Aula 2 SCA OK

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Síndrome coronariana aguda
Para que o músculo cardíaco faça sua função (contração e relaxamento) adequadamente, a
oferta de sangue deve ser condizente com as suas necessidades. Essa perfusão é
garantida pelas artérias coronárias direita e esquerda.
● Artéria coronária direita
Irriga o ventrículo direito e parede inferior do ventrículo esquerdo
● Artéria coronária esquerda
O tronco se subdivide rapidamente em artéria descendente anterior (que se ramifica e nutre
a maior parte do ventrículo esquerdo) e artéria circunflexa (que irriga a parede lateral alta).
Obstruções da artéria descendente anterior são os mais graves (podem levar a choque
cardiogênico), tendo em vista que irrigam maior parte do ventrículo esquerdo, região “mais
importante” do coração (em termos de bombeamento).
Mesmo que o infarto acometa uma pequena região, minimamente causará insuficiência
cardíaca (e a pior consequência é a morte). Por isso é muito importante rastrear os
pacientes com risco de doença coronariana, para que possam fazer um tratamento
preventivo (i.e. estatinas), evitando a síndrome coronariana aguda, infarto e insuficiência
cardíaca. Nota: Em casos de doença coronariana grave, o paciente pode evoluir para
insuficiência cardíaca mesmo sem infartar.
→ A placa de ateroma
Conforme a placa de ateroma se desenvolve, a luz do vaso vai se diminuindo. Quando a
estenose se torna de 70%, essa placa torna-se significativa, ou seja, a partir de 70% o
miocárdio começa sofrer isquemia (a oferta de sangue fica reduzida por conta da estenose
e a artéria em questão não garante a quantidade de sangue necessária).
Eventualmente, o paciente com estenose de 70% começa a relatar cansaço e dor no peito
em momentos de esforço físico. Trata-se de uma placa de ateroma estável (isquemia
quando a demanda cardíaca aumenta).
→ Placa de ateroma >70%
Se essa placa continuar se desenvolvendo, esse paciente pode passar a sentir sintomas
como cansaço e dor precordial mesmo em repouso; essa placa pode romper (instabilizar),
momento que se inicia a agregação plaquetária (hemostasia secundária) e formação de
trombo (hemostasia secundária).
A instabilidade se consolida no momento que ocorre a fissura, expondo o núcleo
lipídico e colágeno, responsável por recrutar as plaquetas, que por sua vez permitem a
formação de trombos, ocluindo a luz do vaso completamente. A placa de ateroma pode se
tornar instável graças aos fatores de risco: hipertensão arterial sistêmica (pela força de
cisalhamento), a diabetes (pela ação irritativa da glicose no endotélio) ou pela nicotina (que
também lesa o endotélio).
No momento que ocorre a angina instável (dor e sintomas em repouso), diz-se síndrome
coronariana aguda. Objetivos: como descobrir que isso aconteceu e como tratar.
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→ Como descobrir que está havendo SCA
1. Clinicamente (angina típica ou equivalente isquêmico → dispnéia, epigastralgia,
náuseas, vômitos, sudorese ou diaforese)
a. Mulheres, idosos, diabéticos e revascularizados podem não apresentar nada
2. Alteração elétrica - ECG
3. Alteração bioquímica - Marcadores de Necrose Miocárdica (MNM)
a. O uso de antiplaquetários, anticoagulantes, etc faz com que o pico dessas
marcadores seja atingido mais rapidamente
Apesar de ser possível ter uma ideia de qual artéria foi obstruída através do
eletrocardiograma (apenas se houver supra de ST), todo paciente que infarta deve
fazer cineangiocoronariografia (sinônimo: cateterismo cardíaco, um exame que utiliza de
contraste para identificar onde há obstrução; a parte que fica clara é onde há obstrução).
Entretanto, nem todos pacientes com SCA necessitam da cineangiocoronariografia (p. Ex.:
pacientes com angina instável de baixo risco).
