SEMANA 05 - DESPRESCRIÇÃO E POLIFARMÁCIA NA APS

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IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
POLIFARMÁCIA 
 
- A polifarmácia causa aumento da mortalidade e também está associada a uma pior qualidade de 
vida, além de efeitos negativos específicos sobre a função, incluindo piora da mobilidade, cognição 
e nutrição, além de quedas e fadiga. 
 
- A velhice é um período de risco farmacológico para as pessoas. O sofrimento advém das doenças, 
dos medicamentos usados para tratá-las e dos custos de ambos. 
 
- A polifarmácia e a medicalização são ameaças reais para a boa saúde de pessoas idosas e, em 
especial, daquelas com comorbidades. 
 
- Individualmente, para quem utiliza medicamentos, o problema principal da polifarmácia é a 
possibilidade de reações adversas – pelo fármaco diretamente, por interações com outros 
medicamentos ou pela interação entre o fármaco e outros problemas de saúde –, além da confusão 
e do peso de regimes terapêuticos complexos. 
 
 
- Medicina minimamente disruptiva (MMD): “avanços no diagnóstico e tratamento têm o efeito 
paradoxal de acrescentar carga extra ao trabalho de ficar doente” e sugeriram que 
 
• “os fornecedores de cuidados de saúde precisam de ferramentas confiáveis para entender 
a chamada falta de adesão como um problema que pode ser estruturalmente induzido em 
um nível sistêmico por suas próprias crenças, preferências e comportamentos” 
 
 
 
ABORDAGEM 
 
- A abordagem do desafio da polifarmácia deve ser feita em dois níveis: 
 
Em primeiro lugar, compreender suas origens e desencadeantes ao nível da população, das 
políticas e dos profissionais; 
 
Em segundo lugar, desenvolver uma abordagem minimamente disruptiva para os cuidados 
clínicos individuais que incorpore os quatro princípios da MMD descritos por May e colaboradores: 
 
1. Estabelecer a carga do tratamento. 
 
2. Encorajar a coordenação na prática clínica. 
 
3. Reconhecer a comorbidade nas evidências clínicas. 
 
4. Priorizar a partir da perspectiva da pessoa que recebe os cuidados. 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
As raízes da polifarmácia 
 
Os desencadeantes da polifarmácia são mais bem compreendidos em quatro domínios: 
 
1. Influências do paciente 
 
2. Influências de políticas 
 
3. Modelos atuais de evidências 
 
4. Modelos atuais de cuidados 
 
 
- Cerca de metade das pessoas com mais de 65 anos tem pelo menos três doenças crônicas 
coexistentes. Aproximadamente uma pessoa em cada cinco tem cinco ou mais doenças. 
 
- O número médio de fármacos utilizados em idosos em muitos países é cerca de sete. 
 
- O risco de RAM é de 13% para dois ou mais fármacos, 38% para quatro ou mais e 82% para sete 
ou mais fármacos 
 
- Idosos são fisiologicamente menos adaptáveis e mais vulneráveis a RAMs 
 
 
 
Modelos de cuidados 
 
- Os sistemas atuais de cuidados médicos se baseiam em um imperativo terapêutico – diagnosticar 
a doença e oferecer tratamento. 
 
 
- O resultado, é uma “preocupação excessiva com o risco de morrer” – como se o que estivesse 
em jogo fosse a substituição de uma “causa” de morte por outra 
 
 
 
Políticas de cuidados de saúde 
 
- Os governos têm uma responsabilidade clara de proporcionar o ambiente socioeconômico com 
maior probabilidade de promover saúde a todos os cidadãos, mas buscam com muita frequência 
devolver essa responsabilidade para o sistema de saúde e, em especial, para a atenção primária. 
 
 
- Dessa forma, as estratégias preventivas tendem a se concentrar em medicações preventivas 
oferecidas por meio do cuidado clínico individualizado. 
 
 
- Isso leva a focar na intensificação de tratamentos e medidas preventivas para um determinado 
conjunto de doenças, reforçando o modelo de doença única como base para a compreensão dos 
problemas de cada pessoa e dos cuidados que necessita. 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
Modelos de evidências 
 
- As evidências para os tratamentos aplicados em populações idosas são geradas em populações 
não representativas dos idosos na atenção primária. 
 
