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DESCRIÇÃO As doenças pulmonares e suas consequências no estado nutricional dos pacientes. PROPÓSITO Compreender o papel do aparelho respiratório e a correlação com o estado nutricional, mostrando que tanto a nutrição influencia o desenvolvimento adequado do pulmão, quanto a doença pulmonar influencia negativamente o estado nutricional, levando a desfechos ruins. PREPARAÇÃO Antes de iniciar o conteúdo desse tema, tenha em mãos um dicionário de termos médicos. OBJETIVOS MÓDULO 1 Identificar os mecanismos fisiopatológicos das principais enfermidades pulmonares MÓDULO 2 Reconhecer a influência da dieta na saúde pulmonar e as ferramentas utilizadas para identificar a desnutrição MÓDULO 3 Identificar a terapia nutricional baseada nas diretrizes atuais INTRODUÇÃO As doenças respiratórias crônicas representam cerca de 7% da mortalidade mundial, sendo responsáveis por 4,2 milhões de óbitos anuais. No nosso país, são a terceira causa de morte relativas às doenças crônicas não transmissíveis, perdendo apenas para as cardiovasculares e o câncer, respectivamente. Segundo o Ministério da Saúde, no período de 2003 a 2013, houve 685.031 óbitos causados por doença pulmonar no Brasil, uma média de 32,6/100 mil habitantes. As doenças respiratórias acarretam limitações físicas na realização das atividades diárias, como caminhar, além de efeitos emocionais e intelectuais, gerando consequências negativas na qualidade de vida do paciente e de toda sua família (BRASIL, 2016). As doenças respiratórias crônicas são doenças tanto das vias aéreas superiores como das inferiores e as principais são a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), os estados alérgicos, a tuberculose pulmonar, algumas doenças relacionadas ao processo de trabalho e a asma. O tabagismo, a poluição ambiental, os agentes ocupacionais, os fatores genéticos, sociais e fatores relacionados ao estilo de vida são considerados os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas doenças. Sua incidência tende a aumentar também em virtude do envelhecimento populacional. A maioria dessas doenças pode ser prevenida. Existe um interesse crescente na relação entre a nutrição e a saúde pulmonar. Alguns estudos sugerem que os hábitos alimentares podem influenciar a função pulmonar, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças comuns, como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica e câncer de pulmão. Por outro lado, é notória a influência negativa das doenças pulmonares, principalmente, em estágios avançados no estado nutricional. Nesse contexto, a terapia nutricional tem papel importante haja vista o seu efeito no tratamento da desnutrição e, consequentemente, na melhora do prognóstico dessas doenças. MÓDULO 1 Identificar os mecanismos fisiopatológicos das principais enfermidades pulmonares A NUTRIÇÃO E O DESENVOLVIMENTO NEONATAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO O desenvolvimento pulmonar é um processo complexo que compreende múltiplos estágios e é sustentado por vários eventos bioquímicos, mecânicos e anatômicos. O sistema respiratório e o pulmão se desenvolvem em 4 fases ou estágios: FASE EMBRIONÁRIA Ocorre entre as 3ª e 6ª semanas gestacionais, com o surgimento do divertículo respiratório. FASE PSEUDOGLANDULAR Ocorre entre as 6ª e 16ª semanas gestacionais, quando há formação dos bronquíolos. FASE CANALICULAR Ocorre entre a 16ª e a 28ª semana gestacional, quando cada bronquíolo terminal se divide formando os bronquíolos respiratórios. javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) FASE SACULAR Ocorre entre as 28ª e 36ª semanas gestacionais, caracterizada pela formação dos alvéolos primitivos. Nesse estágio, as células alveolares já são capazes de sintetizar, armazenar e liberar surfactante pulmonar na sua superfície. O DESENVOLVIMENTO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO COMEÇA NO FINAL DA TERCEIRA SEMANA APÓS A CONCEPÇÃO, CONTINUA DURANTE TODO O PERÍODO EMBRIONÁRIO E TERMINA NA VIDA PÓS- NATAL. ESSE PROCESSO DURA APROXIMADAMENTE ATÉ OS 22 ANOS, POIS OS ALVÉOLOS CONTINUAM SE MULTIPLICANDO E AUMENTANDO DE VOLUME APÓS O NASCIMENTO (FRIEDRICH ET AL, 2005). Caso aconteça algum insulto ao longo desse período, pode haver comprometimento da formação ou do amadurecimento do aparelho respiratório, levando à dificuldade e limitação na função pulmonar. Além disso, pode trazer consequências negativas de longo prazo na saúde pulmonar. Em termos gerais, o adequado estado nutricional de um indivíduo, bem como o metabolismo apropriado dos nutrientes, é essencial para a formação, o desenvolvimento, o crescimento, a maturação e a proteção de pulmões, mantendo-os saudáveis ao longo de toda a vida. A nutrição tem um papel fundamental no desenvolvimento pré-natal do pulmão, afetando diretamente os mecanismos de crescimento pulmonar. javascript:void(0) O retardo de crescimento intrauterino, por exemplo, pode afetar negativamente o desenvolvimento pulmonar, pois está associado ao fluxo reduzido de nutrientes e oxigênio para o feto, causado pela insuficiência placentária ou pela má nutrição materna. A insuficiência placentária é uma condição onde a placenta não é capaz de permitir adequadamente as trocas nutricionais entre a mãe e o feto por meio do fluxo sanguíneo. A influência da nutrição continua na vida pós-natal, especialmente na primeira infância. Apesar de existirem poucos estudos a respeito, acredita-se que a desnutrição nessa fase comprometa mais o tamanho pulmonar do que a função do órgão propriamente dita. Os micronutrientes influenciam vários aspectos da maturação pulmonar. São fundamentais: VITAMINA A VITAMINA D SELÊNIO E VITAMINA E VITAMINA A A vitamina A é importante para a regulação do desenvolvimento pulmonar e para a formação dos alvéolos no período fetal. VITAMINA D A vitamina D está envolvida no metabolismo do surfactante pulmonar, e sua deficiência tem sido associada ao risco aumentado de infecções respiratórias. Surfactante pulmonar é uma substância (uma mistura lipoproteica) capaz de reduzir a tensão superficial entre o líquido presente na cavidade dos alvéolos e o ar, evitando colabamento (fechamento) das zonas terminais respiratórias. SELÊNIO E VITAMINA E A deficiência materna de vitamina E e de selênio durante a gravidez foram associados a um risco aumentado de episódios de sibilância (respiração que produz um som agudo semelhante a um assobio; chiado) na prole. FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS Antes de iniciarmos esta sessão, assista ao vídeo. FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS Os pulmões são os principais órgãos do aparelho respiratório. Estão localizados dentro da caixa torácica e acima do músculo diafragma. São órgãos complexos formados por tecido esponjoso elástico, cuja função é absorver oxigênio e eliminar dióxido de carbono. O oxigênio que entra nos pulmões quando inspiramos é distribuído por um sistema de tubos chamado árvore brônquica, que terminam em pequenos sacos (alvéolos) onde o oxigênio passa para a corrente sanguínea, enquanto o dióxido de carbono passa do sangue para os pulmões. Os pulmões contêm um sistema de defesa próprio, que inclui células imunológicas e muco, com a função de nos proteger de diversos componentes nocivos do ar, como poeira, pólens, bactérias, vírus, fumaça