PATOLOGIA I - Aula 1 Gi Piveta

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PATOLOGIA I – AULA 1 2º BIMESTRE 08/04/19	Pepe
Aterosclerose
Conceito: é uma doença das artérias elásticas e musculares grandes e médias, que resulta no acúmulo progressivo, dentro da intima, de células inflamatórias, células musculares lisas, lipídeos (pensa-se principalmente em colesterol – LDL) e tecido conjuntivo. Deve-se pensar em lesão que acontece na íntima. 
A lesão aterosclerótica clássica é descrita melhor como uma placa lipídica fibroinflamatória (ateroma);
Epidemiologia: de todas as lesões cardiovasculares é a mais importante, porque está associada com cardiopatia isquêmica, IAM, gangrena em extremidades
Fatores de risco associados: 
1. Constitucionais: não consegue modificar, são basicamente três 
· Idade
· Gênero 
· Genética
Para ter manifestações clínicas ocorrem principalmente em pacientes de 50 anos para cima; Quanto mais idoso, mais susceptível apresentar sintomas clínicos. O homem apresenta muito mais chance de desenvolver aterosclerose, isso acontece porque antes da menopausa a mulher possui menor risco, mas após a menopausa a mulher pode igualar as chances ou até aumentar, ou seja, o fator hormonal pode ter relação com a prevenção na mulher. A predisposição genética para essa hiperlipidemia aumenta as chances de aterosclerose. 
2. Modificáveis: 
· Hiperlipidemia
· Hipertensão
· Tabagismo
· Diabetes mellitus 
Como a lesão representa um acumulo de lipídeos na intima das artérias, a hiperlipidemia é um fator muito importante. O tabagismo afeta na lesão do endotélio porque pode induzir vasoconstrição e os fatores nicotínicos também podem contribuir para causar a lesão endotelial. A hipertensão modifica o fluxo sanguíneo, assim pode-se ocorrer o aumento do turbilhamento das artérias e levar à lesão. 
Patogenia: inicia-se como uma lesão do endotélio; possui duas teorias básicas: uma diz que o endotélio é lesado e outra que diz que inicialmente à formação de um trombo e a partir desse trombo ocorrerá a aterosclerose. Hoje acredita-se na hipótese de resposta à lesão, aonde se considera a aterosclerose como uma lesão inflamatória crônica.
· Lesão endotelial: que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose.
· Acúmulo de lipoproteínas: (principalmente LDL e suas formas oxidadas) na parede do vaso
· Adesão de monócitos no endotélio: seguida por migração para a intima e transformação em macrófagos e células espumosas
· Adesão plaquetária
· Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativas: induzindo recrutamento de células musculares lisas, seja da média, seja de precursores circulantes
· Proliferação de células musculares lisas e produção de MEC
· Cúmulo de lipídeos extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células musculares lisas)
Desenho
O que a lesão endotelial determina? Primeiro ocorre parada de produção de algumas substâncias produzidas pelo endotélio, como o oxido nítrico. Ocorre inicialmente o aumento da permeabilidade, que leva os lipídeos a se aderirem à intima. Algumas células então tentaram migrar para dentro da intima, como o leucócito, para a isso o endotélio precisa ter um receptor, devido a lesão as células endoteliais começam a expor esses receptores e então começa à adesão de monócitos na parede do vaso e adicionalmente ocorrerá a adesão de plaquetas. A presença do LDL dentro da íntima chamará os monócitos para dentro da íntima no processo chamado de diapedese. Com o endotélio lesado terá produção de fatores de coagulação e exposição de receptores. Alguns dos monócitos passam para a intima e diferencia-se em macrófagos (esses macrófagos são considerados derivados de monócitos). O macrófago fagocitará as moléculas de lipoproteína, quando esse processo se inicia esses macrófagos estão ativados e produzem citocinas, com o objetivo de ajudar na fagocitose e chamar mais macrófagos e outras células inflamatórias como linfócitos. As plaquetas aumentam então de número e também produzem substâncias principalmente o fator de crescimento de plaquetas. Em um terceiro momento o macrófago continua fagocitando o LDL e formará então macrófagos espumosos, que produzem uma série de mediadores. Formam-se pequenas elevações na íntima e esse início das elevações é chamado de estrias gordurosas (imagem macroscópica). Na túnica médias existem células musculares lisas, essas células musculares lisas vão ingressar na intima, devido à todos os fatores produzidos pelos macrófagos e as plaquetas. Uma vez dentro da intima, essas células musculares começam a fagocitar o LDL e ficam cheias de lipoproteínas, outras células musculares lisas conseguem chegar à superfície com o objetivo de conter/proteger à intima, formando uma faixa fibrosa (localizado em baixo do endotélio quando presente, pois pode ser perdido). A células muscular lisa pode adquirir o fenótipo de um miofibroblasto, com características de células muscular e fibroblasto, no momento que adquirem esse fenótipo começam a produzir uma matriz extracelular, constituído por colágeno e glicoproteínas. A tendência da formação das elevações (lesão) será continuar crescendo, aumentando as células musculares lisas, a MEC, macrófagos espumosos, células inflamatórias, pode ocorrer rompimento de macrófagos, surgindo regiões de células necróticas, podendo ter formação de áreas de calcificação. 
Histopatologia: 
· A placa de ateroma é excêntrica, encontra-se unicamente em uma região
· A lesão endotelial pode levar a formação de trombo 
B: trombo
· Histologicamente o ateroma tem três componentes: células, MEC, lipídeos PROVA! 
- as células são compostas por macrófagos espumosos, linfócitos e células musculares lisas
- a MEC é constituída por fibras colágenas e glicoproteína e fibras elásticas
- lipídeos: se localizam tanto intra como extracelular
Figura A: letra c representa o centro da placa cheia de lipídeo, com cristais de colesterol e macrófagos espumosos, na letra F tem-se a capa fibrosa devido a migração das células musculares lisas; 
Morfologicamente a espessura da capsula fibrosa é importante, porque a placa de ateroma pode ser dividida em dois tipos:
1. Placa vulnerável (mole): possui capsula fibrosa mais fina
2. Placa estável (dura): capsula fibrosa mais espessa
3. Placa complicada: é uma evolução da placa vulnerável, podendo ocorrer erosão ou ulceração, trombose, hemorragia ou calcificação (BOGLIOLO) 
Consequências e Complicações do ateroma:
· Obstrução arterial – mais importante!!
· Dilatação arterial 
Clinicamente essas duas consequências podem levar à: infarto de miocárdio, infarto cerebral, aneurisma de aorta, doença vascular periférica, principalmente. 
Outras consequências: estenose aterosclerótica, alteração aguda da placa (podem ser: ruptura/fissura, erosão/ulceração, hemorragia no ateroma são), trombose, vasoconstrição/vasoespasmo; 
Frente à um vaso com aterosclerose tem-se uma evolução cíclica: obstrução pode levar à um trombo, que pode levar à uma dilatação e etc.