Resumo de Microbiologia - Tuberculose

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Microbiologia 
Tuberculose 
 
• Doença causa por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. 
o M. tuberculosis – agente clássico da tuberculose humana. 
o as outras micobacs são genéticamente muito parecidas, mas têm diferen-
ças epidemiológicas – tipo de hospedeiro, localização. 
-- são babstonetes aeróbios restrito álcool-ácido resistentes (BAAR), de crescimento 
muito lento!!! e intracelulares [se multiplicam no interior de macrófagos]. 
método de coloração de Ziehl Neelson 
- bacs se coram de vermelho em solução de fucsina de ZN 
- depois, em solução ácida, algumas bacs descoram e outras NÃO 
- em solução de azul de metileno, as bacs descoradas se coram de azul 
>> reação positiva: bac vermelha (BAAR); reação negativa: bac azul. 
obs. a parede celular das micobacs é rica em lipídios -> dificultam a ação de antibióticos 
e retarda a absorção de nutrientes [explica o crescimento lento]. 
• Tuberculina (PT) – ptn da parede celular. 
• Doença que podem acometer vários órgãos ou tecidos [disseminação hemato-
gênica a partir de um foco pulmonar primário]. 
o Formas extrapulmonares: pleural, ganglionar, óssea, miliar* (dissemina-
da), meningite* e genitourinária. 
*formas mais graves. 
transmissão: 
− Inalação de aerossóis contaminados com o bacilo – provenientes de doente 
bacilífero [que elimina bactérias suficientes pelas secreções]. 
>> aerossóis: muito pequenos -> atingem o trato respiratório inferior, se instalando no 
alvéolo pulmonar. 
epidemiologia: 
− Doente bacilífero pode infectar 10-15 pessoas do seu convívio em 1 ano. 
− Doença urbana associada a moradias superlotadas e pouco ventiladas. 
− Populações mais vulneráveis: indígenas, pessoas com HIV/AIDS, privados de 
liberdade e em situação de rua. 
 
Patogenia 
primo-infecção: 
>> o primeiro contato do indivíduo com a bactéria (em países com alta incidência, 
geralmente ocorre na infância. 
-- pode resultar em... 
− Resolução completa: indivíduo que inalou os aerossóis contendo bacilos 
conseguem eliminá-los completamente. 
 A partir dos seus mecanismos de defesa inata – 5% dos casos. 
− Infecção latente: há uma contenção da multiplicação das bactérias, mas eas 
permanecem latentes VIÁVEIS no foco pulmonar 
 Quem faz essa contenção é a imunidade celular. 
-- corresponde a 90% dos casos – 5-10% irá desenvolver a doença em algum momento 
da vida -> sofrerá uma REATIVAÇÃO ENDÓGENA. 
-- nesse caso, a tuberculose é denominada de pós-primária. 
− Doença: a pessoa já desenvolve a doença quando se infecta (5% dos casos). 
 Quando acontece a partir da primo-infecção, tem-se a TUBERCULOSE 
PRIMÁRIA – desenvolvida no 1º contato com o bacilo. 
>> o resultado da primo infecção depende de fatores como: 
virulência da amostra [capacidade de causar a doença], fonte infectante [quan-
tidade inalada], características genéticas do indivíduo. 
a doença pode ocorrer por: 
- primo-infecção: tuberculose primária. 
- reativação endógena: infecção latente que evolui para a doença. 
- reinfecção: em áreas de grande incidência -> desenvolvimento da doença de novo. 
ATENÇÃO: reinfecção pós-primária = reativação endógena e reinfecção. 
obs. quando o granuloma é formado, após um tempo ele sofre calcificação -> torna-se 
uma infecção latente (ILTB), deixa uma marca no pulmão. 
 caracterizam o foco latente as cicatrizes pulmonares que formam o complex 1º. 
reativação endógena: 
>> em algum momento, o foco latente pode ser reativado. 
− Resposta imune ineficiente causa o amolecimento do granuloma. 
− Assim, a necrose caseosa liquefeita permite a multiplicação intracelular dos 
bacilos. 
 e assim há a reativação endógena. 
− Então, há eliminação de bacilos pelo escarro e a doença que, nesse caso, é a 
tuberculose pós-primária. 
 
formas clínicas da doença: 
 