e substâncias voláteis. PRINCIPAIS FUNÇÕES DO APARELHO RESPIRATÓRIO: A troca de gases é a principal função do aparelho respiratório, mas não é a única, já que os pulmões também têm funções metabólicas. Os pulmões permitem que o corpo obtenha o oxigênio necessário para atingir sua demanda metabólica e celular e removem o dióxido de carbono produzido por esses processos. Dentre as funções metabólicas, destacamos a participação no equilíbrio ácido-básico. O pH do organismo humano é mantido, em parte, pelo equilíbrio entre CO2 e O2 regulado pelos pulmões. Esses órgãos são necessários para converter angiotensina I em angiotensina II através da enzina conversora de angiotensina. A angiotensina II aumenta a pressão sanguínea. Os pulmões tambémfiltram, aquecem e umidificam o ar inspirado. As enfermidades pulmonares comprometem a função pulmonar de diversos modos diferentes. Em alguns casos, as trocas gasosas entre os alvéolos e o sangue estão prejudicadas, impedindo a absorção adequada de oxigênio e a eliminação do dióxido de carbono. Em outros casos, o sistema brônquico não consegue levar o ar até os alvéolos, devido a algum bloqueio da árvore brônquica ou à dificuldade de contração dos músculos respiratórios. Pode haver também incapacidade de remover substâncias estranhas acumuladas. SISTEMA BRÔNQUICO Estruturas que levam o ar até os pulmões, como traqueia, brônquios e suas ramificações Em virtude disso, as doenças do sistema pulmonar podem ser classificadas da seguinte maneira: DOENÇAS INFECCIOSAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS OU DIFUSAS javascript:void(0) DOENÇAS DA CIRCULAÇÃO PULMONAR DOENÇAS PLEURAIS DOENÇAS INFECCIOSAS Pneumonia, tuberculose, infecções fúngicas e infecções das vias aéreas superiores (rinossinusite, gripe). DOENÇAS OBSTRUTIVAS Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, bronquite e fibrose cística. DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS OU DIFUSAS Fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, colagenoses, linfangioleiomiomatose, bronquiolite, que pode ser induzida por drogas, por reagentes inorgânicos (silicose, asbestose) ou por agentes orgânicos (pneumonite de hipersensibilidade, como “pulmão do fazendeiro” e criadores de pássaros). DOENÇAS DA CIRCULAÇÃO PULMONAR Hipertensão pulmonar ou tromboembolismo pulmonar. DOENÇAS PLEURAIS Derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) e pneumotórax (acúmulo de ar na cavidade pleural). ENFERMIDADES PULMONARES RINITE A rinite é a inflamação aguda ou crônica da mucosa do nariz que pode ser infecciosa, alérgica ou irritativa. Os casos agudos, em sua maioria, são causados por vírus, ao passo que os casos crônicos ou recidivantes são, geralmente, induzidos pela exposição a alérgenos, que desencadeiam resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE). Cerca de 10 a 15% das pessoas sofrem de rinite alérgica. Os sintomas mais comuns são rinorreia aquosa, obstrução ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes, acompanham sintomas oculares como rinoconjuntivite caracterizada por prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Esses sintomas podem melhorar espontaneamente. Nos casos crônicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato. Rinoconjuntivite alérgica ASMA A asma é uma condição de hipersensibilidade das vias aéreas decorrentes de causas alérgicas e não alérgicas geradas por resposta imunológica. Essa doença é caracterizada por obstrução das vias respiratórias e sintomas como: CHIADO FALTA DE AR APERTO NO PEITO TOSSE Tais sintomas variam ao longo do tempo e em intensidade, bem como por limitação variável do fluxo aéreo expiratório. A síndrome parece resultar de interações complexas entre fatores genéticos, imunológicos e ambientais. É um distúrbio reversível, porém o tratamento inadequado pode acarretar risco de vida. A asma é a principal causa de hospitalização e morte em todo o mundo, sendo a asma alérgica a mais comum, cujo desencadeamento geralmente se dá por: INALAÇÃO DE PÓLEN PELOS DE ANIMAIS DOMÉSTICOS POLUIÇÃO DO AR FUMAÇA DE CIGARRO OUTROS INALANTES A ASMA NÃO ALÉRGICA PODE SER DESENCADEADA POR FATORES COMO INFECÇÕES DE OUVIDO, ESTRESSE, VÍRUS E EXERCÍCIOS. POR NÃO TER CURA DEFINITIVA, APENAS TRATAMENTO, É IMPORTANTE A REALIZAÇÃO DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO PARA PACIENTES E SEUS FAMILIARES E O USO DE MEDICAÇÕES QUE AUXILIAM NO CONTROLE DA DOENÇA. Existe também uma forte associação entre asma e obesidade que tem sido muito estudada. Os adipócitos (células que armazenam gordura) desempenham funções metabólicas e apresentam características morfológicas diferentes dependendo da sua localização no corpo. Além disso, são responsáveis por secretarem substâncias pró-inflamatórias, como a IL-6, IL-1, adiponectina, TNF-α, PCR e leptina. Quanto maior o número de adipócitos, maior será a produção de substâncias pró-inflamatórias (citocinas) e o nível de inflamação, aumentando a sensibilidade (hiperresponsividade) das vias aéreas. A obesidade também provoca efeitos mecânicos no pulmão, pois altera o volume e a capacidade pulmonar, causando diminuição do volume sanguíneo circulante e da ventilação pulmonar (CAMILO et al, 2010). PNEUMONIA A pneumonia, infecção que envolve alvéolos e bronquíolos, é causada por bactérias, vírus ou parasitas e pode ser adquirida dentro ou fora do ambiente hospitalar. Basicamente, as pneumonias são provocadas pela penetração de um agente infeccioso ou irritante no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa. Os sintomas mais comuns são febre alta, tosse e dor torácica. O tratamento requer o uso de antibióticos e a melhora costuma ocorrer em três ou quatro dias. A internação hospitalar pode fazer-se necessária quando a pessoa é idosa, tem febre alta ou apresenta alterações clínicas decorrentes da própria pneumonia, tais como: comprometimento da função dos rins e da pressão arterial, dificuldade respiratória caracterizada pela baixa oxigenação do sangue. DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA A doença pulmonar obstrutiva crônica, ou DPOC, é uma enfermidade respiratória prevenível e tratável, que se caracteriza pela presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, que não é totalmente reversível. A DPOC é uma expressão usada para descrever: ENFISEMA PULMONAR Os sacos alveolares são destruídos progressivamente. Há dificuldade respiratória progressiva. BRONQUITE CRÔNICA Os brônquios sofrem inflamação e fibrose. Há dificuldade respiratória progressiva. A DPOC está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de partículas e gases tóxicos, e é primariamente causada pelo hábito de fumar cigarros. Além de afetar os pulmões, a DPOC produz significativas consequências sistêmicas, como a diminuição do índice de massa corporal e da capacidade física, além do aumento da circulação de mediadores inflamatórios e proteínas de fase aguda. javascript:void(0) javascript:void(0) A DPOC tende a ocorrer com mais frequência em algumas famílias, portanto, pode haver uma tendência hereditária em alguns pacientes. Em pessoas com DPOC, é comum a queixa de uma leve tosse com expectoração de escarro claro que se inicia por volta dos 40 ou 50 anos de idade. Essa tosse é mais frequente pela manhã. Também é comum a queixa de falta de ar ao esforço. Conforme a DPOC progride, algumas