- As pessoas idosas costumam ser excluídas dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) e aquelas 
incluídas não representam a população idosa geral com multimorbidade. 
- Assim, os achados dos ECRs podem superestimar o balanço entre benefícios e riscos em favor 
do aumento da prescrição no grupo com menos chance de tolerar isso. 
 
 
- O risco absoluto que se baseia em parâmetros de uma única doença é útil para pessoas mais 
jovens, nas quais uma única doença tem mais chance de ter um efeito significativo na mortalidade 
e na morbidade, mas em populações mais idosas o uso do risco absoluto para uma única doença 
pode ampliar os aparentes benefícios do tratamento, pois não leva em conta os riscos 
concomitantes de morbidade e mortalidade pelas outras doenças e medicamentos. 
 
 
- As prescrições em cascata também levam à polifarmácia desnecessária. Isso ocorre quando o 
efeito adverso de um fármaco é interpretado como um sintoma de uma doença e outro 
medicamento é acrescentado para tratá-lo, em vez de ser suspenso ou modificado o fármaco que 
causou o problema. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Abordagens ao manejo da polifarmácia 
 
- Uma abordagem para a polifarmácia seria usar listas de “fármacos a serem evitados”, como a lista 
Beers, os critérios McLeod e IPET, mas há limitações para essa abordagem: essas listas são 
derivadas de consensos, e a inclusão e exclusão de determinados fármacos pode ser um pouco ad 
hoc. As listas, por sua natureza, ficam desatualizadas logo após serem lançadas. 
 
- Outros critérios mais abrangentes foram desenvolvidos para detectar a falta ou o excesso de 
prescrição em idosos. Isso inclui STOPP, START, Drug Burden Index ou a carga de 
anticolinérgicos. 
 
- Essas ferramentas podem ser úteis, mas são apenas modestamente efetivas na previsão de 
RAMs, o que não chega a ser surpresa, pois elas ainda não se concentram no paciente, trocando 
o foco baseado na doença pelo foco baseado nos fármacos. 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
Classes de fármacos que aumentam risco de ram em pacientes idosos 
Sedativos-hipnóticos 
Antidepressivos 
Fármacos anti-inflamatórios 
Anticoagulantes 
Fármacos para problemas cardiovasculares (incluindo anti-hipertensivos, diurético e 
digitálico) 
Opioides 
Fármacos para quimioterapia 
Esteroides 
 
 
 
Condições que aumentam risco de ram em idosos 
Demência 
Insuficiência cardíaca 
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Diabetes 
Doença renal 
Doença hepática 
Câncer 
Abuso de álcool 
 
 
- Ainda outra abordagem que pode incluir mas não se limita a essas ferramentas é fazer uma 
abordagem implícita que considere o contexto geral do paciente, ou seja, dados de pesquisas, 
circunstâncias clínicas e preferências do paciente/família. 
 
 
• Isso está mais alinhado com uma abordagem da medicina de família, pois considera o 
paciente em primeiro lugar, as manifestações específicas de sua doença, sua situação social 
e suas preferências e prioridades para o tratamento, abrangendo objetivos funcionais e 
sintomáticos. 
 
 
O principal a fazer é pensar sobre e revisar as medicações utilizadas com regularidade, sob o ponto 
de vista explícito de minimizar seu número, suspendendo o máximo que for possível (e, quando 
não for, é importante tentar reduzir a dose). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IANI SOARES LUZ XIII – MED 
 
 
 
