Planejamento, técnica cirúrgica e doenças

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AULA 3 Implantodontia
Implantodontia (Universidade Estadual da Paraíba)
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 IMPLANTODONTIA
AULA: DIAGNÓSTICO, PLANEJAMENTO E TÉCNICA CIRÚRGICA EM
IMPLANTO
Nas aulas anteriores vimos um pouco de como começou a implantodontia e
fizemos um resgate desse histórico, entendemos um pouco de como e quando vamos
lançar mão dos implantes, assim como das suas partes constituintes. 
Tudo que vamos fazer, principalmente na área da cirurgia, requer um diagnóstico
correto e um planejamento. Quanto mais tempo gastamos planejando, menos tempo
vamos gastar na hora da realização do procedimento em si, e as chances de erro
reduzem-se aumentando assim nossa taxa de sucesso. 
Observação: existe técnica para tudo. Cita o exemplo de um aluno na clínica de cirurgia,
onde o mesmo estava utilizando o dedo para afastar ao invés de utilizar o afastador. Não
existe preferência e sim existe o certo, a técnica recomendada e adequada.
INDICAÇÕES PARA IMPLANTODONTIA
Basicamente na implantodontia conseguimos reabilitar grande parte dos casos com
algumas exceções.
 Ausência de um único dente (Casos de agenesia onde o paciente perder um único
dente ou até mesmo fez exodontia de um elemento, podemos fazer o implante e instalar
uma coroa);
 Pacientes usuários de prótese que apresentam falta de retenção, estabilidade
e desconforto, nesse caso o paciente vai ter dificuldade em se alimentar, mastigar em
falar de maneira correta;
 Pacientes que têm recusa psicológica de usar uma prótese removível (Alguns
pacientes que têm a chamada prótese social, o mesmo só utiliza a prótese quando sai de
casa, mas para falar dentro de casa ou para mastigar os mesmos não utilizam prótese,
não tem um ganho funcional sendo apenas um anteparo estético);
 Tratamento conservador (Evita desgaste de dentes vitais rígidos, exemplo seria o
caso de uma prótese fixa com ponte. A prótese fixa com ponte está caindo em desuso
principalmente para perda de dentes unitários onde deve-se sacrificar dois dentes hígidos
para recuperação de um só). 
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTAS 
 Pacientes com cardiopatias de alto risco, pois a colocação do implante envolve
um procedimento cirúrgico, o que pode causar ou pode ser inviabilizado pela condição
extrema de paciência;
 Pacientes com patologias sistêmicas não controladas, exemplo: diabético
descompensado, paciente com a higienização muito precária, com a imunidade muito
baixa;
 Pacientes muito jovens, não existe uma idade específica que vai limitar o término
do crescimento. Existem pacientes que crescem até x anos e outros que pararam de
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crescer muito antes. Nessas situações vamos lançar mão das radiografias carpais, avaliar
o crescimento ósseo do paciente e observar se é viável ou não fazer o implante. 
