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1 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Sumário GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL .................................................................................................................................................. 3 SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas) .............................................................................................. 6 SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas) .............................................................................................. 9 DOENÇAS CLÍNICAS ....................................................................................................................................................... 13 SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO ...................................................................................................................... 20 ASSISTÊNCIA AO PARTO ................................................................................................................................................ 28 3 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 OBSTETRÍCIA GRAVIDEZ / PRÉ-NATAL DIAGNÓSTICO ▪ CLÍNICO Presunção – percebido pela mãe / mama / sistêmico Náuseas, polaciúria, mastalgia Tubérculo de Montgomery Rede de Haller – venosa Hunter – segundo contorno Probabilidade – útero / vagina / vulva Hegar – istmo amolecido Piskacek – assimetria uterina Nobile-Budim – preenchimento do fundo de saco, útero globoso Jacquemier – meato e vulva roxos Kluge – vagina roxa Goodel – colo amolecido Certeza – ouvir / sentir Puzos – rechaço fetal (> 14 semanas) Movimentação (> 18-20 semanas, cicatriz umbilical) – pelo médico! Ausculta – sonar (> 10-12 semanas), pinard (> 18-20 semanas) *A mórula entra na cavidade uterina, mas é o blastocisto que sofre a nidação Altura uterina Sínfise púbica 12 semanas – já sabe o sexo! Entre a SP e o umbigo 16 semanas Cicatriz umbilical 20 semanas – 500g *Regra de MacDonald: AU x 8 / 7 ▪ LABORATORIAL – HCG na urina ou B-HCG no sangue Pico: 8-10 semanas B-HCG > 1.000 confirma (95%) Dobra a cada 48h Produzido pelo sinciciotrofoblasto após a nidação – sustenta o corpo lúteo *Citotrofoblasto: interno / Sinciciotrofoblasto: externo ▪ ULTRASSOM TV 4 semanas Saco gestacional 5 semanas Vesícula vitelina 6 semanas Embrião 7 semanas BCE 6-12 semanas: idade gestacional pela CCN – mais fiel MODIFICAÇÕES MATERNAS OSTEOARTICULARES Lordose acentuada Marcha anserina – base alargada Relaxamento ligamentar URINÁRIAS Aumento da TFG (+ 50%) Diminuição de Ureia e Cr Glicosúria fisiológica (leve!) – ultrapassa capacidade de reabsorção Dilatação pielocalicial leve à direita Hiperaldosteronismo 2º - edema RESPIRATÓRIAS* Hiperventilação – aumento do VC / diminuição do volume residual / aumenta tempo expiratório (diminui paCO2) Alcalose respiratória compensada – sensação de dispneia, evita acidose HEMATOLÓGICA Aumento do volume plasmático (+ 50%) Anemia fisiológica – mas aumenta eritropoese (+ 30%) Margem de erro 1º trimestre: 1 semana 2º trimestre: 2 semanas 3º trimestre: 3 semanas *US-TV vê 1 semana antes que o abdominal 4 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Leucocitose sem desvio Hipercoagulabilidade – tríade de Virchow (+ estase + lesão endotelial) METABÓLICAS Hipoglicemia em jejum Hiperglicemia pós-prandial – resistência periférica à insulina Aumento do colesterol e TG Ganho de peso (IMC normal): 11-16kg CARDIOVASCULARES Sopro sistólico Queda da RVP – invasão trofoblástica Aumento do DC – 2º trimestre (+ 50%) Queda da PA – 2º trimestre GASTROINTESTINAIS Refluxo – relaxa esfíncter esofagiano inferior Risco de broncoaspiração – relaxa estômago Risco de cálculo – relaxa vesícula (preferir operar no 2º trimestre) Constipação – diminui peristalse Baixo risco de úlcera péptica – reduz secreção ácida *Progesterona relaxa PRÉ-NATAL CONSULTAS – mínimo 6 consultas < 28 semanas Mensal 28-36 semanas Quinzenal > 36 semanas Semanal *Idade NÃO indica pré-natal de alto risco! SUPLEMENTOS FERRO – 20 semanas até 3 meses pós- parto para não lactante Hb > 11: Sulfato ferroso 40mg Fe elementar Hb 8-11: Sulfato ferroso 200mg Fe elementar + EPF Hb < 8: pré-natal de alto risco / internação ÁCIDO FÓLICO – 3 meses antes da concepção até 12 semanas 0.4mg Se filho anterior acometido / anticonvulsivante: 4mg Diminui defeitos do tubo neural VACINAS dTpa > 20 semanas *Toda vez que engravidar! *Se esquema incompleto (< 3 doses): completar com dT Hepatite B Influenza *NÃO fazer vacina de agente vivo! EXAMES ▪ LABORATORIAIS 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre Tipagem sanguínea + fator Rh Hemograma Coombs indireto – se Rh neg Glicemia em jejum EAS + urocultura VDRL / TR Anti-HIV / TR HbSAg + anti-HbS Toxoplasmose IgG e IgM TOTG 75g (24-28 semanas) Coombs indireto – se Rh neg Toxoplasmose IgG e IgM = 1º trimestre, exceto tipagem sanguínea + fator Rh + eletroforese de Hb / outros: EPF, PCCU, TSH.. 5 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ▪ ULTRASSONOGRAFIA – não é rotina pelo MS 11-14 semanas – cromossomopatias TN < 2.5mm Osso nasal Ducto venoso 20-24 semanas Morfológico de 2º trimestre com medida de colo uterino ▪ INFECÇÃO POR GBS (Streptococcus do grupo B / agalactiae) – não é rotina pelo MS Swab vaginal e retal com 35-37 semanas – ACOG: 36-37+6 NÃO RASTREAR – já tem indicação de ATB! Bacteriúria atual por GBS – mesmo que tratada Filho anterior teve GBS PROFILAXIA INTRAPARTO Penicilina cristalina 5.000.000U IV > 2.500.000U IV 4/4h até clampeamento do cordão Bacteriúria atual por GBS Filho anterior teve GBS Swab positivo com 35-37 semanas Sem rastreio + FR (febre intraparto / prematuridade / RPMO > 18h) NÃO FAZER SE: Cesariana eletiva Swab negativo < 5 semanas Sem rastreio + sem FR ▪ ACONSELHAMENTO GENÉTICO Não invasivo – avalia risco Invasivo – dá diagnóstico Rastreio – oferecer para todas *NÃO dá diagnóstico! Rastreio positivo ou alto risco (> 35 anos, anomalia congênita de feto/pais, perda de repetição, consanguinidade) *Só idade NÃO é mais suficiente para indicar! US biofísico (11-14 semanas): TN + osso nasal + ducto venoso Teste duplo (11-13 semanas): hCG + PAPP-A Teste triplo (> 15 semanas): hCG + AFP + estriol Teste quádruplo (> 15 semanas): hCG + AFP + estriol + inibina NIPT (> 10 semanas): DNA fetal na circulação materna – não vê malformação euploide! Biópsia de vilo (10-13 semanas) Amniocentese (> 14-16 semanas) – menor risco Cordocentese (> 18 semanas) *BAC TOXOPLASMOSE IgG - / IgM - Suscetível Repetir + prevenção IgG + / IgM - Imune Abandonar rastreio IgG - / IgM + Infecção aguda ou falso positivo Dosar IgA ou repetir IgG após 3 semanas (soroconversão?) IgG + / IgM + Infecção aguda ou antiga Teste de avidez se ≤ 16 semanas Alta (> 60%): infecção antiga Baixa (< 30%): infecção aguda Se infecção aguda: < 30 semanas: Espiramicina 1g 8/8h + rastrear feto (amniocentese) > 30 semanas / infecção fetal: + Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido foliníco *IgM pode significar infecção de até 4 meses atrás / *Maior risco de infecção: 3º trimestre 6 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 SANGRAMENTOS DA PRIMEIRA METADE (< 20 semanas) USG TRANSVAGINAL 4 semanas Saco gestacional 5 semanas Vesícula vitelínica 6 semanas / SG ≥ 25mm Embrião / BCE + *USG abdominal: + 1 semana *Gestação anembrionada: ausência de embrião em saco gestacional > 25mm 1º exame: exame especular ABORTAMENTO a. Conceito Interrupção da gestação < 20-22 semanas ou < 500g b. Classificação Precoce Tardio ≤ 12 semanas > 12 semanas Provocado Legal: Anencefalia (> 12 semanas, 2 médicos assinam laudo) Risco de morte materna (2 médicos assinam) Estupro (< 20-22 semanas, não precisa de perícia/juiz) Esporádico Causa mais comum: aneuploidias (trissomia do 16) Habitual ≥ 3 perdas INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL Perdas gestacionais cada vez mais precoces – partos prematuros > abortamentos habituais tardios Dilatação indolor + colo curto (<25mm) + feto vivo e morfologicamente normal Tratamento: circlagem com 12-16 semanas pela técnica de McDonald + tirar com 36-37 semanas ou se TP SAAF Abortamento habitual + tromboses Colo normal + feto morto Pode ter LES Anticoagulante lúpico, anticardiolipina, antiB2-glicoproteína 1 (dosar 2x) Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial Tratamento: AAS + heparina profilática – se história de trombose: heparina plena *Não investigar na gestação! *CI à circlagem: colo > 4cm, RPMO, IG > 24 semanas, membrana protrusa c. Clínica – cólica + sangramento COLO ABERTO INCOMPLETO Útero menor e com restos (endométrio > 15mm) Esvaziamento INEVITÁVEL Útero compatível Esvaziamento INFECTADO Odor fétido + secreção purulenta + febre + leucocitose I) Limitada a cavidade uterina II) Pélvico III) Peritonite generalizada / Sepse ATB (Clinda + Genta) + Esvaziamento *Nos in tem que intervir! 7 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 COLO FECHADO COMPLETO Útero menor e vazio (endométrio < 15mm) Orientação AMEAÇA Útero compatível + embrião vivo Repouso relativo RETIDO Útero menor + embrião morto (ausência de BCE com CCN > 7mm) + regressão dos sintomas gravídicos *Se dúvida: repetir USG em 2 semanas! Esvaziamento ou aguardar até 1 semana pra ver se expulsa *Colo fechado = USG! Esvaziamento: ≤ 12 semanas AMIU ou curetagem > 12 semanas Sem feto: curetagem Com feto: misoprostol > curetagem *Cesariana prévia: Krause / Ocitocina DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Benigna Maligna Mola hidatiforme Mola invasora – mais comum Coriocarcinoma Tumor trofoblástico do sítio placentário – HPL Fatores de risco: > 40 anos Intervalo interpartal curto SOP Abortamento / mola prévio FIV Tabagismo ACO MOLA HIDATIFORME Completa Parcial – mais comum Não tem embrião 20% malignização Genes paternos 1 espermatozoide fecunda 1 óvulo vazio > todo o material é de origem paterna > diploide (46XX) Tem tecido fetal 5% malignização Triploide (69XXY) 2 espermatozoides fecundam 1 óvulo normal > triploide (69XXY) *Risco de nova gestação molar: 1-2% a. Clínica Sangramento de repetição em “suco de ameixa” Presença de vesículas Útero aumentado – sínfise púbica: 12s / umbigo: 20s Hiperemese Hipertireoidismo – HCG estimula TSH Pré-eclâmpsia precoce b. Diagnóstico BHCG muito alto (> 100.000) USG: “flocos de neve”, “cachos de uva”, cistos ovarianos *Os cistos regridem com o tratamento! 8 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 c. Tratamento Esvaziamento (vacuoaspiração) + biópsia + contracepção (exceto DIU) Após biópsia positiva: histerectomia (> 40 anos, prole definida) – diminuir risco de malignização Se malignização: QT CONTROLE DE CURA BHCG semanal (ou quinzenal*) > 3 dosagens negativas > BHCG mensal por 6 meses SUGERE MALIGNIZAÇÃO: Aumento em 2 semanas / 3 dosagens (dias 1, 7 e 14) 3 semanas em platô / 4 dosagens (dias 1, 7, 14 e 21) Ainda positivo após 6m Metástases – mais comum: pulmão (RX!) GRAVIDEZ ECTÓPICA a. Conceito Implantação fora da cavidade uterina Local mais comum: tuba uterina (ampola) b. Fatores de risco DIP Ectópica prévia Raça negra Endometriose > 35 anos Tabagismo DIU – relativo c. Clínica Atraso menstrual + dor abdominal + discreto sangramento vaginal (50%) Rota: choque + sinal de Blumberg + sinal de Proust Assintomática d. Diagnóstico Atraso menstrual com dor abdominal + BHCG > 1500 + USG com útero vazio (> 6 semanas) *1500 é o valor do descobrimento! e. Tratamento EXPECTANTE Íntegra + BHCG <1000 e em queda BHCG semanal (tem que estar em queda!) MEDICAMENTOSO Íntegra + sem BCF + massa < 3.5-4cm + BHCG < 5000 Metotrexato IM injeção local ou sistêmica Comparar BHCG do 4º com o do 7º dia: tem que cair > 15% *Sem resposta: reavaliar critérios e tentar de novo CIRÚRGICO CONSERVADOR Íntegra + desejo reprodutivo Salpingostomia por laparoscopia Normal: BHCG duplicar (66%) em 48h / Progesterona > 25 Reação de Arias-Stella: sangramento endometrial por baixa concentração de hormônio 9 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 CIRÚRGICO RADICAL Rota Salpingectomia por laparoscopia (estável) ou laparotomia (instável) SANGRAMENTOS DA SEGUNDA METADE (> 20 semanas) DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA a. Conceito Descolamento prematuro