APG 3 -SE NÃO FOR UM PROBLEMA NA ROTA BIOQUÍMICA^J É UMA FALHA NO SISTEMA IMUNOLÓGICO

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APG 3 -SE NÃO FOR UM PROBLEMA NA ROTA 
BIOQUÍMICA, É UMA FALHA NO SISTEMA 
IMUNOLÓGICO 
OBJETIVOS 
• Revisar os mecanismos imunológicos 
envolvidos na resposta alérgica 
• Compreender a epidemiologia, etiologia, 
fisiopatologia, manifestações clínicas e 
diagnóstico das alergias/ intolerâncias 
alimentares 
• Identificar os alimentos que são mais 
suscetíveis de alergias- intolerâncias 
alimentares 
MECANISMOS IMUNOLÓGICOS NA RESPOSTA 
ALÉRGICA 
Uma variedade de doenças humanas são causadas por 
respostas imunes a antígenos ambientais não 
microbianos, e envolvem as citocinas do tipo 2, 
interleucina-4 (IL-4), IL-5 e IL-13, produzidas por células 
Th2 e células linfoides inatas, imunoglobulina E (IgE), 
mastócitos e eosinófilos. 
Na fase efetora dessas respostas, mastócitos e 
eosinófilos são ativados a liberarem rapidamente 
mediadores causadores de permeabilidade vascular 
aumentada, vasodilatação e contração da musculatura 
lisa brônquica e visceral. Essa reação é chamada 
hipersensibilidade imediata. 
• Começa rápido (minutos em um indivíduo 
sensibilizado) 
Em seguida à resposta imediata, há um componente 
inflamatório que se desenvolve mais lentamente 
chamado reação de fase tardia, caracterizado pelo 
acúmulo de neutrófilos, eosinófilos e macrófagos. 
Hipersensibilidade imediata: reações imediatas + de 
fase tardia (combinadas) 
Na medicina clinica essas reações são chamadas de : 
alergia ou atopia 
VISÃO GERAL REAÇÕES ALÉRGICAS 
Uma característica marcante das doenças alérgicas é a 
produção de anticorpo IgE, a qual depende da ativação 
de células T auxiliares produtoras de IL-4. 
 
As reações alérgicas requerem prévia produção de IgE 
alérgeno-específica dependente de célula T por células 
B, além da ligação da IgE aos mastócitos. A típica 
sequência de eventos levando a uma reação de 
hipersensibilidade imediata é ilustrada na Figura 20.1. 
A IgE dependente de célula T auxiliar produzida em 
resposta ao alérgeno se liga aos receptores Fc 
presentes nos mastócitos, em um processo 
denominado sensibilização de mastócitos. A 
reexposição ao alérgeno, então, ativa os mastócitos a 
liberarem mediadores que causam a reação danosa. 
A alergia é o protótipo da doença inflamatória do tipo 
2, mediada pelas citocinas IL-4, IL-5 e IL-13, secretadas 
por células T auxiliares foliculares (Tfh, do inglês, T 
follicular helper), ILCs do tipo 2 e mais alguns outros 
tipos celulares. 
As manifestações clínicas e patológicas da alergia 
consistem em reações vasculares e musculares lisas 
que se desenvolvem rapidamente após a exposição 
repetida ao alérgeno (hipersensibilidade imediata), e 
em uma reação inflamatória de fase tardia retardada. 
Todas essas reações podem ser iniciadas pela ativação 
IgE-mediada do mastócito, porém diferentes 
mediadores são responsáveis pelas reações imediata 
versus reação de fase tardia 
As reações alérgicas se manifestam de diversos 
modos, dependendo dos tecidos afetados, incluindo 
erupções cutâneas, congestão sinusal, 
broncoconstrição com dificuldade respiratória, dor 
abdominal, diarreia e choque. 
forma sistêmica mais extrema, chamada anafilaxia, os 
mediadores derivados dos mastócitos podem 
restringir as vias aéreas ao ponto de asfixia e produzir 
colapso cardiovascular levando ao choque, em ambas 
as condições frequentemente causando a morte. 
PRODUÇÃO DE IGE 
Indivíduos atópicos produzem altos níveis de IgE em 
resposta a alérgenos ambientais, enquanto indivíduos 
normais geralmente produzem outros isotipos de Ig, 
como IgM e IgG, e apenas pequenas quantidades de 
IgE. 
• Responsável pela sensibilização dos mastócitos 
e por reconhecer especificamente o antígeno 
para as reações de hipersensibilidade imediata 
• A quantidade de IgE sintetizada depende da 
propensão de um indivíduo a gerar células Tfh 
alérgeno-específicas produtoras de IL-4 e IL-13, 
porque essas citocinas estimulam a troca de 
classe de anticorpo da célula B para IgE. 