Princípios gerais 
1. Não mais do que cinco fármacos a serem tomados por uma única pessoa é um bom objetivo e ajuda a 
estimular conversas com os pacientes sobre quais medicamentos são sua prioridade – isto é, quais são 
os mais importantes para a sua qualidade de vida. 
2. Cada pessoa que utiliza cinco ou mais fármacos deve ter uma revisão regular para avaliar se algum 
deles pode ser suspenso ou ter a dose reduzida. 
3. Considere o potencial para abstinência de cada medicamento, indo além das listas padronizadas. 
Muitos medicamentos desnecessários e inadequados para uma pessoa não são incluídos nas listas de 
“medicamentos potencialmente inadequados”. 
4. Quando uma expectativa de vida médiativer sido alcançada, todos os fármacos preventivos devem ser 
reavaliados, primeiro sobre terem algum benefício real em populações idosas e depois sobre oferecerem 
algum benefício real para a pessoa individualmente, conforme as circunstâncias e preferências. 
5. Quando houver dois ou mais problemas de saúde, deve-se tentar usar um medicamento que sirva para 
os dois propósitos. 
6. Na polifarmácia, deve-se colocar um alerta para “cargas” cumulativas de efeitos medicamentosos (p. 
ex., fármacos que causam hipotensão, fármacos pró-hemorrágicos, fármacos serotonérgicos ou fármacos 
que prolongam o intervalo QT). 
7. Perguntar ao paciente se ele acredita que possa estar apresentando algum efeito colateral pelos 
fármacos usados e quais deles gostaria de suspender o uso. 
8. Sempre que um novo fármaco for prescrito, deve-se colocar um alerta para uma data de revisão no 
prontuário do paciente (p. ex., o tratamento com antidepressivo deve ser suspenso após 6-9 meses, os 
inibidores da bomba de prótons devem ser revisados após alguns meses de tratamento). 
9. Antes de iniciar um medicamento potencialmente “adequado”, considerar a validade das evidências 
com base nas características e preferências do paciente. Em especial, considerar os pacientes com 
características de vulnerabilidade, não representados nos estudos. 
10. Alguns medicamentos podem precisar ser priorizados, reconhecendo que o uso de todos os 
medicamentos potencialmente “úteis” é algo inapropriado. No caso de polifarmácia, os pacientes podem 
ficar sobrecarregados com a carga de tratamento, o que pode comprometer a adesão. Os rótulos de 
“subtratamento” devem ser reformulados como prescrição ideal nesse contexto. 
11. Quando o problema estiver controlado, os fármacos devem ter sua dose reduzida de forma gradual 
até a dose mínima necessária para controle dos sintomas. 
12. Quando houver a decisão de continuar, considerar se uma redução de dose é adequada. A 
farmacocinética e o efeito do fármaco em nível celular mudam conforme a idade. Isso aumenta a “dose” 
efetiva com a idade se a quantidade prescrita não mudar. Reduzir a dose e, então, reavaliar, pode também 
ser uma boa maneira de começar quando houver dúvidas em relação a um paciente. 
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Responder à questão “Há alguma boa razão para não tentar suspender este 
fármaco?” 
1.Qual é a expectativa de vida restante para esta pessoa? (Podem ser úteis tabelas de 
expectativa de vida como as publicadas em um artigo de Walter.) 
2.Quanto irá demorar para o medicamento trazer benefícios? 
3.Quais os objetivos dos cuidados desta pessoa? Há surpreendentemente pouca coisa na 
literatura em relação a como pensar e questionar as prioridades e preferências terapêuticas dos 
pacientes – grande parte da literatura sobre a tomada de decisão compartilhada está centrada 
em adjuntos da decisão que representam dados de trabalhos, embora não se trate do mesmo 
conceito e isso permaneça ligado às abordagens para doenças isoladas. 
4.Qual seria um objetivo de tratamento apropriado? (Paliativo, sintomático, prolongamento da 
vida.) 
 
 
 
Após revisar as medicações dessa forma, há três passos importantes para a suspensão dos 
medicamentos: 
 
1. Identificar e documentar as razões para a suspensão. 
 
2. Garantir bom planejamento e comunicação com a pessoa, seus familiares e outros médicos. 
 
3. Definir com o paciente, quando adequado, os critérios para que o medicamento seja 
reinstituído. 
 
4. Monitorar os efeitos benéficos ou prejudiciais e reiniciar o tratamento, se for o caso. Garantir 
que a pessoa saiba o que deve ser monitorado, quem está monitorando e o que deve ser 
observado que possa representar efeitos medicamentosos adversos da abstinência (p. ex., 
o surgimento de dor torácica isquêmica previamente não diagnosticada ao suspender 
betabloqueadores para hipertensão) ou retorno dos sintomas. 
 
