilizando o sangue total do indivíduo, o
resultado foi reagente; entretanto, após a segunda realização do teste rápido, o
teste foi não reagente. Devido aos resultados apresentados, o biomédico
responsável técnico foi chamado para informar qual o procedimento correto. No
lugar do biomédico, quais procedimentos você realizaria?
Após inconsistência no resultado de dois testes rápidos na amostra de um
paciente que informou ter compartilhado um objeto perfurocortante com um
indivíduo soropositivo, o biomédico foi chamado para determinar o protocolo
correto. Como se trata da primeira discordância entre os dois exames, o
biomédico determina que deve ser solicitada nova amostra para a realização de
mais dois testes rápidos. Caso haja uma segunda inconsistência entre os
resultados, uma nova amostra deve ser coletada, por meio de punção venosa, e
encaminhada para teste, utilizando o fluxograma definido pelo laboratório de
análises clínicas.
ANÁLISES IMUNOLÓGICAS DAS HEPATITES VIRAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
A hepatite é uma inflamação do fígado causada por infecção viral pelo uso
de alguns remédios, pelo consumo de álcool e outras drogas, ou por doenças
autoimunes, metabólicas e genéticas.
As infecções causadas pelos vírus das hepatites são graves problemas de
saúde pública no Brasil e no mundo. Em nosso país, as mais comuns são aquelas
causadas pelos vírus A, B e C, havendo milhões de pessoas com diferentes tipos do
vírus.
A dosagem laboratorial das enzimas hepáticas e dos antígenos e anticorpos
referentes a cada tipo de hepatite viral pode auxiliar no diagnóstico das doenças.
O biomédico possui um importante papel no rastreio dessas moléculas. Nessa
seção, você vai aprender sobre a infecção causada pelo vírus da hepatite, além dos
tipos de hepatites virais, bem como os exames utilizados para o diagnóstico de
cada tipo.
A hepatite B é uma infecção causada pelo vírus HBV, que provoca lesão aos
hepatócitos, levando ao aparecimento de sinais e sintomas. Diversos analitos
podem ser dosados durante essa infecção para auxiliar o médico no diagnóstico
laboratorial.
Considere, então, um homem, 45 anos, que é atendido em um hospital de
emergência após ter febre de 38 ºC, náuseas, vômitos, fadiga e dor no hipocôndrio
direito. Durante a avaliação do caso, o homem informou que não faz uso de álcool
ou tabaco. O médico percebeu que o homem apresenta pele e mucosa amareladas.
Devido à sintomatologia apresentada, o profissional solicita a dosagem de
HBsAg, HBeAg, Anti-HBc IgM, Anti-HBc total, Anti-HBe e Anti-HBs.
Com base nos resultados apresentados pelo paciente, disserte sobre a etapa
da infecção viral em que ele se encontra.
CONCEITO-CHAVE
As hepatites são um conjunto de doenças, de causa variável, que levam a
uma inflamação do tecido hepático. Uma das principais causas da hepatite são as
infecções virais. No Brasil, as hepatites virais mais comuns, conforme mencionamos
no início da seção, são causadas pelos vírus A, B, C e, com menor frequência, pelo
vírus da hepatite D.
Segundo o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus, o vírus da hepatite
A pertence ao grupo IV na classificação de Baltimore, portanto, possui como
material genético o RNA de fita simples positiva. Esse vírus pertence à família
Picornaviridae, gênero Hepatovirus; são vírus não envelopados, esféricos e com
cerca de 27 a 32 nm de diâmetro. O vírus da hepatite A, também conhecida como
hepatite infecciosa, é transmitido de indivíduo para indivíduo por meio de mãos
infectadas, de alimentos e água contaminados, por via fecal-oral e por contato
íntimo com relação anal. Após infecção no trato gastrointestinal, o vírus causa
viremia e, posteriormente, atinge as células hepáticas, provocando danos ao
fígado. A partir dos canalículos biliares, as partículas virais ganham os ductos
biliares e o intestino delgado, sendo, então, liberadas pelas fezes. O pico da
excreção das partículas virais nas fezes ocorre junto ao pico do aumento sérico de
enzimas marcadoras de dano hepático agudo (quarta semana após exposição),
como a alanina aminotransferase (ALT). Durante esse período, os anticorpos do
tipo IgM (anti-HAV IgM) começam a ser produzidos em resposta à presença do vírus,
atingindo um pico de concentração sérica na sexta semana, podendo ser detectado
até o sexto mês após a infecção. Os anticorpos do tipo IgG começam a ser
produzidos logo após a produção de IgM, entretanto, sua detecção persiste por
toda a vida.
