Intolerância e Alergias (3)

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Intolerância e Alergias 
Mecanismos Alérgicos 
(hipersensibilidade do tipo I). 
Doenças por hipersensibilidade 
por síntese aumentada de IgE são 
conhecidas como alergias ou 
doenças anafiláticas, podendo ser 
localizada (anafilaxia localizada) ou 
sistêmica (choque anafilático). 
Asma, rinite alérgica, dermatite 
atópica (urticária) e alergia 
alimentar são os exemplos mais 
conhecidos de anafilaxias 
localizadas. 
 
O componente genético que 
interfere na suscetibilidade às 
alergias é multigênico. Existem 
pessoas que produzem IL-4 em 
excesso diante de qualquer 
estímulo antigênico e, portanto, 
sintetizam grande quantidade de 
IgE em resposta a muitos 
antígenos. Esses são os chamados 
indivíduos atópicos ou 
geneticamente alérgicos, os quais 
desenvolvem com grande 
facilidade alergia a uma gama 
variada de alérgenos e não se 
beneficiam do tratamento com 
vacinas dessensibilizantes. Há 
ainda um grupo de indivíduos que 
respondem de modo exacerbado a 
qualquer antígeno, ou seja, 
apresentam um defeito no controle 
da resposta imunitária. Essas 
pessoas não só desenvolvem 
doenças alérgicas com facilidade 
como também são mais propensas 
a doenças por autoagressão. 
Fatores ambientais ou ligados ao 
antígeno também influenciam a 
produção de IgE, a qual depende 
da qualidade e da quantidade do 
antígeno. Antígenos solúveis e em 
baixas doses podem comportar-se 
como alérgenos. É o que acontece 
com poeiras domésticas, que são 
alérgenos para muitas pessoas. O 
acesso do alérgeno pela via 
respiratória parece importante na 
indução de alergia respiratória 
(rinite alérgica ou asma 
brônquica), mas pouco se sabe 
sobre a via de acesso de alérgenos 
que induzem dermatite atópica. 
Indivíduos com alergia alimentar 
possuem LT CLA+ (linfócitos com 
antígeno de localização cutânea) e, 
com frequência, apresentam 
dermatite atópica. 
Reação anafilática localizada 
Reação anafilática localizada surge 
em certos locais do organismo 
(pele, mucosas, intestinos, 
brônquios etc.) e se manifesta no 
indivíduo sensibilizado ao 
alérgeno em duas fases. A fase 
imediata, que aparece poucos 
minutos após o contato com o 
alérgeno, caracteriza-se por 
vasodilatação e edema; na fase 
tardia (inflamatória) tem-se 
exsudação de leucócitos, mas com 
poucos fenômenos degenerativos e 
necróticos. 
Na fase imediata, o alérgeno ativa 
linfócitos Th2, que liberam 
citocinas: (a) IL-4 induz LBs a se 
diferenciar em plasmócitos, que 
secretam IgE; (b) IL-5 ativa 
eosinófilos; (c) IL-13 aumenta a 
síntese de muco. IgE liga-se a 
receptores para Fcε na superfície 
de mastócitos ou basófilos (fase de 
sensibilização). Quando o 
indivíduo entra em contato 
novamente com o alérgeno, este 
liga-se a duas moléculas de IgE em 
mastócitos, o que resulta na 
desgranulação destes e na 
liberação de: (1) histamina, que 
atua em receptores: (a) H1 de vasos 
sanguíneos (músculo liso e 
endotélio), induzindo 
vasodilatação e aumento da 
permeabilidade vascular, 
responsáveis por hiperemia e 
edema nos locais de penetração do 
antígeno; (b) H1 da musculatura 
lisa não vascular, causando 
contração (broncoconstrição, 
aumento da motilidade intestinal) 
ou relaxamento (musculatura lisa 
de esfíncteres); (c) H2 de glândulas 
exócrinas, aumentando a secreção 
de muco; (2) leucotrienos, que têm 
ação sinérgica com a histamina em 
vasos e musculatura lisa não 
vascular; (3) citocinas e 
quimiocinas, como Il-4, IL-5, 
eotaxinas e TNF; (4) 
prostaglandinas e PAF (fator 
ativador de plaquetas), que 
aumentam a permeabilidade 
vascular e produzem contração da 
musculatura lisa de brônquios e 
intestino. Terminações nervosas 
aferentes ativadas por histamina, 
PGE2 e PAF liberam substância P e 
CGRP, que causam vasodilatação e 
aumentam a permeabilidade 
vascular. 
