DPOC

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DPOC 
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição respiratória caracterizada por limitação do fluxo aéreo. A Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (GOLD) define a DPOC da seguinte forma: "A DPOC é uma doença comum, evitável e tratável, caracterizada por sintomas respiratórios persistentes e limitação do fluxo aéreo devido a anormalidades nas vias aéreas e/ou alveolares, geralmente causadas por exposição significativa a partículas ou gases nocivos e influenciada por fatores do hospedeiro”. 
Estabelecer um diagnóstico correto de DPOC é importante pois o manejo adequado pode diminuir os sintomas, reduzir a frequência e a gravidade das exacerbações, melhorar a capacidade de exercício e prolongar a sobrevida.
O fator de risco mais importante para DPOC é o tabagismo, sendo que a quantidade e duração do tabagismo contribuem para gravidade da doença. Por isso, é fundamental averiguar o número de anos-maço (o número de maços de cigarros fumados por dia multiplicado pelo número de anos) em pacientes com suspeita de DPOC. 
Patogênese 
A patologia da DPOC inclui a destruição do parênquima — perda das paredes alveolares e seus leitos capilares associados —, característica do enfisema pulmonar, bem como a inflamação — bronquite crônica — e fibrose das vias respiratórias de pequeno calibre. 
A teoria mais aceita para o desenvolvimento do enfisema pulmonar é a teoria da protease-antiprotease: atividade da protease elastolítica é excessiva em comparação aos níveis de antiprotease, como em pacientes com deficiência de α1-antitripsina (fator genético), o que provoca aumento da quantidade protease. Essa teoria se justifica ao passo que as proteases degradam a elastina, podendo produzir enfisema pulmonar. 
Em pacientes com enfisema pulmonar, o tabagismo induz espessamento da íntima e proliferação de músculo liso no endotélio da vasculatura pulmonar, com diminuição da expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e apoptose de células endoteliais nos vasos septais. Além disso, a hipoxemia crônica produz constrição vascular pulmonar que leva ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar. 
A bronquite crônica, por outro lado, é caracterizada por inflamação das vias respiratórias, aumento da reatividade das vias respiratórias com resultante constrição dinâmica do músculo liso das vias respiratórias, hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção. O resultado disso é obstrução ao fluxo de ar e tosse crônica produtiva com expectoração.
É importante ressaltar que quase todos os pacientes com DPOC tem elementos tanto de enfisema pulmonar quanto de bronquite crônica. 
Quadro clínico 
Os três sintomas cardinais da DPOC são dispnéia, tosse crônica (pior pela manhã) e produção de escarro e o sintoma inicial mais comum é a dispneia de esforço. Além disso, alguns pacientes podem apresentar sibilos na ausculta pulmonar e uso dos músculos acessórios da respiração. 
A DPOC com bronquite crônica inclui tosse crônica e expectoração, podendo haver hemoptise, principalmente nas exacerbações. 
Pacientes com doença mais avançada podem desenvolver hipoxemia, documentada pela oximetria de pulso e pode se apresentar como cianose ou hipercarbia, que pode ser documentada pelo aumento de bicarbonato sérico (gasometria arterial). 
Os achados do exame físico do tórax variam com a gravidade da DPOC. No início da doença, o exame físico pode ser normal, ou pode mostrar apenas expiração prolongada ou sibilos na expiração forçada. À medida que a gravidade da obstrução das vias aéreas aumenta, o exame físico pode revelar hiperinsuflação, diminuição dos sons respiratórios, sibilos, crepitações nas bases pulmonares e/ou abafamento das bulhas cardíacas. As características da doença grave incluem um diâmetro anteroposterior aumentado do tórax (tórax em forma de barril). 
OBS: A DPOC por si só não causa baqueteamento digital — edema bulboso uniforme de tecidos moles da falange distal dos dedos da mão, com subsequente perda do ângulo normal entre a unha e o leito ungueal. A presença de baqueteamento digital deve alertar o médico sobre uma doença associada, por exemplo, câncer pulmonar, bronquiectasia, fibrose pulmonar ou cardiopatia isquêmica cianótica. 
Diagnóstico 
Nenhum exame laboratorial é diagnóstico de DPOC, mas alguns exames são às vezes obtidos para excluir outras causas de dispneia. A avaliação da anemia é um passo importante na avaliação da dispneia, assim como as medidas de BNP e NT-pro-BNP naqueles pacientes com suspeita de insuficiência cardíaca.