 
Uma das ansiedades que os pacientes têm em relação a tentativas de suspender medicamentos é 
de que não poderão reiniciá-los se precisarem ou desejarem. Pode ser útil definir com o paciente 
uma abordagem do tipo “pausa e monitoramento” ou de “férias do medicamento”. 
 
 
Evidências para os benefícios da suspensão ativa de medicamentos 
 
- Existem boas evidências de melhores desfechos de saúde quando se considera as abordagens 
para a redução de medicamentos. 
 
- Um ensaio controlado em idosos frágeis que viviam em casas de repouso em Israel mostrou que, 
quando era usada uma abordagem geral de suspensão, podiam ser suspensos uma média de 2,8 
fármacos por pessoa, com apenas 10% necessitando ser reiniciados. 
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- No grupo em que os medicamentos foram suspensos houve melhora substancial na mortalidade 
(21% vs. 45% p = 0,001) e em encaminhamentos para cuidados agudos (12% vs. 30% p = 0,002). 
 
- Uma coorte de 70 pacientes levou a uma tentativa de suspensão de 311 medicamentos em 64 
pacientes (58%). Desses medicamentos, 4/5 não tiveram que ser reiniciados, e 80% dos pacientes 
relataram uma melhora global na saúde. Não houve eventos adversos causados pela suspensão 
dos medicamentos. Outro estudo em cuidados de longo prazo mostrou redução no número de 
quedas.64 
 
 
 
Evidências para a suspensão de medicamentos individuais 
 
- Embora sejam limitadas, há algumas evidências de ensaios clínicos sobre a eficácia e/ou falta de 
dano significativo quando vários medicamentos específicos são suspensos. 
 
 
 
CRITÉRIOS DE BEERS 
- Os Critérios de Beers também conhecidos como a lista de Beers é uma listagem dos 
medicamentos considerados inapropriados e/ou pouco seguros para serem administrados em 
geriatria. Constitui uma referência para os profissionais de saúde acerca da segurança de 
administração medicamentosa na pessoa idosa. 
 
 
 
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Suspensão de diuréticos 
- Uma revisão sistemática de quatro estudos sobre suspensão de diuréticos em idosos mostrou 
que a suspensão era mantida em 51-100% dos pacientes ao longo de um ano. 
 
- Efeitos adversos causados pela suspensão dos diuréticos foram encontrados com pouca 
frequência, mas a suspensão tinha mais chance de insucesso quando havia insuficiência cardíaca. 
 
- Aqueles que recebiam diuréticos para insuficiência cardíaca tinham mais dificuldade para 
suspendê-los, embora isso também pudesse depender de quais outros agentes eram recebidos de 
forma concomitante. 
 
Um procedimento de retirada gradual mais prudente pode produzir maiores taxas de sucesso 
para a suspensão 
 
- A suspensão algumas vezes provocou sintomas leves de insuficiência cardíaca ou um aumento 
desfavorável na pressão arterial. 
 
- Se os diuréticos não puderem ser suspensos, considerar o aconselhamento dos pacientes sobre 
o que fazer nos “dias ruins” e se seria adequado deixar de tomá-los nesses dias. O adulto mais 
velho que faz uso de diuréticos (especialmente se também usar inibidor da ECA e ácido 
acetilsalicílico/AINEs – o “trio perigoso”) tem risco real de lesão renal aguda ao sofrer doença 
intercorrente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Suspensão de anti-hipertensivos 
- Um estudo de coorte prospectivo foi realizado com 503 pessoas com idade entre 65-84 anos com 
hipertensão tratada, as quais tiveram todos os anti-hipertensivos suspensos e permaneceram sem 
fármacos e normotensos por um período inicial de duas semanas. 
 
- Todas foram acompanhadas por mais 12 meses, e 37% dos participantes permaneceram 
normotensos um ano após a suspensão dos fármacos nesse estudo. 
 
- Foi concluído que os preditores de sucesso na suspensão de anti-hipertensivos eram: 
 
• idade menor (65-74 anos) 
• pressão arterial sistólica mais baixa sob tratamento 
• pacientes que faziam tratamento anti-hipertensivo com um único fármaco 
 
 
- Embora a maioria dos pacientes que voltaram a ficar hipertensoso tenha feito nos primeiros 100 
dias após a entrada no estudo, a taxa, a partir disso, foi constante. Assim, há necessidade de 
acompanhamento a longo prazo. 
 
