HAM - Trabalho de Parto Prematuro e Ruptura Prematura de Membranas

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@anab_rs | Ana Beatriz Rodrigues 
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Trabalho de Parto Prematuro e Ruptura Prematura de 
Membranas 
INTRODUÇÃO 
O parto prematuro prévio (PPP) é o fator de risco mais 
importante para o TPP subsequente. Outros importantes 
fatores de risco incluem gestação múltipla, vaginose 
bacteriana (VB) e comprimento cervical (CC) uterino 
curto ao ultrassom. 
A progesterona pode ser utilizada para diminuir a 
probabilidade de TPP em pacientes com PPP ou com colo 
curto. 
A administração de corticosteroides pré-natais (CPN) 
continua sendo a intervenção mais importante para 
melhorar os resultados neonatais em gestantes em TPP. 
O uso de agentes tocolíticos pode retardar o parto, dando 
tempo para administrar CPN ou transferir para um centro 
com unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). 
O MANEJO da ruptura prematura de membranas (RPM) 
pode incluir a administração de antibióticos ou CPN ou a 
indução do parto com base na idade gestacional. O manejo 
da RPM a termo inclui a indução/condução precoce do 
trabalho de parto. 
FATORES DE RISCO PARA TPP 
Características Maternas 
Raça negra não hispânica 
IMC < 19kg/m2 
Baixo status econômico 
Eventos estressantes da vida 
História médica materna 
TPP anterior 
Abortos anteriores (> 1 versus nenhum) 
Anomalias uterinas 
Infecção 
Vaginose bacteriana 
Infecção intrauterina 
Infecção periodontal 
Características da Gravidez 
Colo do útero curto 
Gestação múltipla 
Uso de reprodução assistida 
Intervalo de gravidez < 6 meses 
Uso de cocaína ou heroína 
Uso de álcool (> 10 bebidas/semana) 
Uso de tabaco 
Cirurgia abdominal materna durante a gravidez 
Depressão materna durante a gravidez 
Presença de autoanticorpos da tireoide 
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio 
Sangramento vaginal por descolamento da placenta ou 
placenta prévia 
Baixo nível de vitamina D 
 
Outras infecções, tais como tricomoníase, clamídia e/ou 
gonorreia, também estão associadas a risco aumentado 
para TPP, apesar da evidência conflitante sobre a redução 
do risco de TPP e o tratamento para essas infecções. 
Pielonefrite, infecção sintomática do trato urinário inferior 
e bacteriúria assintomática têm sido associadas ao 
aumento do risco de TPD. 
Entre as mulheres com TPP, as espécies Mycoplasma e 
Ureaplasma urealyticum são os microrganismos mais 
comumente identificados na cavidade amniótica. Esses 
provavelmente ascendem da vagina e têm sido 
relacionados com corioamnionite, TPP e RPM. 
Os mediadores inflamatórios (tais como citocinas e TNF-
alfa) e de ativação celular provavelmente atuam no início 
do trabalho de parto e são as principais áreas de 
investigação em curso. 
Infecções não geniturinárias, como pneumonia, também 
foram associadas ao TPP. Infecção periodontal dobra o 
risco para TPP, no entanto o tratamento no pré-natal não 
parece alterar os resultados finais. 
A presença de contrações uterinas está associada à maior 
probabilidade de TPP. 
PREVENÇÃO DO TPP 
A progesterona pré-natal mostrou-se promissora em 
ensaios recentes. 
Rastreio e tratamento da VB têm sido menos bem-
sucedidos historicamente, embora melhores resultados são 
obtidos com triagem prévia, foco em mulheres de alto 
risco e escolha adequada de antibióticos. Além disso, a 
cerclagem cervical continua sendo usada para indicações 
específicas. 
PROGESTERONA PRÉ-NATAL 
Os mecanismos pelos quais a progesterona impede o TPP 
incluem redução da formação de junções celulares 
conhecidas como gap, antgonismo da ocitocina, 
manutenção da integridade cervical e ação anti-
inflamatória. 
A 17P por via intramuscular deve ser usada para tratar 
mulheres com histórico de TPP espontâneo. Mulheres com 
histórico de parto prematuro tratadas com injeções 
semanais de 17P apresentam menor incidência de 
mortalidade perinatal, TPP antes das 34 e 37 semanas de 
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gestação. Em contraste, o estudo não registrou melhora 
nas taxas de TPP em 32 semanas ou menos. 