 
O desenvolvimento da doença alérgica começa com a 
diferenciação de células T auxiliares CD4+ produtoras 
de IL-4, IL-5 e IL-13 em tecidos linfoides. 
ALERGIAS ALIMENTARES 
Alergia alimentar é um problema que atinge 
principalmente as crianças nos primeiros anos de vida. 
Com frequência, as crianças desenvolvem alergia na 
mesma ordem a partir da qual os alimentos são 
introduzidos na dieta, mas, como em geral o leite de 
vaca é a primeira proteína estranha introduzida, a 
alergia à proteína do leite de vaca é a doença alérgica 
mais comum da infância. A redução na frequência e na 
duração do aleitamento materno impõe o uso cada vez 
mais precoce de fórmulas à base de leite de vaca, o que 
tem contribuído para o aumento da incidência de 
alergia à proteína do leite de vaca. Também é mais 
frequente nos indivíduos atópicos, mas existem muitos 
casos que não estão relacionados à atopia. Muitas 
formas de alergia alimentar com manifestação 
gastrointestinal são transitórias, e existe possibilidade 
de mudança da localização dos sintomas entre as 
reações de pele, respiratórias e gastrointestinais no 
decorrer do tempo. 
Embora o alimento causador de alergia alimentar mais 
frequente seja o leite de vaca, também são possíveis 
alergias desencadeadas por soja, ovo, peixe, 
amendoim, trigo, milho, arroz, frutos do mar e outras 
proteínas. 
BARREIRA MUCOSA INTESTINAL: TOLERÂNCIA 
ORAL E SENSIBILIZAÇÃO 
A mucosa intestinal funciona como uma barreira, 
limitando a entrada de patógenos, toxinas e antígenos 
estranhos, sendo a interface entre o interior do 
organismo e o ambiente. Logo após o nascimento, o 
trato gastrointestinal do recém-nascido entra em 
contato com proteínas estranhas sob a forma de 
bactérias e antígenos alimentares. Esse sistema, ainda 
imaturo, tem de desenvolver respostas rápidas e 
potentes contra os vários antígenos (produzir 
imunidade) e permanecer não responsivo a uma 
quantidade enorme de nutrientes (gerar tolerância). 
Uma rede de mecanismos, imunológicos e não 
imunológicos, interage para regular a permeabilidade 
mucosa e a resposta imune a antígenos e patógenos da 
luz intestinal. São eles: 
• Mecanismos não imunológicos: amilase 
salivar, lisozima, lactoferrina, secreção ácida 
do estômago, ácidos biliares, flora e motilidade 
intestinais, muco que recobre a superfície 
epitelial, microvilosidades e zona juncional 
firme. 
• Mecanismos imunológicos: tecido linfoide 
associado ao intestino, a imunoglobulina (Ig) A 
secretora, o sistema imune celular local 
(linfócitos B e T, plasmócitos, macrófagos, 
mastócitos, eosinófilos e basófilos) e outras 
imunoglobulinas (IgG, IgM e IgE). 
As proteínas que acaso chegam à circulação e são 
reconhecidas pelo sistema imunológico normalmente 
não causam reações adversas porque a tolerância se 
desenvolve na maioria dos indivíduos, mas no 
hospedeiro sensibilizado pode ser desencadeada uma 
série de respostas de hipersensibilidade. Nos 
indivíduos com imaturidade dos mecanismos de 
tolerância oral, quando há predisposição genética e/ou 
agressão ambiental excessiva, a tolerância oral a um 
determinado alimento pode não se desenvolver, 
ocorrendo o quadro clínico de alergia alimentar. A 
hipersensibilidade gastrointestinal pode ser: 
• Exclusivamente mediada por IgE 
• Mista (IgE e não IgE) 
• Não mediada por IgE 
ALTERAÇÕES NO SISTEMA DIGESTÓRIO 
CAUSADAS POR ALERGIA 
As alterações motoras estão presentes na origem dos 
sintomas na alergia alimentar. Esse mecanismo é 
preponderante no refluxo gastroesofágico secundário 
à alergia à proteína do leite de vaca e nos pacientes 
com constipação secundária à alergia alimentar. 