pessoas, especialmente aquelas que têm enfisema, desenvolvem padrões respiratórios anormais e necessitam, às vezes, de uso de oxigênio suplementar (Figura 2). Durante crises graves, pacientes podem desenvolver um quadro clínico potencialmente de risco à vida, chamado de insuficiência respiratória aguda. Entre os possíveis sintomas estão falta de ar (sensação comparada ao afogamento), ansiedade grave, sudorese, cianose e confusão. Figura 2. Paciente em uso de oxigênio suplementar através de cânula nasal. FIBROSE CÍSTICA A fibrose cística, também conhecida como mucoviscidose, é uma doença genética de caráter autossômico recessivo, crônica e progressiva. Essa doença obstrutiva é causada pela ausência ou disfunção da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR, reguladora de condutância transmembrana da fibrose cística). A proteína CFTR consiste em um canal de cloreto na membrana apical das células das vias aéreas, bem como no intestino, fígado e tecidos reprodutores. A falta dessa proteína, ou seu mau funcionamento, afetam também a função pancreática exócrina e os ductos sudoríparos. O defeito genético dessa proteína ocasiona menor saída de cloro da célula, tendo como consequência uma maior reabsorção de sódio para manter o equilíbrio Cl/Na dentro da célula. Esse defeito traz como resultado alterações nas propriedades físico-químicas do muco, tornando-o mais espesso e viscoso, ocasionando a obstruçãodos ductos de vários órgãos. As manifestações clínicas da doença resultam do acúmulo de secreções densas e pegajosas nos pulmões, no trato digestório e em outras áreas do corpo, causando obstrução. O diagnóstico da fibrose cística se dá pela realização da triagem neonatal, recomendada pelo Ministério da Saúde, empregando-se dosagem da tripsina imunorreativa. Esse teste detecta a tripsina, que está elevada nos fibrocísticos e permanece assim até 30 dias de idade. A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão intimamente ligados à fibrose cística. A desnutrição reduz a função pulmonar e a sobrevida, pois aumenta o risco de infecções pulmonares. Por sua vez, as infecções pulmonares frequentes nos desnutridos resultam em aumento das necessidades calóricas e diminuição do apetite, que pioram o estado nutricional dos pacientes. TUBERCULOSE A tuberculose é uma infecção bacteriana grave, causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch, transmitida pelo ar em gotículas expelidas por um doente não tratado ou na fase inicial da doença. A doença apresenta algumas características marcantes, como: longo período de latência entre a infecção inicial e a apresentação clínica da doença e a ocorrência principalmente nos pulmões, mas também pode ocorrer em outros órgãos do corpo como ossos, rins e meninges. A falta de adesão ao tratamento e a perda de seguimento estão associadas a uma maior duração do tratamento nos casos de tuberculose sensível a medicamentos. Mesmo após o tratamento adequado da tuberculose, as sequelas pulmonares podem prejudicar a função pulmonar e a qualidade de vida. Dentre os sinais e sintomas mais frequentemente descritos, estão falta de apetite e emagrecimento acentuado, tornando essa doença altamente consumptiva, afetando diretamente o estado nutricional dos pacientes. ASPERGILOSE Dentre as doenças pulmonares fúngicas, a mais comum é a aspergilose, causada pelo Aspergillus spp, que acomete especialmente indivíduos imunocomprometidos. Esses fungos podem ser facilmente encontrados no solo, na água e em diversos materiais orgânicos em decomposição. A massa fúngica nos pulmões pode não causar sintomas e ser descoberta somente quando uma radiografia do tórax for solicitada por outras razões. No entanto, alguns indivíduos apresentam a forma grave da doença. A gravidade da aspergilose, bem como a ocorrência de complicações, depende da saúde global do paciente, da idade e da extensão do acometimento dos pulmões. Alguns indivíduos podem apresentar expectoração com sangue ou sangramentos intensos que podem ser fatais. HIPERTENSÃO PULMONAR A hipertensão pulmonar ocorre quando a pressão arterial pulmonar média está acima de 25 mmHg em repouso, sobrecarregando o ventrículo direito e ocasionando sua progressiva falência. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O tromboembolismo pulmonar, por sua vez, consiste na obstrução aguda da circulação arterial pulmonar por coágulos sanguíneos oriundos da circulação venosa sistêmica. Resulta em dor torácica aguda, falta de ar e tosse. Precisa de cuidados médicos urgentes, pois envolve risco de vida. CÂNCER DE PULMÃO O câncer de pulmão é a neoplasia mais frequentemente diagnosticada mundialmente desde a década de 1980. Acomete mais homens do que mulheres e sua maior causa é o tabagismo. O risco de câncer de pulmão em tabagistas aumenta com o número de cigarros fumados e com a duração do tempo de tabagismo. Dietas pobres em vitamina A, C e β-caroteno também foram associadas ao aumento do risco, enquanto a ingestão regular de frutas e vegetais pode exercer algum efeito protetor. O câncer é definido como um crescimento desordenado de células que invadem tecidos e órgãos. Quando essas células se dividem rapidamente, tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, levando à formação de tumores, que podem se espalhar para outras regiões do corpo. O câncer de pulmão pode ser de dois tipos principais: Câncer de pequenas células Câncer de não pequenas células OS SINTOMAS, GERALMENTE, NÃO APARECEM ATÉ QUE A DOENÇA SE TORNE AVANÇADA. ALGUMAS PESSOAS, NO ENTANTO, PODEM APRESENTAR: TOSSE PERSISTENTE, ESCARRO COM SANGUE, ROUQUIDÃO, PERDA DE PESO E DE APETITE. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA Todas as doenças estudadas até agora podem evoluir para o desenvolvimento de um quadro denominado de insuficiência respiratória. A insuficiência respiratória ocorre quando a eficiência de permuta gasosa está comprometida, ou seja, quando ocorre um distúrbio no qual o nível de oxigênio no sangue fica perigosamente baixo ou o nível de dióxido de carbono fica perigosamente alto. Isso gera fornecimento inadequado de oxigênio aos tecidos. Na insuficiência respiratória, o paciente precisa da suplementação de oxigênio através de: CÂNULA NASAL OU VENTILAÇÃO MECÂNICA A insuficiência respiratória em sua forma aguda é comumente identificada como Lesão Pulmonar Aguda ou Síndrome da Angústia Respiratória Aguda. Os fatores que podem contribuir para a SARA são: Broncoaspiração Choque Fraturas múltiplas Pneumonia Queimaduras graves Tromboembolismo Pancreatite e sepse Outras Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal BRONCOASPIRAÇÃO Entrada de substância estranha no pulmão, como vômito ou alimentos. javascript:void(0) Quando há uma melhora do padrão respiratório, melhor oxigenação do paciente, um dos problemas que podem dificultar a extubação é a desnutrição. A desnutrição pode causar fraqueza dos músculos respiratórios, dificultando a saída dos pacientes do respirador. O prognóstico é pior para os pacientes desnutridos com doenças pulmonares crônicas, enfisema, fibrose cística e idosos. EXTUBAÇÃO Retirada do tubo endotraqueal da via aérea do paciente. VERIFICANDO O APRENDIZADO MÓDULO 2 Reconhecer a influência da dieta na saúde pulmonar e as ferramentas utilizadas para identificação da desnutrição RELAÇÃO ENTRE NUTRIÇÃO E FUNÇÃO PULMONAR A relação