após 20ª semana *Antes de 20 semanas é abortamento! Hemorragia decidual > hematoma retroplacentário (ciclo vicioso) > sangue irrita miométrio > hipertonia uterina + consumo dos fatores de coagulação (CIVD) b. Fatores de risco Trauma Anos > 35 Corioamnionite Drogas (cocaína, tabaco) Polidramnia e gemelar – hiperdistensão uterina Pressão alta (HAS) – principal fator de risco c. Clínica Dor abdominal Taquissistolia – > 5/contrações em 10min Hipertonia Sofrimento fetal agudo – diminuição da troca materno-fetal Sangramento escuro (80%) Hemoâmnio 20% NÃO TEM SANGRAMENTO! d. Diagnóstico – NÃO pede USG! Clínico!! Classificação de Sher 0 – ASSINTOMÁTICO Diagnóstico retrospectivo I – LEVE Sangramento leve II – MODERADO Sangramento moderado + hipertonia uterina + hipotensão + sofrimento fetal III – GRAVE Sangramento grave + óbito fetal a) Sem coagulopatia b) Com coagulopatia e. Conduta Amniotomia + Feto vivo Via mais rápida Maioria cesariana Se parto iminente (fórceps): vaginal DPP Placenta prévia Amniotomia Não diminui sangramento Diminui sangramento Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento T Á Com D P P 10 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Feto morto Maioria via vaginal Se for demorar (colo fechado): cesariana *Amniotomia diminui pressão no hematoma, infiltração miometrial e passagem de tromboplastina pra mãe (CIVD)! f. Complicações ▪ ÚTERO DE COUVELAIRE – apoplexia uteroplacentária Sangue infiltra miométrio > desorganiza as fibras musculares > hipotonia/atonia uterina 1) massagem bimanual + ocitócito (ocitocina IV, misoprostol, ergotamina) > 2) sutura de B-Lynch > 3) ligadura hipogástrica / uterina > 4) histerectomia subtotal ▪ SÍNDROME DE SHEEHAN Necrose da hipófise após hemorragia Amenorreia secundária + ausência de lactação ▪ CIVD Passagem da tromboblastina para circulação materna Teste de Weiner (do coágulo): colhe 8ml de sangue > fecha o tubo dentro da mão > o sangue tem que coagular entre 5-10 min e permanecer firme por + 15 min > afasta hipofibrinogenemia PLACENTA PRÉVIA a. Conceito Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo confirmada após 28 semanas *Inserção viciosa de placenta b. Fatores de risco Cicatriz uterina prévia (cesárea/curetagem) Idade > 35 anos Multiparidade / múltipla (gemelar) Endometrite Tabagismo c. Classificação Inserção baixa Não toca o OIC, mas se localiza < 2cm Marginal Toca, mas não cobre o OIC Parcial Cobre parcialmente o OIC Total Cobre totalmente o OIC d. Clínica Sangramento Progressivo Repetição Espontâneo Vermelho vivo Indolor Ausência de hipertonia e sofrimento fetal agudo e. Diagnóstico USG transvaginalNÃO PODE FAZER TOQUE! – faz exame especular P R E V I A C I M E T 11 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Parcial Total f. Conduta A termo Interrupção Prematuro Sangramento intenso: interrupção Sangramento escasso: expectante (corticoide, sulfato de magnésio..) *Amniotomia se for inserção baixa / marginal – apresentação comprime a placenta e cessa sangramento Via de parto Total Cesariana Parcial Maioria cesariana Marginal Avaliar parto vaginal g. Complicações Apresentação anormal Penetração no útero anormal Puerpério anormal – hemorragia (atonia), infecção ▪ ACRETISMO PLACENTÁRIO Penetração anormal da placenta na parede uterina Suspeita: placenta prévia + cesárea anterior Diagnóstico: USG com doppler / RM Classificação e conduta Acreta – perfura endométrio, mas não atinge miométrio Tentar extração manual ou histerectomia Increta – invade miométrio Histerectomia Percreta – invade serosa / órgãos adjacentes Histerectomia ROTURAS ROTURA DE SEIO MARGINAL a. Conceito Seio marginal: extrema periferia do espaço interviloso (meio da placenta, entre a face materna e fetal) b. Clínica = placenta prévia, mas o USG é normal c. Diagnóstico Histopatológico d. Conduta Parto vaginal *Sangramento geralmente é discreto – bom prognóstico! 12 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ROTURA DE VASA PRÉVIA a. Conceito Ruptura de vasos umbilicais desprotegidos que passam entre a apresentação e o colo b. Fatores de risco Placenta bilobada Placenta suscenturiadas (acessória) Inserção velamentosa – principal fator de risco c. Clínica Sangramento vaginal súbito após amniorrexe Sofrimento fetal agudo d. Conduta Cesariana de urgência *Pior prognóstico: veia umbilical ROTURA UTERINA a. Fatores de risco Multiparidade Kristeller – violência obstétrica! Cicatriz uterina Parto obstruído (DCP) Malformação uterina b. Clínica IMINÊNCIA DE ROTURA – síndrome de Bandl-Frommel Sinal de Bandl – anel que separa o corpo do segmento Sinal de Frommel – ligamentos redondos distendidos palpáveis ROTURA CONSUMADA Fácil palpação de partes fetais Sinal de Reasens – subida da apresentação fetal Sinal de Clark – enfisema subcutâneo Parada súbita do TP c. Conduta Iminência Cesariana Consumada Histerorrafia / Histerectomia INCOMPATIBILIDADE MATERNO-FETAL ABO Rh Mais comum Não exige exposição prévia Proteção parcial para incompatibilidade Rh Não tem profilaxia Mãe O e filho A ou B Mais grave Exige exposição prévia Tem profilaxia Mãe Rh – e filho + O sangue é de origem FETAL! 13 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL Rh Mãe Rh - e DU - / Pai Rh + / Feto Rh + Sensibilização: hemorragias da gestação ou durante o parto – passagem de IgG, progressivamente mais grave Mãe Rh - Pedir coombs indireto (28, 32, 36 e 40 semanas) Se CI positivo: < 1:16 – repetir mensal ≥ 1:16 – investigar anemia fetal (doppler de ACM > cordocentese) Doppler de ACM – CI ≥ 1:16 ou HP de complicação fetal grave Velocidade máxima do pico sistólico > 1.5 Cordocentese – se < 34 semanas Diagnóstico e tratamento *Mais arriscada! *Se > 34 semanas: interrompe gestação Indicação de Imunoglobulina anti-D: Sangramento Exame invasivo – amniocentese, cordocentese No parto 28 semanas com CI negativo* ATENÇÃO! Quando aplica a imunoglobulina, o CI fica positivo por cerca de 12 semanas – se fez e não ficou, faz de novo, porque indica que toda a Ig foi consumida pelas hemácias fetais! A aplicação da imunoglobulina protege por 3 semanas – isto é, se aplicou e teve um sangramento após 3 semanas, tem que fazer de novo! Se fez imunoglobulina em caso de sangramento ou exame invasivo, também faz no parto, porque até lá a concentração de Ig já está muito baixa 300mcg neutralizam 30ml de sangue fetal COOMBS INDIRETO NATUTALMENTE POSITIVO NÃO FAZ – já está sensibilizada TEM QUE FAZER EM TODA GRAVIDEZ – os títulos vão caindo A imunoprofilaxia funcionou se: Coombs indireto positivo Teste de Kleihauer negativo (não tem mais hemácia fetal na mãe) DOENÇAS CLÍNICAS DOENÇA HIPERTENSIVA HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA > 35 anos Multigesta HAS < 20 semanas Proteinúria ou não Calciúria > 100mg/24h Persiste no puerpério < 18 anos e > 35 anos Primigesta HAS > 20 semanas Proteinúria > 20 semanas Calciúria < 100mg/24h Melhora até 12 semanas pós parto *Ácido úrico tem valor prognóstico! 