SCA é uma doença que tem como base a placa de ateroma dentro das coronárias que
progrediu e passou a fazer uma obstrução significativa (há isquemia), levando a angina;
nesse caso, a angina acontece em repouso (ou aos mínimos esforços) e dura mais que 20
minutos. Descrição de angina instável:
“De localização retroesternal, precordial ou epigástrica, que pode irradiar para MSE/D,
ombro, pescoço ou mandíbula, de caráter em queimação, ardência, peso, aperto ou
pressão, que dura > 20 minutos, desencadeada aos mínimos esforços ou em repouso,
podendo ser aliviada por nitrato e pode estar associada a dispnéia, epigastralgia, náuseas,
vômitos, sudorese, diaforese ou taquicardia.” As características da dor anginosa não caem
na prova (mas devem ser conhecidas para vida). Atentar-se para os fatores de risco,
principalmente diabetes, mas também tabagismo e HAS.
→ Tipos de dor
A. Definitivamente anginosa
B. Definitivamente não anginosa
C. Possivelmente não anginosa
D. Possivelmente anginosa
Apesar da SCA ser definida pela angina instável, nem todo paciente está infartando.
Existem, na verdade, 3 situações:
1. Angina instável
2. Infarto agudo do miocárdio sem supra de ST (IAMSSST)
3. Infarto agudo do miocárdio com supra de ST (IAMCSST)
Se a angina instável não for tratada, evoluirá para infarto em algumas horas.
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→ O que diferencia uma da outra clinicamente?
Nada, a dor pode ser a mesma em todas. O ECG pode diferenciar de qual evento da SCA
se trata se apresentar supradesnivelamento de ST (trata-se de IAMCSST), contudo, pode
no caso de angina instável e IAMSSST o ECG pode se mostrar com alterações ou normal.
Ainda, os marcadores de necrose miocárdica podem se alterar com algumas horas,
indicando que se trata de um infarto.
Nesses 2 casos, o paciente tinha uma placa de ateroma que fissurou
e consequentemente houve a formação de um trombo, ocluindo ainda mais o vaso (mas
não há oclusão completa). O paciente passa por uma emergência cardiológica, e sua
isquemia pode ser traduzida no ECG (nem sempre o ECG se altera).
O local avaliado do eletrocardiograma quando se pensa em SCA é no segmento ST e na
onda T. O infarto subendocárdico pode causar um infradesnivelamento do ST, inverter a
onda T ou não causar alteração nenhuma; os melhores parâmetros para manter o paciente
internado nesse momento são suas características clínicas (como é a dor e sintomas
associados) e fatores de risco. Quando não tratado, evolui para a situação abaixo.
Trata-se de um trombo que oclui completamente a luz do vaso,
repercutindo em alterações elétricas (supradesnivelamento de ST e onda Q patológica,
quando já faz 6h o infarto) e de marcadores de necrose miocárdica. Trata-se de uma
urgência cardiológica que deve ser tratada imediatamente.
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→ Eletrocardiograma (achados)
Os achados “mais graves” do ECG, indicando infarto são: elevação do segmento ST
(IAMCSST), novo bloqueio de ramo esquerdo (deve haver um ECG anterior para que a
comparação possa ser feita) e onda Q patológica (1 quadradinho de largura e ⅓ do QRS de
amplitude), indicando isquemia de 6h ou mais.
Os achados “menos graves” são: inversão da onda T, depressão do segmento ST ou
mesmo nenhum achado (ECG normal).
Observe a onda T apiculada (pontuda e
ampla), indicando acúmulo de potássio (característico de infarto).
→ Plus minus: onda P positiva seguida de uma depressão (2 polos)
Nota: quando em um ECG, você observar um supradesnivelamento e um
infradesnivelamento, considere-o com supra de ST.
→ Marcadores de Necrose Miocárdica
Quando o músculo cardíaco começa a sofrer isquemia, o metabolismo torna-se anaeróbico,
produzindo ácido lático que lesa a célula miocárdica e libera proteínas e enzimas na
corrente sanguínea, os marcadores de necrose miocárdica.
● Mioglobina (não muito utilizada devido aos falsos positivos)
● CKMB (fração específica do coração)
● Troponina
Pedir sempre associados CKMB e Troponina; a liberação desses marcadores se inicia após
a isquemia, dentro de 3h e 4h respectivamente. Se a troponina for pedida isoladamente,
pode mostrar um resultado falso positivo (idosos costumam ter troponina positiva, mas por
outros motivos [p. Ex.: nefropatias]).