entre má-nutrição e doenças respiratórias foi reconhecida há muito tempo. A má- nutrição pode afetar de forma desfavorável a estrutura, a elasticidade e a função dos pulmões, assim como pode afetar a massa, a força e a resistência dos músculos respiratórios. Além disso, os mecanismos de defesa imunológicos dos pulmões e o controle da respiração estão prejudicados quando ocorre desnutrição. As alterações no sistema imune decorrentes da javascript:void(0) desnutrição tornam o paciente mais suscetível a infecções pulmonares, pois causam atrofia dos tecidos linfáticos, afetando, principalmente, a imunidade mediada por células (linfócitos T). Há ainda outros prejuízos vistos com a desnutrição na doença pulmonar crônica, como a deficiência de proteína e de ferro, ocasionando baixos níveis de hemoglobina e diminuindo, assim, a capacidade de carrear oxigênio pelo sangue. A hipoalbuminemia (redução dos níveis séricos de albumina) favorece o desenvolvimento de edema pulmonar, pois contribui para redução da pressão plasmática, permitindo que o líquido se desloque em direção ao espaço intersticial pulmonar. O muco normal das vias respiratórias é uma substância que consiste em água, glicoproteínas e eletrólitos e exige, portanto, alimentação adequada. PORTANTO, A DESNUTRIÇÃO CONTRIBUI PARA MENOR PRODUÇÃO DE SURFACTANTE PULMONAR. BAIXOS NÍVEIS DE SURFACTANTE CONTRIBUEM PARA O COLAPSO DOS ALVÉOLOS, AUMENTANDO O ESFORÇO PARA A RESPIRAÇÃO. javascript:void(0) SURFACTANTE PULMONAR Surfactante pulmonar é uma substância que reduz a tensão superficial dos alvéolos pulmonares, impedindo seu colapso (colabamento) durante a expiração. A deficiência de vitamina C também prejudica a saúde pulmonar, pois o tecido conjuntivo de sustentação do pulmão é dependente de colágeno, que necessita dessa vitamina para sua síntese. De modo geral, os estudos têm demonstrado uma associação positiva e consistente entre melhor função pulmonar e uma relativa proteção contra doenças pulmonares crônicas em pessoas que consomem dietas ricasem alimentos fontes de antioxidantes e em suplementos com atividade anti-inflamatória (óleo de peixe). Os antioxidantes atuam em diferentes níveis na proteção do corpo: impedem a formação ou inativam os radicais livres e reparam lesões causadas por essas moléculas. Os principais nutrientes antioxidantes são as vitaminas A, E e C. Os nutrientes com atividade anti- inflamatória, como o ômega 3 do óleo de peixe, são essenciais para a síntese de mediadores e reguladores da inflamação, como os: RADICAIS LIVRES Os radicais livres são moléculas instáveis produzidas a partir da energia recebida de um átomo de oxigênio extremamente reativo, que perdeu um elétron de sua camada mais externa, desta forma são moléculas com elétrons altamente instáveis que em excesso podem ocasionar doenças degenerativas e morte celular. EICOSANOIDES LEUCOTRIENOS javascript:void(0) PROSTAGLANDINAS TROMBOXANOS Esses mediadores e reguladores inflamatórios são compostos por atividade biológica potente, que se originam da oxigenação de ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa localizados na membrana celular. Eles podem mediar todas as etapas do processo inflamatório agudo de maneira diversificada a partir do momento que são ativados. Podem estimular e recrutar leucócitos, por exemplo, causar vasodilatação e até controlar o tônus muscular brônquico. Essa influência sobre a resposta inflamatória visa contribuir para destruir ou neutralizar o agente agressivo, sendo, portanto, uma reação de defesa e reparação do dano tecidual. A ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL TAMBÉM PARECE PROTEGER AS PESSOAS DE ALGUMAS DOENÇAS PULMONARES PREVENÍVEIS, COMO O CÂNCER DE PULMÃO. AS DESCOBERTAS DE UM RECENTE ESTUDO, PUBLICADO EM 2017 NO JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, SUGEREM QUE A SUBSTITUIÇÃO DA GORDURA SATURADA POR GORDURA POLI-INSATURADA PODE REDUZIR O RISCO DE CÂNCER DE PULMÃO, ESPECIALMENTE, ENTRE FUMANTES. O EFEITO PROTETOR DA GORDURA POLI-INSATURADA PERMANECE DESCONHECIDO, MAS PARECE ESTAR ASSOCIADO AO EFEITO ANTI-INFLAMATÓRIO DO ÁCIDO GRAXO ÔMEGA-3. O ESTUDO CONTOU COM 1.445.850 PARTICIPANTES QUE FORAM ACOMPANHADOS POR 9 ANOS. Uma das principais manifestações sistêmicas do paciente com doença pulmonar crônica é a perda de peso acentuada (em torno de 5% ou mais do peso corporal em 6 a 12 meses). Quando associada à perda de massa magra, o prognóstico é pior. Em outras palavras, a desnutrição é característica frequente nesses pacientes e está associada à morbidade e mortalidade aumentadas nessas populações. Vários fatores contribuem para essa situação, por exemplo: Diminuição na ingestão calórica causada pela alteração da regulação do apetite. Hipermetabolismo causado pelo aumento do trabalho respiratório. Idade avançada, inatividade física, hipóxia e uso de medicamentos, principalmente, os corticoides. Desconforto causado pela dispneia associada a mediadores inflamatórios, que, além de serem catabólicos (levam à degradação orgânica), causam a resistência à insulina e ao hormônio de crescimento. Doenças intercorrentes, como infecções e procedimentos cirúrgicos, que podem levar à anorexia e a um maior catabolismo, tendo como resultado a perda de massa muscular. TODOS ESSES FATORES ESTÃO RELACIONADOS COM A PERDA DE PESO ASSOCIADA À DIMINUIÇÃO DA MASSA MAGRA, INCLUSIVE, DO MÚSCULO DIAFRAGMA, LEVANDO À RETENÇÃO DE CO2. As complicações das doenças pulmonares crônicas ou dos tratamentos instituídos podem dificultar a alimentação e a digestão adequadas. À medida que a doença pulmonar progride, outras condições podem interferir na ingestão e no estado nutricional em geral. EXEMPLO Produção anormal de escarro, vômitos, taquipneia, hemoptise, dor torácica, pólipos nasais, anemia, depressão e paladar alterado, secundários às medicações geralmente poder estar presentes. A prevalência da desnutrição na DPOC é elevada. Observa-se desnutrição entre 22% e 24% dos pacientes ambulatoriais e em torno de 34% e 50% dos pacientes hospitalizados. O tipo mais comum de desnutrição é caquexia, uma desnutrição crônica, onde os depósitos orgânicos de gordura estão reduzidos devido à DPOC. Na DPOC, observa-se emagrecimento, perda de massa muscular e gordurosa, além da diminuição do desempenho respiratório por depleção das proteínas musculares e aumento a suscetibilidade a infecções pulmonares. A desnutrição na DPOC não é causada por um único mecanismo. Sua etiologia parece ser multifatorial, sendo a ingestão inadequada de alimentos e o gasto energético aumentado os dois principais mecanismos envolvidos na sua fisiopatologia (Figura 4). Figura 4. Mecanismos de perda de peso em pacientes com DPOC. O curso clínico da fibrose cística e a qualidade de vida dos pacientes são diretamente afetados por seu estado nutricional, e a desnutrição é um dos desafios mais graves e difíceis do tratamento dessa doença. A desnutrição e o declínio da função pulmonar estão intimamente ligados à fibrose cística e são fatores dependentes. Ou seja, a desnutrição está relacionada com a redução da função pulmonar e da sobrevida, assim como as infecções pulmonares e a diminuição da função pulmonar resultam em aumento da necessidade calórica e diminuição do apetite, que pioram o estado nutricional dos pacientes. A desnutrição resulta de uma discrepância entre as