Indicação Progestogênio Dosagem 
TPP 
anterior 
Caproato de 17-
alfahidroxiprogesterona 
250mg, IM, 
semanalmente, 
de 16 a 36 
semanas 
Nenhum 
PPP, CC < 
20mm em 
< 24 
semanas 
Gel de progesterona por 
via vaginal 90mg 
Cápsula de 
progesterona por via 
vaginal 200mg 
Diariamente 
desde o 
diagnóstico de 
CC até 36 
semanas 
 
O comprimento do colo do útero deve ser avaliado pelo 
ultrassom transvaginal (UTV) a cada 2 semanas, de 16 a 
24 semanas de gestação em mulheres com histórico de 
TPP (que também estão sendo tratadas com 17P). Se o CC 
for inferior a 25mm, deve-se indicar cerclagem cervical. 
Mulheres sem histórico de TPP, mas com colo curto 
(menos de 20mm) deveriam receber progesterona vaginal 
desde o momento do diagnóstico até 36 semanas. 
No caso especial de gestação múltipla, nem a progesterona 
nem a cerclagem melhoram os resultados. 
MANEJO DA INFECÇÃO 
A inflamação induzida por microrganismos está associada 
ao TPP. 
Triagem para o tratamento de bacteriúria assintomática, 
possivelmente por meio da prevenção, está associada com 
redução na incidência de recém-nascidos de baixo peso ao 
nascer, mas não na prevenção de TPP. 
A VB assintomática está associada a TPP e aborto tardio. 
Atenção específica a rastreio e conduta antes de 22 
semanas e uso de clindamicina, em vez de metronidazol, 
parecem ser associados com melhores resultados na 
gravidez. Embora a maioria dos estudos use critérios 
baseados na coloração de Gram, a maioria dos clínicos se 
baseará nos critérios de Amsel para o diagnóstico de VB. 
Critérios de Amsel para diagnóstico da VB66 
O diagnóstico requer três de quatro achados: 
− Descarga homogênea, branca e não 
inflamatória que cobre suavemente as paredes 
vaginais 
− Presença de clue cells ao exame microscópico 
− pH do fluido vaginal > 4,5 
− Odor suspeito de corrimento vaginal antes ou 
depois da adição de KOH a 10% 
KOH = hidróxido de potássio. 
Recomendações do CDC para o tratamento com 
clindamicina da VB na gravidez 
Tratamento Dosagem 
Creme de clindamicina a 
2% 
Um aplicador completo 
(5g) por via intravaginal 
ao deitar, durante 7 dias 
Regimes alternativos 
Clindamicina 300mg Por via oral duas vezes ao 
dia, durante 7 dias 
Óvulos de clindamicina 
100mg 
Intravaginal uma vez na 
hora de dormir, durante 3 
dias 
CDC = Centro de Controle e Prevenção de Doenças 
AVALIAÇÃO DA PACIENTE SINTOMÁTICA 
O objetivo de avaliar uma mulher que apresenta 
contrações prematuras inclui determinar se as 
membranas estão rompidas, se há infecção e 
estratificar o risco de TPP. 
O diagnóstico de TPP é tipicamente baseado nos critérios 
clínicos de contrações uterinas regulares acompanhadas 
por alteração da dilatação ou apagamento cervical ou em 
mulher com menos de 37 semanas de idade gestacional. 
Também pode ser usada como critério a presença de 
contrações uterinas normais e dilatação cervical de pelo 
menos 2cm. A avaliação do status fetal e a de 
complicações médicas, como pré-eclâmpsia, são sempre 
necessárias. 
 
AS MEMBRANAS ESTÃO ROTAS? 
O exame especular auxilia na avaliação da integridade da 
membrana e facilita a coleta de líquido para o teste de 
fibronectina fetal (fFN). Os toques vaginais devem ser 
evitados para minimizar o risco de infecção. 
A observação direta da saída de líquido amniótico do 
orifício cervical e da acumulação no fundo de saco vaginal 
é diagnóstico de ruptura de membranas. A pressão suave 
do fundo ou a tosse da paciente durante o exame pode 
facilitar a perda. 