EXEMPLIFICANDO
Durante as infecções causadas pelos diferentes tipos de vírus da hepatite,
vários metabólitos podem encontrar-se aumentados na corrente sanguínea, como
ALT, AST, bilirrubinas totais, fosfatase alcalina e gama-glutamil transferase.
Segundo o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus, o vírus da hepatite
B pertence ao grupo VII na classificação de Baltimore, portanto, possui como
material genético DNA de cadeia dupla com RNA intermediário. Esse vírus pertence
à família Hepadnaviridae, gênero Orthohepadnavirus; são vírus envelopados,
esféricos e com cerca de 42 nm de diâmetro. O envelope viral é constituído por
lipoproteínas, contendo as proteínas S, M e L, as quais formam o HBsAg. O
nucleocapsídeo possui simetria icosaédrica, sendo constituído pela proteína do
core (HBcAg) e pelo genoma viral. Entre o nucleocapsídeo e o envelope viral existe
uma proteína denominada antígeno HBe (HBeAg), cuja detecção no soro do
paciente é um indicativo de replicação viral. O vírus da hepatite B é transmissível
por relação sexual, por transmissão vertical (da mãe para o seu filho), ou pelo
sangue e hemoderivados. Após a infecção, o vírus causa viremia e, posteriormente,
atinge as células hepáticas, causando danos ao fígado, como inflamação e necrose.
Marcadores sorológicos são utilizados para o diagnóstico laboratorial da infecção
causada pelo vírus da hepatite B, como HBsAg, anticorpo contra o HBsAg
(anti-HBs), anticorpo contra HBc (anti-HBc), HBeAg e anticorpo contra o HBeAg
(anti-HBe).
O período de incubação da infecção causada pelo vírus da hepatite B pode
variar de 30 a 180 dias (média de 70 dias). Antes do aparecimento dos primeiros
sintomas, a concentração do antígeno HBsAg do envelope viral eleva-se no soro do
paciente, atingindo um pico durante a 12ª semana. A presença do anticorpo contra
a proteína do core viral (anti-HBc total) eleva-se no sangue do paciente próximo à
4ª semana de infecção, atingindo o pico durante a 16ª semana. O anticorpo
anti-HBc IgM está presente no soro do paciente até a 32ª semana após a infecção,
sendo possível encontrar esse marcador na fase crônica, quando ocorre a
reagudização da infecção. A presença do antígeno HBe (HBeAg) no sangue do
paciente é um indicativo de replicação do vírus, sendo a presença do anticorpo
contra o HBeAg (anti-HBe) associado à interrupção da replicação viral. A cura do
indivíduo é caracterizada laboratorialmente pela soroconversão do HBsAg para
anti-HBs.
REFLITA
A virulência é o grau de patogenicidade de um agente infeccioso, que se
expressa pela gravidade da doença, especialmente pela letalidade e pela
proporção de casos com sequelas. O Vírus daImunodeficiência Humana (HIV), o
Vírus da Hepatite B (HBV) e o Coronavírus (Sars-CoV-2) possuem virulências
diferentes. Você sabe qual deles apresenta maior virulência?
Segundo o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus, o vírus da hepatite
C pertence ao grupo IV na classificação de Baltimore, portanto, possui como
material genético o RNA de fita simples positiva. Esse vírus pertence à família
Flaviviridae, gênero Hepacivirus; são vírus envelopados, esféricos e com cerca de
50 nm de diâmetro. A transmissão do vírus ocorre pelo contato com o sangue
contaminado, e o período de incubação é de 2 a 26 semanas. O diagnóstico
laboratorial deve ser realizado de forma sorológica e molecular. No diagnóstico
molecular, o material genético do vírus começa a ser detectado no soro do
paciente após 7 a 21 dias da exposição. Para o diagnóstico sorológico, é
recomendada a dosagem do anticorpo contra o vírus (anti-HCV) no soro ou plasma
do paciente. Testes complementares também podem ser utilizados para auxiliar no
diagnóstico laboratorial, por exemplo, o immunoblotting.
O vírus da hepatite D possui como material genético o RNA de fita simples
negativa, de formato circular, envolvido por várias moléculas do antígeno delta
(HDAg). Pertence a uma espécie protótipo do gênero Deltavirus, não fazendo parte
de qualquer família de vírus. São vírus envelopados, esféricos e com cerca de 30 a
36 nm de diâmetro. O vírus da hepatite D é defectivo e dependente de coinfecção
com o HBV para sua replicação, visto que seu envelope viral é formado por
proteínas do HBV (HBsAg). O diagnóstico laboratorial deve ser realizado de forma
sorológica e molecular. No diagnóstico molecular, o material genético do vírus
começa a ser detectado no soro do paciente após 4 a 12 semanas da exposição.