14 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 HAS GESTACIONAL PA ≥ 140x90 após 20 semanas + sem proteinúria/outras alterações + melhora até 12 semanas pós parto *Principal causa de morte materna no Brasil PRÉ-ECLÂMPSIA a. Conceito Surgimento após 20 semanas de PA ≥ 140x90 + proteinúria ≥ 300mg/dia ou RPC ≥ 0.3 ou ≥ + na fita PA ≥ 140x90 após 20 semanas + Plaquetopenia < 100.000 Cr > 1.1 EAP TGO/TGP > 2x Sintomas cerebrais ou visuais b. Fisiopatologia Ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica > artérias espiraladas permanecem estreitas > RVP permanece aumentada (persistência da incisura protodiastólica após 20 semanas) > isquemia placentária > lesão endotelial generalizada > espasmo arteriolar placentário e sistêmico > aumento da permeabilidade capilar > HAS + LOA No rim: endoteliose capilar glomerular > diminuição da TFG > proteinúria não seletiva + diminuição da excreção de ácido úrico c. Rastreamento – 1º trimestre História clínica materna Doppler de artérias uterinas (11-13.6 semanas): aumento da resistência Marcadores bioquímicos: PAPP-A e PLGF reduzidos Medida da PA d. Prevenção Indicação: Pré-eclâmpsia anterior (pessoal ou familiar) Gemelar Vasculopatia (HAS crônica, LES..) Risco no Doppler AAS 12-16 semanas até 36 semanas Carbonato de cálcio 20 semanas – se baixa ingesta! e. Classificação GRAVE PA ≥ 160x110 EAP Cr > 1.2* Síndrome HELLP: LDH ≥ 600, esquizócitos, BI ≥ 1.2 + AST ≥ 70 + plaquetopenia < 100.000 Iminência de eclâmpsia: cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia Eclâmpsia f. Conduta ▪ ANTI-HIPERTENSIVOS – meta: PAS 140-150 / PAD 90-100 Indicação: PA ≥ 160 x 110 *Na gestação normal, entre 18-20 semanas, ocorre a 2ª onda de invasão trofoblástica, a qual “consome” as artérias espiraladas e converte-as em vasos de baixa resistência, facilitando a passagem de sangue para a placenta e, consequentemente, reduzindo a PA! 15 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Na crise Hidralazina IV Labetalol IV Nifedipino VO De manutenção Metildopa VO Hidralazina VO Pindolol VO *NÃO usa: IECA, DIU ▪ SULFATO DE MAGNÉSIO Indicação: Pré-eclâmpsia grave / eclâmpsia Magnesemia terapêutica: 4-7 mEq/L *Se precisar repetir, fazer metade da dose de ataque Risco de intoxicação – 3Rs Reflexo patelar Respiração (FR) Rins (Diurese) INTOXICAÇÃO Reflexo patelar ausente FR < 14-16 Suspender Sulfato de Magnésio + Iniciar Gluconato de Cálcio *Oligúria (< 25ml/h) NÃO é sinal de intoxicação > ajustar dose! ▪ INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO Leve Conduta expectante até o termo (37 semanas) Grave ≥ 34 semanas: parto após estabilização < 34 semanas: avaliar bem estar materno e fetal, administração de corticoide e sulfato de magnésio *Via de parto depende das condições maternas e fetais g. Complicações Maternas Fetais DPP Eclâmpsia AVC Rotura hepática CIUR Centralização Óbito h. Diagnóstico diferencial ESTEATOSE HEPÁTICA AGUDA DA GESTAÇÃO 3º trimestre Primíparas, feto masculino Náuseas/vômitos + dor no HD + icterícia Hiperbilirrubinemia direta + aumentaTGO/TGP + IRA + leucocitose + hipoglicemia + hipofibrogenemia + hiperuricemia Tratamento: parto + estabilização Complicações: insuficiência hepática e renal – óbito fetal por acidose materna PRITCHARD – sem BIC ZUSPAN – com BIC SIBAI A: 4g IV + 10g IM M: 5g IM 4/4h A: 4g IV M: 1-2g/h IV BIC A: 6g M: 2-3g/h IV BIC 16 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 COLESTASE 3º trimestre Prurido diurno > icterícia (50%) Leve aumento de GGT, FA, TGO, TGP Desaparece pós parto e recorre em outras gestações Risco de óbito fetal DIABETES GESTACIONAL a. Fisiopatologia – a gravidez é um “teste” para o pâncreas 2ª metade da gestação > aumento do HPL (contrainsulínico) com pico entre 24-28 semanas > aumento da resistência à insulina > aumento da demanda da secreção de insulina pelo pâncreas para tentar vencer a resistência b. Fatores de risco DMG prévio Obesidade Morte fetal anterior inexplicada Macrossomia anterior HAS HF de 1º grau c. Classificação Priscilla-White A Adquirida na gestação A1: sem insulina A2: com insulina B Prévio ≥ D: doença vascular F: nefropatia R: retinopatia H: coronariopatia T: tx renal d. Diagnóstico GJ < 92 TOTG 75g com 24-28 semanas GJ ≥ 92-125 1h ≥ 180 2h ≥ 153 = DMG GJ 92-125 DMG GJ ≥ 126 DM prévio Glicemia ≥ 200 + sintomas HbA1c ≥ 6.5 *Basta 1 exame alterado! e. Conduta ▪ DM GESTACIONAL Dieta + atividade física por 1-2 semanas Se falha: insulina ▪ DM PRÉVIO Suspender antidiabéticos orais + iniciar insulina *Pode manter Metformina / Glibenclamida 1º trimestre / pós-parto: diminuir dose da insulina 2º e 3º trimestre: aumentar dose da insulina DMG + insulina + fazendo hipoglicemia: insuficiência placentária – diminuição da produção de hormônios contrarregulares 17 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 PARTO DMG sem complicação Normal DMG com insulina Parto com 38-39 semanas *Cesárea se > 4-4.5kg f. Complicações Macrossomia – hiperinsulinemia fetal Hipoglicemia / Hipocalcemia / Policitemia / Hiperbilirrubinemia neonatal Distócia de espáduas SFA Polidrâmnia – poliúria Malformação fetal (apenas DM prévia!!!!) – síndrome regressão caudal: mais específica! Morte súbita fetal – policitemia > hiperviscosidade > hipoperfusão tecidual > acidose metabólica DISTÓCIA DE ESPÁDUAS 1) McRoberts 2) Pressão suprapúbica 3) Rubin I 4) Woods 