necessidades energéticas/nutricionais e a ingestão alimentar, que pode ser causada por má-absorção. A fibrose cística caracteriza-se por uma extensa disfunção das glândulas exócrinas, a qual resulta em um vasto conjunto de manifestações e complicações, tais como: BRONQUITE CRÔNICA INSUFICIÊNCIA PANCREÁTICA (LEVANDO À MÁ- ABSORÇÃO E DESNUTRIÇÃO) DIABETES MELLITUS (DOENÇA HEPÁTICA E COMPROMETIMENTO DO SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO E FEMININO) AS COMPLICAÇÕES RESPIRATÓRIAS SÃO AS PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTALIDADE E MORBIDADE NA FIBROSE CÍSTICA. O ACOMETIMENTO DO APARELHO RESPIRATÓRIO É PROGRESSIVO E DE INTENSIDADE VARIÁVEL, DEMONSTRANDO QUEDA DA FUNÇÃO PULMONAR AO LONGO DO TEMPO. As manifestações gastrointestinais são, em sua maioria, secundárias à insuficiência pancreática. A obstrução dos canalículos pancreáticos por tampões mucosos impede a liberação das enzimas para o duodeno, determinando má-digestão de gorduras, proteínas e carboidratos. Há também diarreia crônica com fezes volumosas, gordurosas, de odor característico e desnutrição energético proteica acentuada. Os problemas nutricionais e as consequências da fibrose cística são multifatoriais e relacionados com a progressão da doença. Fatores interdependentes, como deterioração da função pulmonar, anorexia, vômitos, insuficiência pancreática e complicações biliares e intestinais, são responsáveis pelo aumento das necessidades energéticas, pela ingestão diminuída e pelo aumento das perdas atribuídas à inadequação nutricional, com consequente perda da massa magra e depressão da função imunológica. Resultados inferiores a -2DP, revelam deficiências antropométricas (BARNI et al., 2017) em crianças e adolescentes, dos seguintes escores-Z: ESTATURA/IDADE PESO/IDADE ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)/IDADE CRIANÇAS E ADOLESCENTE Os valores de referência para avaliação nutricional de crianças e adolescentes são expressos em percentil ou em escore-Z. De acordo com a Organização Mundial de Saúde, os parâmetros utilizados para avaliar peso e altura de crianças e adolescentes são considerados normais quando estão compreendidos na faixa entre os percentis 3 e 97, ou seja, entre o escore-Z -2DP e +2DP (DP= desvio padrão). Valores abaixo do percentil 3 (ou ≤ -2DP) indicam déficit energético. ADULTOS Para adultos, a recomendação é de IMC ≥ 22 Kg/m2 para mulheres e 23 Kg/m2 para homens. Avaliações adicionais da composição corporal através de dobras cutâneas, circunferência do braço e bioimpedância auxiliam a determinação do diagnóstico nutricional (BARNI et al., 2017). A associação entre tuberculose e desnutrição é bastante complexa. Contudo, sabe-se também que essa relação é bidirecional, pois o cursoclínico da tuberculose leva à desnutrição, fator de risco para a tuberculose. A desnutrição é causada devido ao aumento das demandas metabólicas e da diminuição da ingestão alimentar, podendo piorar ou atrasar a recuperação do paciente através da depressão das funções do sistema imunológico. OUTRO ASPECTO IMPORTANTE A SER CONSIDERADO É A INTERAÇÃO DROGA-NUTRIENTE DO TRATAMENTO ANTITUBERCULOSE. NA PRESENÇA DE ALGUNS ALIMENTOS RICOS EM TIRAMINA E HISTAMINA, AS DROGAS PODEM NÃO ATINGIR NÍVEIS EFICAZES NO SANGUE. PODEM CAUSAR TAMBÉM REDUÇÃO DA ABSORÇÃO DE NUTRIENTES (VITAMINA D E CÁLCIO), LEVANDO A DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS. POR CONTA DISSO, OS MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE (PIRAZINAMIDA, RIFAMPICINA, ISONIAZIDA E ETAMBUTOL) SÃO ADMINISTRADOS EM JEJUM. A quimioterapia antituberculose enfrenta os seguintes obstáculos: • Longa duração do tratamento (6 meses) • Falta de informação • Falta de acompanhamento • Diversos efeitos colaterais, tais como náuseas, vômitos, asma, alterações visuais, cegueira entre outros Como consequência, tem-se a não adesão por parte dos pacientes ao tratamento, dificultando a recuperação do estado nutricional. A taxa de não adesão no Brasil é de aproximadamente 8,3% (Vieira & Ribeiro, 2011). MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL Assista ao vídeo antes de iniciar esta sessão. AVALIANDO UM PACIENTE COM DPOC: UMA VISÃO PRÁTICA Os métodos recomendados para avaliação e acompanhamento nutricional de pacientes com doença pulmonar crônica são os tradicionais, ou seja: AVALIAÇÃO CLÍNICA ANTROPOMETRIA BIOQUÍMICA ESSES MÉTODOS, DE MODO GERAL, SÃO CONSIDERADOS EFICIENTES PARA DIAGNÓSTICO DE DESNUTRIÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA TERAPIA NUTRICIONAL, TANTO EM PACIENTES CRÔNICOS COMPENSADOS QUANTO EM PACIENTES DESCOMPENSADOS, SOB VENTILAÇÃO MECÂNICA. NO ENTANTO, É IMPORTANTE USÁ-LOS COM CAUTELA. AVALIAÇÃO CLÍNICA A avaliação clínica realizada pelo nutricionista inclui dados obtidos por outros profissionais de saúde e o exame físico realizado por ele. O objetivo é identificar sinais e sintomas que possam estar associados às deficiências de nutrientes específicos e às anormalidades do estado nutricional ou à desnutrição (Figura 5). Nessa avaliação, o nutricionista recorre à inspeção visual e à palpação. O exame físico pode ser dividido em dois procedimentos: Avaliação dos tecidos de proliferação rápida (cabelo, pele, lábios e língua), que mostrarão possíveis deficiências de micronutrientes. Avaliação do edema (acúmulo de água em membros inferiores do corpo) e dos compartimentos proteico e energético (reserva muscular e adiposa), que mostrarão possíveis deficiências de macronutrientes. Figura 5. Paciente apresentando desnutrição grave, visualizada através do consumo da musculatura e da reserva adiposa. A avaliação nutricional também inclui a avaliação dietética, cujo objetivo é investigar a história alimentar para identificar a ingestão de nutrientes e seus desequilíbrios, as razões dos problemas alimentares e nutricionais existentes, bem como todos os fatores dietéticos importantes para o diagnóstico nutricional para que seja feita a intervenção subsequente. Para a coleta e interpretação da história alimentar, o nutricionista necessita dos seguintes dados: consumo alimentar, hábitos alimentares e estilo de vida. Os instrumentos mais utilizados para a coleta desses dados são: RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS É utilizado para verificar a ingestão alimentar do paciente, assim como monitorar a adesão à prescrição dietoterápica. Nesse método, o paciente descreve sua ingestão no dia anterior, a começar pela primeira até a última refeição do dia. É um método simples, fácil e necessita de pouco tempo e material, mas não caracteriza o consumo habitual do indivíduo porque só avalia um dia da vida do paciente. QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE CONSUMO ALIMENTAR É um método qualitativo que possibilita avaliar o consumo usual de macro e micronutrientes, permitindo a associação com doenças crônicas e estados carências. Porém, com limitações, podemos citar a dependência de memória de hábitos do passado e o tempo gasto em sua realização. Figura 6. Exemplo de um questionário de frequência de consumo alimentar. AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA Em relação à avaliação antropométrica, o IMC ainda é muito utilizado como marcador de depleção. Porém, esse índice é pouco específico para ser usado individualmente, já que não permite identificar os compartimentos