Semiologia Radiológica - aula 2

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Amanda Zanardo 
Semiologia Radiológica 
Diagnóstico por imagem em ginecologia, obstetrícia e mastologia 
· Interpretações de Imagens
· Imagem Anecóica / Anecoide: preta EX: conteúdo líquido / cistos – é uma imagem preta 
· Imagem Hiperecogênica / Hiperecóica: imagem branca EX: calcificação / ossos 
· Imagem Hipoecogênica / Hipoecóica: imagem cinza EX: músculo / miomas / fibroadenomas 
· Reforço acústico posterior – imagem anecoica, ou seja, que mostra líquido, faz reforço acústico posterior 
· Sombra acústica posterior – toda imagem sólida apresenta sombra acústica posterior. Por isso quando fazemos um ultrassom pede para a bexiga estar cheia, para que melhore / reforce a acústica posterior 
· Introdução: 
· A ultrassonografia foi sem sombra de dúvidas, uma contribuição importantíssima, (se não a maior), para auxiliar no diagnóstico de problemas ginecológicos, onde é possível analisar em tempo real os órgãos 
· Objetivo:
· Conhecer os tipos de protocolos de ultrassonográficos em ginecologia, mastologia e obstetrícia 
· Aprender as possíveis técnicas de ultrassonografia ginecologia mastologia e obstetétrica 
· Conhecer os períodos gestacional e o que é importante visualizar em cada fase 
· Aprender anatomia ginecológica vista pela imagem de ultrassom 
· Ter conhecimentos a novos métodos de visualização de imagem 
· A ultrassonografia ao longo dos tempos vem crescendo cada vez mais em recursos tecnológicos, adquirindo assim, mais espaço sobre outras modalidades de imagens
· Por se tratar de um exame rápido, prático, com baixo custo financeiro sem ter contra indicação, se tornou um recurso fundamental para diagnósticos relacionados à saúde da mulher (PASTORE, 2010).
· Modelos de transdutores disponíveis e suas características, como por exemplo:
· Transdutor curvo (convexo), destinado aos exames dos órgãos internos (fígado, vesícula biliar, rins, feto, útero, ovários, coração etc.)
· Transdutor linear é utilizado em exames de estruturas externas e superficiais como glândula tireoide, mamas, testículos, músculos e tendões e pele
· Transdutor endocavitário é utilizado em exames das estruturas internas, utilizando as vias naturais do organismo como esôfago, vagina e reto ou durante as cirurgias abertas ou fechadas como cirurgia hepática, neurocirurgia e endoscopia
· Transdutor setorial é utilizado para facilitar o exame de órgãos internos tais como cardiologia e neurologia
· Transdutores especiais utiliza-se um dos mesmos transdutores citados acima, porém com tecnologia adicional volumétrica e matricial, para obter imagens em 3 ou 4 dimensões e doppler
· Os transdutores mais utilizados para exames que são solicitados com frequência em clínicas e ambulatórios são:
· Protocolo ultrassonografia pélvica feminina 
· Ultrassonografia pélvica é indicada para observação das estruturas no interior da pelve tais como útero, ovários e tubas uterinas, além dos vasos desta região e também para acompanhar o desenvolvimento da gestação 
· Os exames são realizados por um especialista em imagens de ultrassonografia, com vasto conhecimento anatômico e habilidade no manuseio do equipamento de ultrassom
· Esse procedimento serve para observar os órgãos da pelve conhecida como técnica suprapúbica. Nesta técnica, o transdutor é colocado em cima da pele do abdome baixo (CALLEN, 2009)
· OBS: as tubas uterinas não são visualizadas normalmente; apenas se há alguma patologia nessa, ou uma gravidez ectópica que gerou uma expansão do tecido 
· Preparação da paciente
Para realizar esse exame é necessário ingerir aproximadamente 8 copos de agua para encher a barriga e assim ter um reforço acústico posterior
· Indicação ultrassonografia pélvica feminina
· A indicação da ultrassonografia de pélvica feminina é limitadas para alguns casos de pacientes que é impossibilitada o uso do transdutor transvaginal, como:
· Pacientes que apresentam sangramento genital pós-menopausa, em mulheres virgens ou com vaginas atrofiadas, investigação de tumoração pélvica, amenorreia primária na impossibilidade de realização da ultrassonografia transvaginal e suspeita de malformação no trato geniturinário, a indicação é o transdutor convexo (FERREIRA; FILHO; AMARAL, 2010)
· Lembrar: virgens, tumoração que dificulte a introdução ou vaginas atrofiadas, algum desses motivos é contraindicado a USG intra-vaginal 
Órgãos normalmente refletem o tom de cinza- um cinza mais escuro 
Nesses acima está analisando o útero, pelve e bexiga 
Nas laterais do útero são cinzas mais escuro e no interior é um cinza mais claro
A bexiga tem aspecto anecoico, homogenico 
O endométrio é quase branco- quando esta branco mostra que tem algo errado podendo ser uma calcificação 
Resumindo:
Útero: imagem hipoacogenica
Bexiga: tom anecoico ou anecoide 
· Indicação no protocolo ultrassonografia transvaginal (ou endovaginal)
· Dor pélvica crônica: dor com duração maior que 6 meses, com suspeita clínica de causa ginecológica:
· Adenomiose
· Miohiperplasia uterina
· Leiomioma uterino – faz uma hiperplasia 
· Endometriose – pode atingir outros órgãos 
· Tumor sólido de colo uterino
· Estenose cervical – caso tenha feito muitas cauterizações no colo uterino isso é comum 
· Tumor anexial
· Endometrite, Salpingite, Salpingooforite sub-agudas
· Salpingite tuberculosa
· É indicada para no acompanhamento pré-natal
· Síndrome do hiperestímulo ovariano 
Imagens de ultrassonografia transvaginal seriada
A imagemA esquerda é um útero em um corte longitudinal 
A parte mais escura é o colo do útero 
O cinza mais escuro é o miométrio 
A imagem A direita mostra um ovário e mostra os folículos 
Mostra as diferentes fases do endométrio: 
A – endométrio em período menstrual; 
B – endométrio na fase proliferativa (periovulatória) com aspecto trilaminar; 
C – endométrio na fase secretora Se a paciente não engravidou faz uma fase secretora, significa que vai voltar para a primeira imagem (A) e menstruar novamente
D – endométrio anovulatórios; 
E – endométrio na fase menopáusica Endométrio atrófico, mede 1 a 3 mm
F – endométrio com a toma de “tamoxifeno” Pacientes que estão tratando câncer de mama com esse medicamento, o qual tende a fazer uma hiperplasia cística dentro da cavidade endometrial e isso não é normal, nesses casos precisamos acompanhar bem a paciente, nesses casos é indicado a remoção do endométrio (histeroscopia), porque esses cistos podem fazer atipias e evoluir para um Adenocarcinoma de Endométrio
**Porém não muda nada na fertilidade; porem existem patologias que fazem o útero mudar durante o tempo e isso sim altera a fertilidade, ou seja a patologia inverte o útero 
A imagem F é recomendado a retirada do endométrio por esterocopia 
Os ovários normais durante diferentes fases do ciclo:
A – ovário com múltiplos folículos inferiores a 1 cm;
B – ovário com folículo dominante Quando a mulher ovula, ela atinge o folículo primordial, também conhecido como oocito do tipo II e fica nesse aspecto dentro do ovário, os demais são os folículos atresicos, que não atingiram a fase ovulatoria
C- ovário com corpo amarelo recente Paciente acabou de ovular e ficou uma consistência e ficou uma substância mais espessa
D – ovário na menopausa Menor e cheio de microcalcificações, já estão atresicos (NÃO FIUNCIONAM) 
Útero Bicórneo ou Útero de Diadelfo Essa é uma malformação mulleriana grave (ausência da fusão dos ductos de muller), o útero tem a separação até próxima a cavidade vaginal, geralmente, uma vagina desenvolve e a outra fica atrófica, geralmente, ele nunca vem sozinho, essas pacientes possuem um único rim, o que chamamos de rim vicariante, o qual é maior
Atualmente, está em alta discussões, quando vamos avaliar uma paciente com endometriose, se fazemos ressonância ou endovaginal com preparo? 
