Atendimento inicial ao politraumatizado

Prévia do material em texto

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
TRIAGEM E ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
PRÉ HOSPITALAR E TRIAGEM
· Segurança da cena;
· Desastre (múltiplas vítimas) versus catástrofe (múltiplas vítimas devido a natureza);
· Atentados terroristas;
· Produtos químicos;
· Produtos	radioativos	(descontaminar todos os pacientes que podem estar contaminados);
· A importância da central de regulação;
· Vítimas excedem a capacidade: maior chance de vida;
· Vítimas não excedem a capacidade: mais graves;
TRIAGEM START – Simple Triage and Rapid Treatment
Parâmetros clínicos – capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência. Frequência respiratória, enchimento capilar e nível de consciência.
 Estável, deambula, pode aguardar- zona com técnicos de enfermagem;
 Potencialmente grave sem risco em 2 horas. Não se locomove, FR<30 e enchimento capilar <2s- zona com enfermeiros;
Grave, risco em 2 horas (30-2/pode fazer). FR> 30, EC>2s ou inconsciência- zona com médicos; 
 Óbito;
 (
Christiane
 
Novais-
 
6º
 
semestre
 
medicina
)
TRIAGEM START ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR
ABCDE para XABCDE
X – Hemorragia exsanguinante (controle de sangramento externo grave); 
A – Controle das vias aéreas e coluna cervical;
B – Respiração e ventilação;
C – Circulação com controle de hemorragia; 
D – Exame neurológico sumário;
E – Exposição com controle de hipotermia; 
ATUALIZAÇÃO PRÉ HOSPITALAR (PHTLS) 
O ATENDIMENTO NO PRÉ-HOSPITALAR
· Exame primário e secundário;
· Vítimas estáveis e instáveis;
· Suporte	básico	e	suporte avançado;
· Imobilizações;
· Encaminhamento ao local adequado;
ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR | ATENDIMENTO INTRA-HOSPITALAR
Precauções padrão; 
Etapas do atendimento: 
1 - Avaliação primária;
· Medidas auxiliares;
· Reanimação;
2 - Avaliação secundária;
a) Sei do que o doente precisa- faço o que precisar;
3 - Encaminhamento ao tratamento definitivo;
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA:
ABCDE DO TRAUMA
A Via aérea com proteção cervical (Airway);
B Respiração e ventilação (Breathe);
C Circulação com controle da hemorragia (Circulation);
D Incapacidade, estado neurológico (Disability);
E Exposição com controle do ambiente (Exposure); 
A- COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA
ESTABILIZAR A COLUNA CERVICAL
- Colar + prancha + coxins
VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? 
Fonação preservada (qualquer barulho);
SIM: Oferecer O2 15 litros/ minuto (máscara não reinalante, máscara com reservatório);
NÃO: Via aérea artificial (apneia, proteção VA, incapacidade de manter oxigenação, TCE grave Glasgow <=8);
	Definitiva: protege a VA contra broncoaspiração (balonete insuflado na traqueia- IOT- mais utilizada, intubação nasotraqueal- contra indicação a apneia, cricotireoidostomia cirúrgica, traqueostomia- eletiva)
	Temporária: Não protege a VA (cricotireoidostomia por punção, máscara laríngea e combitubo)
IOT- Avaliação do tubo
	Visualização e exame físico;
	Capnografia e RX tórax;
SE NÃO CONSIGO INTUBAR
· Máscara laríngea (ML)
· Não protege a VA
· Temporária;
· Não necessita de laringoscopia;
· 
· Combitubo (CT)
· Temporária;
· Não protege VA;
SE NÃO TEM OU NÃO QUERO ML OU CT?
· Cricotireoidomia cirúrgica.
· Definita- coloca a cânula.
· Traqueostomia (2-3º anel traqueal);
B- RESPIRAÇÃO
Oferecer O2 15 litros/min;
Exame do aparelho respiratório;
Oximetria de pulso;
· Integridade e bom funcionamento;
· Pulmões;
· Parede torácica;
· Diafragma;
· Exame físico
· Inspeção;
· Palpação;
· Percussão;
· Ausculta;
Pode realizar os procedimentos necessários antes mesmo do RX!