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Se um paciente relata dor (quando houve a isquemia) no domingo e chega ao hospital na
terça-feira, não adianta solicitar CKMB, tendo em vista que seu declínio acontece em 48h.O
tempo dos marcadores na circulação é diferente, portanto é indicado solicitar os dois,
garantindo o diagnóstico.
● Como diagnosticar
Paciente relata dor anginosa em repouso com duração maior que 20 minutos:
1. ECG em no máximo 10 minutos
2. Se possui elevação no segmento ST: urgência (trata-se de um infarto);
a. MNM são feitos posteriormente para fins de prognóstico (não é uma
prioridade)
3. Sem elevação no segmento ST: emergência (ECG sem supra; pode haver
infradesnivelamento, inversão de onda T ou nada);
4. Pedir marcadores de necrose miocárdica (de 6 em 6h)
a. Se forem positivos (mesmo com ECG normal), classificar como infarto sem
supra de ST
b. Se forem negativos (com ECG normal), classificar como angina instável
Se a SCA for Angina instável (características):
● Dor anginosa
● ECG sem elevação de ST, sem onda Q patológica, sem bloqueio de ramo esquerdo
○ Grandes chances de ser um ECG normal
● MNM negativos
● Estratificar o risco (TIMI RISK ou Grace [via app])
1. Baixo risco → após 24h sem dor, ECG normal e MNM negativo pode ir embora
2. Médio risco → internar o paciente e, em 24 a 72h, cineangiocoronariografia
(cateterismo)
a. Caso haja placa de ateroma, fazer stent
b. Caso haja muitas placas, fazer cirurgia cardíaca
3. Alto risco → cineangiocoronariografia
Cineangiocoronariografia é diferente de angioplastia
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Se a SCA for IAMSSST (características):
● Dor anginosa
● ECG sem elevação de ST, sem onda Q patológica, sem bloqueio de ramo esquerdo
○ Grandes chances de ser um ECG normal
● MNM positivos
NÃO EXISTE A NOMENCLATURA “INFARTO COM INFRA DE ST”, APESAR DO
INFRADESNIVELAMENTO. CHAMA-SE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM
SUPRADESNIVELAMENTO DE ST.
Se a SCA for IAMCSST (características):
● Dor anginosa
● ECG com elevação de ST, ou onda Q patológica (se 6h+) ou BRE
● MNM positivo
→ Áreas de visão
● Átrios: V1, V2, D1 e avR
● Parede septal: V1 e V2
● Parede anterior do ventrículo esquerdo: V3 e V4
● Parede lateral alta: D1 e avL
● Parede lateral baixa: V5 e V6
● Parede inferior: D2, D3 e avF
● Ventrículo direito: V1, V2, V3r, V4r e avR
Se o infarto (supra de ST) aparecer em V1, V2, V3 e V4 significa que atingiu a parede
ântero-septal; se atingiu de V1 a V6, significa que atingiu ântero-lateral-septal (ou infarto
extenso → todo ventrículo esquerdo).
É possível detectar qual artéria foi obstruída a partir da derivação que aparece o supra de
ST.
● Supradesnivelamento de ST em V1 a V4 → artéria descendente anterior
○ Infarto de parede anterior
● Supradesnivelamento de ST em avL → artéria circunflexa
○ Infarto de parede lateral
● Supradesnivelamento de ST em V1 a V3 → artéria coronária direita
○ Infarto posterior agudo
● Supradesnivelamento de ST em D2, D3 e avF → artéria coronária direita
○ Infarto de parede inferior [TODO INFARTO DE PAREDE INFERIOR É
OBRIGATÓRIO A FAZER AS DERIVAÇÕES V3R E V4R]
→ Sistematizar a avaliação de IAM na
ordem sugerida (SALbLaI)
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Infarto de parede inferior (D2, D3 e avF)
[PODE CAIR NA PROVA]
Todo paciente com supradesnivelamento dem D2, D3 e avF (coronária direita) deve ter um
ECG feito nas derivações V3r e V4r, pois a coronária direita também irriga o ventrículo
direito; a única forma de saber se o ventrículo direito também sofreu infarto é fazendo essas
derivações. Por que isso é importante? Porque nos casos de infarto de VD, morfina e nitrato
são contraindicações (medicamentos administrados normalmente em infartos de VE).