Para o diagnóstico sorológico, é recomendada a dosagem do anticorpo contra o
vírus (anti-HDV) no soro ou plasma do paciente. Além disso, o paciente que
apresentar HBsAg reagente deve ser testado para a busca do IgG anti-HDV.
ASSIMILE
Com o passar dos anos, outros vírus causadores de danos hepáticos foram
descobertos, dentre eles, o Vírus da Hepatite E (HEV), Vírus da Hepatite G (HGV) e
o Vírus Torque Teno (TTV).
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
A hepatite é um termo amplo que se refere a uma inflamação no fígado.
Segundo a hepatologista Elizabeth Balbi, da Rede D’Or, ela pode ter origem
medicamentosa, autoimune, alcoólica, por doença metabólica e também viral.
Maio é dedicado à conscientização sobre essa última forma. No terceiro domingo
do mês, comemora-se, internacionalmente, o Dia da Divulgação da Hepatite C. No
Brasil, a data foi instituída como o Dia Nacional de Luta contra as Hepatites Virais.
(RUSKY, 2021, [s. p.])
Com relação à matéria anteriormente descrita, no que tange à classificação do
vírus da hepatite C, complete as lacunas da sentença a seguir.
O vírus da hepatite C possui como material genético o ____________. Esse
vírus pertence ao gênero ____________; são vírus envelopados, esféricos e com
cerca de 50 nm de diâmetro. A transmissão do vírus ocorre pelo contato com o
____________, e o período de incubação é de 2 a 26 semanas. O diagnóstico
laboratorial deve ser realizado de forma sorológica e molecular.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. RNA de fita simples positiva; Hepacivirus; sangue.
b. RNA de fita simples negativa; Hepacivirus; sangue.
c. RNA de fita simples positiva; Hepatovirus; sangue.
d. RNA de fita simples negativa; Hepatovirus; sangue.
e. DNA de fita dupla; Hepatovirus; sangue.
Questão 2
No dia 19 de maio é comemorado o Dia Mundial de Combate à Hepatite. A
doença, caracterizada pela inflamação do fígado, pode ser crônica ou aguda, e
acometer tanto homens como mulheres em diferentes idades. Existem vários tipos
da doença, sendo que cada uma delas pode ser causada por diferentes fatores,
como infecções do fígado, excesso de bebida alcóolica, alguns medicamentos, vírus
e bactérias diversos, além de algumas doenças autoimunes. No caso das hepatites
virais, existem pelo menos cinco tipos e cada uma é causada por um vírus
diferente. No Brasil, as mais frequentes são as hepatites A, B e C.
(BORGES, 2021, [s. p.])
De acordo com as informações apresentadas na tabela a seguir, faça a associação
das características da doença na Coluna A com seus respectivos tipos de hepatite
viral na Coluna B.
Assinale a alternativa que apresenta a associação CORRETA entre as colunas.
a. I-4; II-3; III-2; IV-1.
b. I-2; II-1; III-4; IV-3.
c. I-4; II-1; III-2; IV-3.
d. I-3; II-4; III-1; IV-2.
e. I-1; II-3; III-2; IV-4.
Questão 3
A Secretaria de Saúde de Navegantes, através do Centro Epidemiológico de
Testagem e Aconselhamento (CETA), chama a atenção da população quanto aos
perigos que a hepatite pode acarretar na vida das pessoas. O município alerta a
população quanto aos cuidados para evitar a transmissão e também o diagnóstico
precoce, pois, essa doença, muitas vezes silenciosa, pode não apresentar sintomas
até que atinja maior gravidade.
(SANTOS, 2021, [s. p.])
Considerando o contexto do diagnóstico da hepatite B, avalie as afirmativas a
seguir:
I - No diagnóstico da hepatite B, a presença do antígeno HBsAg e do anticorpo
anti-HBs indica que a infecção encontra-se na fase crônica.
II - O indivíduo que foi vacinado contra o vírus da hepatite B adquire o anticorpo
Anti-HBs, indicando a imunidade vacinal.
III - No diagnóstico da hepatite B, a presença exclusiva do antígeno HBsAg no soro
do paciente indica um período de incubação viral.
IV - Durante a fase aguda da doença, é comum a presença dos antígenos HBsAg,
HBeAg e dos anticorpos anti-HBc IgM e anti-HBc total.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
REFERÊNCIAS
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fatores. Enfoque MS, Campo Grande, 18 maio 2021. Disponível em:
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COFFIN, C. S.; ZHOU, K.; TERRAULT, N. A. New and Old Biomarkers for Diagnosis
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ANÁLISES IMUNOLÓGICAS DAS HEPATITES VIRAIS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
O diagnóstico da infecção causada pelo vírus da hepatite B é realizado pela
avaliação da sintomatologia e por dosagens laboratoriais. No diagnóstico
laboratorial, o médico pode utilizar a dosagem das transaminases e da presença de
antígenos e anticorpos característicos da doença.