· Diagnóstico clínico;
· Oxigênio suplementar;
· Medidas auxiliares:
· Oximetria;
· Raios X de tórax;
· Identificação da lesão;
COMO AVALIA O RX DE TÓRAX?
A- Via aérea (traqueia);
B- Pleura e campos pulmonares;
C- Coração e mediastino;
D- Diafragma;
E- Esqueleto;
F- Sonas, drenos, pele, subcutâneo; 
LESÕES COM RISCO IMINENTE (EXAME SECUNDÁRIO)
Pneumotórax simples; 
Hemotórax;
Contusão pulmonar; 
Tórax instável; 
Contusão cardíaca;
Rotura traumática de aorta; 
Ferimento transfixante do mediastino; 
Rotura traumática do diafragma;
Outras – enfisema subcutâneo, asfixia traumática, ruptura esofágica, fraturas ósseas;
C- CIRCULAÇÃO E CONTROLE DA HEMORRAGIA
Restante do documento.
D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Escala de coma de Glasgow; Pupilas e extremidades.
E- EXPOSIÇAO E CONTROLE DO AMBIENTE
Expor o paciente;
Controle da temperatura;
ALGUMAS OBSERVAÇÕES
· Maneira rápida de saber que está tudo bem (pergunta o nome, o que aconteceu e a idade- consciência, respiração e via aérea pérvia);
· Crianças/idosos/grávidas;
· Medidas auxiliares
· Raios X – tórax AP/bacia;
· Monitorização – oxímetro;
· Sondagens urinária e gástrica;
· Choque hipovolêmico é o mais comum no politraumatizado;
· Parâmetros clínicos:
· Frequência cardíaca;
· Pressão arterial;
· Diurese;
· Consciência; 
OBJETIVO DO TRATAMENTO:
Parar o sangramento | Repor a volemia;
OUTROS TIPOS DE CHOQUE
CHOQUE OBSTRUTIVO
Pneumotorax hpertensivo
Tamponamento cardiaco;
CHOQUE NEUROGÊNICO
Perda do tônus simpático;
Hipotensão – bradicardia (vasodilatação devido a falta de catecolaminas, comprometendo também a invervação cardíaca);
CHOQUE DISTRIBUTIVO
Séptico (raríssimo);
CONDIÇÕES QUE SIMULAM CHOQUE
Reflexo vagal (distensão gástrica);
EXAME FÍSICO
Hemorragia externa – compressão
Torniquete? Exceção (amputação traumática e hemorragia exsanguinante arterial que não consegue realizar compressão eficaz, devendo ser retirado em até 1 hora, porque pode causar lesões de reperfusão);
Hemorragia não aparente – cavidades abdominal/torácica/pélvica
REANIMAÇÃO- CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Cristalóides: Ringer lactato 39 ºC – 1 L em veias periféricas; 
Coleta de exames – reserva de sangue;
Reposição sanguínea – depende do grau de choque;
 Reposição de plasma e plaquetas;
Ácido tranexâmico – 1 g IV primeiras 3 horas de trauma; 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE
· Prioridade
· Controle da hemorragia;
ONDE ESTÁ O SANGRAMENTO?
· Externo/ visível;
· Abdome – lavado peritoneal, FAST;
· Tórax – exame físico, raios X;
· Pelve – exame físico, raios X;
· Ossos longos;
· Medidas auxiliares:
· Cateterismo vesical (perfusão tecidual);
· Sonda gástrica (descomprimir o estômago/ lavado peritoneal);
· Cuidado
· Choques de outras etiologias;
UEL | 2020 Paciente masculino, 32 anos de idade, vítima de colisão moto x auto, há 20 minutos, é trazido pelo SIATE (Ambulância Básica e sem Médico Socorrista) ao PSC do HU-UEL, com colar cervical e em prancha rígida. Na entrada, apresenta-se com múltiplas fraturas em face e com grande quantidade de sangue em cavidade oral e nasal; murmúrio vesicular abolido e submacicez em hemitórax direito (HTX D), FR 30 irpm e saturação de O2 78%; PA 70/40 mmHg e pulso 150 bpm; Glasgow variando de 8-10; com múltiplas escoriações, presença de fratura do 2º e 3º arcos costais em HTX D, sem sinais de trauma abdominal e sem fratura pélvica. Sobre a conduta adequada da abordagem inicial ao politraumatizado, assinale a alternativa que apresenta, corretamente, a melhor sequência a ser aplicada.
a) Cricotireoidostomia – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath nº 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