Possivelmente, o epitélio é o primeiro alvo na 
hipersensibilidade alimentar, causando uma alteração 
estrutural, mas alterações na motilidade indicam que o 
músculo liso também é um alvo nas reações alérgicas 
intestinais. As manifestações clínicas na alergiaalimentar podem ser consequência apenas do 
processo inflamatório decorrente da reação imune. Má 
absorção na alergia alimentar pode ocorrer como um 
resultado de lesão do intestino delgado, levando à 
enteropatia perdedora de proteína. Na proctocolite 
alérgica, a dor à defecação, a inflamação retal, 
presença de sangue oculto ou vivo nas fezes e fissura 
anal interna são causadas por inflamação da mucosa. A 
presença de fissura anal e a inflamação local, 
promovendo defecações dolorosas, também podem 
ser a causa de constipação crônica por alergia 
alimentar, pois esse quadro favoreceria o maior 
acúmulo e o ressecamento das fezes (ciclo dor-
retenção-dor). A perda de sangue pelo trato intestinal 
na alergia à proteína do leite de vaca pode ocorrer por 
efeito tóxico direto do leite de vaca ou secundário à 
reação imune (lesão e inflamação da mucosa). 
EPIDEMIOLOGIA 
• A alergia alimentar é muito comum nos países 
ocidentais do mundo todo 
• muitas vezes se manifesta com consequências 
fatais. 
• a anafilaxia induzida por alimentos é a principal 
causa de internações de emergência, 
especialmente entre crianças. 
• a taxa de prevalência de alergia alimentar fica 
entre 3 e 6% e, de acordo com o Centers for 
Disease Control and Prevention (CDC), isso 
representa um aumento de 18% sobre os 
números apresentados na década anterior. 
• Indivíduos com asma, adolescentes e aqueles 
com histórico pessoal ou familiar de alergia 
alimentar têm maior risco de desenvolver 
reações graves. 
• Alergias alimentares podem surgir em 
qualquer idade, mas tendem a se manifestar 
durante a infância. 
• 
ETIOLOGIA 
A etiologia exata do aumento de casos é desconhecida. 
Qualquer alimento é capaz de induzir reação de 
hipersensibilidade em pessoas suscetíveis, porém os 
alimentos mais comumente envolvidos incluem 
amendoim, nozes e frutos do mar. Além disso, o leite 
é frequentemente implicado em casos envolvendo 
crianças. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As manifestações clínicas da alergia alimentar são 
dependentes de muitos fatores, incluindo quantidade 
de alimento ingerido, há quanto tempo o paciente não 
comia, doença e medicação concomitante, exercícios 
físicos e fase do ciclo menstrual. 
 As reações variam em um mesmo indivíduo durante 
exposições diferentes, mas os principais sintomas são 
observados na pele, nos sistemas digestório e 
respiratório em aproximadamente 80% dos casos. A 
capacidade de determinado alimento de desencadear 
reação de hipersensibilidade do tipo I pode ser alterada 
durante o processo de cozimento, porque o 
aquecimento pode alterar (desnaturar) a estrutura 
proteica de um alergênio, tornando-o incapaz de 
desencadear a resposta humoral. Podem ocorrer tanto 
reações agudas (urticária e anafilaxia) quanto reações 
crônicas (asma, dermatite atópica e distúrbios 
gastrintestinais) a alergênios alimentares. 
São comuns reações anafiláticas a alergênios 
alimentares, e a apresentação pode ser diferente para 
adultos e crianças: 
• ADULTO: apresentam sintomas graves, como 
colapso cardiovascular 
• CRIANÇAS: são mais comuns dor abdominal, 
urticária, rinite alérgica, conjuntivite e rubor 
facial. 
Respiração sibilante e estridor são mais comuns em 
crianças pré-escolares e crianças mais velhas, 
enquanto urticária e vômitos são geralmente 
observados em lactentes. 
A maioria das reações se manifesta no intervalo de 1 
h após a exposição, mas são possíveis reações tardias, 
secundárias à absorção tardia do alergênio. 
Uma forma rara de anafilaxia associada a alimentos é 
conhecida como anafilaxia induzida por exercício 
dependente de alimentos (AIEDA). Em caso de AIEDA, 
tanto o exercício físico quanto os alergênios 
alimentares são tolerados independentemente, e os 
sintomas não ocorrem na falta de exercício. A 
fisiopatologia não está completamente esclarecida, 
mas parece sugerir que existe estado maleável de 
tolerância imunológica em indivíduos suscetíveis. 
Durante a prática de exercícios físicos, são prováveis 
alterações na osmolaridade e no pH do plasma, na 
atividade enzimática do tecido, na distribuição do fluxo 
sanguíneo e na permeabilidade gastrintestinal, o que 
resulta na facilitação do reconhecimento e ligação com 
o alergênico. 