O paciente apresentado na situação-problema chegou ao hospital com sinais
e sintomas característicos da hepatite B e, depois de passar por avaliação médica,
recebeu, também, avaliação laboratorial. O resultado do exame demonstrou
positividade para os antígenos HBsAg e HBeAg e também para os anticorpos
Anti-HBc IgM e Anti-HBc total. A combinação desses resultados sugere ao médico
que o paciente encontra-se na fase aguda da infecção causada pelo vírus da
hepatite B.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Uma criança, 4 anos, é atendida em um hospital de emergência, após
apresentar febre associada a vômitos com restos alimentares, sem sangue, e dor
na região superior direita do abdômen. Durante a avaliação do caso, a mãe da
criança informou ao médico que os vômitos perduram por 8 dias e que a criança
também apresentou fezes esbranquiçadas, além de urina escura. O médico
também percebe que a menina tem mucosa amarelada. Após avaliação
laboratorial, o profissional indica que a menina possui hepatite A.
Com base nos exames laboratoriais, explique o porquê de o anticorpo
anti-HAV IgM apresentar um resultado reagente e o anticorpo anti-HAV IgG
apresentar um resultado não reagente.
As imunoglobulinas são produzidas por células do sistema imune humoral
quando entram em contato com antígenos. No primeiro contato com o antígeno
viral, são produzidos anticorpos da classe IgM, indicando uma resposta imune
aguda. Posteriormente, são produzidos anticorpos da classe IgG, em um período
mais crônico da infecção. No caso da menina, como apenas o anticorpo
anti-HAV IgM está presente, trata-se de um quadro de etapa aguda da infecção.
IMUNODIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE E SÍFILIS
Caio Cesar Richter Nogueira
PRATICAR PARA APRENDER
As doenças infecciosas podem ser causadas por diferentes tipos de
microrganismo, por exemplo, bactérias, vírus, protozoários ou fungos. Múltiplas
formas de transmissão são possíveis nessas doenças, como por meio do contato
direto com o agente infeccioso, pela exposição a água ou alimentos contaminados,
pela via respiratória, por relações sexuais ou por ferimentos causados por animais.
A dosagem laboratorial dos anticorpos característicos de cada doença pode
auxiliar na comprovação da infecção e na detecção do seu estágio. O biomédico
possui um importante papel no rastreio desses anticorpos. Nessa seção, você vai
aprender sobre as infecções causadas pelos diferentes microrganismos. Nesse
contexto, veremos a fisiopatologia de infecções causadas pelo vírus da rubéola,
pelo parasita causador da toxoplasmose e também pela espiroqueta causadora da
sífilis; além disso, estudaremos os exames de imunodiagnóstico utilizados para
diagnosticar essas infecções.
A rubéola é uma infecção causada por um vírus que pertence à família
Metonaviridae, do gênero Rubivirus, caracterizada como autolimitada e com
evolução benigna. Essa doença atinge, principalmente, as crianças e os jovens que
apresentam como sinais clínicos o exantema agudo, febrícula, linfadenopatia, ou,
na maioria dos casos, uma infecção assintomática. O fator mais preocupante está
relacionado às infecções de gestantes, pois o vírus pode causar malformações
anatômicas, neurológicas e até mesmo o óbito do feto.
Considere, então, que uma gestante chega ao hospital para realizar o parto.
Após acompanhamento médico e avaliação laboratorial, a mulher apresentou
diagnóstico reagente para IgM e IgG contra o vírus da rubéola. Devido a esse
resultado, foi realizada a dosagem de IgM e IgG do recém-nascido, que apresenta
IgG reagente e IgM não reagente. Explique os resultados encontrados na avaliação
da mulher e do recém-nascido.
CONCEITO-CHAVE
Até o século XIX, a rubéola era considerada uma forma benigna do sarampo,
sendo denominada de “sarampo alemão”. Foi apenas em 1814 que o médico e
botânico britânico William George Maton diferenciou a infecção pelo vírus da
rubéola de rötheln. Segundo o Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus, o vírus
da rubéola pertence ao grupo IV na classificação de Baltimore, portanto, possui
como material genético o RNA de fita simples positiva. O vírus pertence à família
Metonaviridae, gênero Rubivirus; são vírus envelopados, esféricos e com cerca de
70-80 nm de diâmetro.
ASSIMILE
O Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus, ou Comitê Internacional de
Taxonomia Viral, é o órgão responsável por regularizar e organizar a classificação
taxonômica dos vírus. A organização tem desenvolvido um esquema taxonômico
universal para os vírus, considerando o tipo do material genético, a simetria do
capsídeo, a presença ou a ausência do envelope, o tamanho viral e a sensibilidade
às substâncias químicas.