5) Rubin II 6) Jacquemier 7) Gaskin 8) Zavanelli g. No puerpério DM prévio Volta com antidiabéticos orais / insulina metade da dose do final / insulina dose pré-gestacional DMG Suspende insulina + dieta geral + novo TOTG após 6-12 semanas GEMELARIDADE a. Classificação MONOZIGÓTICA – mesmo ovo DIZIGÓTICA – ovos diferentes < 3 dias: dicoriônica diamniótica 4-8 dias: monocoriônica e diamniótica 9-12 dias: monocoriônica e monoamniótica > 13 dias: siameses Sempre dicoriônica e diamniótica *Mais comum! *≤ 8: diamniótica / > 9: monoamniótica b. Fatores de risco DZ: HF, raça, idade MZ, DZ: técnicas de fertilização c. Diagnóstico – 11-14 semanas Monocoriônica: sinal do T Dicoriônica: sinal do Y/lambda *6-8 semanas: 2 sacos gestacionais > dicoriônica – melhor forma de diagnóstico! DMG NÃO AUMENTA MALFORMAÇÃO! METAS GJ < 95 Pré prandial < 100 Pós prandial 1h < 140 Pós prandial 2h < 120 Maior risco: monocoriônica 18 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Dicoriônica (sinal do Y/lambda) Monocoriônica (sinal do T) d. Parto Monocoriônica Dicoriônica 36-37 semanas 38 semanas Cesárea: 1º feto não cefálico Tripla Complicações (STFF, unidos) Monoamniótica 1º cefálico mas 2º com peso 25% maior e. Complicações – mais comuns nas monocoriônicas ▪ SÍND. DA TRANSFUSÃO FETO-FETAL (STFF) Ocorre na gestação gemelar monocoriônica e diamniótica Excesso de anastomoses arteriovenosas entre os fetos > um feto fica com muito sangue e o outro com pouco > um feto cresce e o outro fica pequeno US: uma cavidade com polidrâmnia e a outra com oligodrâmnia Feto receptor Feto doador Hidropsia Pletórico TFG aumentada Polidramnia – maior bolsão > 8 Bexiga cheia e distendida Pálido Anêmico TFG diminuída Oligodramnia – maior bolsão < 2 Bexiga pequena e sem líquido I Oligodrâmnia / Polidrâmnia II Bexiga não visualizada III Doppler alterado IV Hidropsia fetal V Óbito fetal Conduta Leve Amniocentese seriada Grave Fotocoagulação com laser INFECÇÃO URINÁRIA a. Etiologia E. coli Risco de parto prematuro, abortamento e pielonefrite! 19 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA ≥ 100.000 UFC/ml em pacientes assintomáticas b. Tratamento BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA / CISTITE Amoxicilina Nitrofurantoína Fosfomicina PIELONEFRITE Internar + ATB parenteral Sempre: urocultura de controle c. Prevenção ATB profilaxia após: 1º episódio de pielonefrite 2º episódio de cistite/bacteriúria assintomática HIPERÊMESE a. Fatores de risco Gemelar Mola Feto feminino HP ou HF b. Diagnóstico – clínico! Perda de peso (> 5%) Desidratação Cetonúria Aumento de TGO/TGP, bilirrubinas, amilase/lipase c. Tratamento Internação Dieta zero Reposição hidroeletrolítica Tiamina Metoclopramida / Dimenidrinato / Prometazina / Ondansetrona OUTROS LES NA GESTAÇÃO Prognóstico pior se ativo, nefrite e SAF Complicações: reativação (3º trimestre), lúpus neonatal (BAV – eco a partir do 2º trimestre), abortamento, prematuridade, pré-eclâmpsia e CIUR Diagnóstico diferencial: pré-eclâmpsia e HELLP – HAS, hemólise, plaquetopenia, consumo de C3/C4/CH50 Tratamento: Prednisona (na atividade) / Hidroxicloroquina (previne reativação) / Azatioprina (imunossupressor de escolha) AAS a partir da 12ª semana – prevenção de pré-eclâmpsia Contraindicação à gestação: doença renal em atividade, neurológica (AVC recente), doença restritiva pulmonar, miocardite Ideal engravidar após 2 anos do diagnóstico + 6m de remissão + Cr < 1.6 + proteinúria < 1g + HAS controlada *NÃO pode: Ciclofosfamida / Clorambucil / Metotrexato SAF NA GESTAÇÃO Diagnóstico: 1 clínico + 1 laboratorial Clínico: trombose sem inflamação do vaso / morte intrauterina > 10s / parto prematuro < 34 semanas por pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária / 3 abortamentos consecutivos < 10 semanas 20 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Laboratorial: anticardiolipina / anticoagulante lúpico / antiB2-glicoproteína Tratamento: Trombose: AAS + heparina terapêutica Sem trombose: AAS + heparina profilática HIPOTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO Principal causa: tireoidite de Hashimoto Clínica: constipação, astenia, queda de cabelo, edema, ganho de peso Laboratório: TSH alto, T4 baixo – anti-TPO aumentado tem maior risco de abortamento e tireoidite pós parto Complicações: déficit cognitivo no RN, CIUR, abortamento, prematuridade, pré- eclâmpsia Tratamento: Levotiroxina – TSH após 4-6 semanas Rastreamento: MS não preconiza rastreio universal / ACOG preconiza para pacientes de alto risco (HP, HF, bócio, DM1, doença autoimune, infertilidade, prematuridade, abortamento) HIPERTIREOIDISMO NA GESTAÇÃO Principal causa: doença de Graves Clínica: taquicardia, tremor, perda de peso, intolerância ao calor, diarreia, bócio, exoftalmia Laboratório: TSH baixo, T4 alto, anti-TRAB Complicações: abortamento, prematuridade, CIUR, pré-eclâmpsia, distúrbio tireoidiano fetal Tratamento: PTU (1º trimestre) – menor passagem placentária *NÃO pode: iodo radioativo TIREOIDITE PÓS- PARTO Doença autoimune com infiltração inflamatória linfocítica, destrutiva e indolor da tireoide – 30-50% tem anti-TPO ou anti-TG 1) Tireotoxicosetransitória 2) Hipotireoidismo transitório – mais sintomática 3) Recuperação – em até 1 ano Complicação: hipotireoidismo permanente (20-30%) OLIGODRÂMNIA POLIDRÂMNIA CIUR Anomalias congênitas – agenesia renal, doença renal cística, obstruções urinárias Síndromes hipertensivas Colagenoses/SAF DM prévio com vasculopatia Desidratação Medicações – IECA, AINE STFF Gestação prolongada Idiopática *O oligodrâmnia é marcadador isolado de maior morbidade *Risco de hipoplasia pulmonar está relacionado à IG e à gravidade da oligodrâmnia Obstrução gastrointestinal – atresia de esôfago, duodeno Anomalias do SNC – anencefalia, espinha bífida Arritmias Displasias esqueléticas Infecções congênitas Hidrópsia fetal DMG, DM prévio descompensado Aloimunização STFF Corioangioma ▪ SEQUÊNCIA DE POTTER Resultante da adramnia precoce Achatamento de face, implantação baixa de orelhas, malformações de membros e hipoplasia pulmonar SOFRIMENTO FETAL AGUDO E CRÔNICO CIUR 1) Calcular IG correta A partir do USG 1º trimestre