O ambiente vaginal normal tem um pH de 4,5 a 6,0, 
enquanto o pH do líquido amniótico é de 7,1 a 7,3. 
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Portanto, o líquido amniótico muda a cor do papel de 
nitrazina de laranja para azul. Um teste de nitrazina falso-
positivo é possível se houver sangue, sêmen ou VB. 
Em casos ambíguos, a ruptura das membranas pode ser 
diagnosticada com o teste de alfafetoproteínamicroglobulina-1 (AmniSure) em secreção cervical. 
Em alguns casos de ruptura prolongada das membranas, 
pode haver muito pouco líquido para análise, dificultando 
o diagnóstico. O oligoidrâmnio ao ultrassom apoia o 
diagnóstico de membranas rotas, mas não é 
patognomônico. Se o diagnóstico de ruptura da membrana 
permanecer incerto após avaliação completa, pode ser 
instilado índigo carmina por via transabdominal guiada 
por ultrassom. A passagem do líquido tingido de azul 
através da vagina é diagnóstico de ruptura da membrana. 
INFECÇÃO ESTÁ PRESENTE? 
Suspeita-se de infecção ao avaliar uma mulher com 
contrações prematuras. O teste para infecções 
sexualmente transmissíveis, infecção do trato urinário e 
VB é necessário. 
Corioamnionite subclínica, infecção sem achados 
clássicos de febre, sensibilidade uterina, secreção fétida e 
taquicardia materna podem estar presentes. 
A menos que o teste do estreptococo do grupo B (GBS) 
tenha sido realizado nas últimas 5 semanas, uma cultura 
vaginal/retal deve ser coletada. Se a cultura de GBS não 
está disponível ou é positiva, profilaxia para GBS deve ser 
administrada. 
QUAL É A PROBABILIDADE DE TPP? 
O diagnóstico de TPP continua sendo um desafio, apesar 
da infinidade de ferramentas clínicas disponíveis para o 
obstetra. Embora a frequência das contrações uterinas seja 
significativamente correlata ao risco de TPP, a frequência 
de contração por si só não é sensível e tem valor preditivo 
positivo baixo para TPP. Avaliação do colo do útero é 
subjetiva e também tem baixo valor preditivo para TPP. 
O diagnóstico precoce e preciso de TPP proporciona a 
possibilidade de transferir uma mãe em trabalho de parto 
para uma referência com unidade de terapia intensiva 
neonatal (UTIN), administrar corticosteroides, considerar 
sulfato de magnésio para neuroproteção e iniciar 
tratamento profilático para GBS. 
O teste de fibronectina fetal pode ajudar na identificação 
de mulheres com baixo risco de TPP que apresentam 
sintomas de TPP. A fFN é uma glicoproteína de matriz 
extracelular encontrada na interface materno-fetal, e em 
gestações normais é quase indetectável em secreções 
vaginais. Com ruptura dessa interface, que ocorre antes do 
início do parto, fFN é liberada para a vagina. O teste de 
fFN pode ser realizado entre 24 e 34 semanas de gestação 
e é mais útil para identificar mulheres com baixo risco de 
parto nos próximos 10 a 14 dias. O teste não deve ser 
realizado quando houver sangramento vaginal ativo, ou 
quando ocorrerem relações sexuais, exame vaginal digital 
ou ultrassonografia endovaginal nas primeiras 24 horas, 
pois podem gerar resultado falso-positivo. 
MANEJO DO TPP 
Depois de diagnosticado, intervenções devem ser 
implementadas para melhorar os resultados neonatais, 
incluindo transferência para um local especializado, 
administração de corticosteroides, profilaxia com 
antibióticos para infecção por GBS, considerar o 
sulfato de magnésio para neuroproteção e se preparar 
para um parto prematuro. 
TRATAMENTO PRÉ-NATAL COM 
CORTICOSTEROIDE (CCA) 
O tratamento com CCA diminui a mortalidade e a 
morbidade neonatais. O uso de CCA é eficaz em 
mulheres com RPM e síndromes de hipertensão 
relacionadas à gravidez. Recomenda-se um curso de CCA 
para mulheres entre 24 e 34 semanas de gestação que 
correm risco de TPP em 7 dias. 