Forma Pulmonar 
• 90% dos casos de adultos e 75% dos casos de crianças. 
-- crianças têm formas paucibacilares, com menos bactérias -> elas não liberam muita 
bactéria, por isso não transmitem muito. 
quadro clínico: 
− Incubação de 1 a 3 meses. 
− Sintomas: tosse, dor torácica, comprometimento do estado geral... 
ATENÇÃO: investigar os contactantes do indivíduo [quem teve contato com o bacilífero] 
ou a probabilidade de ser uma reativação endógena [idoso, imunossuprimido]. 
Formas Extra-pulmonares 
• 10% dos casos de adultos e 25% dos casos de criança. 
• Formas não contagiosas -> por disseminação hematogênica a partir de um foco 
pulmonar primário. 
o Pelo linfonodo e sistema linfático, a bactéria chega na corrente sanguínea. 
• Acompanhadas de sintomas pulmonares ou não. 
• Formas mais comuns: pleural, linfática ou ganglionar, miliar ou disseminada, 
óssea, meningite, TGU. 
o Miliar – características de focos por todo pulmão [focos de milho]. 
o Meningite é a forma mais grave e pode levar a morte rápida ou deixar 
sequelas. 
 
Imunidade 
• Características da bactéria que dificultam a atuação do sistema imune: 
o Ser um parasita intracelular capaz de crescer dentro de macrófagos. 
o Mecanismos de escape da fagocitose permitem isso – inibe fusão do fago 
com os lisossomas e inativa radicais livres (NO e ROI). 
• Imunidade natural: controlada geneticamente. 
o Determina a capacidade do indivíduo de responder eficazmente ao baci-
lo, formando granuloma! 
obs. a resposta granulomatosa é desencadada por componentes lipídicos da bactéria 
que são indutores de granuloma: FATOR CORDA, CERA D. 
• Imunidade celular: 
o Papel decisivo no curso da infecção, mas não é duradoura e pode se 
modificar (por imunossupressão). 
o Fenótipos de TCD4 – Th1 (ativa macrófagos) e Th2 (inibe macrófagos). 
o Linfócitos TCD8 destrem céls. infectadas. 
 
Diagnóstico 
-- suspeita: tosse por mais de 3 semanas -> Rx de tórax e/ou pesquisa de M. tubercu-
losis no escarro. 
método molecular – teste rápido molecular-TB: 
− Detecta os bacilos e a resistência à rifampicina diretamente do escarro. 
− Emprega técnica de PCR. 
− Demora cerca de 2h e tem mínimo risco de contaminação. 
TRM-TB: 92% - detecta existência e resistência à rifampicina, resultados podem ser: 
 DNA do bacilo detectável e rifampicina não resistente. 
 DNA do bacilo detectável e rifampicina resistente. 
 DNA do bacilo não detectável 
 DNA do bacilo inconclusivo – repetir teste em nova amostra. 
 DNA do bacilo detectável e rifampicina não conclusivo – repetir tbm. 
bacterioscopia direta: 
-- pesquisa de BAAR no material clínico. 
− Indicada no controle do tratamento (acompanha evolução) e no diagnósto em 
retratamento. 
− Em crianças, o lavado gástrico é examinado -> por conta da dificuldade delas em 
eliminar o escarro. 
 Coleta antes da 1ª refeição do dia. 
− Método rápido, fácil e de baixo custo, mas com sensibilidade baixa – não detec-
ta formas paucibacilares. 
resultados feitos para o controle de tratamento: 
 ausência de BAAR em 100 campos: --- 
 1-9 BAAR em 100 campos: indica o número de bacilos. 
 10-99 BAAR em 100 campos: + 
 1-10 BAAR/campo em 50 campos: ++ 
 mais de 10 BAAR/campo em 20 campos: +++ 
cultivo: 
− É bem mais sensível. 
− Indicado para amostras resistentes detectadas no TRM-TB – pois precisam passar 
pelo teste de sensibilidade a antimicrobianos – e em diagnóstico em retratamen-
to, por maiores chances de ser amostra resistente. 
− Convencional: formação de colônias em 14-30 dias. 
− Método de fluoresceína (+ moderno, feito junto com PCR): 
 5-12 dias – detecta fluorescência emitida quando há diminuição da [O2]. 
 Deteta resistência a outras drogas e avalia a sensibilidade a elas. 
prova da tuberculina (PPT): 
− Em não vacinados com BCG ou vacinados há mais de 10 anos. 
− Método auxiliar ao diagnóstico -> india exposição prévia ao complexo. 
− Indicada para avaliar os contactantes de bacilíferos, acompanhar profissionais de 
saúde e crianças com forma paucibacilar. 
interpretação: 
 0-4mm = não reator -> não infectado. 
 >=5mm = reator -> infectado (ILTB) ou doente. 
obs. pessoas com problema na RIC (comona fase AIDS) dão falso negativo. 
diagnóstico pelo IGRA: 
− IGRA = INF-gama release assay. 
− Linfócitos T previamente sensibilizados com Ags do complexo produzem altos 
níveis de IFN-gama quando expostos a eles novamente. 
− Indicado para identificar casos de ILTB e auxiliar no diagnóstico de tuberculose 
ativa em crianças. 
 