A fase tardia envolve citocinas e 
quimiocinas que promovem 
exsudação de leucócitos, 
completando a resposta 
inflamatória local: (1) IL-1, liberada 
por mastócitos e células do órgão 
afetado (epitélios da epiderme, dos 
brônquios ou do intestino) ativa o 
endotélio, que expõe moléculas de 
adesão para eosinófilos, neutrófilos 
e LT CD4+ (Th2); (2) eotaxinas 
(CCL 11, CCL 24, CCL 26) liberadas 
por mastócitos, que atraem os 
primeiros eosinófilos; (3) fator 
quimiotático de alto peso molecular 
produzido por mastócitos, que atrai 
neutrófilos, os quais, juntamente 
com eosinófilos, formam o 
exsudato inflamatório inicial; (4) 
mais tarde, mastócitos, basófilos e 
células residentes liberam IL-4, IL-
5, CSF e quimiocinas, o que atrai 
grande número de LT CD4+ (Th2), 
monócitos e novos eosinófilos, 
mastócitos e basófilos. A 
participação de basófilos no local 
de uma reação anafilática é bem 
evidente na rinite alérgica. IL-4 
aumenta a expressão de receptores 
para Fcε em macrófagos e células 
dendríticas, fazendo com que elas 
sejam ativadas na presença do 
alérgeno, liberando citocinas 
inflamatórias (IL-1 e TNF). Tal 
inflamação amplifica e sustenta as 
manifestações da doença alérgica. 
Fatores exógenos podem modificar 
o exsudato inflamatório em reações 
anafiláticas, como infecções 
bacterianas ou virais (pele, 
brônquios e intestino) ou poluentes 
do ar (brônquios). Tais fatores 
aumentam a produção de IL-33 e IL-
21 nas células epiteliais que atraem 
linfócitos da imunidade inata (ILC), 
os quais produzem IL-4 e IL-5 e IL-
17, aumentando a resposta Th-2 e 
induzindo resposta Th-17 
responsável pelo recrutamento e 
ativação de neutrófilos. 
Indivíduos que não produzem 
grande quantidade de IgE podem 
apresentar reação alérgica intensa. 
Tais casos se explicam porque: (1) 
os receptores para os mediadores 
liberados são mais numerosos; (2) 
ocorre inibição parcial de seus 
antagonistas; (3) há exaltação de 
receptores agonistas. Isso é bem 
exemplificado na asma: existem 
casos não alérgicos e não 
acompanhados de hiperprodução 
de IgE em pessoas com distúrbio 
primário em receptores da 
musculatura brônquica (asma 
intrínseca ou não alérgica). 
Reação anafilática sistêmica 
Choque anafilático ocorre quando 
o alérgeno induz sensibilização de 
mastócitos de forma sistêmica, 
como acontece após picada de 
abelhas ou administração de certos 
medicamentos (penicilina); o 
contato subsequente com dose 
desencadeante do alérgeno, 
mesmo em pequenas quantidades, 
causa ativação e desgranulação 
sistêmica dessas células e 
liberação de grande quantidade de 
mediadores, o que resulta em 
queda da pressão arterial, 
broncoconstrição, relaxamento de 
esfíncteres, prurido generalizado e 
edema de glote, orelhas e lábios; 
se não tratado rapidamente, o 
paciente morre por insuficiência 
circulatória. 
