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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA DATA DE AVALIAÇÃO ___/__/____ 1 IDENTIFICAÇÃO Nome: ________________________________________________________________ Idade: ________ Telefone: _______________________________ Sexo: ___________ Cidade: ___________________ Bairro: _______________ Profissão: _____________ Estado Civil: _______________________ Diagnóstico Clínico: __________________ 2 AVALIAÇÃO História Clínica: ________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Queixa Principal (HDA): ________________________________________________ Afeta as atividades do dia/quais? __________________________________________ ______________________________________________________________________ Trauma desencadeante/tempo: ____________________________________________ História Familiar: _______________________________________________________ História Social e de lazer: _________________________________________________ Medicamentos: _________________________________________________________ Movimentos que causam dor: _____________________________________________ ______________________________________________________________________ Início da Lesão: ( ) Lento ( ) Súbito | Dor: ( ) localizada ( ) referida Localização da Dor: Ff EVA: ____ Frequência da dor: ( ) Constante ( ) Periódica ( ) Episódica
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