- Uma revisão sistemática de nove estudos sobre suspensão de anti-hipertensivos (incluindo 
diuréticos) em idosos mostrou que muitas pessoas (20-85%) permaneciam normotensas ou não 
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necessitavam reiniciar a terapia entre seis meses e cinco anos e que não havia aumento na 
mortalidade. 
 
- Estudos recentes também indicam que os betabloqueadores são inadequados para o tratamento 
da hipertensão em idosos, devendo ser suspensos. As pesquisas não sugerem efeito na prevenção 
de desfechos cardiovasculares adversos e, em geral, os desfechos clínicos são piores. Além disso, 
as evidências também indicam que, após procedimentos cardíacos, o benefício máximo ocorre nos 
primeiros 12 meses, não havendo evidência de qualquer benefício adicional além de 3 anos. 
 
 
 
 
 
 
Suspensão de estatinas 
- Os estudos têm indicado desfechos piores quando as estatinas são suspensas logo após um 
evento cardiovascular agudo. 
 
- Porém, estudos mais recentes em pacientes com doença cardiovascular estável não mostraram 
um aumento clinicamente importante no risco de síndromes coronarianas agudas quando as 
estatinas eram suspensas. 
 
- Há alguns relatos de eventos adversos pela suspensão abrupta das estatinas, de forma que elas 
devem ser retiradas de maneira gradual para minimizar o risco. 
 
A expectativa de vida provável para a pessoa deve ser levada em consideração ao decidir se haverá 
tempo para obter um benefício substancial. 
 
 
- O benefício da sinvastatina especificamente na prevenção (primária e secundária) de acidente 
vascular cerebral (AVC) em um grupo de adultos (não idosos). Pode ser visto que demora cinco 
anos para acumular uma redução de risco absoluto de 1,4%. É difícil saber se isso chega a ser 
clinicamente significativo em cinco anos, e uma pessoa idosa com uma expectativa de vida mais 
curta pode não obter nem esse pequeno benefício 
 
 
 
 
 
 
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Suspensão do omeprazol 
- Há poucas evidências disponíveis. 
 
- Alguns autores observaram um efeito rebote, com um aumento na secreção gástrica de ácido 
acima dos níveis de pré-tratamento após a suspensão de inibidores da bomba de prótons (IBPs) 
antes de retornar aos níveis de pré-tratamento. 
 
- Outros autores não foram capazes de confirmar um efeito rebote clinicamente relevante. Como 
há dúvidas e dados conflitantes, deve-se considerar uma redução lenta em pessoas tratadas por 
longo prazo ou que tenham anteriormente experimentado uma rápida recorrência dos sintomas 
após a suspensão dos IBPs. 
 
 
 
 
Suspensão de medicamentos psicotrópicos 
- Uma revisão sistemática de 16 estudos de suspensão de sedativos, antidepressivos, inibidores 
da colinesterase e antipsicóticos mostrou uma redução nas quedas e uma melhora na função 
cognitiva, embora outro estudo tenha relatado que quase metade das pessoas recomeçou os 
medicamentos psicotrópicos dentro de um mês do término do estudo. 
 
 
 
 
Suspensão de bifosfonados 
- Alguns fármacos têm um efeito “legado” – isto é, seu efeito se estende além do momento em que 
são suspensos. Os bifosfonados são um exemplo – eles têm uma meia-vida extremamente 
prolongada no esqueleto, levando alguns autores a sugerir “feriados da medicação” para algumas 
pessoas, em especial aquelas que apresentam relativamente baixo risco de fratura. 
 
- Um estudo em mulheres na pós-menopausa (média de idade de 73 anos) confirmou um benefício 
persistente mesmo após a suspensão dos bifosfonados. 
 
- Esse ensaio estendido placebo-controlado com alendronato mostrou a redução em fraturas, 
alcançada em um período de tratamento inicial de cinco anos e que era mantida por mais cinco 
anos após a suspensão do tratamento. 
 