Atualmente é indicado mais a Ultrassonografia Vaginal com Preparo Intestinal, não deixa esse abdômen ficar com flacidez ou flatulência, com isso, conseguimos ver as serosas e temos uma imagem da parte do reto e dos ligamentos uterinos, para ver se não tem nenhum infiltrado de célulasendometriais, então, o que há de melhor hoje, conseguimos fazer uma resolução de imagem melhor do que a ressonância de endometriose estágio III ou IV ou também conhecida como Pelve Profunda
Ao invés de injetar contraste, injetamos soro fisiológico, pegamos uma sonda de alivio, injetamos soro no orifício do colo uterino, o qual irá distender e nós conseguimos avaliar melhor não apenas o intracavitário do abdome, porque esse liquido vai extravasar pela óstio tubares e cair na cavidade, mas também vai distender o endométrio, com isso, conseguimos avaliar se tem alguma lesão dentro da cavidade do endométrio
· Ultrassonografia transvaginal com doppler
· Sua finalidade é estudar os órgãos e estruturas pélvicas, em especial do útero, dos ovários, dos vasos uterinos e ovarianos, também na investigação de lesões tumorais e inflamatórias do útero, ovários e trompas e das malformações uterinas
· Através dele você consegue avaliar a classificação de risco (chamada classificação de iota) que motra o aspecto, volume e se o doppler tem índice de resistência, velocidade, pulsatilidade. Com isso se da um diagnostico mais preciso se o nódulo é maligno, benigno, cirúrgico expectante e prognostico
Na segunda imagem temos um cisto importante é uma coleção de aspecto espesso, conteúdo liquido e não anecoico e do cisto está mais para o cinza e foi jogado o doppler, o qual apareceu perifericamente, e isso falar a favor de benignidade, diferente do da imagem B da esquerda, que quando foi jogado o doppler deu uma circulação central, tendo assim, 99% de chance de ser um Adenocarcinoma de Ovário 
No caso da segunda imagem ele pode ser dois diagnostico: 
· Cisto hemorrágico lúteo
· Endometrioma 
Para saber qual é o diagnóstico através da clinica da paciente, associado a um exame e a fase do ciclo que foi realizado a imagem, a grande maioria dos cistos hemorrágicos eles são reabsorvidos dentro de 2 ciclos, ou seja, cada ciclo demora em média 28 dias, ou seja, em média 56 a 60 dias: Cistos endometrioticos geralmente não são absorvidos, essa é diferença, podemos fazer um ultrassom, onde observaremos doppler periférico, essa paciente tiver hemodinamicamente estável e assintomática nos repetimos esse doppler em 60 dias, se ele desaparecer é Cisto Hemorrágico Lúteo, se o Doppler persistir é um Endometrioma
· Protocolos ultrassonografia obstétrica
· Com grandes os avanços tecnológicos dos aparelhos de ultrassonografia, a partir da década de 1970, o exame ganhou sua importância na prática obstétrica, sendo difícil hoje pensar em dispensá-lo em uma assistência pré-natal
· Ultrassom de primeiro trimestre
· Confirmar a gravidez - ou seja se ela está gravida
· Localização – tópica - será que ele está dentro do útero?
· Datar a gestação - todo bebe nasce igual até a 14 semana, apenas depois disso que ele muda
· Rever bexiga e anexos - sempre no primeiro para verificar a presença de cisto ou tumeração como um luteoma que pode ser maligno e benigno, o cístico desaparece sozinho que normalmente é benigno 
· Gemelaridade - se é gemelar avaliar se é mono\igotico ou dizigotico, os mono causam mais compicações, podem causar aneurisma, morte intra-utera e tranfusao
· Localização da placenta - para ver se ela não descolou
· Vesícula vitelina
· Translucência nucal - se o bebe tem possibilidade de trissomia sendo a mais comum a síndrome do 21
*trimestre não é semestre. Estudo comparativo do embrião
Imagem de gestação gemelar, a primeira imagem é dicorionica, dizigotica e diamniotico e as segundas são idênticos (monocorionicos, monozigóticos e diamnioticos).
É um dos ultrassons mais importantes da gravidez, porque, além de datar com exatidão a gravidez, vamos avaliar o comprimento do colo uterino, visualizar se esse colo tem risco de incompetência istmo cervical se ele é curto, tem risco abortamento tardio ou parto prematura, e o rastreamento das cromossomopatias, que é através da medida da prega nucal. Bebes com trissomia tem ma formação cardíaca e essa reflui para válvula mitral que vai para nuca do bebe, com isso bebe com nuca espessa normalmente tem trissomia e problema cardíaco 
Translucência Nucal: medimos de uma borda a outra a nuca e tem que ser de 11 a 13 semanas para ter uma exatidão.
