10 Clareamento em Dentes Vitais

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Clareamento em Dentes Vitais
Introdução
| o clareamento dentário pode ser considerado uma opção de tratamento viável para determinados casos, principalmente por ser uma alternativa conservadora e minimamente invasiva
| a cor dos elementos dentários, por ser facilmente observada, representa o fator isolado mais importante na harmonia facial
| as técnicas clareadoras promovem a remoção de pigmentos orgânicos da estrutura dentária por uma reação de oxirredução, proporcionada pela ação de agentes químicos
| esse procedimento pode ser realizado tanto em dentes vitais quanto em dentes desvitalizados; porém o resultado mais satisfatório vai depender, principalmente, da etiologia e do diagnóstico da alteração de cor, da seleção do agente clareador e da técnica de aplicação 
Etiologia das alterações de cor
| a coloração dentária é determinada pela combinação das propriedades de esmalte, dentina, cemento e polpa
| estudos demonstram que a dentina tem maior importância na coloração final dos elementos dentários, e o esmalte, por apresentar certo grau de translucidez, atua filtrando a coloração natural da dentina 
| o escurecimento dentário pode estar relacionado com fatores de natureza extrínseca, intrínseca
- manchamento extrínseco está associado à precipitação de pigmentos provenientes da dieta (café, chá, vinho tinto, produtos à base de cola) ou produtos de uso oral, como a clorexidina, sobre a superfície do esmalte e da película adquirida; o tabaco é frequentemente ligado ao escurecimento dentário
- muitas vezes, esse tipo de descoloração pode ser tratado de maneira simples e rápida, por meio da profilaxia ou polimentos coronários
- manchas intrínsecas podem ser decorrentes de variados fatores que resultam no manchamento do esmalte e da dentina subjacente
- classificam-se como congênitas, associadas às malformações dentárias, como hipoplasias e dentinogênese imperfeita; ou adquiridas, que podem ser de origem pré ou pós-eruptiva 
- fluorose dentária, a qual pode causar alterações tanto em dentes decíduos (descoloração congênita) quanto em permanentes (descoloração intrínseca pré-eruptiva
- alterações de cor pré-eruptivas podem ser causadas pelo uso sistêmico de tetraciclina durante o período de formação do elemento dentário ou mesmo por eritroblastose fetal ou icterícia, dentre outras patologias
- traumatismo dentário representa uma das principais causas de alterações de cor adquiridas após a erupção do dente
- outros tipos de manchamentos pós-eruptivos muitas vezes resistentes ao clareamento dentário são aqueles decorrentes de iatrogenias associadas a um tratamento endodôntico inadequado, ou devido à permanência de medicação intracanal, como iodofórmio, cloreto de mercúrio e eugenol, ou cimentos obturadores na câmara pulpar
Métodos para avaliação da cor dentária
| o mais utilizado para classificação da cor consiste em uma escala de cores padrão (p. ex., escala Vitapan® Classical), na qual a cor tabulada na escala é comparada com o terço médio da face vestibular dos elementos dentários
| o clareamento dentário ocorre principalmente pela redução do amarelo e, em menor extensão, pelo aumento da luminosidade e pela redução do vermelho
Classificação dos tratamentos
| podem ser classificados quanto à condição dos dentes, à técnica de aplicação do agente clareador e à composição do agente clareador
| quanto à condição dos dentes, podem ser classificados em: dentes vitais e dentes desvitalizados
| quanto à técnica de aplicação do agente clareador, classificam-se em:
■Clareamento caseiro supervisionado
■Clareamento caseiro sem prescrição
- agentes clareadores, como dentifrícios, fitas adesivas e enxaguatórios bucais
■Clareamento em consultório
■Associação entre clareamento caseiro e em consultório
| quanto à composição do agente clareador, classificam-se da seguinte maneira:
■Peróxido de carbamida 
■Peróxido de hidrogênio
■Perborato de sódio: substância disponibilizada na forma de um pó branco estável, com pH altamente alcalino, que, ao entrar em contato com água, decompõe-se em metaborato de sódio e peróxido de hidrogênio. Também pode ser associado ao peróxido de hidrogênio. É utilizado para o clareamento de dentes desvitalizados.