CONTRA-INDICAÇÕES RELATIVAS
 Pacientes com problemas psiquiátricos ou psicológicos, esses pacientes não
são colaborativos, em muitos casos eles não vão voltar para fazer a manutenção, eles
não vão colaborar com o processo de higienização. Sendo assim estamos oferecendo um
benefício instantâneo que vai se tornar um problema gradual ao longo do tempo. Ainda
assim dependendo do caso e/ou do paciente podemos fazer o implante; 
 Pacientes de risco expostos a radioterapia, avaliar por quanto tempo e a quanto
tempo o paciente recebeu e deixou de receber radiação, qual a região que foi exposta à
radiação;
 Paciente com bruxismo, nesses casos é necessário o uso de uma placa
miorrelaxante para evitar que o implante seja perdido. Aplicação de botox para diminuir a
intensidade dessa musculatura, pois o bruxismo pode gerar um desgaste acentuado das
coroas, fratura e quebra das mesmas;
 Pacientes com periodontite não controlada, para que o paciente tenha um
implante o mesmo deve ter a doença periodontal controlada, em casos de pacientes com
periodontite ativa não é uma indicação fazer um implante. Porquê da mesma forma que
temos a periodontite, podemos ter o desenvolvimento de uma peri-implantite;
Observação: é extremamente importante orientar o paciente com relação a escovação e
higiene do implante, o implante é mais sensível com relação ao acúmulo de biofilme do
que o próprio dente, sendo mais fácil o desenvolvimento da peri-implatite; 
 Pacientes tabagistas, também é uma contra-indicação relativa, pois o paciente
tabagista apresenta uma vascularização diminuída, o osso apresenta-se com
características de “necrosado " sendo menos vascularizado e celular; 
Pergunta: o paciente que tem periodontite vai ter a peri-implantite? Não, periodontite e
peri-implantite acontecem em situações diferentes. Na periodontite a perda óssea é
observada devido à agressão aos dentes e tecidos de proteção periodontal. Na peri-
implantite vamos ter um processo inflamatório envolvendo o nosso implante e o
periodonto, que não mais é chamado de periodonto e passa a ser uma mucosa, pois não
existe mais dente. A peri-implantite acontece quando não temos o controle e higienização
daquele implante.
Implante é como qualquer dente normal, ele vai ser instalado no meio que pode está
completamente contaminado. Se não fizermos a adequação do meio, possivelmente vai
ocorrer a reabsorção expondo o implante e conseqüentemente a perda desse implante.
Para o tratamento existem curetas específicas para raspagem de implante, além de
pontas de ultrassom também específicas e o grupo de bactérias é diferente, e isso tudo
demanda um cuidado maior do CD. 
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OBS: Sempre lembrar e orientar sobre a higiene do paciente, mas não só depende de
você, lembre-se disso. Implante é mais difícil de higienizar que o dente normal – é a
mesma coisa do aparelho, precisa-se de cuidados maiores.
ANÁLISE DO PACIENTE
Perfil Psicológico
 Colaborativo
 O que ele deseja – vai ter horas que o paciente vai desejar algo, mas que será
impossível conseguir.
 Demanda se é funcional é mais fácil e estética é mais difícil
 Motivação – se ele não tiver motivado tudo é normal, nãose manifesta.
Perfil médico e odontológico
 Estado de saúde geral – presença de doenças a nível sistêmico 
 Problemas cardiovascular – compromete a cirurgia 
 Síndromes 
 Doenças infecciosas - AIDS
 Tratamento anteriores – Câncer que pode levar a osteorradionecrose devido ao
tratamento utilizado para cura. 
 Retirada do fator etiológico local – dente que pode causar infecção, por exemplo. O
paciente só apresenta esse dente, e você ver que ali tem uma doença periodontal,
removemos esse fator e ficamos só com a mucosa. Se tiver a quantidade insuficiente de
osso, podemos utilizar o enxerto ósseo.
Se o paciente não tem nada que atrapalhe o implante, por exemplo, como
uma esclerose, o único problema for com a quantidade óssea insuficiente fazemos um
enxerto. 
Mesmo sendo um paciente que antes tinha dificuldades na higienização
devemos trabalhar para que ele mude seus hábitos e assim consigamos um bom
resultado no tratamento com o implante, contudo, em sua grande maioria, esses
pacientes já chegam ao consultório com certo desejo de fazer o melhor para manter um
sorriso satisfatório devido às perdas precoces anteriores de seus dentes. Dessa forma,
não será uma contraindicação absoluta, temos sempre que analisar o caso. 
ESTADO MÉDICO GERAL DO PACIENTE:
-DOENÇAS SISTÊMICAS: Discrasia sanguínea, problemas endócrinos, respiratórios,
cardiovasculares. 