Alergias Alimentares 
As reações de hipersensibilidade 
aos alimentos podem ser 
classificadas de acordo com o 
mecanismo imunológico envolvido 
em: 
Mediadas por IgE 
Decorrem de sensibilização a 
alérgenos alimentares com 
formação de anticorpos específicos 
da classe IgE, que se fixam a 
receptores de mastócitos e 
basófilos. Contatos subsequentes 
com este mesmo alimento e sua 
ligação a duas moléculas de IgE 
próximas determinam a liberação 
de mediadores vasoativos e 
citocinas Th2, que induzem às 
manifestações clínicas de 
hipersensibilidade imediata. São 
exemplos de manifestações mais 
comuns que surgem logo após a 
exposição ao alimento: reações 
cutâneas (urticária, angioedema), 
gastrintestinais (edema e prurido 
de lábios, língua ou palato, vômitos 
e diarreia), respiratórias 
(broncoespasmo, coriza) e reações 
sistêmicas (anafilaxia e choque 
anafilático). 
Reações mistas (mediadas por IgE 
e hipersensibilidade celular) 
Neste grupo estão incluídas as 
manifestações decorrentes de 
mecanismos mediados por IgE 
associados à participação de 
linfócitos T e de citocinas pró-
inflamatórias. São exemplos 
clínicos deste grupo aesofagite 
eosinofílica, a gastrite eosinofílica, 
a gastrenterite eosinofílica, a 
dermatite atópica e a asma. 
Reações não mediadas por IgE 
As manifestações não mediadas por 
IgE não são de apresentação 
imediata e caracterizam-se 
basicamente pela 
hipersensibilidade mediada por 
células. Embora pareçam ser 
mediadas por linfócitos T, há 
muitos pontos que necessitam ser 
mais estudados nesse tipo de 
reações. Aqui estão representados 
os quadros de proctite, enteropatia 
induzida por proteína alimentar e 
enterocolite induzida por proteína 
alimentar. 
 
Diagnóstico laboratorial 
Hemograma 
Embora não seja exame 
diagnóstico para alergia alimentar, 
auxilia na detecção de 
complicações a ela associadas, 
como a anemia. As reservas 
corporais de ferro (ferritina sérica) 
devem ser avaliadas. 
Teoricamente, na alergia alimentar 
pode ocorrer deficiência de ferro 
em função de perdas fecais ou de 
má absorção secundária à lesão do 
intestino delgado, ou da inflamação 
sistêmica. 
Investigação de sensibilização IgE 
específica 
A determinação da IgE específica 
auxilia apenas na identificação das 
alergias alimentares mediadas por 
IgE e nas reações mistas, e este é 
um dado fundamental. A pesquisa 
de IgE específica ao alimento 
suspeito pode ser realizada tanto in 
vivo, por meio dos testes cutâneos 
de hipersensibilidade imediata 
(TC), como in vitro, pela dosagem 
da IgE específica no sangue. A 
detecção de IgE específica tem 
sido considerada como indicativo 
de sensibilização ao alimento, na 
maioria das vezes apenas 
orientando o alimento a ser 
utilizado no teste de provocação 
duplocego placebo controlado 
(DCPC). 
In vivo: testes cutâneos de 
hipersensibilidade imediata 
Os testes cutâneos (TC) avaliam a 
sensibilização aos alérgenos. São 
testes simples, rápidos, podem ser 
realizados no próprio consultório 
de médico capacitado e requerem 
cuidados em sua execução e 
interpretação. 
Teste de contato atópico com 
alimentos (atopypatch test - APT) 
O APT para alimentos (leite, ovo, 
trigo e soja) está em investigação 
para aumentar a especificidade do 
diagnóstico das reações tardias em 
pacientes com dermatite atópica ou 
esofagite eosinofílica e com 
sensibilização IgE específica a 
alimentos. Estes testes 
permanecem não recomendados 
para o uso na prática clínica, 
devido à ausência de padronização 
e à baixa sensibilidade. 