FU < IG Erro na IG Oligodrâmnio CIUR 21 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 2) Avaliar altura uterina – rastreio AU = IG: 18-30 semanas AU < 3cm IG: CIUR 3) USG obstétrico Peso < p10 para IG *Indicador mais sensível de CIUR: circunferência abdominal 4) Confirmação diagnóstica Pós-parto – diferencia CIUR x PIG Classificação TIPO I – SIMÉTRICO / PRECOCE 5-10% TIPO II – ASSIMÉTRICO / TARDIO 80% Agressão no início da gravidez Afeta hiperplasia celular Gráfico: desde o início abaixo do p10 Relação CC / CA mantida Causas: infecções do 1º trimestre, trissomias, drogas (BB) Agressão no 2º / 3º trimestre Afeta hipertrofia celular Gráfico: normal no inicio, abaixo do p10 no final Relação CC / CA aumentada Causas: insuficiência placentária (HAS, DM, LES, gemelar..) *Tipo III/misto/assimétrico precoce/intermediário: raro OLIGODRÂMNIA 1) Avaliar altura uterina – suspeita 2) USG obstétrico – confirma diagnóstico ILA < 5cm ou maior bolsão < 2cm Causas: insuficiência placentária, RPMO, malformação urinária, IECA, indometacina ILA normal (soma dos 4 quadrantes): 8-18 SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO DOPPLERFLUXOMETRIA ▪ ARTÉRIA UTERINA – circulação materna Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas: risco de CIUR e pré-eclâmpsia Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo Alterado IP > p95 / Persistência da incisura protodiastólica bilateral > 26 semanas / Relação S/D > 2.5 Normal no 1º trimestre Normal no 2º trimestre Normal no 3º trimestre ▪ ARTÉRIA UMBILICAL – circulação placentária Diferencia CIUR x PIG Normal Diminuição progressiva da resistência – aumento do fluxo Anormal Aumento da resistência (IP > p95) / Diástole zero / Reversa LÍQUIDO AMNIÓTICO: Produção: 1ªs semanas: passagem passiva pela membrana amniótica (gradiente osmótico) – isotônico 2ª metade: urina, secreção pulmonar Reabsorção: Deglutição, intramembranosa inicia produção com 11 semanas > aumenta até 32 semanas > para > diminui após 37 semanas ILA < 5cm: oligodrâmnia 5-8cm: líquido reduzido 8-18cm: normal 19-25cm: líquido aumentado > 25cm: polidrâmnia 22 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Normal no 3º trimestre Aumento da resistência Diástole zero Diástole reversa – MUITO GRAVE! ▪ CEREBRAL MÉDIA – circulação fetal Indicação: artéria umbilical alterada Normal Alta resistência – baixo fluxo Anormal Diminuição da resistência (vasodilatação) IP > 1 (< p5) S/D umbilical / S/D cerebral ≥ 1 Insuficiência placentária > aumento da resistência na art. umbilical > centralização > prioriza órgãos nobres (coração, cérebro, suprarrenal) ▪ DUCTO VENOSO – função cardíaca (VD) fetal Indicação: fetos < 32 semanas com centralização – prevê risco de morte fetal É a última alteração diante do sofrimento fetal! Normal Onda A positiva Anormal Onda A negativa > p95 Shunt entre a veia umbilical intra- abdominal e VCI – leva sangue oxigenado! 23 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Normal Alterado Conduta CIUR com Doppler normal Termo (37-40 semanas) Diástole zero / Centralização fetal CTG + PBF + ducto venoso normais: > 32-34 semanas Diástole reversa / onda A negativa Imediato SOFRIMENTO FETAL AGUDO MOVIMENTAÇÃO FETAL Normal 5-10x / h Alterado Observar mais 1h > avaliar sono, droga, hipóxia MICROANÁLISE SANGUE – padrão-ouro Dilatação pH < 7.2 Expulsivo pH < 7.15 AUSCULTA CARDÍACA Intermitente Baixo risco 30/30min na dilatação 15/15min no expulsivo Alto risco 15/15min na dilatação 5/5min no expulsivo CARDIOTOCOGRAFIA Indicação: alto risco Linha de base: BCF médio em 10min Taquicardia > 160 bpm Bradicardia < 110 bpm Variabilidade: diferença entre maior e menor BCF – excluindo acelerações e desacelerações Aumentada > 25 Moderada 6-25 Mínima ≤ 5 Ausente 0 Sinusoidal Anemia fetal grave *Mínima: pode ser sono, drogas (metildopa), hipóxia Acelerações: aumento > 15 bpm por 15s Reativo 2 acelerações em 20min Não reativo Esperar mais 20min *Se < 32 semanas: aumento > 10 bpm por 10s 24 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Desacelerações: DIP I / Precoce / Cefálico Coincide com contração Compressão cefálica DIP II / Tardio Após a contração Asfixia – sofrimento fetal agudo DIP III / Variável / Umbilical Variável em relação a contração Compressão de cordão – oligodramnio DIP III desfavorável Recuperação lenta Sem retorno à linha de base Bifásica (em “W”) Hipóxia – se tiver tendo contração DIP I – pico com pico! DIP II DIP III desfavorável Sinusoidal – anemia! CATEGORIAS I Linha de base 110-160 Variabilidade moderada (6-25) Sem DIP II ou III Aceleração presente/ausente II Entre I e II 25 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 III Sem variabilidade + DIP II ou III recorrente Bradicardia Padrão sinusoidal Conduta Categoria I DIP I ou III com boa variabilidade Acompanhar *Não é sofrimento! Categoria III DIP II ou III sem variabilidade Ressuscitação intrauterina: oxigênio + decúbito lateral esquerdo + suspender ocitocina + corrigir hipotensão Parto pela via mais rápida PERFIL BIOFÍSICO FETAL Indicação: alto risco, CTG alterada Cardiotocografia + 4 parâmetros do USG (CTG > respiração > movimentação > tônus fetal > ILA) 1 respiração por 30s 1 episódio de flexão / extensão 2 acelerações 3 movimentos corporais Maior bolsão ≥ 2 *Pontuação: 0 ou 2 *Polidrâmnia NÃO perde ponto! 