-LOCAIS: tabagismo, bruxismo, infecção (antibiótico terapia prévia, remoção do dente,
curetagem, prepara, instala o implante, preenchimento do espaço (GAP), continua com o
antibiótico). Sabe-se que devemos avaliar cada caso. 
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-RELACIONADO A IDADE: Jovem ou idoso. Na sua maioria tantos os jovens como os
idosos não tem contraindicações a fazer a cirurgia, mas devemos ser cuidadosos com os
idosos já que eles apresentam uma diversidade de alterações sistêmicas. 
EXAME CLÍNICO: 
Devemos avaliar tudo do paciente. Quanto mais informações melhor!
-EXTRABUCAL: ATM (pensamos sempre na prótese, e observamos se apresenta
problemas de abertura bucal, podendo ser uma anquilose na ATM o que pode dificultar a
progressão do tratamento), tecidos moles, simetria facial (muitas vezes o paciente já tem
um tipo de simetria e à medida que se instala a prótese ocorrerá uma diferença na face,
dessa maneira devemos analisar se a assimetria é esquelética ou funcional), verificar a
Dimensão Vertical, lábios, sorriso (Se tem uma linha do sorriso alta ou baixa). 
-INTRABUCAL: Devemos verificar a saúde periodontal, oclusão, verificar a prótese que o
paciente faz uso (quando analisamos uma prótese podemos nos basear para confecção
da quantidade de coroas em um determinado espaço protético, assim como nos orienta
quanto a área de maior desgaste, evidenciando uma má oclusão ou adaptação), avaliar a
estética do paciente. 
-EXAME DE IMAGEM: Oferece subsidio para o tratamento. Podemos lançar mão da
radiografia panorâmica, tomografia (padrão ouro), periapical, guia radiográfico. Não
utilizamos PAN e nem periapical para o planejamento de implantes porque são
bidimensionais e não teremos um padrão confiável. Utilizamos para um controle pós-
operatório. 
O paciente que inicialmente já possui uma panorâmica, fornecerá informações
essenciais para o implantodontista. Será possível já eleger as áreas que serão
trabalhadas pra fazer a solicitação da tomografia, podemos ter noção se o paciente
precisará fazer enxerto, se é necessário realizar levantamento de seio maxilar. Não
justifica pedir uma tomografia pra confirmar aquilo que já estamos vendo com a
panorâmica, não muda a conduta clínica.
Periapical
Podemos estar utilizando também a periapical, que fornece um detalhamento anatômico
mais preciso e localizado enquanto a panorâmica tem uma imagem mais desfocada. É
indicada complementar o diagnóstico de alguma lesão.
Tomografia
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Tomografia Cone Beam ( Cortes panorâmico e oblíquo)
E aqui temos a tomografia, com o corte panorâmico, onde conseguimos ter a visão geral.
Embaixo ele traz vários cortes sagitais que evidenciam a espessura e a altura da
estrutura. 
É muito útil para termos essa noção de altura e espessura para conseguirmos
pensar no planejamento. Nesse caso do slide precisamos fazer um levantamento do seio
em uma altura que consideramos satisfatória para inserir o implante depois, e preencher
com enxerto.
Atualmente existem implantes que são considerados curtos, de até 7. Com a
melhora no tratamento de superfície, da macrogemetria e do desenho do implante hoje
em dia é possível encontra-los de até 5 com um travamento interessante, porém a
preferência é conseguir trabalhar com um implante mais longo.
Para um levantamento de seio seria interessante que nessa região eu tivesse
pelo menos uns 8,5. Suponha que você tenha 2,5 e precise ganhar mais 6 existem várias
técnicas para reconstruir: levantamento de seio maxilar convencional ou atraumático.
O levantamento de seio atraumático funciona quando na hora que você está
colocando o implante com um martelo. Pelo fato da ponta ser romba corre menos risco de
perfurar a membrana que recobre o seio, você vai empurrando a membrana e consegue
até cerca de 3mm com essa técnica.