O teste para deficiência de alfa-1 antitripsina — distúrbio genético — deve ser obtido em todos os adultos sintomáticos com obstrução persistente do fluxo aéreo na espirometria. 
Os testes de função pulmonar, particularmente a espirometria, são a pedra angular da avaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de DPOC. Além disso, eles são usados ​​para determinar a gravidade da limitação do fluxo aéreo, avaliar a resposta aos medicamentos e acompanhar a progressão da doença. Ao avaliar um paciente com hipótese de DPOC, a espirometria é realizada antes e após a administração do broncodilatador para determinar se a limitação do fluxo aéreo está presente e se é parcial ou totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo que é irreversível ou apenas parcialmente reversível com broncodilatador é característica da DPOC. Os valores mais importantes da espirometria são o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF). A relação pós-broncodilatador VEF1/CVF determina se a limitação do fluxo aéreo está presente e o previsto percentual do VEF1 pós-broncodilatador determina a gravidade da limitação do fluxo aéreo.
A oximetria de pulso é um teste não invasivo e de fácil execução que avalia a saturação de oxigênio no sangue, reduzindo a necessidade de realização de gasometria arterial, pois o oxigênio suplementar não é necessário quando a saturação de oxigênio de pulso é > 88%. As indicações para medir gasometria arterial que devem ser consideradas no contexto clínico, incluem: pacientes com VEF1 baixo, baixa saturação de oxigênio por oximetria de pulso, rebaixamento do nível de consciência, exacerbação aguda da DPOC e reavaliação de hipercapnia em pacientes após o início do oxigênio suplementar. 
Radiografia de tórax e tomografia computadorizada (TC) são normalmente realizadas em pacientes com DPOC quando a causa da dispneia ou produção de escarro não é clara e durante exacerbações agudas para excluir complicações. A imagem não é necessária para diagnosticar a DPOC.
As características radiográficas sugestivas de DPOC (geralmente observadas na doença avançada) incluem hiperinsuflação pulmonar acentuada com escassez de estruturas vasculares nas bases e redistribuição do fluxo vascular para os lobos superiores menos envolvidos, diafragma plano e espaço aéreo retroesternal aumentado na radiografia lateral e, nos casos de cor pulmonale, artéria pulmonar proeminente.
Já a TC tem maior sensibilidade e especificidade do que a radiografia de tórax para a detecção de enfisema, principalmente a TC de alta resolução. No entanto, a TC não é necessária para o diagnóstico de rotina da DPOC. Geralmente, é realizada quando uma mudança nos sintomas sugere uma complicação da doença pulmonar obstrutiva crônica. 
Na imagem abaixo, é possível observar uma TC de um paciente com DPOC mostrando enfisema pulmonar — múltiplas áreas de perda de parênquima (bolhas) que aparecem como áreas pretas sem marcas de parênquima. 
A presença de sintomas compatíveis com doença pulmonar obstrutiva crônica (dispneia ao esforço ou repouso, tosse com ou sem expectoração, limitação progressiva as atividades) associados à história de exposição de desencadeadores da doença pulmonar obstrutiva crônica, como fumaça de tabaco, poeira ocupacional, fumaça de biomassa em ambientes fechados, história familiar de doença pulmonar crônica ou presença de comorbidades associadas, sugerem o diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica. O diagnóstico de DPOC é confirmadopelo seguinte:
- Espirometria demonstrando limitação do fluxo aéreo, ou seja, VEF1/CVF menor que 0,7, que não é completamente reversível após a administração de broncodilatador inalatório;
- Ausência de explicação alternativa para os sintomas e limitação do fluxo aéreo.
Após confirmar o diagnóstico, o próximo passo é considerar a causa, tendo em vista que a mitigação das exposições contínuas pode reduzir a progressão da doença. 