Vesícula Vitelina: tem que ter um aspecto normal, não pode ser irregular e não pode ter calcificação central, porque se isso acontecer significa que esse bebê vai ter alguma malformação de parede abdominal no seu desenvolvimento
· Ultrassom morfológico do segundo trimestre
· Malformações fetais
· Podem ou não estar associadas a anomalias cromossômicas
· Grande maioria não tem antecedentes prévios ou familiares
· Entre 20 e 24 semanas
· Sistema nervoso central e coluna, rins, bexiga, pulmões, membros, sistema digestório, coração fetal
· Anexos (Iíquido amniótico, placenta e cordão umbilical)
Nessas imagens avaliamos a morfologia, geralmente, o globo ocular, a parte vascular da bexiga (ver se tem duas artérias ou uma veia), o que tem uma perna aberta e uma setinha laranja é para avaliar o sexo do bebe, no caso tem o escroto e o pênis (masculino)
 
Na primeira imagem a bolinha anecoica é o estomago com conteúdo liquido, a partir de 18 semanas o bebe já começa tomar líquido amniótico para se desenvolver, por isso, que o ideal de todas as infecções que passam transplacentárias o ideal é tratar antes de 18 semanas, porque depois dessas 18 semanas a grande maioria delas vai ter contaminação (Toxoplasmose, sífilis, herpes, Citomegalovírus) 
A segunda imagem é um doppler para avaliação de 2 artérias e uma veia
· Protocolo morfológico, entre 18 a 24 semanas
· Aqui ele já se alimenta de líquido amniótico 
· Ultrassonografia do terceiro trimestre: 
· Avaliar o crescimento fetal
· Avaliação da quantidade de líquido amniótico
· Entre 32 e 36 (por volta de 34 semanas de gestação)
· Avaliação de vitalidade (doppler, perfil biofísico fetal)
· Perfil biofísico fetal é quando avaliamos movimento respiratórios, tônus, frequência cardíaca, líquido amniótico e cardiotocografia
· Siglas de ultrassonografia em gestantes
· Algumas siglas mais utilizadas para exames relacionados a ultrassom obstétrico, embora existam muitas siglas regionais, utilizadas em regiões mais afastadas das grandes capitais do país
· DBP - diâmetro biparietal a distância transversal entre os parietais do crânio do feto
· DOF - Diâmetro occipito frontal
· EDD - Data prevista para o parto (ou DPP)
· BPD - também significa diâmetro biparietal, mas é em inglês (Biparietal Diameter)
· OFD - é o mesmo que DOF ou diâmetro occipito frontal
· EFW - Estimativa do peso fetal (Estimation of Fetal Weight)
· AC - Circunferência abdominal (Abdominal Circunferência)
· FL - comprimento do fêmur (em inglês: Fêmur Lenght)
· Doppler Obstétrico
Avalia o fluxo
O da esquerda mais precisamente é o cordão umbilical (duas artérias e uma veia)
Da direita artéria uterina direita 
É importante avaliar as uterinas da mae para ver se ela tem disposição a ter hipertensão da gavidez (pre- eclampsia)
Quanto maior o índice te resistência menor e o fluxo 
Quanto maior o fluxo menor é o índice de resistência 
· Ultrassonografia 3D e 4D
· A mais nova- imagem perfeita 
· Protocolos ultrassonográficos diferenciados
· Protocolo de gravidez tubaria (porem precisa estar no mínimo 6 semanas), com o doppler consegue especificar, normalmente em 12 semanas ocorre o aborto
· Protocolo pélvico para puberdade precoce
· As principais indicações para ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes são:
· A puberdade precoce ou atrasada, dor ou massas pélvicas, genitália ambígua, sangramento vaginal em crianças e amenorreia primária. Puberdade precoce é definida com desenvolvimento sexual completo (incluindo menarca) antes dos oito anos de idade
· Observações:
· 12 anos a menina não desenvolveu mamas ainda (telarca), pelos na região genital (pubarca), não menstruou ainda (menarca) ou seja está atrasada 
· 7 anos a filha já têm mamas em desenvolvimento, pelos em distribuição e começou a menstruar- ou seja precoce 
· Genitália ambígua:Externamente parece as vezes o órgão genital feminino, contudo, a região do clitóris é maior, e vamos fazer um ultrassom para ver se tem úteros e ovários, ou ter uma modificação hormonal a nível de ductos de muller, que dentro a menina tem testículos.