Os esteroides podem ser considerados para mulheres entre 
23 e 24 semanas. Os efeitos ideais de CCA parecem 
diminuir depois de uma semana. Para as mulheres que 
permanecem em risco de TPP, repetir uma dose única de 
CCA melhora os resultados de síndrome do desconforto 
respiratório, outros resultados infantis, além de afetarem 
resultados em longo prazo. Recomenda-se que mulheres 
com menos de 33 semanas de gestação que permaneçam 
em risco de parto em 7 dias e que receberam sua primeira 
dose de CCA pelo menos 14 dias antes recebam um único 
ciclo repetido de CCA. 
 
De modo geral, a dexametasona e a betametasona mostram 
resultados semelhantes na angústia respiratória e 
mortalidade perinatal, mas uma metanálise mostrou 
diminuição da hemorragia intraventricular e permanência 
em UTI com a dexametasona. Há evidências de que 
mesmo uma dose única de qualquer agente mostra 
benefício, por isso recomenda-se que a primeira dose seja 
dada, mesmo que seja pouco provável que a paciente 
receba as doses subsequentes. 
SULFATO DE MAGNÉSIO PARA 
NEUROPROTEÇÃO 
O sulfato de magnésio administrado imediatamente antes 
e no momento do parto colabora com a diminuição da 
taxa de paralisia cerebral no prematuro (PC). Dois 
esquemas comumente usados estão listados na tabela e são 
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aplicáveis a mulheres entre 24 e 32 semanas com alto risco 
de parto em 24 horas. 
 
TOCÓLISE 
Drogas tocolíticas são usadas para o prolongamento da 
gravidez de curto prazo (até 48 horas), com o objetivo de 
dar tempo para administrar CCA, sulfato de magnésio para 
a neuroprotecção, antibióticos para GBS profilaxia e 
transferência materna se necessário. Elas podem ser úteis 
em gestações entre a viabilidade e a idade gestacional 
estimada em 34 semanas com TPP estabelecido e na 
ausência de evidências de comprometimento materno ou 
fetal (isto é, corioamnionite, pré-eclâmpsia com sinais de 
gravidade, instabilidade materna, morte fetal ou anomalia 
letal, bem-estar fetal preocupante). 
A nifedipina diminui a probabilidade do parto em 48 
horas e pode mostrar vantagens sobre outros tocolíticos. 
Comparada com betamiméticos, a nifedipina aumenta o 
tempo antes do nascimento, menos eventos adversos e 
melhores resultados neonatais (prematuridade, síndrome 
da angústia respiratória, enterocolite necrotizante, 
hemorragia intraventricular, icterícia neonatal e admissões 
na UTI). Comparada com o sulfato de magnésio, a 
nifedipina mostrou eventos adversos maternos reduzidos e 
admissões reduzidas na UTI. 
Os betamiméticos (por exemplo, terbutalina, ritodrina) 
são eficazes para atrasar o parto por 48 horas. Os estudos 
não mostraram melhoras nos resultados fetais, mas os 
efeitos adversos e os eventos adversos maternos foram 
significativos. A terbutalina é o betamimético mais usado 
na tocólise. 
A indometacina, anti-inflamatório não hormonal 
(AINH), utilizado como agente tocolítico, aumenta a 
probabilidade de parto após 37 semanas de idade 
gestacional média com baixos efeitos adversos. Como os 
AINH podem interferir na síntese fetal de prostaglandinas, 
foram levantadas preocupações quanto à segurança fetal. 
As metanálises de estudos de observação mostraram 
resultados conflitantes em relação à segurança fetal 
(principalmente nenhum efeito), mas levantaram 
preocupações sobre a hemorragia intraventricular grave, 
enterocolite necrotizante e leucomalacia periventricular. 
Os inibidores da prostaglandina podem ser o agente de 
primeira linha ideal para o TPP antes das 32 semanas de 
gestação. Devido ao risco de fechamento prematuro do 
ducto arterioso, os AINH não devem ser utilizados por 
mais de 48 horas ou além de 32 semanas de gestação. 