Avaliação de gravidade e classificação
As diretrizes iniciais da GOLD usaram o VEF1 para classificar a gravidade da doença. No entanto, o VEF1 captura apenas um componente da gravidade da DPOC. Outros aspectos da doença, como a gravidade dos sintomas, o risco de exacerbações e a presença de comorbidades, são importantes para a avaliação da doença e o prognóstico do paciente e estão incluídos em sistemas de estadiamento mais recentes, como a classificação GOLD revisada, que segue:
A- Sintomas leves ou infrequentes (ou seja, falta de ar com exercícios extenuantes ou ao correr em terreno plano ou subir uma pequena ladeira) ou CAT <10 + baixo risco de exacerbação (0 ou 1 exacerbação no último ano sem hospitalização associada);
B- Sintomas moderados a graves (ou seja, o paciente tem que andar mais devagar do que outros da mesma idade devido à falta de ar, tem que parar para recuperar o fôlego ao caminhar em terreno plano no próprio ritmo ou tem falta de ar mais grave) ou CAT ≥10 + baixo risco de exacerbação (0 ou 1 exacerbação no último ano sem hospitalização associada);
C- Sintomas leves ou infrequentes (ou seja, falta de ar com exercícios extenuantes ou ao correr em terreno plano ou subir uma pequena ladeira) ou CAT <10 + alto risco de exacerbação (≥2 exacerbações por ano com uma ou mais levando à hospitalização);
D- Sintomas moderados a graves (ou seja, o paciente tem que andar mais devagar do que outros da mesma idade devido à falta de ar, tem que parar para recuperar o fôlego ao caminhar em terreno plano no próprio ritmo ou tem falta de ar mais grave) ou CAT ≥10 + alto risco de exacerbação (≥2 exacerbações por ano com uma ou mais levando à hospitalização).
Tratamento 
Várias medidas são importantes para todos os pacientes com DPOC, incluindo parar de fumar, evitar outras exposições inalatórias de partículas e gases, vacinação contra infecções respiratórias e educação sobre o uso de medicamentos, técnica inalatória, identificação de exacerbações e manejo de exacerbações. Incentivar a cessação do tabagismo é um passo essencial no manejo da DPOC para todos os indivíduos que estão fumando, vaping ou usando outros agentes inalados. A cessação do tabagismo pode reduzir substancialmente a taxa de declínio da função pulmonar que ocorre em fumantes com DPOC. As diretrizes recomendam que um broncodilatador de ação curta seja prescrito para alívio dos sintomas intermitentes em todos os pacientes com DPOC. Esta prescrição inicial é um excelente momento para se concentrar na técnica correta de inalação. Já a reabilitação pulmonar que inclui exercícios, promoção de comportamentos saudáveis, educação, adesão à medicação e apoio psicológico demonstrou melhorar a capacidade de exercício, melhorar a qualidade de vida, diminuir a dispneia e diminuir a utilização de cuidados de saúde. Outro fator importante é a vacinação contra a influenza, pneumococo, coqueluche e COVID-19, que ajuda a reduzir infecções e exacerbações.
O tratamento farmacológico depende da classificação do paciente:
- Grupo A (sintomas leves ou infrequentes + baixo risco de exacerbação): Broncodilatador de ação curta (beta agonista de curta duração,antagonista muscarínico de curta duração ou a combinação de ambos), conforme necessário. Todos os broncodilatadores de ação curta melhoram os sintomas e a função pulmonar. A vantagem dos broncodilatadores de curta duração é seu rápido início de ação. A desvantagem para os pacientes com sintomas mais frequentes é a duração de ação relativamente curta, cerca de quatro a seis horas.
- Grupo B (sintomas moderados a graves + baixo risco de exacerbação): Tratamento regular com broncodilatador de ação prolongada, antagonista muscarínico de longa duração ou beta agonista de duração longa, com base na preferência do paciente. Para pacientes com dispneia importante, podemos indicar a combinação de ambos. Broncodilatador de ação curta (geralmente beta agonista de curta duração) para alívio dos sintomas, conforme necessário.
- Grupo C (sintomas leves ou infrequentes + alto risco de exacerbação): Tratamento regular com antagonista muscarínico de longa duração. Beta-agonista de curta duração para alívio dos sintomas, conforme necessário.
- Grupo D (sintomas moderados a graves + alto risco de exacerbação): Tratamento regular com antagonista muscarínico de longa duração ou, se dispneia importante, combinação beta agonista de duração longa mais antagonista muscarínico de longa duração. A combinação de glicocorticóide inalatório e beta-agonista de duração longa pode ser preferida, se as características de asma/DPOC se sobrepuseram, ou em pacientes com exacerbações frequentes e contagem de eosinófilos ≥ 300 cel/mm³. Beta-agonista de curta duração para alívio dos sintomas, conforme necessário.