Tratamento 
• Longo: 
o Granuloma protege a bactéria do antimicrobiano. 
o Pelas características das micobactérias. 
-- como o crescimento das micobacs é lento, um antimicrobiano que inibe a síntese da 
parede celular só tem ação de 15 em 15h. 
• Associação de drogas – pelo aparecimento de subpopulações resistentes. 
• Paciente torna-se não bacilífero após 15 dias de tratamento efetivo. 
o Assim a fonte de infecção é erradicada – contêm a transmissão. 
• Acompanhamento com baciloscopia. 
o Falência de tratamento – quando após 4-5 meses, continua com a bacilos-
copia positiva. 
adultos e adolescentes: 
− 4 drogas – rifampiccina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. 
 Por dois meses. 
− Depois, 2 drogas – rifampicina e isoniazida. 
 Por mais quatro meses. 
>> esquema em uma droga só, recomendado para o tratamento de: casos novos, casos 
de retratamento [depois do cultivo com teste de sensibilidade]. 
crianças: 
− Até 10 anos: 3 drogas – rifampicina, isoniazida e pirazinamida [por dois meses] e 
2 drogas – rifampicina e isoniazida [por mais quadro meses]. 
>> ETAMBUTOL não é recomendado para tratar menores de 10 anos. 
meningoencefalite: 
− Mais prolongado – forma muito grave. 
− 4 drogas – rifamapicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. 
 Por 2 meses. 
− 2 drogas – rifampicina e isoniazida. 
 Por mais 10 meses. 
ILTB: 
− Uso de droga única (ISONIAZIDA). 
 270 doses tomadas entre 9 e 12 meses – o importante não é o tempo e, 
sim, as doses. 
falência no tratamento: 
− Baciloscopia positiva após 4 ou 5 meses de tratamento. 
− Devido a amostras resistentes – surgem muito por conta do abandono do trat. 
 MDR – resistentes pelo menos à isoniazida e rifampicina. 
 XDR – resistência tbm a pelo menos 1 fluoroquinolona e a 1 droga 
injetável. 
 TDR – resistentes a todas as drogas disponíveis. 
tratamento em casos de amostra multiresis: 
− Varia, é personalizado dependendo da sensibilidade da amostra. 
− Ex. 5 drogas por 6 meses + 3 drogas por mais 12 meses. 
>> novas drogas para amostras XDR – bedaquilina (síntese de ATP) e delamanida 
(síntese de ácidos micólicos). 
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO (DOT): 
− Para evitar o abandono de tratamento. 
− Adm de drogas pelo agente da saúde – ele vê o paciente tomando o remédio. 
− Problemas: milícia e o paciente pode enganar. 
 
Prevenção e Controle 
imunoprofilaxia: 
− Vacina BCG – por cepa de M. bovis atenuada. 
 Dose única ao nascer. 
 Evita o desenvolvimento de formas graves da doença – meningite e 
tuberculose miliar. 
-- aplicação por via intradérmica na inserção do músculo deltoide direito. 
diagnóstico e tratamento dos doentes: 
− A fim de que o foco de transmissão da doença seja eliminado. 
− Suspeito = tosse produtiva por 3 semanas ou mais. 
 Investigação [método mais indicado] – TRM-TB. 
notificação compulsória 
investigação de contatos 
tratamento de ILTB: 
− Isoniazida 270 doses. 
profissionais de saúde: 
− Acompanhamento com PPT – caso ocorra a conversão, é prescrita 270 doses de 
isoniazida. 
− Uso de máscaras PFF2/N95. 
o Nos quartos de pacientes com tuberculose confirmada ou suspeita. 
o Em locais que ocorram procedimentos indutores de tosse e geradores de 
aerossóis.