Não foi demonstrado que o sulfato de magnésio usado para 
tocólise prolonga a gravidez ou melhora os resultados 
neonatais quando comparado com placebo ou outros 
tocolíticos. Em mulheres que receberam sulfato de 
magnésio para a neuroproteção que continuaram com 
contrações após a administração de magnésio, pode-se 
considerar a adição de um outro tocolítico. No entanto, 
metanálise da Cochrane não conseguiu chegar a nenhuma 
conclusão sobre combinações de tocolíticos em relação à 
segurança e eficácia, citando a falta de grandes ensaios 
bem projetados. Deve-se ter cuidado se o uso de 
bloqueadores dos canais de cálcio e magnésio for devido 
a complicações cardíacas maternas. 
PROFILAXIA DE GBS NEONATAL 
 
Esfregaço vaginal-retal, para cultura de GBS, deve ser 
obtido quando as mulheres apresentam TPP ou RPMse os 
resultados de testes feitos nas últimas 5 semanas não estão 
disponíveis. Antibióticos intraparto (penicilina ou 
ampicilina) devem ser iniciados à admissão e continuar até 
o nascimento, ou até que se determine que a mulher não 
está em TPP ou um resultado negativo de cultura para 
GBS seja obtido. Nos casos de RPM quando antibióticos 
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são usados para prolongar a latência, a cobertura 
antibiótica deve incluir cobertura para o GBS. 
As mulheres alérgicas à penicilina devem receber 
cefazolina, a menos que a resposta alérgica seja anafilaxia, 
angioedema, angústia respiratória ou urticária. 
A clindamicina e a vancomicina são os antibióticos de 
última instância para mulheres com alergia à penicilina 
com risco de morte. Deve ser usada apenas quando o GBS 
isolado for sensível à clindamicina e à eritromicina. A 
vancomicina deve ser usada em mulheres com alergias 
graves à penicilina e status desconhecido de GBS, ou 
cepas de GBS resistentes à clindamicina. 
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) 
Entre 25 e 30% dos TPP são precedidos pela RPM. As 
fibras de colágeno contribuem para a resistência à tração 
das membranas fetais. Há atividade aumentada da 
colagenase, possivelmente, como resultado de infecção ou 
inflamação, podendo ser a via final comum que conduz à 
ruptura da membrana. No contexto do descolamento da 
placenta, a trombina também pode estar envolvida. 
Quanto mais cedo na gravidez ocorre a RPM, é mais 
provável que sua etiologia esteja associada com infecção. 
Os fatores de risco para a RPM são semelhantes aos TPP 
com membranas intactas. O parto é provável dentro de 
uma semana após a ruptura. No entanto, quanto mais cedo 
na gravidez ocorre a ruptura, maior o período de latência. 
As principais ameaças ao feto são complicações da 
prematuridade. Complicações intrauterinas incluem 
compressão do cordão umbilical, descolamento da 
placenta, infecção e anormalidades do desenvolvimento 
pulmonar. A infecção pode levar à morbidade materna e 
provavelmente desempenha seu papel no início do 
trabalho de parto. 
AVALIAÇÃO INICIAL DA PACIENTE COM 
SUSPEITA DE RPM 
− Data precisa é essencial: revise os critérios de 
datação, pois o manejo escolhido é determinado 
pela idade gestacional. 
− Exame especular estéril: Se a ruptura das 
membranas é suspeita, exame digital deve ser 
evitado, pois aumenta o risco de infecção. 
− Avaliação por ultrassom: o oligoidrâmnio 
suporta o diagnóstico de ruptura da membrana. Os 
oligoidrâmnios também diminuirão a precisão do 
peso fetal e a avaliação gestacional. Volume 
amniótico baixo aumenta a probabilidade de 
compressão de cordão e outras complicações. 
− Avaliação da maturidade pulmonar fetal: 
fluido amniótico vaginal pode ser testado para a 
contagem de corpos lamelares e fosfaditilglicerol 
para avaliar a maturidade pulmonar fetal em 
gestação de 32 e 34 semanas. A amniocentese 
permite a coleta de líquido para teste de 
maturidade pulmonar fetal e avaliação de 
infecção. 
− Triagem para infecção: a infecção está associada 
à RPM. Se o status GBS é desconhecido, então a 
cultura deve ser feita. Considere o rastreamento de 
infecções sexualmente transmissíveis. 
− Monitorização fetal: monitorização eletrônica da 
frequência cardíaca fetal e contração uterina 
durante a avaliação inicial pode identificar 
comprometimento fetal. 