corporais e, nesses pacientes, é comum observar alterações na composição corporal, sem alteração significativa de peso corporal. Métodos de avaliação da massa magra, como a bioimpedância elétrica, parecem ter maior acurácia para expressar variáveis de gravidade da doença quando comparados ao IMC. No entanto, a bioimpedância apresenta limitações, principalmente, relacionadas ao grau de hidratação do paciente e à necessidade de exigir uso de fórmulas específicas para cada população (CENICCOLA, et al., 2019). AMBOS OS MÉTODOS SÃO CAPAZES DE PREDIZER MORTALIDADE, PORÉM A AVALIAÇÃO DE MASSA MAGRA POR BIOIMPEDÂNCIA FORNECE MAIS INFORMAÇÕES E DEVE SER CONSIDERADA NA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ROTINEIRA DO DOENTE PULMONAR CRÔNICO. PARÂMETROS COMO PORCENTAGEM DE PESO IDEAL, DOBRAS CUTÂNEAS DO TRÍCEPS E PERÍMETRO DO BRAÇO TAMBÉM PODEM SER UTILIZADOS PARA AVALIAÇÃO DOS COMPARTIMENTOS CORPORAIS. Apesar de não ser o melhor parâmetro para avaliação de estado nutricional, o IMC < 25 kg/m2 está associado à menor sobrevida em pacientes com doença pulmonar crônica. A recuperação do estado nutricional dos pacientes pneumopatas através de terapia nutricional (enteral e/ou parenteral) reduz o risco de óbito nessa população. Já foi observado também que, quando o paciente ganha peso, mesmo sem normalizar o IMC, sua sobrevida é maior. Existe uma grande chance de o paciente evoluir para um quadro de desnutrição grave, caracterizado por caquexia (Figura 5). Durante essa síndrome multifatorial, há perda contínua de massa muscular (com perda ou ausência de perda de massa gorda), que não pode ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo. Os critérios mais utilizados para diagnóstico de pacientes com caquexia incluem: Perda involuntária de peso superior a 5%, ou Perda involuntária de peso superior a 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, segundo o índice de massa corporal - IMC < 20 kg/m2), ou Presença de sarcopenia (condição de diminuição da massa muscular esquelética que pode levar a um declínio na capacidade física) javascript:void(0) AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA O objetivo de reunir informações laboratoriais, avaliação bioquímica, para a avaliação nutricional é determinar o que ocorre no interior do corpo. Cada exame tem sensibilidade e especificidade diferentes. A dosagem sanguínea de albumina, transferrina e proteína carreadora de retinol, por exemplo, são pouco específicos para avaliação da desnutrição em portadores de doenças pulmonares, pois podem estar alterados por outras causas. Por isso, o nutricionista deve sempre se lembrar dos conceitos básicos utilizados na interpretação dos dados laboratoriais, os quais incluem: • Nenhum exame é intrinsecamente diagnóstico • As análises repetidas são mais confiáveis • Podem ocorrer variações diurnas em alguns exames • Alguns constituintes podem ser afetados por outras condições, doenças e uso de fármacos VERIFICANDO O APRENDIZADO MÓDULO 3 Identificar a terapia nutricional baseada nas diretrizes atuais A TERAPIA NUTRICIONAL ESTÁ INDICADA EM QUALQUER SITUAÇÃO PARA PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR, SEJA PARA TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO SEJA PARA APOIO, PRINCIPALMENTE, EM SE TRATANDO DE ENFERMIDADES PULMONARES QUE COMPROMETEM O ESTADO NUTRICIONAL. TERAPIA NUTRICIONAL PARA ASMA A observação de que a perda de peso melhora a asma apoia a relação entre obesidade e asma. A obesidade é um forte preditor de que a asma na infância sejarecorrente na adolescência. Além disso, mais de 75% dos pacientes que vão a um serviço de emergência para asma apresentam sobrepeso ou obesidade. As principais complicações respiratórias da obesidade incluem a demanda aumentada de oxigênio, o elevado trabalho respiratório, a ineficiência muscular respiratória, e complacência respiratória diminuída (D'INNOCENZO et al., 2014). O papel desempenhado pelo aleitamento materno na ocorrência de doenças alérgicas, particularmente na asma, é controverso. Em alguns estudos, o aleitamento exclusivo, nos primeiros 6 meses de vida do lactente, mostrou redução no surgimento de alergias e asma. Em outros, foi encontrada associação positiva entre crianças amamentadas e desenvolvimento de alergias respiratórias, mas a ausência de qualquer efeito também foi observada. No entanto, em relação ao aleitamento materno, as evidências mais consistentes sugerem que não se deve diminuir o entusiasmo em recomendá-lo na grande maioria das vezes. UMA DIETA SAUDÁVEL DURANTE A GRAVIDEZ E OS PRIMEIROS ANOS DE VIDA, ASSIM COMO A AMAMENTAÇÃO PROLONGADA, PARECE DIMINUIR O RISCO DE ASMA NA INFÂNCIA. NAS CRIANÇAS COM RISCO GENÉTICO PARA ASMA, NÃO HÁ PROBLEMA EM GANHAR PESO ACIMA DO IDEAL NOS PRIMEIROS ANOS DE VIDA. PORÉM, SE ISSO CORRER APÓS A PRIMEIRA INFÂNCIA, PODE SIGNIFICAR UM RISCO MAIOR PARA O SURGIMENTO DA DOENÇA. TERAPIA NUTRICIONAL PARA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Quando um paciente evolui para um quadro de insuficiência respiratória aguda (IRA) ou para Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), a terapia nutricional tem como objetivo contribuir para uma menor produção de dióxido de carbono, diminuindo assim o trabalho pulmonar. Como a resposta inflamatória é a chave do mecanismo fisiopatológico da IRA, a terapia nutricional atual envolve também redução dos mediadores inflamatórios responsáveis pela injúria pulmonar, através da utilização de lipídios com propriedades anti-inflamatórias (ômega 3), na dieta enteral, na dose de 1,5 a 3,0 g/dia de EPA (ácido eicosapentaenoico) e DHA (ácido docosahexaenoico). Considera-se também o uso de dietas que modulem o Quociente Respiratório (QR), isto é, que reduzam a produção de dióxido de carbono (CO2), uma vez que esses pacientes fazem hipercapnia (retenção de CO2). javascript:void(0) QUOCIENTE RESPIRATÓRIO (QR) O QR é uma medida que quantifica a utilização de substratos energéticos (carboidrato, proteína e lipídeos) na produção de energia. O cálculo do QR permite a adequação da terapia nutricional do paciente de maneira mais precisa. O QR é o resultado do quociente entre o VCO2 e o VO2 (QR = VCO2 / VO2). O QR aproximado para os macronutrientes e a conduta indicada para adequação encontram-se na Tabela 1. QR PARA CARBOIDRATOS 1,0 QR PARA PROTEÍNAS 0,82 QR PARA GORDURAS 0,71 Isso significa que dietas ricas em carboidrato produzem mais CO2. Isso acontece porque os carboidratos e os lipídios são oxidados completamente até CO2 e H2O para produzirem javascript:void(0) javascript:void(0) javascript:void(0) energia. A troca gasosa durante a oxidação da glicose produz um número de moléculas de CO2 igual ao número de moléculas de O2 consumido (QR=1), fato que não acontece com os lipídeos que produzem menos CO2 quando são oxidados (QR= 0,71). Essa é a justificativa para recomendação de dietas ricas em lipídeos e pobres em carboidratos nesses casos. Valor de QR Interpretação do resultado Conduta > 1,0 Superalimentação Reduzir calorias 0,9 a 1,0 Oxidação de carboidratos Reduzir carboidratos ou aumentar lipídeos 0,8 a 0,9 Oxidação de lipídeos, carboidratos e proteínas Alimentação equilibrada 0,7 a 0,8 Oxidação de lipídeos e proteínas Aumentar calorias totais Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Tabela 1. Diferentes valores de QR no metabolismo de