LES

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 
· Depósito de imunocomplexos no tecido conjuntivo
· Prevalência em mulheres 12:1
· Pico de incidência 2ª/3ª décadas (mulheres em idade fértil!)
· Maior incidência em grupos étnicos negros e asiáticos
· História familiar: 5-12% desenvolvem a doença (não investigar se ausência de sintomas --> não existe prevenção farmacológica --> não precisa solicitar exames para rastreio se não há sintomas, mesmo se há histórico familiar)
· Acomete múltiplos órgãos e sistemas
· Evolução crônica com períodos de atividade e remissão
· Hipocomplementonemia --> redução do complemento hemolítico funcional total e niveis de C3 e C4 séricos --> deposito do complemento diminui seus niveis séricos --> nefrite lúpica é a manifestação que cursa com os menores níveis séricos de complemento
 
Etiopatogenia
· Fatores genéticos
· Antígenos de histocompatibilidade (HLA), de classe I e II
· Fatores ambientais
· Exposição à luz solar
· Infecção pelo vírus Epstein-Barr (mononucleose) – gatilho para a manifestação clínica do LES
· Infecções por micobactérias e tripanossoma→ podem gerar anticorpos anti-DNA
· Pó de sílica
· Fatores hormonais:
· ACO com estrogênio á 50% risco de desenvolver LES
· Início precoce da menarca (≤ 10 anos) ou administrar estradiol em mulheres pós-menopausa = Dobra o risco
 
Sinais e sintomas
· Fadiga, febre e perda de peso (mais comuns)
· Adinamia
· Diminuição do apetite
· Poliadenopatias
· Mialgia e artralgia
· Alopecia
 
Manifestações mucocutâneas
· LE cutâneo agudo
· Eritema facial (rash/ erupção malar) - patognomônico em asa de borboleta, poupa o sulconasolabial
· Eritema maculopapuloso difuso em áreas expostas ao sol
· LE bolhoso
· Lesões fotossensiveis!!
 
· LE cutâneo subagudo
· Desencadeada ou exacerbada principalmente pela exposição solar
· Lesões cutâneas eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, predominando em membros superiores e parte superior do tronco. A face geralmente é poupada
· Anti Ro = associado ao lúpus subagudo e à fotossensibilidade 
· Lesões papuloescamosas psoriasiforme (diagnóstico diferencial pela localização das lesões)
· Anular (policíclico)
 
· LE cutâneo crônico
· LE discoide localizado (cabeça e pescoço) ou disseminado
· Alopecia irreversivel
· LE verrucoso ou hipertrófico
· LE profundo ou paniculite lúpica de Kaposi (nodulos subcutaneos firmes e dolorosos - vasculite nas arteriolas do tecido adiposo)
· LE mucoso
· LE discoide-líquenplano
· LE pérnio
 
· Lesões inespecíficas
· Vasculites
· Levedo reticular/ telangiectasias
· Fenômeno de Raynaud (cianose, palidez, hiperemia)
· Úlceras mucosas: geralmente palato
· Alopecia não cicatricial, difusa ou localizada (em placas)
 
Manifestações musculoesqueléticas
· DD: AR (mas o alvo do LES é o colágeno, e não a membrana sinovial como na AR)
· Artralgia inflamatória
· Poliartrite simétrica
· Não deformante ou erosiva
· Artropatia de Jaccoud
· Poliartrite simétrica, deformante, não erosiva (não destrutiva - mantém amplitude de movimento)
· Pequenas articulações: mãos, punhos, joelhos
· Frouxidão de estruturas periarticulares
· Afeta ligamentos e tendões
· Mãos: desvio ulnar dos dedos, subluxação de metacarpofalangeanas, dedos em pescoço de cisne,
· em botoeira, polegar em Z
· Pés: hálux valgo, dedos em martelo e subluxação de metatarsofalangeanas
· Mialgia
· Miosite (5-10%)
· Fibromialgia (22%)
 
Manifestações Hematológicas
· Anemia (57-78%)
· Mais comum/ frequente: Anemia normocítica e normocrômica (não altera o DHL, bilirrubina)
· Mecanismos não imunes: doença crônica, deficiência de ferro
· Anemia hemolítica autoimune (AHAI): menos frequente mas mais específica do LES --> característica de doenças crônicas --> lesão da hemácia por imunocomplexos --> reticulocitose, DHL elevado e bilirrubina elevada
· Leucopenia e linfopenia
· Atividade inflamatória da doença
· Ou causadas pelo TTO
· Trombocitopenia
· Destruição autoimune
· Pancitopenia 
· Anemia + plaquetopenia + leucopenia 
· Síndrome do Anticorpo Anti-Fosfolípide (SAAF) 
· Primária quando dissociada de outra doença, secundária quando associada a outra doença, geralmente LES
· Trombose venosa - TVP
· Trombose arterial - AVC
· Complicações na gravidez - abortos repetitivos, pressão alta e prematuridade do bebê
 