A transmissão da rubéola acontece pelo contato direto com indivíduos
infectados, por meio das secreções nasofaríngeas expelidas pelo doente ao tossir,
espirrar, falar ou respirar. Também existe uma menor transmissão por contato
direto com o sangue e/ou urina de um indivíduo contaminado. A maior
preocupação relacionada ao vírus da rubéola é a transmissão para gestantes,
conforme mencionamos no início da seção, devido à capacidade do vírus de
atravessar a barreira placentária e gerar malformações anatômicas e neurológicas,
podendo até mesmo provocar o óbito do feto. O primeiro local de infecção causado
pelo vírus são as células epiteliais do sistema respiratório superior. Essa infecção é
seguida por 14 dias de incubação e, posteriormente, ocorre a viremia, quando o
vírus passa a ser detectado no sangue do indivíduo. Após esse período, inicia-se o
sintoma denominado exantema, caracterizado pela presença de manchas
vermelhas na pele. O diagnóstico de rubéola pós-natal pode ser realizado por meio
de testes moleculares e sorológicos. O material genético do vírus pode ser
detectado nas secreções do trato respiratório ou na corrente sanguínea durante a
etapa de viremia. O teste de hibridização também pode ser utilizado para a
detecção do vírus.
A produção da imunoglobulina IgM vai do 10º ao 15º dia de infecção,
atingindo um pico na 4ª semana, sendo que, após 6 meses, essa concentração
começa a decair. Após três semanas da infecção, também é possível detectar a
imunoglobulina IgG. No recém-nascido, a dosagem de IgG é ineficiente para o
diagnóstico da doença, uma vez que o anticorpo da mãe é capaz de passar para o
sangue da criança. Entretanto, o anticorpo IgM não atravessa a membrana
placentária, podendo ser utilizado no diagnóstico da rubéola congênita. O método
sorológico mais utilizado nas análises clínicas para a detecção dos anticorpos
característicos da doença é o ELISA indireto. Nesse teste, o antígeno do vírus
encontra-se aderido ao fundo da microplaca. Ao adicionar a amostra, caso o
paciente tenha anticorpos (IgM ou IgG) contra o antígeno específico, ocorrerá a
formação do complexo antígeno-anticorpo. Após o período de incubação, a placa é
lavada e adiciona-se um anticorpo contra IgM/IgG conjugado à enzima peroxidase.
Por último, é adicionado o substrato que resulta na produção da cor azul,
indicando a concentração do anticorpo. A amostra utilizada nesse teste pode ser o
soro, plasma (EDTA ou heparina) ou o sangue total em papel de filtro.
O teste de triagem neonatal, denominado teste de Guthrie, também
conhecido como teste do pezinho,é um conjunto de exames laboratoriais
realizados até 30 dias após o nascimento do bebê, com o objetivo de diagnosticar
precocemente doenças genéticas, metabólicas, endócrinas e infecciosas. O teste
consiste na coleta de gotas de sangue por uma picada no calcanhar do
recém-nascido (região rica em vasos sanguíneos) em papel de filtro. Nesse teste
simplificado, é possível detectar a fenilcetonúria, hemoglobinopatias,
aminoacidopatias e hipotireoidismo congênito. De forma amplificada, o teste do
pezinho pode detectar outras doenças, como rubéola, sífilis e chagas.
A glicoproteína E1 presente no envelope do vírus é capaz de gerar
hemaglutinação, portanto, o teste de inibição da hemaglutinação pode auxiliar no
diagnóstico de rubéola. Nesse teste, o vírus é incubado com o soro do paciente;
caso a amostra do paciente tenha anticorpos contra esse vírus, ocorre a formação
do imunocomplexo. Após a incubação, adiciona-se uma solução de hemácias, e
como o imunocomplexo encontra-se formado, não ocorre a hemaglutinação;
porém, caso o paciente não tenha os anticorpos contra o vírus da rubéola, a
hemaglutinação acontece.
EXEMPLIFICANDO
Certos vírus são capazes de aglutinar hemácias, sendo esse fenômeno
denominado “hemaglutinação viral”. Exemplos de vírus causadores da
hemaglutinação são: vírus da Influenza, vírus da Parainfluenza, Parvovírus e
Rubivirus.
O parasita causador da doença toxoplasmose, Toxoplasma gondii, foi
descoberto no ano de 1908, simultaneamente, na África, pelos pesquisadores
Nicolle e Manceaux, e no Brasil, pelo médico, bacteriologista e sanitarista Alfonso
Splendore. Esse protista pertence à família Sarcocystidae e ao gênero Toxoplasma.
O Toxoplasma gondii pode apresentar três formas, de acordo com seu
desenvolvimento: oocistos, taquizoítos e bradizoítos.