macronutrientes. Fonte: Silva, 2018. A necessidade nutricional de pacientes com IRA está aumentada, mas é importante que não seja oferecida nem muita nem pouca caloria para esses pacientes. O excesso de calorias contribui para retenção hídrica, intolerância à glicose, esteatose hepática, diarreia, aumento da produção de CO2 e aumento da taxa metabólica basal (pelo aumento da termogênese de alimentos). A deficiência na oferta de calorias contribui para balanço nitrogenado negativo, proteólise e necessidade de ventilação mecânica. Por estarem intubados, esses pacientes necessitarão de terapia nutricional enteral. SAIBA MAIS Terapia nutricional enteral A dieta enteral deve ser iniciada devagar (aproximadamente 20ml/hora), avançando na primeira semana até atingir a meta de energia de 15-20 kcal/kg de peso corporal/dia (em torno de 70 a 80% das necessidades calóricas) e proteínas- 1,2-2,0 g/kg/dia. Após atingir essa meta, o cálculo poderá ser refeito para a oferta de 25 a 30 Kcal/kg/dia, mantendo-se a oferta proteica. Em relação à composição da dieta, o aumento da oferta de lipídeos e a redução da oferta de carboidratos (em torno de 40% do valor calórico total da dieta) se traduzem em benefício (SINGER et al., 2019). TERAPIA NUTRICIONAL PARA DPOC Nos casos de DPOC, a intervenção nutricional deve ser considerada em todos os pacientes com IMC baixo, com perda de peso superior a 10% durante os últimos 6 meses ou acima de 5% no último mês. Após diagnóstico da DPOC e seu estadiamento, um programa multidisciplinar de reabilitação pulmonar dever ser iniciado. O nutricionista pode lançar mão de algumas estratégias visando melhorar o estado nutricional do paciente, como podemos citar (SILVA et al., 2010): ANOREXIA DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE FÍSICA SACIEDADE PRECOCE ANOREXIA Ingerir primeiro os alimentos mais energéticos, fracionar a dieta com alimentos preferidos. Ingerir alimentos com baixa produção de gases e não constipantes. DISPNEIA E INTENSA INCAPACIDADE FÍSICA Devem ser orientados em relação à alimentação fracionada durante o dia, à mastigação lenta e ao descanso entre as porções alimentares, além de ter cuidados com higiene oral eficiente. SACIEDADE PRECOCE Ingerir inicialmente os alimentos mais energéticos, limitar líquidos às refeições e dar preferência aos alimentos frios. A grande perda de apetite no paciente DPOC é agravada principalmente durante exacerbações agudas da doença e pode ser desencadeada por dificuldade na mastigação e deglutição secundária à dispneia, embora a hipóxia também possa contribuir para a perda do apetite por via hormonal (maior produção de leptina, hormônio responsável pelo apetite) ou pelo aumento da produção de mediadores inflamatórios. Recomenda-se que seja iniciada suplementação oral sempre que se observar consumo dietético inferior a 60% da necessidade calórica. A NUTRIÇÃO E A OXIGENAÇÃO SÃO PROCESSOS INTRINSECAMENTE RELACIONADOS, POIS O OXIGÊNIO É NECESSÁRIO PARA O METABOLISMO ENERGÉTICO. FOI SUGERIDO ENTÃO QUE UMA DIETA RICA EM CARBOIDRATO (50 A 60% DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL) INDUZIRIA UMA MAIOR DEMANDA VENTILATÓRIA POR POSSUIR UM QUOCIENTE RESPIRATÓRIO MAIS ELEVADO. Em se tratando de pacientes com DPOC clinicamente estáveis, a eficácia da terapia nutricional é vista como ideal, mantendo-se a recomendação normal de carboidratos fornecidos em doses pequenas e frequentes, ou seja, recomenda-se redução do volume concomitante ao aumento do número de refeições. A dieta rica em lipídeos deixou de ser recomendada rotineiramente para pacientes com DPOC clinicamente estáveis, principalmente pelo fato de a gordura retardar o esvaziamento gástrico e reduzir o apetite. A composição da dieta deve ter em torno de 40% a 55% do valor calórico total na forma de carboidratos e a oferta de lipídeos não deve exceder 20% a 35% do VCT. Para cálculo do total de calorias ofertadas a esses pacientes, sugere-se de 30 a 35 Kcal/Kg peso/dia. TERAPIA NUTRICIONAL PARA FIBROSE CÍSTICA O tratamento pré-sintomático da fibrose cística ainda é o mais indicado e tem como objetivos adiar as infecções pulmonares, bem como controlar as deficiênciasenzimáticas. Além de uma equipe multidisciplinar de profissionais, com participação do nutricionista, podem ser necessários: MEDICAMENTOS • Antibióticos • Anti-inflamatórios • Broncodilatadores • Mucolíticos PROCEDIMENTOS • Fisioterapia respiratória • Oxigenioterapia • Transplante de pulmão • Reposição de enzimas digestórias • Suporte nutricional • Suporte psicológico e social A meta do tratamento nutricional é alcançar e manter o peso ideal para a altura, aumentar e equilibrar a ingestão energética, reduzir a má-absorção e má-digestão e controlar a ingestão de javascript:void(0) javascript:void(0) vitaminas e minerais. Para tanto, o cuidado nutricional adequado deve incluir: TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA DIETAS HIPERCALÓRICAS E HIPERLIPÍDICAS SUPLEMENTAÇÃO DE MICRONUTRIENTES Em relação à terapia de reposição enzimática, cabe lembrar que ela deve ser individualizada, evitando a oferta insuficiente, pois leva à desnutrição excessiva e causa complicações intestinais, como a colonopatia fibrosante. O início do tratamento é feito com 1.000 U/Kg/refeições de lipase, para pacientes menores de 4 anos e 500 U/Kg/refeição para pacientes maiores do que essa idade. Metade da dose deve ser utilizada após a ingestão de lanches. A dose total deve ser suficiente para 3 refeições e 2 a 3 lanches. A lipase é uma das enzimas-chave no processo digestivo. Sua ação é fundamental para digestão das gorduras dietéticas e melhor aproveitamento desse nutriente, cuja absorção está diminuída nesses pacientes. COLONOPATIA FIBROSANTE Complicação que pode levar ao estreitamento do cólon em pacientes que usam altas doses de enzimas pancreáticas. Para compensar as carências comuns aos fibrocísticos, o tratamento nutricional deve incluir uma recomendação de ingestão para gênero e idade de 120% a 150% das necessidades diárias recomendadas (RDA) para energia. LIPÍDEOS Corresponder a 40% da distribuição energética total diária javascript:void(0) javascript:void(0) PROTEÍNAS Devem suprir de 150% a 200% da RDA CARBOIDRATOS A ingestão diária deve ser em torno de 40% a 50% do valor energético total da dieta CASO O PACIENTE NÃO CONSIGA INGERIR TODO O VOLUME ENERGÉTICO RECOMENDADO, É IMPORTANTE FAZER USO DE SUPLEMENTOS ENERGÉTICOS JUNTAMENTE COM A TERAPIA DE REPOSIÇÃO ENZIMÁTICA. Os portadores de fibrose cística também têm um risco aumentado para desenvolver deficiência de micronutrientes, desse modo, a suplementação de vitaminas e minerais faz parte da terapia nutricional. As vitaminas hidrossolúveis são bem absorvidas na fibrose cística, já as lipossolúveis (A, D, E, K) são pouco absorvidas devido à má-absorção das gorduras. As recomendações incluem suplementação de vitamina A, vitamina D e vitamina E, além de suplementação de ferro, zinco e sódio, com base em avaliações bioquímicas individuais. A ingestão de sódio é fundamental na infância e, como sabe-se que as crianças podem perder sal na forma de cloreto de sódio, especialmente em clima quente ou na presença de febre e/ou diarreia, é necessário suplementá-lo (ALTMAN, 2019). Podemos observar na tabela abaixo a recomendação de suplementação de cloreto de sódio (sal de cozinha). Crianças < 1 ano 500 mg/dia Crianças 1 a 7 anos 1 g/dia Crianças > 7 anos 2 a 4 gramas divididas em doses menores javascript:void(0) javascript:void(0) Adolescentes e adultos 6 g/dia Atenção! Para visualizaçãocompleta da tabela utilize a rolagem horizontal Tabela 2. Recomendação para suplementação de cloreto de sódio (NaCl) na fibrose cística. Fonte: UK Cystic Fibrosis Trust Nutrition Working Group. TERAPIA NUTRICIONAL PARA TUBERCULOSE No momento, não existem orientações nutricionais específicas para tuberculose que sejam baseadas em evidências. O fornecimento de suplementos calóricos pode ajudar alguns pacientes portadores de tuberculose a ganharem mais peso. Porém, não existem evidências atuais de que essa intervenção melhore os desfechos do tratamento da doença. Embora os níveis sanguíneos de alguns micronutrientes possam estar baixos em pacientes que estão iniciando o tratamento para tuberculose, atualmente, não há justificativa para indicar a suplementação rotineira acima da RDA com o objetivo de conseguir benefícios clínicos. A terapia medicamentosa usada no tratamento da tuberculose, principalmente a isoniazida, merece atenção especial devido à sua interação com alguns nutrientes. Como a absorção da isoniazida é diminuída quando administrada junta aos alimentos, ela deve ser ingerida 1 hora antes ou 2 horas após as refeições. É IMPORTANTE EVITAR A INGESTÃO DE ALIMENTOS RICOS EM TIRAMINA E HISTAMINA (ALGUNS QUEIJOS, VINHO, SALAME, SOJA, SUPLEMENTOS EM PÓ CONTENDO PROTEÍNAS, CARNE DE SOL), POIS INTERAGEM COM A ISONIAZIDA, REDUZINDO SUA ABSORÇÃO. Ela também esgota a reserva de vitamina B6 (piridoxina), interfere no metabolismo da vitamina D e, consequentemente, diminui a absorção de cálcio e fósforo. Assim, é preciso que haja recomendação para aumento da ingestão desses nutrientes, bem como é importante a monitorização através da solicitação de exames bioquímicos (KANT et al., 2015). TERAPIA NUTRICIONAL NO CÂNCER DE PULMÃO Nos pacientes portadores de câncer de pulmão, é importante destacar as vitaminas A e C, que são essenciais para a saúde pulmonar, porém não existe evidência que justifique a suplementação dessas duas vitaminas com o intuito de prevenir esse tipo de tumor. Apesar disso, o consumo regular de frutas e vegetais frescos parece ser benéfico. Como o tratamento dessa doença envolve quimioterapia, radioterapia e cirurgia, modalidades de tratamento agressivas, a alimentação desses pacientes pode se tornar uma tarefa muito difícil. Portanto, é essencial a oferta de alimentos e suplementos nas formas e horários mais bem tolerados. Podem ser utilizados suplementos de alta densidade calórica. A RECOMENDAÇÃO PARA CÁLCULO DAS CALORIAS QUE DEVEM SER INGERIDAS DIARIAMENTE PELO PACIENTE É DE 35 A 50 KCAL POR CADA QUILO DE PESO CORPORAL. EM RELAÇÃO À QUANTIDADE DE PROTEÍNAS DIÁRIAS, USA-SE UM VALOR DE 1,5 A 2,0G POR CADA QUILO DE PESO CORPORAL PARA SE CHEGAR AO TOTAL. O MANEJO NUTRICIONAL NAS ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS VERIFICANDO O APRENDIZADO CONCLUSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS Tem sido observada uma associação cada vez maior na relação entre nutrição e saúde pulmonar. No entanto, os principais estudos da nutrição falam do pulmão muito superficialmente, embora sejam unânimes em sugerir que hábitos alimentares saudáveis influenciam positivamente a função pulmonar e reduzem a tendência a doenças pulmonares comuns, tais como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica e o câncer de pulmão. Uma dieta rica em alimentos in natura foi associada a um efeito positivo na saúde pulmonar. Uma vez silenciosas, as doenças pulmonares têm seus primeiros sinais e sintomas relatados em fases avançadas do processo patológico, quando o dano pulmonar nem sempre é reversível. É comum que a doença leve algum tempo para se tornar perceptível e, geralmente, são descobertas em estágio avançado. Isso faz com que o diagnóstico e tratamento sejam feitos tardiamente, trazendo como consequência um aumento da gravidade e mortalidade. O papel da nutrição tanto na prevenção como no tratamento dos agravos do pulmão é fascinante, mas ainda há muito a ser estudado. O nutricionista deve estar preparado para enfrentar esse desafio não apenas no campo da prevenção, mas também na contribuição para melhorar a qualidade de vida das pessoas que foram acometidas por esses agravos através da prescrição de uma dieta adequada para cada caso. PODCAST AVALIAÇÃO DO TEMA: REFERÊNCIAS ALTMAN, K.; MCDONALD, C. M.; MICHEL, S. H. et al. Nutrition in cystic fibrosis: From the past to the presente and into the future. In: Pediatric Pulmonology, v. 54, 2019. BARNI, G. C.; FORTE, G. C; FORGIARIN, L. F. et al. Fatores associados à desnutrição em pacientes adolescentes e adultos com fibrose cística. In: J Bras Pneumol, v. 43, n. 5, p.337-43,2017. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim epidemiológico. Perfil da morbimortalidade por doenças respiratórias crônicas no Brasil, 2003 a 2013. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS. (CONITEC). Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas: Fibrose Cística: Manifestações pulmonares. Brasília: Ministério da Saúde,2017. CAMILO, D. F.; RIBEIRO, J. D; TORO, A. D. C. et al. Obesidade e asma: associação ou coincidência? In: J Ped, v. 86, n. 1, p.6-14, 2010. CENICCOLA, G. D.; CASTRO, M. G., PIOVACARI, S. M. F. et al. Current technologies in body composition assessment: advantages and disadvantages In: Nutrition. v.62, p.25-31, 2019. D'INNOCENZO, S.; MATOS, S. M. A.; PRADO, M. S. et al. Padrão alimentar, asma e sibilo atópico e não atópico em crianças e adolescentes: estudo SCAALA, Salvador, Bahia, Brasil. In: Cad. Saúde Pública, v. 30, n. 9, p. 1849-60, 2014. FRIEDRICH, L.; CORSO, A. L.; JONES, M. H. Prognóstico pulmonar em prematuros In: J Ped, v. 81, p. 79-88, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The WHO Child Growth Standards. In: WHO. Consultado em meio eletrônico em: 07 out. 2020. KANT, S.; GUPTA, H.; AHUWALIA, S. Significance of Nutrition in Pulmonary Tuberculosis. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, v. 55, n.7, p. 955-963, 2015. SILVA, C. S.; SILVA JUNIOR, C. T.; SILVA, P. S. et al. Abordagem nutricional em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. In: Pulmão, v. 19, n. 1, p. 40-4, 2010. SINGER, P.; BLASER, A. R.; BERGER, M. M. et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. In: Clin Nutr, v. 38, p.48-79, 2019. WATSON, H.; STACKHOUSE, C. Omega-3 fatty acid supplementation for cystic fibrosis. Cochane Database of Systematic Reviews 2020. In: Cochrane Library. Publicado em: 07 abr. 2020. VIEIRA, A. A; RIBEIRO, S. A. Adesão ao tratamento da tuberculose após a instituição da estratégia de tratamento supervisionado no município de Carapicuíba. Grande São Paulo. In: J Bras Pneumol, v. 37, n. 2, p. 223-31, 2011. EXPLORE+ Para explorar o assunto estudado neste tema, recomendamos que você acesse o site da CF Source. Esse portal traz informações importantes sobre fibrose cística e atualiza o paciente a respeito de sua condição. Também são fornecidas dicas sobre rotinas diárias, alimentos e exercícios para que o paciente possa ter uma melhor qualidade de vida. CONTEUDISTA Nara Limeira Horst CURRÍCULO LATTES javascript:void(0);
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