FISIOPATOLOGIA 
resposta alérgica é ativada quando um alergênio 
alimentar específico entra em contato com o anticorpo 
IgE encontrado na mucosa intestinal e, 
posteriormente, estimula a liberação local e sistêmica 
de histamina e outras citocinas necessárias à resposta 
alérgica. Hidrocarbonetos, lipídios, proteínas ou 
aditivos alimentares, como conservantes, corantes e 
aromas, podem servir como potenciais alergênios na 
resposta alérgica. É comum a manifestação de 
sensibilidade cruzada aos alergênios entre alimentos 
de grupos alimentares estreitamente relacionados. 
Portanto, uma pessoa pode conter alergênios que 
apresentam reações cruzadas. Por exemplo, alguns 
indivíduos são alérgicos a todas as leguminosas (ou 
seja, feijão, ervilhas e amendoim). 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico das alergias alimentares é multifacetado 
e depende da elaboração cuidadosa de um histórico 
alimentar e de testes de provocação oral. Os testes de 
provocação envolvem a eliminação sistemática de 
alergênios suspeitos na dieta por um período de tempo 
para que possa ser observado se os sintomas 
desaparecem, e sua posterior reintrodução à dieta 
para determinar se os sintomas reaparecerão. Apenas 
um alimento deve ser testado de cada vez na procura 
por um diagnóstico definitivo. Se o risco de teste de 
provocação oral for muito grande, também podem ser 
testados os níveis séricos de IgE específica para aquele 
alergênio. 
TRATAMENTO 
O tratamento da alergia alimentar incide 
especificamente sobre a prevenção da exposição ao 
alergênio agressor. No entanto, isso pode ser difícil, em 
especial nas pessoas extremamente sensíveis à 
proteína de um alimento em particular, porque os 
alimentos (processados ou frescos) podem ser 
contaminados por essa proteína durante o manuseio. 
Alimentos preparados nas mesmas unidades de 
processamento de produtos à base de nozes podem 
ser potenciais fontes de alergênios e, portanto, 
provocar resposta alérgica em indivíduos suscetíveis. 
Por isso devem ser colocados alertas em todos os 
produtos processados em instalações que manipulam 
alimentos altamente alergênicos. Indivíduos com 
alergias graves ou com histórico de anafilaxia devem 
ser orientados a utilizar autoinjetores carregados com 
epinefrina e a procurar atendimento de emergência 
imediatamente após a exposição. 
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR 
Reação adversa a componentes do alimento, podendo 
ser de natureza tóxica, metabólica ou alérgica. As 
reações adversas tóxicas ocorrem quando o indivíduo 
ingere uma quantidade suficiente de alimento 
contaminado (p. ex., toxinas bacterianas na intoxicação 
alimentar). As reações adversas não tóxicas, ao 
contrário, dependem de características individuais e 
resultam de mecanismos imunes ou não imunes. Os 
principais mecanismos que explicam a intolerância 
alimentar são: 
• Tóxicos (causados por contaminação 
bacteriana ou por aditivos alimentares). 
• Intolerância secundária à deficiência 
enzimática (p. ex., intolerância à lactose). 
• Reações alérgicas, tanto IgE-mediadas como 
não mediadas por IgE (p. ex., alergia ao leite de 
vaca). 
• Sintomas secundários a reações 
farmacológicas a componentes alimentares 
(reação à tiramina contida em queijos e vinhos 
tintos). 
INTOLERÂNCIA A CARBOIDRATOS 
A intolerância aos carboidratos é uma síndrome que se 
manifesta por diarreia, distensão abdominal, vômitos 
ou dor abdominal após a ingestão de um ou diversos 
tipos de carboidratos da dieta, tanto mono quanto 
dissacarídeos. A intolerância aos dissacarídeos, 
especialmente a lactose, é a forma mais frequente de 
intolerância aos carboidratos na infância. Pode ser 
primária(geneticamente determinada) ou secundária 
a doenças que cursam com alteração da superfície 
absortiva intestinal, ou seja, em qualquer situação 
clínica que altere a estrutura da mucosa intestinal e 
provoque redução na concentração das dissacaridases. 
INTOLERÂNCIA À LACTOSE 
A deficiência primária de lactase é rara em crianças 
menores de 4 anos, embora seja muito comum em 
crianças maiores e adultos (intolerância ontogenética à 
lactose). É muito frequente entre os asiáticos, nos 
quais, em alguns grupos, chega a acometer 100% dos 
indivíduos, e é rara entre caucasianos, especialmente 
nos oriundos do oeste europeu. A gastroenterite 
infecciosa é uma das causas mais frequentes de 
intolerância secundária à lactose. Essa alteração na 
digestão é causa importante no aumento da 
morbimortalidade associada à diarreia infecciosa, 
contribuindo para a instalação da diarreia persistente. 