Manifestações Renais
· Glomerulonefrite lúpica:
· Manifesta-se em 50 a 70% dos pacientes com LES
· Sempre fazer busca ativa pelo EAS, proteinúria, creatinina/ proteinúria, mesmo na ausência de sintomas
· Surge nos primeiros 2 a 5 anos da doença
· 10 a 30% progride para doença renal crônica
· Acometimento renal aumenta morbimortalidade
· Biopsia renal é recomendada para todos - com imunofluorescencia (padrão full house/case: deposito de IgG, IgM, IgA, C1q, C3, C4, Kappa, lambda)
· Alterações histológicas
· Classe I – mesangial mínima
· Classe II – mesangial proliferativa 
· Classe III – proliferativa focal 
· Classe IV – proliferativa difusa
· Mais comum e mais grave (mais agressiva
· Deposição de imunocomplexos entre o lumen do glomérulo e o tecido endotelial glomerular
· Hematúria com cilindros (nefrítica)
· Classe V – membranosa 
· Nefrótica (proteinúria)
· Classe VI – glomeruloesclerose 
· Falência renal
· Alterações clínicas: piora da função renal
· Proteinúria 24hs > 500mcg/24hs
· Relação proteína /creatinina > 500mcg/mg
· Cilindrúria
· Hematúria
· Leucocitúria
· Aumento de creatinina sem outra causa aparente
 
Manifestações Pulmonares
· Pleurite com derrame pleural
· Mais comum é a pleurite (mais ainda que o derrame pleural)
· Pode ocorrerem 50 a 70% dos pacientes com LES
· Dor torácica (inflamação da pleura)
· Derrame pleural bilateral de volume pequeno a moderado
· Hipertensão pulmonar: Fenômeno de Raynaud
· Pneumonite aguda lúpica: inflamação alveolar
· Pneumopatia intersticial (PINE): manifestação crônica
· Complicações raras:
· Hemorragia alveolar difusa
· Síndrome do "pulmão retraído" --> elevação da cúpula diafragmática no RX, sem alterações no parênquima. Provavelmente, o problema encontra-se na fraqueza diafragmática pela miosite lúpica.
 
Manifestações Cardiovasculares
· Presente em 50 a 89% ao longo da evolução do LES
· Pericardite com derrame pericárdico
· Mais comum
· Dor precordial e atrito pericárdico ou pode evoluir de forma indolor e silenciosa(mais comum)
· Complicações: pericardite constritiva, purulenta e tamponamento cardíaco
· Endocardite de Libmam-Sacks (válvula mitral)
· Manifestação assintomática clínica mais comum
· Cuidar da saúde bucal pois a maioria das bactérias que infectam as vegetações vêm da boca
· Miocardite
· 7 a 10% dos pacientes com LES
· Fibrose miocárdica
· Depósito de imunocomplexos, pericardite, endocardite ou miocardite
· Dislipidemia e HAS: aumenta o risco cardiovascular
 
Manifestações do TGI
· Disfagia
· Dor abdominal aguda
· Vasculite ou trombose de artéria mesentérica
· Enterite
 
Manifestações Neuropsiquiátricas
· Estados confusionais agudos, delirantes, não raro associados a convulsões
 
Critérios Diagnósticos ACR 1997 (mínimo 4 critérios)
1. Rash malar
2. Rash discoide (manchas eritematosas elevadas com escamas ceratóticas aderidas e entupimento folicular)
3. Fotossensibilidade (lesões na pele como resultado de reação à luz solar)
4. Úlcera oral
5. Artrite (≥2x em 3 meses)
6. Doença renal (proteinúria ou alteração sedimento)
7. Serosite (pleurite ou pericardite)
8. Doença neurológica (convulsão ou psicose)
9. Doença hematológica (anemia hemolítica, Leucopenia ou trombocitopenia)
10. Alteração imunológica: Anti-dsDNA, Anti-SM, Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico, VDRL falso+
11. FAN
 
Critérios Diagnósticos SLICC 2012 - sempre pensar na idade
· 4 ou + critérios (pelo menos 1 clínico e 1 imunológico)
ou
· Nefrite (biopsia renal ou proteinúria de 1g) + FAN
 