Indicações de clareamento
| o clareamento de dentes vitais ou desvitalizados pode ser realizado tanto em um único dente quanto em um grupo de dentes
■Dentes escurecidos por deposição de corantes provenientes da dieta (café, chá, vinho tinto) ou tabagismo
■Dentes com manchamento de grau leve a moderado causado por tetraciclina
■Dentes que apresentem alteração de cor causada por traumatismo
■Dentes escurecidos pela idade, pelo próprio desgaste fisiológico do esmalte ou pela deposição de dentina secundária
■Dentes com manchamento de grau leve a moderado causado pela fluorose
■Dentes que sofreram necrose pulpar e/ou tratados endodonticamente
Mecanismo de ação dos agentes clareadores
| o clareamento dentário é baseado em uma reação de oxirredução entre a solução clareadora (agente redutor) e a molécula a ser clareada (agente oxidante) 
| os agentes clareadores são carreadores de radicais de oxigênio, que são capazes de se difundir pelos tecidos dentários mineralizados e sofrer reação de oxidorredução, degradando as macromoléculas dos pigmentos responsáveis por sua descoloração em moléculas menores, estas, são parcial ou totalmente eliminadas da estrutura dentária por difusão, promovendo o clareamento 
| peróxido de hidrogênio é o principal agente utilizado para promover o clareamento dentário 
| peróxido de carbamida, também denominado peróxido de ureia ou peridrolureia, é capaz de se decompor em peróxido de hidrogênio e ureia. Enquanto o peróxido de hidrogênio decompõe-se em oxigênio (princípio ativo) e água, a ureia, que tem a capacidade de aumentar o pH do meio, decompõe-se em amônia (o que aumenta a permeabilidade da estrutura dentária) e gás carbônico (o que favorece a difusão das moléculas de pigmentos). Uma solução de 10% de peróxido de carbamida equivale a 3,6% de peróxido de hidrogênio e a 6,4% de ureia. 
| o carbopol é o agente espessante mais utilizado na composição do peróxido de carbamida 
| o agente clareador utilizado para clareamento de dentes desvitalizados é o perborato de sódio
Diagnóstico e planejamento
| tipo e a concentração do agente a ser utilizado, tempo de exposição, utilização de fontes de luz/calor e condição do dente a ser clareado
Tipo do agente clareador
| não há diferença na eficácia do clareamento dentário realizado com peróxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida com formulações equivalentes
Concentração e tempo
| um aumento na concentração do agente possibilita que um menor número de aplicações resulte em um clareamento uniforme
| agentes clareadores mais concentrados oferecem clareamento mais rápido no início do tratamento quando comparados aos agentes de menores concentrações, mas, ao final do tratamento, os resultados obtidos são semelhantes 
Calor e luz
| fontes de luz como lâmpada halógena, arcos de plasma, lasers ou LED têm sido associadas ao clareamento realizado em consultório a fim de aumentar a velocidade da reação e, consequentemente, a degradação do peróxido de hidrogênio e a liberação de oxigênio
| um aquecimento excessivo pode causar danos irreversíveis à polpa dentária 
Condição do dente a ser clareado
| as mesmas técnicas utilizadas para o clareamento de dentes vitais podem ser empregadas para os desvitalizados
| pode-se ainda realizar um acesso à câmara pulpar e aplicar o agente clareador em contato direto com a dentina descolorida por meio da técnica imediata
- uma alternativa seria realizar a técnica mediata ou walking bleaching, que consiste no selamento de uma mistura de pó de perborato de sódio com água destilada ou peróxido de hidrogênio no interior da câmara pulpar
Outros fatores
| o tipo de descoloração intrínseca é um fator muito importante para o resultado final do tratamento clareador
- os manchamentos causados por tetraciclina de tendem a apresentar um prognóstico favorável quando o período do tratamento clareador caseirocom moldeiras é prolongado para 2 a 6 meses
| os pacientes mais jovens tendem a apresentar dentes mais claros que pacientes idosos após o clareamento
Técnicas clareadoras
Clareamento caseiro supervisionado
Vantagens
■técnica simples e de fácil aplicação
■tempo de atendimento clínico reduzido
■utilização de agentes clareadores em baixas concentrações