b) Cricotireoidostomia (por conta do sangue na face, é dificil IOT)– drenagem torácica direita em selo d’água (punção é para pneumotórax) – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
c) Traqueostomia de urgência – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
d) Intubação orotraqueal – drenagem torácica direita em selo d’água – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide.
e) Intubação orotraqueal – punção torácica no segundo espaço intercostal na linha hemiclavicular direita com abocath nº 14 – acesso venoso periférico calibroso – reposição volêmica com cristaloide
RX DE PELVE – EXAME PRIMÁRIO
Integridade do anel pélvico (rosquinha de coco);
Ramos isquipúbicos anteroposterior;
Simetria das cristas iliacas (máscara do zorro);
Acetábulos simétricos;
Distânciada sínfise púbia <2; 
 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) 
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Se a pressão intracraniana for maior do que a pressão de perfusão, os neurônios morrem! E essa pressão muito grande causa herniação, matando a pessoa.
Neurônio morto já era, salvar os demais.
· Avaliação rápida do sistema nervoso central
· Reação pupilar;
· SE NÃO TEM REFLEXO DE LUZ E PUPILAS ISOCÓRICAS, O PACIENTE TA HERNIANDO.
· Escala de coma de Glasgow;
· Impedir a lesão secundária:
· Manter ABC;
· Manter a pressão de perfusão maior que a PIC (pressão intracerebral);
· Classificar o TCE
· Leve (Glasgow 13-15);
· Moderado (Glasgow 9-12);
· Grave (Glasgow 3-8);
TCE – AVALIAÇÃO INICIAL ESCALA DE COMA DE GLASGOW (NOVA!)
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA CONDUTA
· TCE leve;
· Observação- eventualmente TC;
· TCE moderado
· Tomografia;
· Observação;
· TCE grave
· Tomografia;
· Via aérea definitiva;
· Controle da PIC;
1- Hematoma extradural;
2- Hematoma subdural;
E - EXPOSIÇÃO
· Despir o paciente;
· Avaliação do dorso, períneo e extremidades;
· Prevenção da hipotermia;
· Cobertores;
· Manta térmica;
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· Após terminar a avaliação primária; (se instabilizar, voltar ao primaário na hora)
· Paciente estável ou tendendo a estabilização;
· início: história ampla;
A Alergia
M Medicamentos
P Passado médico, gravidez 
L Líquidos e sólidos ingeridos 
A Ambiente do trauma 
EXAME FÍSICO:
· “Da cabeça aos pés”
· “Tubos e dedos em todos os orifícios”
· Cabeça, face e pescoço;
· Tórax 
· Abdome 
· Períneo, reto e vagina;
· Musculoesquelético;
· Exame neurológico completo
 AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA
· Medidas auxiliares;
· Radiografias;
· Procedimentos diagnósticos;
· Estado de vacinação antitetânica;
· Reavaliações;
· Monitorização;
ANALGESIA NO POLITRAUMATIZADO
-	Opioides intravenosos (NO EXAME SECUNDÁRIO);
TRANSFERÊNCIA PARA O TRATAMENTO DEFINITIVO
· Local adequado para o tratamento adequado;
· Acordos de transferência;
ESCALAS DE TRAUMA
RTS – Revised Trauma Score (Fisiológica); 
ISS – Injury Severity Score (Anatômica); 
TRISS – Trauma and Injury Severity Score;
RTS – REVISED TRAUMA SCORE RTS = 0,9368 x ECG + 0,7326 x PAS + 0,2908 x FR
PROBABILIDADE DE SOBREVIDA (RTS)
ISS (INJURY SEVERITY SCORE) LESÕES EM 6 REGIÕES CORPORAIS
1 – cabeça e pescoço; 2 – face; 3 – tórax 4 – abdome/conteúdo pélvico 5 – extremidades e anel pélvico 6 – geral ou externo ISS (INJURY SEVERITY SCORE)
ESCALA DE GRAVIDADE:
· AIS – Abbreviated Injury Score
· Lista de lesões de gravidade 1 a 6
· Escolha de 3 lesões mais graves em segmentos diferentes;
· Soma do quadrado dos índices:
· ISS varia de 1 a 75;
TRISS (TRAUMA AND INJURY SEVERITY SCORE)
· Champion (1981)
· Associação RTS e ISS;
· Idade;
· Mecanismo do trauma (penetrante ou contuso);
· American College of Surgeons (ATLS)