Teste de provocação oral 
O teste de provocação oral (TPO), a 
despeito de todo avanço científico, 
continua sendo ainda o método 
mais confiável no diagnóstico da 
alergia alimentar. Consiste na 
oferta progressiva do alimento 
suspeito e/ou placebo, em 
intervalos regulares, sob 
supervisão médica para 
monitoramento de possíveis 
reações clínicas, após um período 
de exclusão dietética necessário 
para resolução dos sintomas 
clínicos. 
Alimentos que comumente 
causam alergias 
 
Intolerância Alimentar 
A intolerância alimentar é uma 
reação adversa ao alimento em que 
o sistema imunitário não se 
encontra envolvido. Este tipo de 
reação deve-se a alterações ou 
distúrbios do metabolismo de 
algum ou alguns componentes do 
alimento. Não apresenta sintomas 
tão graves como a alergia alimentar 
e cada tipo de intolerância tem as 
suas características individuais, 
tanto no mecanismo de ação, como 
nos sintomas, diagnóstico e 
tratamento. 
Intolerância a lactose 
A lactose é composta por galactose 
e glicose e a enzima lactase é 
responsável pela sua hidrólise, 
para haver posterior absorção dos 
respetivos monossacáridos. Esta 
enzima, a lactase-florizina, é uma β-
galactosidase que é codificada 
pelo gene LCT que está localizado 
no cromossoma 2 (2q21). A 
hidrólise da lactose ocorre no 
jejuno, no intestino delgado, onde 
se encontra uma baixa 
concentração de bactérias, apenas 
uma pequena porção de lactose é 
fermentada. A lactase encontra-se 
na membrana da mucosa intestinal 
e, portanto, os monossacáridos são 
absorvidos através dos enterócitos 
para a corrente sanguínea. 
A deficiência em lactase pode 
classificar-se em congénita, 
primária ou secundária: 
- Congénita caracteriza-se por uma 
alteração genética muito rara em 
que as crianças nascem sem a 
capacidade de produzir a enzima 
lactase. As diarreias aquosas, um 
dos sintomas característicos, 
ocorrem logo após a ingestão do 
leite materno. É uma condição 
persistente ao longo de toda a sua 
vida, sendo que a única opção de 
tratamento é a eliminação de 
lactose na sua alimentação diária. 
- Primária (lactase não-persistente) 
afeta dois terços da população 
mundial, sendo que ocorre devido 
a modificações genéticas. 
- Secundária (lactase persistente), a 
mucosa intestinal encontra-se 
danificada devido a doenças 
gastrointestinais. Sendo uma 
situação reversível, apenas se deve 
eliminar a lactose enquanto a 
mucosa não estiver recuperada. 
O genótipo determina a 
persistência ou não-persistência da 
lactase através de polimorfismo do 
alelo C/T 13910. O genótipo CC 
está associado à não-persistência 
da lactase, ou seja, à deficiência 
primária da lactase, enquanto que o 
genótipo TT está associado à 
persistência da lactase. O genótipo 
CT indica uma expressão 
intermédia dos níveis de lactase. 
Independentemente da causa da 
deficiência de lactase, esta 
intolerância resulta de uma má 
absorção da lactose. Este 
composto, passando para o 
intestino grosso, aumenta a pressão 
osmótica o que leva a um amento 
de água e eletrólitos, resultando 
em diarreias aquosas. No intestino 
grosso, a lactose é hidrolisada em 
galactose e glicose pela β-
galactosidase presente nas 
bactérias do ácido láctico (BAL). As 
BAL são bactérias gramnegativas e 
alguns exemplos são Lactobacillus, 
Bifidobacterium, Staphylococcus, 
Enterococcus, Streptococcus, 
Leuconostoc e Pediococcus. Os 
monossacáridos são, então, 
fermentados pela flora bacteriana 
intestinal levando à produção de 
ácidos graxos de cadeia curta e 
gases, como o hidrogênio (H2), o 
dióxido de carbono (CO2) e o 
metano (CH4), causando distensão 
abdominal, cólicas e flatulência e 
até obstipação. Após a absorção 
intestinal, os gases são expelidos 
pela respiração, servindo assim 
como uma das ferramentas para 
diagnóstico. 