■eficácia e segurança comprovadas por evidências científicas
■baixa incidência de sensibilidade dentinária
■não emprega calor
■baixo custo
■fácil reaplicação nos casos de recidivas de cor
Limitações
■necessidade de colaboração do paciente
■necessidade de utilização de moldeiras de acetato
■maior tempo de tratamento
■possível sensibilidade dentinária ou irritação gengival durante o tratamento
■contraindicação para dentes que apresentam amplas restaurações
■pacientes grávidas ou lactantes, preferencialmente, não devem realizar o tratamento
■pacientes alérgicos aos agentes clareadores também não devem submeter-se à técnica
Plano de tratamento
■ o paciente deverá ser informado quanto à necessidade de substituição de restaurações após o tratamento, além de receber todo o regime de tratamento de modo oral e escrito
| o tipo de agente clareador e a quantidade de bisnagas a serem utilizadas também devem ser definidos nessa etapa
- duas bisnagas do agente clareador são suficientes para o clareamento das duas arcadas no período de 2 semanas
Protocolo clínico
1.profilaxia com uma pasta de pedra-pomes e água, associada a escova de Robson ou taça de borracha
2.registro inicial da cor
- registrar a coloração inicial dos dentes por meio de escala de cores associados a fotografias
3.moldagem e confecção dos modelos
- os moldes das arcadas superior e inferior são obtidos com alginato e, em seguida, vazados em gesso
- os modelos de ambos os arcos devem ser recortados em formato de “U”
4.confecção das moldeiras: as moldeiras são obtidas com o auxílio de uma plastificadora a vácuo
- placa de acetato com cerca de 1 mm de espessura
- os excessos da porção vestibular das moldeiras devem ser recortados de modo que permaneça uma espessura de aproximadamente 1 mm acima da margem cervical
5.prova da moldeira
- as moldeiras devem ser provadas na boca para verificar sua adaptação, se existem áreas de interferência oclusal, áreas desconfortáveis ou pressão sobre o tecido gengival
6.instruções ao paciente
- o protocolo detalhado do tratamento deve ser explicado ao paciente de maneira oral e escrita
- fazer uma demonstração da quantidade de gel a ser colocada na face vestibular da moldeira correspondente a cada dente a ser clareado
- geralmente, o clareamento caseiro é realizado durante 2 a 3 semanas com utilização diária da moldeira por até 4 horas
7.consultas de retorno periódicas
- a consulta de retorno deve ser agendada 7 dias após o início do tratamento
Clareamento em consultório
Vantagens
■supervisão direta do profissional
■rapidez na visualização dos resultados
■controle dos locais de aplicação do gel, principalmente em pacientes que apresentam recessões gengivais
Limitações
■maior tempo de atendimento clínico
■necessidade de mais de uma sessão clínica
■necessidade do uso de barreira gengival ou isolamento absoluto
■custo mais elevado
■maior risco de sensibilidade dentinária
Protocolo clínico
1.profilaxia e registro inicial da cor
2.proteção dos tecidos moles
- devido ao potencial irritativo dos peróxidos
3.isolamento do campo operatório
- proteger a gengiva e outros tecidos moles bucais
- pode ser utilizado o isolamento absoluto ou afastador labial flexível do tipo, associado a uma barreira gengival de resina fotopolimerizável 
- a superfície dentária vestibular e a gengiva marginal devem ser secas com jatos de ar
- aplica-se uma faixa de resina cobrindo cerca de 0,5 mm da margem gengival e 0,1 a 0,2 mm da cervical dos dentes
- um espelho bucal deve ser utilizado para verificar se há espaços vazios entre a gengiva
4.manipulação do agente clareador
- os clareadores à base de peróxido de hidrogênio estão disponíveis em dois frascos, um contendo agente clareador incolor e outro com agente espessante colorido (proporção 3 gotas de peróxido de hidrogênio : 1 gota de espessante)
- o gel deve ser aplicado em espessura de 1,0 mm sobre a face vestibular dos dentes
5.tempo de aplicação e troca do agente clareador
- 3x de 15 minutos ou 1 aplicação de 45 minutos
- a remoção deverá ser com o auxílio de uma cânula aspiradora
6.remoção da barreira gengival e aplicação de agente dessensibilizante
7.recomendações finais ao paciente: ele deve ser orientado a evitar a ingestão de alimentos ácidos