Os oocistos são formados pela fusão do microgameta (masculino) com o
macrogameta (feminino). Esses esporos possuem uma parede espessa, que confere
resistência ao meio ambiente. No ciclo de vida do T. gondii, essa forma está
presente nas células epiteliais do intestino do gato, sendo eliminada pelas fezes.
Após sua eliminação, o oocisto vai amadurecer e albergar oito esporozoítos.
O taquizoíto possui forma de arco ou meia lua, tendo uma extremidade mais
afinada e a outra mais arredondada. É característico da infecção aguda da doença,
sendo encontrado no interior do enterócito, onde se divide diversas vezes, de
forma assexuada, até que a célula se rompa. O ciclo de infecção das células
intestinais repete-se diversas vezes, liberando uma grande quantidade de
taquizoítos, que invadem outros tipos celulares.
O bradizoíto também é conhecido como cistozoíto. É característico da
infecção crônica da doença e encontra-se no interior dos tecidos muscular e
nervoso, além da retina, onde multiplica-se em forma de cisto. A transmissão para
o homem ocorre pelo contato com as fezes de gatos ou a partir do consumo de
carne de animais contaminados, como carnes mal cozidas de suínos, bovinos e
ovinos contendo cistos.
O diagnóstico laboratorial da doença pode ser realizado pela detecção
direta do parasita, por técnicas moleculares ou por sorologia. O diagnóstico por
técnicas parasitológicas permite a detecção do parasita a partir da biópsia. O
diagnóstico molecular é baseado na técnica da reação em cadeia da polimerase
(PCR), podendo utilizar como amostra o sangue coletado em EDTA, o sangue de
cordão umbilical, líquido amniótico ou líquor. A sorologia é baseada na dosagem de
IgM e IgG.
A sífilis é uma doença infecciosa crônica que acomete a humanidade há
séculos. Duas principais teorias foram propostas para explicar a origem dessa
doença, a primeira afirma que a doença surgiu no “novo mundo” e chegou à
Europa pelos marinheiros espanhóis que participaram da colonização da América.
Já a segunda teoria afirma que a sífilis teria se originado a partir de mutações nas
espécies de treponemas endêmicos do continente africano. O agente etiológico
dessa doença é uma bactéria chamada Treponema pallidum, gênero Treponema, da
família dos Treponemataceae. A T. pallidum é uma bactéria em forma de espiral,
com cerca de 5-20 µm de comprimento e 0,1-0,2 µm de espessura.
A transmissão da bactéria pode acontecer por via sexual ou por via
congênita.
Na sífilis adquirida (transmissão sexual), o T. pallidum pode invadir a mucosa
da região genital, multiplicando-se no local da entrada. Algumas células
bacterianas propagam-se para os linfonodos e atingem a corrente sanguínea. Após
duas a dez semanas da infecção, uma pápula se desenvolve no local e sofre
ruptura, originando uma úlcera característica da doença, denominada cancro duro.
O cancro duro caracteriza a chamada sífilis primária (lesão primária), que se
cicatriza espontaneamente. Em aproximadamente dez semanas, novas lesões
secundárias aparecem, as quais consistem em exantema maculopapular
avermelhado, podendo aparecer em qualquer parte do corpo; entretanto, essas
lesões também desaparecem. As lesões contagiosas podem reaparecer de 3 a 5
anos após a infecção, regredindo espontaneamente e entremeando-se com
períodos de latência duradouros.
Um terço dos pacientes evolui para a cura clínica e sorológica, outro terço
apresenta-se de forma assintomática, porém com provas sorológicas não
treponêmicas positivas, e o último terço manifesta a forma de sífilis terciária. A
fase terciária é caracterizada pela presença de lesões granulomatosas (gomas) na
pele, ossos, fígado, músculos e sistema cardiovascular, além de alterações
degenerativas no sistema nervoso central.
Na sífilis congênita (transmissão vertical), ocorre a passagem hematogênica
do T. pallidum da gestante infectada e não tratada para o feto, por via
transplacentária. A transmissão pode ocorrer em qualquer etapa da gestação e em
qualquer estágio da doença, podendo gerar aborto ou óbito fetal.
O diagnóstico laboratorial da sífilis deve ser realizado com base na evolução
da doença. Na sífilis primária, o diagnóstico pode ser feito pela demonstração do
treponema, ou seja, de forma direta. O diagnóstico também pode ser sorológico,
com testes treponêmicos ou não treponêmicos.
Os testes treponêmicos são baseados na dosagem de anticorpos
antitreponêmicos, ou seja, anticorpos específicos contra antígenos do Treponema
pallidum. Os testes não treponêmicos são baseados na dosagem de anticorpos não
específicos contra o Treponema pallidum, também chamados de
anticardiolipínicos, reagínicos ou lipoídicos.