Infarto de VD → hiper hidratação com soro fisiológico (aumentar a volemia para manter o
débito cardíaco). Nota: V3r e V4r deverão apresentar supra de ST para constatar IAM do
VD.
→ Tratamento da SCA
1. MOVE (Monitoração, Oxímetro de pulso e acesso venoso [p/ adrenalina caso
ocorra parada cardíaca])
Quase todo paciente com SCA irá para a “sala vermelha”, isto é, internação. Oxímetro de
pulso: caso a saturação de O2 torne-se < 94%, ofertar O2 para o paciente.
2. Farmacológico
● Antiagregantes plaquetários (sempre 2 drogas dessa classe na SCA)
Evitam a hemostasia primária, ou seja, a agregação plaquetária. Ex.: AAS e Clopidogrel.
● Anticoagulantes
Evitam a hemostasia secundária, ou seja, a formação de um trombo. Ex.: Heparina.
● Estatinas, IECA/BRA e Beta bloqueador (adjuvantes)
As estatinas têm a função de estabilizar a placa; pode esperar um pouco (não faz parte do “combo”
que deve ser administrado imediatamente) e o paciente deverá usar para sempre. Todo infartado
usará beta bloqueador para o resto da vida, evitando assim o desenvolvimento de arritmias. Além
disso, deverá usar IECA/BRA a fim de reduzir o modelamento cardíaco (devido a diminuição da ação
da aldosterona).
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● Opióide e nitrato → para sintomáticos (evitar devido ao possível infarto de VD)
Morfina é a única droga capaz de amenizar a dor do IAM; nitrato dilata as coronárias, melhorando a
perfusão; nunca usar nitrato em casos de infarto de VD, em pacientes que usaram sildenafila
(viagra). O Nitrato pode causar uma grave hipotensão.
MÉTODOS DE TROMBÓLISE → REPERFUSÃO (somente em IAMCSST)
● TROMBÓLISE QUÍMICA → usado somente em IAMCSST
Desfazem o trombo, ou seja, promovem a trombólise. Ex.: Alteplase (faz a trombólise de
infarto, AVC e TEP → essa característica de amplitude é muito boa). Pode provocar
sangramentos.
Contraindicações absolutas:
● Se já teve AVC hemorrágico alguma vez na vida
● Se teve um AVC isquêmico nos últimos 3 meses
● Doenças neurológicas com sangramento (p. Ex.: aneurisma)
● Hemorragia ativa importante (p. Ex.: hemorragia digestiva alta)
● Malformações arteriovenosas no SNC
● Etc
Contraindicações relativas:
● Gestantes
● ANGIOPLASTIA (REPERFUSÃO MECÂNICA) → usado somente em IAMCSST
O coágulo é “quebrado” e um stent é colocado, pressionando a placa de ateroma contra a
camada média da artéria. Não provoca sangramentos; normalmente é a melhor escolha,
mas os pacientes podem negar-se ao procedimento (por medo de algo que não existe).
Se houver centro com hemodinâmica, fazer angioplastia em no máximo 30 minutos.
E se o paciente infartar (IAMCSST) em um serviço que não
possui trombolíticos nem angioplastia?
Esse paciente será encaminhado para um hospital terciário de
referência através do CROSS. Se o encaminhamento for
demorar mais que 2h e a trombólise química for uma opção,
faça-a (a reperfusão deve ser feita o quanto antes).
Se a transferência for levar até no máximo 2h, preferir a
angioplastia.
Caso não tenha ficado claro, segue o tratamento para SCA sem supra (angina instável
ou IAMSSST)
Todo o processo explicado acima, exceto usar trombolíticos ou realizar angioplastia!!!
Faz-se o MOVE da mesma forma, AAS, clopidogrel, heparina, depois de algumas horas
beta bloqueador e estatina. Pode ser feito o nitrato (caso não haja infarto de VD, nesse caso
não há tantas implicações negativas; caso o paciente apresentar hipotensão, suspender
nitrato).