Ficha anamnese

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Anamnese
Nome:________________________________________________________________
Idade: ____ Sexo: F ( ) M ( ) Data de Nasc: ______________ Estado
Civil:______________
Filhos:____________________________________________________________________
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End:______________________________________________________________________
Tel:
e-mail:________________________________________________________________
Profissão: _________________________________________________
Altura:____ Peso ___ IMC: ________
TIPO SANGUÍNEO: ___________
Queixa principal e História da doença atual Início?
Melhorando, piorando ou se mantém?
O que desencadeia ou deixa pior?
Fatores atenuantes:
O que tem diminuído o sintoma ou feito desaparecer?
O que falhou em fazê-lo?
Foram testados outros tratamentos ou terapias nutricionais?
Quais outros Problemas de saúde/comorbidades
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MARQUE X QUANDO A RESPOSTA FOR POSITIVA
( ) INTESTINO PRESO – QTAS X NA SEMANA EVACUA
( ) RESÍDUOS DE ALIMENTOS NAS FEZES
( ) DIARREIA
( ) FLATULÊNCIAS (GASES EM EXCESSO)
( ) ERUCTAÇÃO (ARROTOS)
( ) DIGESTÃO LENTA
( ) AZIA
( ) NÁUSEAS
( ) VÔMITOS
( ) HEMORRÓIDAS
( ) AFTAS
( ) SANGRAMENTO NA GENGIVA
( ) ALTERAÇÕES NA LINGUA
COR: ______________________________________
MARCAS: ______________________________________
SABURRA: ______________________________________
ORGÃO: ______________________________________
( ) MAU HÁLITO/BOCA AMARGA/BOCA SECA
( ) RACHADURAS NOS LÁBIOS, CANTO DA BOCA
( ) ALTERAÇÕES DE APETITE: MUITO , POUCO
( ) PERDA DE PALADAR
( ) ALTERAÇÕES DE PESO
( ) FLACIDEZ MUSCULAR
( ) INFECÇÃO FREQUENTE
( ) DORES DE CABEÇA (FRONTAL,TEMPORAL,OCCIPITAL,NUCA)
( ) DM OU PRÉ DIABETICA
( ) HIPOGLICEMIA
( ) TGO ALTERADO
( ) TX DE COLESTEROL E FRAÇÕES ALTERADO
( ) TONTURA/FALTA DE EQUILIBRIO
( ) FRAQUEZA/DESMAIO
( ) ESPINHAS/SEBORREIA
( ) MICOSE/ECZEMA/PSORÍASE/CASPA
( ) ANEMIA
( ) QUEDA DE CABELO
( ) UNHAS FRACAS
( ) UNHAS COM ALTERAÇÕES
( ) PELE RESSECADA
( ) OSTEOPOROSE/OSTEOPENIA
( ) DORES MUSCULARES/ARTICULAR
( ) AMORTECIMENTO BRAÇOS E PERNAS
( ) DIFICULDADE EM CICATRIZAÇÃO
CAIMBRAS
( ) ALTER. RITMO RESPIRATÓRIO
( ) MANCHAS ARROXEADAS NA PELE
( ) PRESSÃO ALTA
( ) PRESSÃO BAIXA
( ) INCHAÇO
( ) TRANSPIRAÇÃO EXCESSIVA
( ) VARIZES
( ) TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL
( ) ALTERAÇÕES DO FLUXO MENSTRUAL
( ) COMPULSIVIDADE
( ) ANSIEDADE/APREENSÃO
( ) IRRITABILIDADE
( ) NERVOSISMO
( ) PENSAMENTOS REPETITIVOS
( ) HIPERATIVIDADE FÍSICA E OU MENTAL
( ) DIFICULDADE EM CONCENTRAÇÃO
( ) REDUÇÃO DA MEMÓRIA
( ) FADIGA
( ) SONOLÊNCIA
( ) INSÔNIA
( ) ALTERAÇÃO NA AUDIÇÃO
( ) ALTERAÇÃO NA VISÃO
( ) ALTERAÇÃO DE HUMOR
( ) DEPRESSÃO
( ) SINDROME DO PANICO
( ) MICRO VASOS OU VARIZES
( ) CELULITE
( ) ARDENCIA/ PRURIDO ANAL OU VAGINAL
( ) BRUXISMO/TENSIONAMENTO
( ) FUMANTE - QUANTOS CIGARROS POR DIA
( ) ÁLCOOL – QUANTIDADE
LEGENDA: N (NUNCA), R (RARO), O (OCASIONAL), F (FREQUENTE)
( ) IRRITABILIDADE
( ) IMPACIÊNCIA
( ) AGRESSIVIDADE
( ) INTOLERANCIA
( ) PREFERE CARBOIDRATOS
( ) ALTERAÇÃO DE SONO
( ) COMPULSÃO ALIMENTAR
( ) MUDANÇA DE PERSONALIDADE
( ) T. SUICÍDIOS
( ) TAQUICARDIA/DOR PREC OU CEF.
( ) CRISE DE MANIAS
1) Alergia medicamento, alimento, mudança de clima
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2) Qual horário dorme e acorda durante a semana, dorme bem, dorme mal, movimenta se,
pesadelos, lembra dos sonhos
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3) Pratica atividade física, qual horário, qual atividade
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4) Faz uso de medicação, quais?
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5) Consumo de água, quanto por dia
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6) Como é sua alimentação, aversão algum alimento, preferencia por sabor (doce, azedo,
amargo, picante, salgado)
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7) Preferencia por estação do ano (primavera, verão, outono, inverno)
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HISTÓRICO DE SAÚDE PASSADO (CIRURGIAS)
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HERANÇA FAMILIAR (PAI, MAE, IRMÃOS, AVOS)
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MODO DE FALAR
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ACONTECIMENTO MARCANTE NA SUA VIDA (BOM, RUIM) E COMO SE SENTE HOJE
EM
RELAÇÃO AO OCORRIDO
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COMPOSIÇÃO CORPORAL (EMAGRECIMENTO); MEDIDAS
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