Guia cirúrgico para implante
Existe na implantodontia as guias, onde você imagina como será a prótese final do
paciente. É feito todo o planejamento no paciente como se fosse fazer uma prótese total e
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manda pro laboratório e diz que quer um guia cirúrgico. Isso vai lhe ajudar a saber onde
distribuir os implantes. Com esse guia antes do paciente fazer a tomografia
(independentemente dele ter ou não osso naquele local) você escolhe os melhores
lugares para pôr os implantes. Daí você pega o acrílico faz a perfuração com a broca,
coloca estrutura metálica nos pontos de eleição(material hiperdenso) e pede pro paciente
tirar a tomografia. Depois quando formos ter a imagem ficará marcado se é possível ou
não fazer o implante no local demarcado.
Se observarmos não foi feita nenhuma incisão.
Com relação a anestesia, não se preocupa muito com bloqueios, geralmente só é
feita anestesia infiltrativa na região do implante, na maioria das vezes o paciente não
sente dor na região óssea.
Dentro do planejamento, fazemos planejamento reverso, que é você imaginar o
resultado final do tratamento antes dele ser feito. Isso acontece quando imaginamos a
prótese antes de instalar o implante, na maioria dos casos em que ocorrem erros é a
prótese que dá problema. Para isso tem que imaginar o espaço protético disponível,
quantas coroas vão ser necessárias em caso de pontes.
 Em casos de protocolos não se deve usar uma grande quantidade de resina ou
cerâmica para dar um maior volume e melhorar a sustentação dos tecidos moles do
paciente, apesar do resultado estético bom, vai dificultar a higienização do paciente, então
nesses casos no lugar de usar o protocolo deve-se usar a over, pois ela consegue ser
removida e higienizada fora da boca do paciente.
Continuando o planejamento, o paciente deve ser fotografado para que tenhamos o
aspecto do antes e depois, deve ser feitotambém o modelo de estudo, montar em
articulador, planejar tudo corretamente, analisar o espaço protético, fazer enceramento
diagnóstico, em alguns casos podemos usar até uma prótese que o paciente já tenha
para facilitar o planejamento, deve ser feito também exames por imagem.
A preparação para uma cirurgia de implante é praticamente a mesma de fazer uma
extração, desde a antissepsia até a anestesia.
Existem alguns tipos de protocolos:
 Protocolo de um tempo cirúrgico: vai ser colocado o
implante e em seguida um cicatrizador que é uma pecinha que
vai ficar transpassado a mucosa, ele tem diversas formas e
tamanhos e faz com que o tecido cicatrize acompanhando seu
formato. O paciente vai para a casa com ele, e só é removido
quando for colocar a protése. 
 Protocolo de dois tempos cirúrgicos: nesse caso o cicatrizador não é colocado no
mesmo dia, ao invés dele é colocando um tapa implante para proteger o implante, depois
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disso o tecido é suturado e só em uma segunda sessão é feito um novo retalho para
remoção do tapa implante e colocação do cicatrizador. Em alguns casos pode acontecer
do tapa implante ficar aparente, mas é normal.
A escolha de qual protocolo seguir vai depender do caso, deve-se verificar a
estabilidade primária, se o implante tiver tido um tratamento primário muito bom pode ser
colocado o cicatrizador. Como o cicatrizador vai ficar para fora, se o implante não tiver um
torque alto, ficar frouxo, o contato do cicatrizador com outras estruturas vai causar micro
movimentações.
Coloca o cicatrizador que ficará exposto ao meio bucal, quando o paciente
começar a mastigar, vai bater no cicatrizador que vai transmitir força pra mucosa, tendo
assim pequenas movimentações no implante, podendo causar a perda, por isso é mais
prudente deixar com o tapa implante. 
 O ambiente biomecânico: Por exemplo, se o paciente tiver bruxismo pode
promover também movimentações no implante, por causa da influência das forças.
