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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA 
 
DATA DE AVALIAÇÃO ___/__/____ 
1 IDENTIFICAÇÃO 
Nome: ________________________________________________________________ 
Idade: ________ Telefone: _______________________________ Sexo: ___________ 
Cidade: ___________________ Bairro: _______________ Profissão: _____________ 
Estado Civil: _______________________ Diagnóstico Clínico: __________________ 
 
2 AVALIAÇÃO 
História Clínica: ________________________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Queixa Principal (HDA): ________________________________________________ 
Afeta as atividades do dia/quais? __________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Trauma desencadeante/tempo: ____________________________________________ 
História Familiar: _______________________________________________________ 
História Social e de lazer: _________________________________________________ 
Medicamentos: _________________________________________________________ 
Movimentos que causam dor: _____________________________________________ 
______________________________________________________________________ 
Início da Lesão: ( ) Lento ( ) Súbito | Dor: ( ) localizada ( ) referida 
Localização da Dor: 
 
Ff 
 
 
 EVA: ____ 
Frequência da dor: ( ) Constante 
( ) Periódica ( ) Episódica

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