- Mesmo quando os bifosfonados são suspensos, a densidade óssea não diminui até os níveis pré-
tratamento.76 (É razoável suspender tratamentos com bifosfonados em pessoas mais velhas que 
tenham recebido cinco anos de tratamento.) 
 
- Há alguns fármacos, além desses mencionados, que trazem risco de eventos adversos com a sua 
suspensão, devendo ser retirados de maneira lenta e gradual. 
 
• anti-hipertensivos alfa-agonistas 
• Inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA) 
• Antianginosos 
• Anticonvulsivantes 
• Antidepressivos 
• Antiparkinsonianos 
• Antipsicóticos 
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• Sedativos 
• Baclofeno 
• Betabloqueadores 
• Corticoides 
• Digoxina 
• Bloqueadores H2 
• Analgésicos narcóticos 
• Aines 
 
- E é provável que alguns fármacos possam ter efeitos ainda desconhecidos na sua retirada, ou 
seja, uma política geral de retirada gradual de todo fármaco a ser suspenso é uma abordagem 
adequada. 
 
- O uso de medicamentos por curto prazo também exige consideração especial no manejo da 
polifarmácia: 
 
Antibióticos, por exemplo, também podem ter risco significativo de mortalidade e morbidade devido 
a interações: 
 
1. Alguns medicamentos aumentam o risco de rabdomiólise com estatinas 
 
2. O uso de antibióticos para infecção urinária, como sulfametoxazol-trimetoprima e outros 
antibióticos comumente usados trazem o risco de morte súbita nos primeiros dias de uso se 
os pacientes estiverem usando um inibidor da eca ou um bloqueador do receptor de 
angiotensina – o mecanismo é uma hiperpotassemia súbita). 
 
- Após cuidadosa consideração das opções terapêuticas, a suspensão dos medicamentos de uso 
crônico por alguns dias pode também ser uma abordagem prática. 
 
 
 
CONCLUSÃO 
Muitos medicamentos têm uma fraca base de evidências para uso em idosos. 
Muitos medicamentos têm uma fraca base de evidências para uso em pessoas com 
multimorbidade. 
É preciso tomar cuidado ao extrapolar evidências. 
Devem-se documentar as decisões de tratamento e as decisões de não prescrever. 
Deve-se ter cuidado ao interpretar diretrizes clínicas para pessoas mais jovens – as diretrizes 
são apenas uma orientação, não são regras. 
Considerar as características individuais como expectativa de vida e objetivos de tratamento. 
Fazer revisões regulares das medicações. 
Adotar um limiar alto para acrescentar medicamentos. 
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Adotar um limiar baixo para suspender medicamentos. 
Considerar a redução gradual ao suspender um medicamento. 
Ouvir as pessoas com atenção pode ser útil em muitas decisões difíceis 
 
- A velhice está sujeita a muito mais ameaças à saúde e à qualidade de vida do que aquelas 
impostas pela doença. 
 
- Garantir um bom cuidado para a demência, abordar questões como solidão e isolamento social, 
ouvir os problemas dos pacientes e defender aqueles incapazes de fazê-lo por si são parte do papel 
do médico de família, sendo ações mais importantes até mesmo do que acrescentar mais 
medicamentos. 
 
- O imperativo terapêutico dos médicos que se sentem obrigados a tentar fazer algo – melhorar a 
vida da pessoa – costuma ser representado pela prescrição de um medicamento. Isso representa 
a esperança para a pessoa e uma sensação de que sua vida é valiosa. 
 
- Os médicos e as pessoas tratadas são coniventes na atribuição de expectativas maiores do que 
é possível aos medicamentos. 
 
- Um dos papéis principais dos médicos de família é alimentar uma sensação de esperança e é 
necessária muita habilidade clínica para fazer isso sem prescrever medicamentos que podem 
acabar trazendo mais danos do que benefícios para o paciente. 
 
- Algumas vezes, isso envolve ajustar a visão que a pessoa tem de si e de sua doença – ajudando 
a modificar suas expectativas para que possam ser alcançadas. 
 
- A qualidade dos cuidados de saúde, na próxima década, será determinada mais pelas decisões 
de não administrar ou de suspender medicamentos e por um pensamento mais abrangente do que 
pela crença de que um bom cuidado envolve necessariamente o uso de um medicamento.