· 16 anos e ainda não menstruou? Necessário pedir USG para avaliar se a paciente tem os órgãos genitais femininos 
· Figuras relacionadas a ultrassonografia pélvica na puberdade precoce
A imagem o é nível de medida dos útero e a de baixo nível de medida dos ovários. Então qual seria o volume desses ovários e desse útero considerado uma puberdade precoce por volta de 8 anos de idade.
· Protocolo câncer de placenta (mola hidatiforme)
· Mola hidatiforme: Desarranjo/desequilíbrio do sincício do cito e do trofoblasto intermediário é aquela paciente que vai ter duvida se está gravida ou não, ela está gravida mas teve um desarranjo na formação do trofoblasto e pode formar beber e ser uma mola parcial (tem bebe e doença do trofoblasto) ou pode ser apenas imagem em flocos de neve e isso pode estar relacionado a doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme completa).
· Também, pode estar relacionado a com um aumento gradativo o Coriocarcinoma, que é a paciente que engravidou e durante a gestação evoluiu para um câncer na região endometrial, mas precisamente pela formação placentária.
· Bebe de parto prematuro: Geralmente essas pacientes não vão chegar a 9 meses, faz o parto e depois de 4 semanas a mãe volta sangrando muito, nesses casos temos que acompanhar com ultrassonografia e Beta HCG, que é um teste de gravidez quantitativo, porque, já é pros níveis desse hormônios reduzidos ou nivelados, se ele se manteve alto significa que a paciente desenvolveu o Coriocarcinoma 
· 1% das hemorragias tardiamente, a cima de 28 dias pós-parto estão relacionados a doença trofoblasto ou coriocarcinoma
· Protocolo para ovário policístico
· Geralmente, mulheres que apenas apresentam os sinais de ovários policísticos ao ultrassom, sem desordens de ovulação ou hiperandrogenismo, não devem ser classificadas como portadoras da síndrome dos ovários policísticos. Geralmente essas pacientes evoluem com uma resistência insulínica periférica e aumento dos folículos não desenvolvidos na região periférica, mas nenhum atinge o folículo primordial, e tem um hiperandrogenismo seja ele clinico ou laboratorial. 
· Protocolo de massa anexial cística
O primeiro é o hemorrágico (endometriotico ou cisto lúteo hemorrágico), o central é o famoso folicular (funcional ou ovulatório) e o ultimo é o que jogou doppler que tem septação no seu interior, o que chamamos de cisto complexo é quando tem septação ou vegetação no seu interior (tem que ser investigado o nível de complexidade).
· Protocolo para fibromas ou miomas uterinos
O mioma tem uma textura, ou seja, um tom de cinza diferente do tecido normal do útero, chamamos de miomas ou fibromas uterinos.
· Protocolo de Ultrassonografia Mamária
· Paciente jovens - indicação da realização da ultrassonografia mamaria em relação mamografia
· Mamas Densas - Paciente que tem uma densidade aumentada na mama
· Prótese Mamária - Silicone nesses casos tem um valor maior
· Diagnóstico Complementar - Se fizer uma mamografia e ficar na dúvida, porque era uma mama muito densa, assim, completamos ou com a ultrassonografia.
· Diagnóstico Diferencial - Lesão cística (cisto) ou lesão solida (nódulo)
· Biópsias Dirigidas - Precisa fazer uma punção e o ultrassom vai nos guiar em relação a profundida e localização correta dessas punções
Se pegarmos a imagem de cima da direita, ele desce duas imagens na laterais até embaixo, isso que chamamos de sombra acústico posterior, todo nódulo solido nós dá uma sombra acústica posterior, devido ao aspecto, são moveis, consistência elástica, superfície e bordas bem delimitadas é um nódulo benigno, conhecido como Obs: Fibroadenoma: Nódulos das mulheres jovens.
A imagem de baixa é anecoica, ou seja, tem liquido dentro dela, isso significa que é cístico, podemos notar com brilha em baixo, todo cisto faz reforço acústico posterior.
O ultrassom também pode guiar onde possamos fazer biopsias, que chamamos de BIOPSIA DIRIGIDA, pode ser Punção Aspirativa de Agulha Fina (PAAF), core biopsia, mamotomia, então temos uma serie de fatores/biopsias que podemos realizar, isso depende do tipo da lesão: 
Lesão cística ( que é de conteúdo liquido) faz: PAAF 
Lesão sólida faz: Mamotomia e Core Biopsia.