 Higiene bucal e saúde periodontal satisfatórias para manter o cicatrizador bem
higienizado.
 Observar as exigências estéticas do paciente. Em alguns casos eles não gostam de
colocar o ciatrizador, nesse caso, pode-se colocar o tapa implante e deixar e o
cicatrizador apenas 10 a 12 dias. 
 Observar se o biótipo periodontal permite o uso do cicatrizador, as vezes sendo
necessários enxertos.
 Observar como está o sítio, se for um sítio pós extração, onde foi colocado o
implante ou em área estética é importante colocar o cicatrizador, pq colocando só o tapa
implante pode alterar a estética rosa.
Cicatrizador de implante.
Perg. De aluno: Sempre vai ter que ser usado o cicatrizador? Quase sempre, só não
usa em implantes imediatos pq nesse caso já instala uma coroa provisória no mesmo dia,
geralmente se faz isso em dentes anteriores para promover uma estética mais
emergencial para o paciente. No geral, se usa o cicatrizador depois da osseintegração
para se ter mais segurança na instalação. 
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Perg de aluno: As contraindicações do início da aula são para implantes imediatos?
Não, são para instalação de implantes em geral. Em caso de implantes imediatos é outro
protocolo, mais com a ideia de ter o mesma preservação.
Perg. De aluno: Se um paciente perdeu o dente, em quanto tempo ele pode receber
o implante? Pelo menos 90 dias, no protocolo clássico. Também vai depender da
necessidade de preservação alveolar, enxerto, etc. O importante é ter osso suficiente para
resistir o implante.
OBS: 
Implante imediato refere-se a: Extração; Implante; desenvolvimento cirúrgico.
A carga imediata refere-se a: O paciente já perdeu o dente e se deseja instalar o
implante e colocar a coroa provisória no mesmo momento. Mas o termo CARGA
IMEDIATA está entrando em desuso e está se utilizando ESTETICA IMEDIATA pq não se
vai colocar uma carga, vai deixar em infra oclusão naquele momento para promover a
estética.
Carga imediata aonde foi feito um implante imediato: Foi feito a extração do dente,
colocado o implante, instalando em seguida a coroa imediata. 
Sequencia cirúrgica 
Pode ser feito o acesso com retalho como sem retalho, assim como a cirurgia
básica, por exemplo, se conseguir fazer a exodontia de um 3º molar apenas com a incisão
em, envelope causa menos morbidade ao paciente que uma relaxante,
pois quanto maior a manipulação, maiores são as chances da
formação de edemas, infecções, dor pós operatórias. Também pode
ser feita essa incisão com retalho onde vai, incisar, descolar e fazer
sutura. Também existe a incisão sem retalho, que é uma cirurgia
guiada onde se usa um bisturi tipo punch, onde se tira apenas a região
óssea de colocação do implante.
Qual é o melhor? Com retalhou sem retalho? Depende, da condição óssea,
anatômica.
 Se fazemos um retalho existe toda essa questão de aumento de quantidade e nos
proporciona um ganho visual muito grande que se torna necessário, se trabalhamos
próximo a estruturas nobres precisamos ter um campo de visão melhor, dependendo do
acidente anatômico, as vezes é bom trabalhar sem retalho pois dependendo da incisão,
uma estrutura nobre pode ser atingida e ser mais conservador se torna interessante.
Dependendo do campo visual e da estrutura que possui, se trabalha com tomografia
sendo o mais prudente é possível o trabalho sem retalho, pois tem-se uma previsibilidade
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maior, pessoas que se submetem a fazer panorâmica, ele tem que incisar e descolar bem
pra saber como aquilo está.
 Como vamos preparar o sítio implantar ? Qual a forma?
1) Fazer uma avaliação da anatomia de crista alveolar.
2) Perfuração em região de leito de implante. Essa pode ser feita por
meio de brocas específicas para implante, não se pode fazer com uma
broca qualquer. Existe o kit que já vem pronto com o desenho certo da
broca para aquele determinado implante.