Critérios clínicos
1. Cutâneo agudo (rash malar, lupus bolhoso, rash de fotossensibilidade)
2. Cutâneo crônico (lupus discoide)
3. Úlcera oral
4. Alopécia
5. Artrite (≥ 2)
6. Serosite (pleurite ou pericardite)
7. Doença renal (proteinúria, alteração sedimento)
8. Doença neurológica
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia (leucócitos< 4.000/ml OU linfócitos < 1.000/ml)
11.Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/ml)
 
Critérios laboratoriais
1. FAN
2. Anti-dsDNA
3. Anti-SM
4. Ácido Antifosfolípide (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-beta2GP1 ou VDRL falso+)
5. Complemento baixo (C3, C4 eou CH50 baixo)
6. Coombs direto positivo (na ausência de Anemia hemolítica) – classificação da anemia
 
 
Investigação laboratorial 
· Exames gerais (pedidos de acordo com sintomas) e exames específicos (sempre fazer busca renal ativa!!!)
· Fan só serve para diagnosticar --> não é exame de seguimento
· Muito sensível e pouco específico
· Teste de triagem, considerando-se significativo um título ≥ 1:80
· Padrão homogêneo - mais específico do LES --> tem a ver com Anti-DNA e com acometimento renal
· Anti DNAds é específico para lupus e pode pedir a cada consulta (é um preditor de alteração de TTO, mas se for desacompanhado de qualquer outra alteração, não pode alterar o TTO)
· Anti DNAds de dupla fita - acometimento renal
· Seus niveis se alteram com a atividade da doença
· Anti-SM é o mais especifico para LES, seus niveis não se alteram com a atividade da doença --> padrão pontilhado grosso
· Anti RNP também é específico, é associado a Doença Mista do TC
· Anti Ro é ligado a lupus cutaneo subagudo, fotossensibilidade, vasculite cutanea e doença pulmonar intersticial --> quando positivo, tem menos chance de nefrite lúpica --> só pede no DX
· Anti Ro e Anti La aumentam as chances de lupus neonatal no feto, de trombose gestacional e bloqueio cardiogênico
· Complemento é um preditor de reatividade de doença (deve ser pedido sempre no segmento, jjunto com anti SM, anti RNP)
· Anti fosfolipides ligados a efeitos trombogênicos - anticardiolipina, anti beta 2 (glicoproteina), anticoagulante lúpico
 
Tratamento
· Educação --> evitar engravidar, tem que ter pelo menos 6 meses de remissão 
· Apoio psicológico
· Atividade física
· Dieta
· Proteção solar
· Evitar tabagismo
 
Hidroxicloroquina (imunomodulador) (1º) 
· Usado inicialmente e para sempre para controle das manifestações sistêmicas
· Pode ser usada na gestação
· Outros imunomoduladores: Dapsona e Talidomida
 
Corticoide (2º)
· VO dose baixa: menos que 0,5mg/kg/dia
· VO dose alta: 0,5 a 1mg/kg/dia
 
Metotrexato (imunossupressor) (3º) --> usado quando tem lesão de orgão alvo (neuropatia, nefropatia...)
· 15 a 20mg/semana - manifestações articulares, cutâneas, serosites e miosites
· Paciente refratário a corticoide oral por 6 meses
 
Azatioprina (imunossupressor) (3º) --> usado quando tem lesão de orgão alvo (neuropatia, nefropatia...)
· 1 a 2,5 mg/kg/dia - manifestações articulares, cutâneas, serosites e miosites
· Paciente refratário a corticoide oral por 6 meses
· Contraindicada na gravidez
 
Ciclofosfamida (imunossupressor) (3º) --> usado quando tem lesão de orgão alvo (neuropatia, nefropatia...)
· Pode causar oligospermia, falência ovariana e neoplasia de bexiga
· Outro imunossupressor: Micofenolato é uma boa alternativa; ciclosporina
 
Belimumabe (imunobiológico) (4º)
· 10 mg/kg a cada 2 semanas, nas primeiras três doses e, 
depois a cada 4 semanas
· Outro imunobiológico: Rituximabe – anti-CD20
 
Objetivo final: hidroxicloroquina e imunossupressor se houver órgão alvo acometido por 3 anos --> e depois somente hidroxicloroquina
 
OBS. 
Lúpus induzido por drogas: procainamida, hidralazina e d-penicilamina.
Outros fármacos: minociclina, diltiazem, isoniazida, clorpromazina, metildopa, quinidina, alfa-interferon e drogas anti-TNF alfa.
 
Forma clínica branda:
1. Não acomete rim ou sistema nervoso central.
2. Não consome complemento.
3. Não são encontrados os ac. anti-DNA nativo
4. (dupla-hélice).
5. Os anti-histonas são característicos (95-100% dos casos).
 
O tratamento é a suspensão do fármaco, eventualmente AINE, antimaláricos (hidroxicloroquina) ou CTC em dose baixa.