MANEJO DA RPM 
Como no caso do TPP com membranas intactas, o manejo 
da RPM exige equilíbrio entre as vantagens de postergar o 
parto e os riscos de prolongar a exposição fetal a um 
ambiente potencialmente hostil. O potencial de 
desenvolvimento de infecção e a probabilidade 
decrescente de morbidade neonatal são anúncios da prática 
padrão atual de indução do trabalho de parto com 34 
semanas. 
− Monitorizar a infecção clínica: febre materna, 
sensibilidade uterina e taquicardia fetal são 
indicadores de infecção. 
− Avaliação do bem-estar fetal pré-parto: as 
recomendações para vigilância fetal pré-natal são 
baseadas principalmente na opinião de 
especialistas, como o teste sem estresse e o perfil 
biofísico fetal. 
− Terapia com antibióticos: nas gestações entre 24 
e 32 semanas, a administração de antibióticos 
prolonga a fase de latência e diminui a morbidade 
fetal, corioamnionite e infecção materna. Os 
regimes de antibióticos que incluem a ampicilina 
1g por via intravenosa a cada 6 horas são 
adequados para a profilaxia de GBS, apesar de um 
intervalo de dosagem de 4 horas ser típico para 
profilaxia GBS intraparto. A dose oral de 1g de 
azitromicina tem sido substituída, em alguns 
protocolos, para eritromicina sem alteração 
aparente nos resultados. 
− Corticosteroides: administração de CCA na 
RPM reduz o risco da síndrome da angústia 
respiratória neonatal, hemorragia intraventricular 
e enterocolite necrotizante. Há tendência para a 
diminuição da mortalidade neonatal. A incidência 
de infecção materna e neonatal não é aumentada. 
− Tocólise: um argumento comum para o uso de 
tocolíticos em TPP é que o atraso no parto permite 
a administração de corticosteroides. Ao contrário 
do tratamento com antibióticos e corticosteroides, 
a tocólise no contexto da RPM carece de 
evidências de benefício. Espera-se que a 
associação da infecção ao início do trabalho de 
parto seja mais forte na RPM do que no TPP com 
membranas intactas, indicando circunspecção na 
escolha da tocólise. 
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− Sulfato de magnésio para neuroproteção: em 
análise secundária de um estudo controlado 
randomizado (ECR), o sulfato de magnésio não 
alterou os resultados neonatais ou a latência do 
parto. No entanto, o sulfato de magnésio é 
tipicamente administrado para neuroproteção 
fetal, se o parto é iminente, entre 24 e < 32 
semanas de gestação. 
IDADE GESTACIONAL E MANEJO DA RPM 
37 OU MAIS SEMANAS: induzir o parto. Se GBS 
desconhecido e nenhuma outra indicação para profilaxia 
com GBS, não será necessário iniciar antibióticos, a 
menos que haja ruptura de membranas por mais de 18 
horas ou temperatura ≥ 38°C (100,4°F). 
34 A 36 SEMANAS: manejo expectante versus indução. 
Se o GBS for desconhecido, inicie os antibióticos com os 
resultados pendentes. Estudo de 2016 demonstrou que o 
manejo expectante da RPM entre 34 e 36 semanas de 
gestação (pré-termo tardio) resultou em taxas 
significativamente mais baixas de desconforto 
respiratório, ventilação mecânica, permanência em UTI e 
parto cesáreo, mas significativamente maior nas taxas de 
hemorragia pré-parto ou intraparto, febre intraparto, uso 
de antibióticos pós-parto e maior permanência hospitalar. 
24 A 33 SEMANAS: administre antibióticos e 
corticosteroides. Adicione sulfato de magnésio para 
neuroproteção quando estiver em trabalho de parto se tiver 
menos de 32 semanas de idade gestacional. Monitorizar 
infecções e outras complicações fetais intrauterinas. Se 
não houver evidência de comprometimento fetal e o 
trabalho de parto não começar espontaneamente, essas 
gestações são gerenciadas com expectativa até atingir 34 
semanas. 
23 SEMANAS: considere administrar antibióticos e 
corticosteroides com base na escolha dos pais somente 
após aconselhamento com a neonatologia e com a 
medicina fetal quanto aos resultados das intervenções, 
incluindo o parto cesáreo e a reanimação para 
prematuridade extrema. Adicione sulfato de magnésio 
para neuroproteção quando estiver em trabalho de parto.