3) Faz-se a ultrapassagem da cortical óssea inicialmente com uma
broca do tipo Lança.
1. Depois a sequência das brocas é seguida cada vez mais calibrosas.
2. A perfuração em seguida é feita em profundidade e depois o alargamento da
perfuração com as demais brocas. Isso eu falo aqui de uma maneira bem resumida.
3. Em seguida a instalação do implante.
 Temos uma fresa, essa na medida de 3 ou 3,5, percebam que temos o dente e o
formato do alvéolo e que o novo sentido de inserção . Quando vamos implantar um dente,
nunca seguimos a direção do alvéolo, pois ocorre de cair em outras regiões não
favoráveis, então direcionamos geralmente para a região do palato, faz-se a perfuração e
instalação do implante.
Como é feito a instalação do implante ?
 É utilizado além do kit de implante 
 Pode ser a o motor e contra ângulo ou a catrata. Existe um motor em específico
que será ajustado conforme a sua necessidade, de acordo e programado com torque e
rotações por minuto, ele executa a irrigação automática. Tem o micromotor e o pedal e na
região do micromotor é adaptado o contra ângulo sendo um diferente do que usamos em
clínica que o mesmo possuem princípios de redução.
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 Se usarmos o contra ângulo de profilaxia o ajuste não é reconhecido e assim não
temos o controle do que está sendo feito.
 Para se instalar o implante também não é possível instalar com uma rotação tão
rápida e se for uma região de maxila isso é inviável.
 No kit de implante vem uma chave que é acoplada ao contra ângulo e a cabeça do
implante vai acoplar na ponta da chave.
 Existe também a instalação com a catraca. No motor existe a programação com o
torque de acordo com o newton desejado. Quando ele atinge determinado newton o
implante desse forçado e sentimos o forçar e ao atingir o sinal ele atinge o torque
desejado, 30,35,40 e termina assim a instalação com o uso da catraca, nessa parte é
adaptada uma chave e vamos acoplando na cabeça do implante e no sentido horário ela
desce e aperta e ao retornar ela não distorce, é passiva, a mesma só aperta e ao retornar
ela volta estacionada, sem folgar.
 Essa catraca possui duas hastes, uma haste é usado o dedo para apoio e na haste
vai catracando, não podemos pegar na parte da catraca propriamente dita.
 Lembrando que não podemos deixar um torque muito baixo pois o implante pode
travar e nem muito alto, pode causar uma isquemia e não obter a ósseo integração.
Temos os kits que possui diversas marcas no mercado, cada um com sua peculiaridade.
NEODENT :
 Temos nele diversas brocas, começando da mais fina e a espessura vai aumentando
em todos os kits. Temos também algumas chaves e nessas terá a da catraca e do contra
ângulo, curta e longa. Existe neles indicadores de posição, que são pinos paralelos que
ao fazer a perfuração e for colocar um implante de 12mm, por exemplo, não pode descer
toda , no máximo ate metade. Se colocamos o pino e o mesmo esta vestibularizado, se
temos osso apical esse pino vai nos guiado durante a inserção. Isso, irá influenciar muito
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na prótese em casos de implante vestibularizado, a coroa ficará mal adaptada e não será
possível resolver, por isso a importância do pino com a a sua angulação.
Nos kits mais antigos, vinha uma pinça que se pegava o implante essa era de
titânio, mas hoje em dia pode ser pego com a pinça normal. Temos também o
profundimetro usado para sentir se em todas a paredes temos osso para inserção do
implante, para não cair no vazio ou em areas importantes. Nesse kit também tem a chave
de colocar o tapa implante. Em casos de trabalho com a linha 3.8 iremos seguir um
determinado tipos de fresas A2 A3 e A3,5. Outras são as do tipo marcha de rosca para
ossos mais densos, coticais que abre um pouco mais o implante para que ele entre de
forma mais passiva.
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