Os principais testes diretos utilizados para diagnóstico laboratorial da sífilis
são: exame em campo escuro e pesquisa com material corado.
Exame em campo escuro: consiste no exame direto da linfa da lesão em
microscópio com condensador de campo escuro, em que é possível, com luz
indireta, a visualização do T. pallidum.
Pesquisa direta com material corado: alguns métodos são utilizados na
pesquisa direta com material corado, sendo eles o Fontana-Tribondeau, o método
de Burri, o Giemsa e o Levaditi. No método de Fontana-Tribondeau, é realizado um
esfregaço da linfa na lâmina com adição da prata, que impregna na parede do
treponema. No método de Burri, é utilizada a tinta de nanquim para a visualização
do treponema. Na coloração pelo Giemsa, o T. pallidum é corado e visualizado por
microscopia. Já o método de Levaditi usa a prata em cortes histológicos.
A principal técnica utilizada nos testes não treponêmicos é a floculação.
Essa técnica baseia-se em uma suspensão antigênica que contém cardiolipina,
colesterol e lecitina. A ligação desses componentes resulta na formação de
estruturas arredondadas, denominadas micelas. Os anticorpos não treponêmicos
presentes na amostra do paciente ligam-se às micelas, resultando na floculação,
que pode ser observada ao microscópio.
Outras técnicas também são utilizadas nos testes não treponêmicos, por
exemplo, a aglutinação, os testes imunoenzimáticos e o teste
imunocromatográfico.
A principal técnica utilizada nos testes treponêmicos é aReação de FTA-abs,
sendo essa técnica uma imunofluorescência indireta. O antígeno fixado na lâmina é
o Treponema pallidum subsp. pallidum (cepa Nichols). Diversas diluições da
amostra do paciente são adicionadas sobre a lâmina. Caso a amostra tenha os
anticorpos antitreponema pallidum, eles se ligarão aos treponemas fixados na
lâmina. Posteriormente, adicionam-se anticorpos conjugados a isotiocianato de
fluoresceína, que resulta na formação da fluorescência.
Outras técnicas também são utilizadas nos testes treponêmicos, como a
hemaglutinação, a aglutinação de partículas, os testes imunoenzimáticos e os
testes imunocromatográficos.
REFLITA
Nessa seção, você aprendeu diferentes tipos de infecções causadas por um
vírus, uma bactéria e um protozoário. Você aprendeu, também, quais são os testes
utilizados para o imunodiagnóstico de cada doença. Entretanto, alguns exames
inespecíficos podem ser utilizados para verificar a presença da infecção, como é o
caso da dosagem da proteína C reativa. Existe diferença na concentração do PCR
em infecções virais e bacterianas?
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
As vacinas são consideradas as principais aliadas na prevenção de diversas
doenças —são cerca de 30— com o melhor custo-benefício para a saúde pública. E
isso não é recente: já em 1796, a primeira vacina de que se tem notícia foi
desenvolvida pelo médico rural Edward Jenner, que buscava uma forma de frear o
avanço da varíola na Inglaterra. Foi apenas no século 20 que os imunizantes, junto
com outras ações de vigilância sanitária, se tornaram responsáveis pela eliminação
e controle de doenças importantes, como a própria varíola (que foi erradicada), o
sarampo, a poliomielite e a rubéola, só para citar algumas.
(TURBIANI, 2021, [s. p.])
O texto da revista fala sobre a principal forma de prevenção das doenças virais: a
vacinação. Leia o trecho a seguir a respeito da transmissão da rubéola, uma
doença viral.
A transmissão da rubéola acontece pelo ____________ com indivíduos
infectados, por meio das secreções nasofaríngeas expelidas pelo doente ao
____________. Também existe uma menor transmissão por contato direto com o
____________ de um indivíduo contaminado.
Assinale a alternativa que completa as lacunas corretamente.
a. contato direto; tossir; sangue.
b. contato direto; caminhar; líquido cefalorraquidiano.
c. contato direto; caminhar; sangue.
d. contato direto; tossir; líquido cefalorraquidiano.
e. contato indireto; caminhar; sangue.
Questão 2
As praias estão interditadas durante o período de pandemia. Esse desuso
tem permitido que cães, gatos e outros animais frequentem com mais liberdade
esses espaços, despejando seus resíduos fisiológicos, que, podem conter parasitas
nocivos à saúde humana e causar toxoplasmose, micoses e larvas migrans,
popularmente conhecida como bicho geográfico, segundo alerta a dermatologista
do Hospital Geral do Estado (HGE), Lara Canales.
(ESPECIALISTAS, 2021, [s. p.])