 
Os sintomas característicos da 
intolerância à lactose, geralmente, 
não ocorrem se houver, pelo 
menos, 50% da atividade da 
lactase. Estes sintomas afetam, 
sobretudo, o sistema 
gastrointestinal, no entanto, podem 
surgir manifestações cutâneas ou 
sistêmicas. 
Muitas vezes, a eliminação da 
lactose na alimentação diária não é 
suficiente para eliminar estes 
sintomas. Esta situação ocorre 
devido a outro problema, por 
exemplo, a síndrome do colón 
irritável. Doentes com esta 
patologia apresentam uma maior 
sensibilidade à lactose em 
comparação com pessoas com o 
intestino saudável. 
Para diagnosticar esta intolerância, 
muitas vezes é suficiente um 
período de teste com uma dieta 
isenta de lactose, verificando 
assim, se os sintomas desaparecem 
ou não. No entanto, há situações em 
que é necessário fazer exames para 
confirmar o diagnóstico. O teste de 
tolerância à lactose (LTT), teste 
respiratório de hidrogénio, 
deteção da atividade da lactase 
através da biopsia do jejuno e teste 
genético, são alguns exemplos 
destes exames. 
Intolerância ao glúten não-celíaca 
O glúten é um conjunto de 
proteínas que são constituídas por 
gliadinas (proteínas monoméricas, 
solúveis em soluções aquosas 
alcoólicas) e gluteninas. O glúten 
faz parte da constituição do 
endosperma do grão de alguns 
cereais, por exemplo, o trigo. 
A IGNC é caracteriza-se por 
sintomas intestinais, tais como 
dores abdominais, diarreia, 
náuseas, flatulência, e 
extraintestinais, como dores de 
cabeça, dores nos músculos e 
articulações, fadiga crónica, foggy 
mind, anemia, dificuldadesde 
concentração e depressão. Os 
sintomas intestinais e 
extraintestinais, geralmente, 
ocorrem após a ingestão do glúten 
e desaparecem com a restrição 
completa deste na alimentação. 
Atualmente, não há testes 
laboratoriais específicos para 
detetar esta patologia. Assim, o 
diagnóstico da IGNC é bastante 
complexo, acabando por ser 
confirmado a partir de resultados 
negativos no diagnóstico da 
doença celíaca ou da alergia 
alimentar. Normalmente, os 
sintomas relacionados com a IGNC 
surgem algumas horas ou dias após 
a ingestão de glúten, enquanto que, 
por exemplo, na alergia ao trigo os 
sintomas surgem até 2 horas 
depois. Cerca de metade dos 
doentes com IGNC, possuem o 
gene HLA (human leucocyte 
antigen)-DQ2 e DQ8, no entanto, na 
doença celíaca, 95% dos doentes 
também possuem este gene, sendo 
assim a nível genético este não é 
um bom marcador da IGNC. 
A nível histológico, não há 
alterações a nível do duodeno, 
sendo que o resultado da biopsia 
desta zona do sistema 
gastrointestinal, neste tipo de 
patologia, é normal, eliminando 
assim a possibilidade de ser 
doença celíaca. A nível serológico, 
poderão ser detetados anticorpos 
anti-gliadina (IgG-AGA). Os 
doentes celíacos também 
produzem IgGAGA, no entanto, o 
doente com IGNC quando elimina o 
glúten da sua dieta, estes 
anticorpos deixam de ser 
produzidos. 
A confirmação do diagnóstico da 
IGNC ocorre quando os testes 
serológicos são negativos para a 
alergia ao trigo e para a doença 
celíaca, quando a nível 
histopatológico o intestino não 
apresenta lesões significativas e 
quando os sintomas desaparecem 
com uma dieta isenta glúten. 
Leite materno – IgA (anticorpos) – 
bebês amamentados tem menos 
propensão a ter alergias.