1º que altera CTG (acelerações) – alteração aguda! Último que altera Líquido amniótico – alteração crônica! Normal 8-10 Anormal < 4 *Se CIUR + 8/10 (oligodrâmnia) + > 34 semanas: parto FÓRCEPS SIMPSON Qualquer variedade – exceto transversa Pequenas rotações (< 45 graus) Articulação fixa, grande curvatura pélvica PIPER Cabeça derradeira KIELLAND Variedade transversa Grandes rotações (> 45 graus) Articulação por deslizamento, pequena curvatura pélvica *Pegada biparietomalomentoniana Condições de aplicabilidade A Ausência de colo – dilatação total P Pelve proporcional L Livre canal de parto I Insinuação – a partir de 0 (médio) ou +2 (baixo) C Conhecer a variedade A Amniotomia R Reto / Bexiga vazios 26 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 *Vácuo-extrator: > 34 semanas e > +3 Desprendimento / Alívio No assoalho – Simpson Baixo > plano +2, mas não no assoalho Médio Plano 0 (insinuado) ao +2 Indicações Maternas Descolamento de retina Cardiopatia Exaustão Hérnia abdominal Fetais Sofrimento fetal agudo Prolapsode cordão Cabeça derradeira PUERPÉRIO FISIOLÓGICO Imediato: < 10 dias Tardio: 10-45 dias Remoto: > 45 dias MAMA 1º dia: colostro – muita proteína, pouca gordura 3º dia: apojadura – pode ter febre OVÁRIO Ovulação em 6 semanas (25 dias) – se não amamentar ÚTERO Pós parto: cicatriz umbilical – globo de segurança de Pinard 2 semanas: intrapélvico – reduz 1cm/dia *Reflexo útero-mamário: involução mais rápida do útero (ocitocina) COLO 1 semana: fechado VAGINA Atrofia – “crise vaginal” LÓQUIOS 4 dias: avermelhado (rubra) > serossanguinolento (fusca) > amarelado (flava) > branco (alba) HEMODINÂMICO Aumento do DC – descompensação de cardiopatia Leucocitose TVP – warfarina, heparina PSIQUIÁTRICOS Blues puerperal (60-80%) – resolução espontânea, precoce Depressão pós-parto – rastreio: escala de Edimburgo ≥ 10, Sertralina 3 etapas da lactação Mamogênese: desenvolvimento da mama Lactogênese: inicio da lactação – prolactina Lactopoiese: manutenção da lactação – ocitocina Método de amenorreia da lactação: < 6m + amenorreia + aleitamento exclusivo PUERPÉRIO PATOLÓGICO INFECCÇÕES PUERPERAIS Febre ≥ 38 por mais de 48h do 2-10 dias pós-parto ▪ ENDOMETRITE – entre o 4º e 5º dias FR: cesariana, anemia, desnutrição, RPMO Etiologia: polimicrobiana Clínica: febre + lóquios de odor fétido + útero subinvoluído + dor Tratamento: Clindamicina + Gentamicina IV até 72h assintomática Útero amolecido + subinvoluído + doloroso = TRÍADE DE BUMM (Endometrite) 27 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Profilaxia: ATB 30min antes da cesárea / reduzir número de toques / manter bolsa íntegra Parece que é endometrite, mas não melhora com ATB > USG com Doppler > ausência de fluxo em veia ovariana > tromboflebite pélvica séptica > conduta: + Heparina ▪ MASTITE – entre 3-4 semanas S. aureus Causa: pega incorreta > fissuras mamárias Clínica: mastalgia + sinais flogísticos + febre Tratamento: manter amamentação + AINEs + ATB (cefalosporina 1ª geração) *Não confundir com febre da apojadura – ingurgitamento entre 2-3 dias! ▪ ABSCESSO MAMÁRIO Complicação da mastite Tratamento: drenagem + manter amamentação + ATB – exceto: saída de pus pela papila, incisão na papila HEMORRAGIA PUERPERAL Perdas > 0.5L (vaginal) e > 1L (cesariana) ou sinais/sintomas de hipovolemia *Principal causa de morte materna no mundo (no Brasil: hipertensão!) Fatores de risco Gemelar Polidrâmnia Mioma Corioamnionite Trabalho de parto muito rápido ou muito lento Anestesia geral (halotano) Complicações CIVD Síndrome de Sheehan: necrose da hipófise > amenorreia + agalactorreia Causas TÔNUS Atonia uterina – mais comum TRAUMA Laceração do canal de parto TECIDO Restos placentários – tardio TROMBO Coagulopatia ▪ ATONIA UTERINA 1) Massagem uterina bimanual (Hamilton) 2) Ocitocina IV / Misoprostol retal / Ergometrina (CI: hipertensão) + ácido tranexâmico (< 3h) 3) Balão de Bakri (intrauterino) no máx 24h 4) Rafia de B-Lynch (sutura compressiva) 5) Rafia vascular (uterina, hipogástrica) 6) Embolização uterina 7) Histerectomia subtotal Abscesso subareolar recidivante: tabagista Tratamento: cessar tabagismo + ressecção Índice de choque: FC / PAS ≥ 0.9 risco de transfusão Prevenção: Ocitocina 10U IM após expulsão fetal + Tração controlada do cordão + Massagem uterina 28 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ▪ RETENÇÃO PLACENTÁRIA Manobra de Credé > extração manual / curetagem / evitar tração excessiva ▪ INVERSÃO UTERINA AGUDA Manobra de Taxe (clínica) > Manobra de Huntington (cirúrgica) PROLAPSO DE CORDÃO Posição genupeitoral + elevação do polo cefálico pelo toque vaginal + cesárea de urgência ASSISTÊNCIA AO PARTO ESTÁTICA FETAL ATITUDE – relação das partes fetais entre si Ovoide (flexão generalizada) SITUAÇÃO – maior eixo fetal com maior eixo uterino Longitudinal Transverso Oblíqua – transitória POSIÇÃO – dorso fetal com abdome da mãe Esquerda (tipo 1) – mais comum Direita (tipo 2) APRESENTAÇÃO – polo fetal que ocupa estreito superior Cefálica Pélvica Córmica – se situação transversa ▪ VARIEDADES DE APRESENTAÇÃO Na apresentação pélvica Completa Pé e bumbum Incompleta / Agripina / Simples Só bumbum Com procedência de pés Só pés Na apresentação cefálica Fontanela posterior / Lambda / Pequena / Triangular Fontanela anterior / Bregma / Grande / Losangular Fletida / Occipital – melhor prognóstico > menor diâmetro para insinuação (subocciptobregmático) Lambda Sutura sagital Defletida de 1º grau Bregma Sutura metópica Defletida de 2º grau / Fronte – pior prognóstico Glabela / Naso Defletida de 3º grau / Face Mento Linha facial *Se tocar lambda e bregma, quem manda é lambda! 29 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 SINCLITISMO – sem inclinação lateral ASSINCLITISMO – com inclinação lateral Sutura sagital equidistante da sínfise púbica e sacro Posterior: sagital mais perto do púbis Anterior: sagital mais perto do sacro (ânus) ▪ VARIEDADES DE POSIÇÃO – pontos de referência entre a apresentação fetal e pelve materna *Iminência iliopectínea: anterior / Sinostose sacroilíaca: posterior MANOBRAS DE LEOPOLD – SPAA 1) Situação 2) Posição 3) Apresentação 4) Insinuação – altura da apresentação TRAJETO Bacias Ginecoide – mais comum Forma arredondada – espinhas isquiáticas não são proeminentes Mais favorável 30 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Androide Forma triangular – espinhas isquiáticas proeminentes Mais distócia – ângulo subpúbico < 90 Platipeloide Forma achatada e ovalada – maior diâmetro é transverso Mais rara Antropoide Maior diâmetro é ânteroposterior ESTREITO SUPERIOR C. anatômica: borda superior da SF até o promontório C. obstétrica: borda interna da SF até promontório – 10.5cm C. diagnonalis: borda inferior da SF até o promontório – 12cm (CD - 1.5 = CO) ESTREITO MÉDIO Espinhas isquiáticas: menor diâmetro, marca o plano 0 de DeLee (insinuação) – 10cm ESTREITO INFERIOR Ângulo subpúbico: ideal > 90 C. exitus: aumenta com a retropulsão do cóccix Planos de DeLee INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA – Pfannenstiel, segmentar transversa Desproporção cefalopélvica absoluta Placenta prévia total Herpes genital ativo Apresentação córmica e defletida de 2ª grau Cesárea clássica (incisão corporal) Condiloma acuminado que obstrui canal *Cesárea a pedido só > 39 semanas *2 cesáreas segmentares prévias: contraindicação relativa MECANISMOS DE PARTO TEMPOS PRINCIPAIS TEMPOS ACESSÓRIOS 1) Insinuação Flexão 2) Descida Rotação interna 3) Desprendimento Deflexão 4) Restituição (rotação externa) Desprendimento de ombros (A > P) *O mais comum é o feto começar em OEA e fazer a rotação interna para OP (rotação 45º) *A rotação interna é sempre em direção OP!!! 31 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 1. Insinuação / 2. Descida / 3 e 4. Rotação interna / 5. Desprendimento / 6. Restituição (rotação externa) INDUÇÃO DO PARTO BISHOP > 6 Ocitocina BISHOP < 6 Misoprostol 25-50mcg Krause (balão) / descolamento digital – se cicatriz uterina (cesárea, miomectomia) *BISHOP: colo (dilatação, apagamento, posição e consistência) + altura (DeLee) Contraindicações à indução: Placenta prévia Gestação múltipla Macrossomia fetal Sofrimento fetal Apresentação anômala Herpes genital ativo HIV positivo AMNIORREXE PREMATURA (RPMO) Rotura espontânea das membranas antes do início do TP a. Diagnóstico – evitar toque! Exame especular – padrão-ouro Teste de nitrazina – aumenta pH (> 6) Teste da cristalização – “folha de samambaia” Teste do fenol – laranja > vermelho Teste imunocromatográfico– Amnisure, Actim Prom USG – oligodrâmnia (ILA < 5, maior bolsão < 2) b. Conduta CORIOAMNIONITE OU SFA? Sim: ATB + parto (corioamnionite = vaginal!!!) Não: > 34 semanas – conduta ativa Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h) 24-34 semanas – conduta expectante Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) + ATB (Ampi 2g IV 6/6h 48h + Azitro 1g VO > Amoxi 500mg VO 8/8h por 5 dias) *O ATB é para aumentar o tempo de latência e diminuir o risco de corioamnionite! CORIOAMNIONITE Febre + 2: Leucocitose > 15.000 Taquicardia (materna ou fetal) Útero doloroso Líquido fétido 32 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 TRABALHO DE PARTO PREMATURO Contrações regulares (≥ 2 em 10min) + dilatação progressiva (> 2cm ou apagamento 80%) + < 37 semanas Na dúvida: observar + teste da fibronectina a. Fatores de risco Prematuridade anterior – principal Fatores cervicais – ex: insuficiência istmo-cervical Anemia Desnutrição Infecção – qualquer uma Gemelar b. Conduta > 34 semanas Parto + profilaxia para GBS (Penicilina cristalina 4/4h) 24-34 semanas Corticoide (12mg IM Betametasona 2 doses 24/24h) + Tocólise (Nifedipina, Indometacina, B2-agonista, Atosiban) + Sulfato de magnésio (se < 32 semanas) Contraindicações Nifedipino Cardiopatia, hipotensão Indometacina > 32 semanas (fechamento de ducto arterioso) B2-agonista Cardiopatia, DM Atosiban - PARTOGRAMA FASE ATIVA PROLONGADA Dilatação < 1cm/h com intervalo de 2h – ultrapassa linha de alerta *Dilata, mas é lento Discinesia uterina (contrações não eficientes) DCP PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO Dilatação mantida por 2h Discinesia uterina (contrações não eficientes) DCP PARA SECUNDÁRIA DA DESCIDA Altura mantida por 1h com dilatação máxima DCP Alteração da posição fetal PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO Descida é lenta, mas não para Discinesia uterina PARTO PRECIPITADO (TAQUITÓCITO) Dilatação e expulsão ≤ 4h *Alto risco de laceração! *Só preocupa com a apresentação depois da dilatação total! Após dilatação total: expulsão em 1h (multípara), 2h (nulípara) – analgesia aumenta +1h Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação PREVENÇÃO PRIMÁRIA Indicação: prematuro anterior ou colo < 25mm no USG Progesterona 100-200mg via vaginal 20-34 semanas *Se IIC: + cerclagem com 12-16 semanas Contraindicações da Tocólise: SFA, corioamnionite, franco TP (dilatação > 4cm) 33 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 ASSISTÊNCIA CLÍNICA DILATAÇÃO Inicia com TP (dilatação progressiva 4cm, 2/3 contrações rítmicas e regulares em 10min) e termina com 10cm Conduta: Dieta com líquidos claros (água, chás) Analgesia não farmacológica – banho em água morna Toque a cada 2h/4h Ausculta BCF 30/30min (baixo risco), 15/15min (alto risco) Deambulação livre – se bolsa íntegra EXPULSIVO Após dilatação total (10cm) e termina com a expulsão total Duração: 2h30min (primíparas), 1h (multípara) – analgesia: +1h Conduta: Evitar decúbito dorsal Ausculta BCF 15/15min (baixo risco), 5/5min (alto risco) Manobra de Ritgen modificada (proteção do períneo) ou hands off Episiotomia se: feto grande, uso de fórceps SECUNDAMENTO / DEQUITAÇÃO Saída da placenta Duração: até 30min Mecanismos Schultze: face fetal – placenta > sangue Duncan: face materna (cotilédones) – placenta + sangue Conduta: Ocitocina 10U IM após expulsão fetal *NÃO FAZ: tricotomia (só se precisar na hora da incisão), amniotomia de rotina, enteróclise EPISIOTOMIA Mediana: menos dor / lesão muscular / sangramento, maior risco de lesão de reto Médio-lateral: mais dor / lesão muscular / sangramento, menor risco de lesão de reto *Músculos lesados: bulbocavernoso, transverso superficial 34 Ana Bárbara Dias Lopes Urzedo – 2021 Tração controlada do cordão Manobra de Fabre – avalia se a placenta já descolou Manobra de Jacob-Dublin – a placenta sai rodando Revisão do canal de parto 4º PERÍODO Após saída completa da placenta Duração: 1h Hemostasia Miotamponagem: contração da musculatura uterina (globo de segurança de Pinard) Trombotamponagem: formação de trombos Conduta: Observação atenta DISTÓCIA DE OMBROS 1) McRoberts + pressão suprapúbica: hiperextensão das coxas (frango assado) 2) Rubin I: pressão suprapúbica por 30 segundos 3) Gaskin: posição de 4 apoios 4) Rubin II: adução/RI do ombro impactado 5) Woods reversa: contrário do Rubin II 6) Jaquemier: remoção do ombro posterior CABEÇA DERRADEIRA Bracht Liverpool Mauriceau Fórcipe de Piper DISTÓCIA DE OMBROS NO PARTO PÉLVICO Bracht Desprendimento in situ Rojas Lovset Pajot Devent-muller
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