Intolerância ontogenética à lactose: Na maioria dos 
indivíduos, a lactase atinge seu maior nível de atividade 
no fim da gestação e permanece elevada até o fim do 
1° ano de vida. Entre o 1° e o 3° ano de vida, a atividade 
da lactase diminui. Em algumas áreas, principalmente 
entre os escandinavos, esse declínio ocorre a partir do 
8° ano. Esse fato é decorrente tanto da diferença nos 
níveis de exposição a infecções e desnutrição quanto 
da alteração genética. A má digestão da lactose 
documentada em testes de tolerância pode não estar 
associada a sintomas clínicos (intolerância) desde que 
a criança receba pequenas cotas de leite na dieta, 
podendo ocorrer sintomas quando ela é exposta a uma 
sobrecarga de lactose por aumento do volume do leite 
ingerido ou pelo uso de produtos com concentração 
elevada desse açúcar (p. ex., leite condensado). A 
intolerância à lactose é quantitativa, ou seja, as reações 
clínicas dependem da quantidade do açúcar ingerida e 
do nível de atividade da lactase do indivíduo. Portanto, 
não está indicada a restrição completa de leite e 
derivados em todos os pacientes portadores dessa 
condição, ao contrário do que ocorre na alergia à 
proteína do leite de vaca. Em lactentes e pré-escolares, 
a intolerância à lactose se manifesta como diarreia 
aquosa, com evacuações explosivas e fezes ácidas. É 
frequente também a distensão abdominal, associada a 
cólicas e hiperemia perianal. Nos casos mais graves, a 
diarreia pode levar à desidratação e desnutrição. Nas 
crianças maiores e adolescentes portadores de 
intolerância à lactose, o componente de diarreia é 
menos importante. São mais frequentes as 
apresentações com distensão e dor abdominal após a 
ingestão de leite e, quando existe diarreia, as perdas 
são de menor volume. Na investigação complementar 
podem ser solicitados: 
• Substâncias redutoras e pH fecal: nas crianças 
menores, quando associada a um quadro 
clínico sugestivo de intolerância aos açúcares, 
a presença de substâncias redutoras e de fezes 
ácidas é mais um elemento diagnóstico. É um 
exame inespecífico e pode estar positivo não 
apenas em situações de má digestão ou má-
absorção de açúcares, mas também quando 
existe uma oferta exagerada dessas 
substâncias na dieta. É frequente o achado de 
substâncias redutoras e fezes ácidas em 
lactentes assintomáticos em aleitamento 
materno, não tendo valor diagnóstico nessa 
situação. Não é válido indicar a pesquisa de 
açúcares redutores nas fezes quando a 
suspeita é de intolerância à sacarose-isomal-
tose. 
• Testes de tolerância oral aos açúcares: a curva 
de tolerância aos açúcares é realizada com a 
dosagem da glicemia antes e 15, 30 e 60 
minutos após a ingestão de 2g/kg 
(dissacarídeo) e 1g/kg (monossacarídeo), em 
solução a 10%, do açúcar a ser testado 
(máximo de 50g para os dissacarídeos e 25g 
para os monossacarídeos). São considerados 
valores normais quando existe um aumento de 
30mg% entre o jejum e quaisquer das medidas 
subsequentes. Além disso, deve ser observada 
a sintomatologia da criança durante o teste. O 
aparecimento de diarreia após a sobrecarga 
oral do açúcar é de maior valor diagnóstico do 
que o achado isolado de uma curva plana. 
Falso-positivo pode ocorrer por não haver 
ingestão de toda a solução oferecida ou por 
retardo no esvaziamento gástrico. 
• Dosagem do hidrogênio em ar expirado: a 
presença de hidrogênio no ar expirado é 
secundária à digestão do excesso de 
carboidratos por bactérias colônicas, 
indicando que houve má digestão desses 
açúcares no intestino delgado. O teste é 
realizado após uma dose oral do açúcar, sendo 
considerado positivo um aumento de 20 ppm 
de hidrogênio entre 1 e 3 horas após a refeição 
com o açúcar. 
• Teste de exclusão: o melhor critério 
diagnóstico para a intolerância aos açúcares é 
a resposta clínica à retirada do açúcar da dieta. 
Porém, em alguns pacientes, existe grande 
dificuldade na interpretação desse teste por 
falta de adesão à dieta de exclusão. Em outras 
situações, em que a intolerância aos 
dissacarídeos é secundária a outra situação 
clínica, pode ocorrer melhora parcial ou 
transitória apenas dos sintomas de má 
digestão.