Considerando o contexto, avalie as afirmativas a seguir:
I - A toxoplasmose é uma doença infecciosa causada pelo parasita Toxoplasma
gondii.
II - O Toxoplasma gondii pode ser encontrado em três principais formas: oocistos,
taquizoítos e bradizoítos.
III - O principal teste utilizado para o diagnóstico molecular da toxoplasmose é o
PCR.
IV - O diagnóstico sorológico da toxoplasmose é realizado pela dosagem de IgG e
IgM.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I, III e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas I, II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. As afirmativas I, II, III e IV estão corretas.
Questão 3
Em 2013, antes de passar a se dedicar exclusivamente a atividades
acadêmicas, a ginecologista Angélica Miranda, da Universidade Federal do Espírito
Santo, recebeu em seu consultório uma mulher intrigada com manchas vermelhas
na pele que outros quatro médicos não haviam conseguido diagnosticar de modo
satisfatório. "Era uma mulher jovem, com parceiro único, que não se achava em
risco para infecções sexualmente transmissíveis", conta a médica. Confirmado por
exames de sangue, o diagnóstico indicou sífilis, doença causada pela bactéria
Treponema pallidum e transmitida por contágio sexual.
(FIORAVANTI, 2021, [s. p.])
Considerando o diagnóstico de sífilis, avalie as afirmativas a seguir:
I - O exame de campo escuro consiste na coloração da amostra com Giemsa e na
visualização por microscopia.
II - A principal técnica utilizada nos testes não treponêmicos é a floculação, como
o VDRL.
III - No método de Fontana-Tribondeau, é realizado um esfregaço da linfa na
lâmina com adição da prata, que impregna na parede do treponema.
IV - A reação de FTA-abs é uma técnica de imunofluorescência indireta
amplamente utilizada como testes treponêmicos.
Considerando o contexto apresentado, assinale a alternativa correta.
a. Apenas as afirmativas I e III estão corretas.
b. Apenas as afirmativas I e IV estão corretas.
c. Apenas as afirmativas II e III estão corretas.
d. Apenas as afirmativas I, II e IV estão corretas.
e. Apenas as afirmativas II, III e IV estão corretas.
REFERÊNCIAS
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SIQUEIRA-BATISTA, R. et al. Parasitologia: fundamentos e prática clínica. 1. ed. Rio
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TURBIANI, R. Vacinas funcionam, mas precisam da adesão da população; entenda
por quê. Viva Bem UOL, 28 jun. 2021. Saúde. Disponível em:
https://bit.ly/3yOMftd. Acesso em: 15 jul. 2021.
IMUNODIAGNÓSTICO DA RUBÉOLA, TOXOPLASMOSE E SÍFILIS
Caio Cesar Richter Nogueira
SEM MEDO DE ERRAR
Após exames realizados posteriormente ao parto, uma mulher apresentou
resultado reagente para a dosagem de IgM e IgG contra o vírus da rubéola. Devido
a esse resultado, o recém-nascido também realizou os exames e demonstrou IgG
reagente e IgM não reagente. A mulher apresenta positividade para a dosagem dos
dois anticorpos, portanto, tem a doença em curso. Entretanto, a dosagem IgG é
ineficiente no diagnóstico do recém-nascido, uma vez que este anticorpo é passado
da mãe para a criança, entretanto, os anticorpos IgM não atravessam a membrana
placentária.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
TESTES TREPONÊMICOS OU NÃO TREPONÊMICOS
O diagnóstico laboratorial da sífilis é baseado na utilização de testes em
etapas múltiplas, utilizando fluxogramas com a realização de testes treponêmicos
e não treponêmicos, a depender da fase evolutiva da doença. Os testes não
treponêmicos são inespecíficos e detectam a produção de anticorpos contra a
cardiolipina liberada pelos treponemas, já os testes treponêmicos utilizam a
dosagem de anticorpos contra antígenos específicos de T. pallidum. Esses testes
podem indicar a fase da doença. O que pode significar o resultado de um exame de
um indivíduo que apresenta VDRL reagente com títulos baixos e FTA-abs não
reagente?
A principal técnica utilizada nos testes não treponêmicos é a floculação,
como ocorre no exame de VDRL. Essa técnica baseia-se em uma suspensão
antigênica que contém cardiolipina, colesterol e lecitina. Como o VDRL é um
exame inespecífico para avaliação da sífilis, esse teste pode ter reações
cruzadas com outras doenças. As reações falso-positivas podem ocorrer nas
fases agudas de doenças infecciosas bacterianas, virais e parasitárias, como
endocardite infecciosa, mononucleose, hepatite C, malária, e também nas
doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide.
Nessas doenças, o paciente pode encontrar testes não treponêmicos reagentes
em baixos títulos e testes treponêmicos não reagentes.