APG23 DM tipo 1 SOI V

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AP� 23 |S13P1 |Lid���� co� a di����es|SO� V |Isa���l� Afo��� de So�z�
Diabete� Melit� tip� 1
Fisiologi� d� pâncrea�
▪É uma Glândula de Natureza Anficrina:
1. Exócrina->Suco Pancreático->
Degradação alimentar em zona
duodenal
2. Endócrina:
-Glucagon: células alfa
▪Insulina:
- É uma molécula pequena. Apresenta receptor
específico.
-Produzida pelas células beta de Langerhans
-A insulina afeta o metabolismo dos lipideos e
proteinas quase tanto como no metabolismo
dos carboidratos.
-A insulina é secretada na sua forma livre,
-Apresenta meia vida de 5min. Depura em
torno de 10/15min.
▪Pre-pró-hormônio》Insulina + Peptídeo C.》
Pro-hormônio
▪Funções:
-Captação de Glicose
-Aumento da permeabilidade membranar para
aminoácido
-Promove captação de armazenamento de
glicose intracelular. Foco em Músculo e
Fígado.
-A insulina Excita os transportadores de
Glicose (Família GLUT)
-A insulina promove a síntese de lipídios a
partir da glicose excessiva
-A insulina promove aumento da translocação
de aminoácidos para síntese proteica
-A queda das concentrações de insulina faz o
corpo usar lipídios como fonte energética
-> Quebra lipídica em excesso libera ácido,
podendo gerar CETOACIDOSE
▪Relacionada funcionalmente ao equilíbrio das
concentrações de glicose sérica.
Fisiopatologi�
● Hipoglicemia:
▪ETIOLOGIA:
-por fármacos usados no tratamento do
diabetes melito
- pela exposição a outras drogas, incluindo o
álcool.
- outros distúrbios: falência de órgãos críticos,
sepse e inanição, deficiências hormonais,
tumores de células não β, insulinoma e
cirurgia gástrica prévia, podem causar
hipoglicemia.
▪ Tríade de Whipple:
(1) sintomas compatíveis com hipoglicemia,
(2) baixa concentração plasmática de glicose
medida por um método preciso (e não com
monitor de glicose)
(3) alívio desses sintomas após elevação do
nível plasmático de glicose.
▪O limite inferior da concentração plasmática
de glicose em jejum é de cerca de 70 mg/dL
(cerca de 3,9 mmol/L);
▪ocorrem níveis mais baixos de glicose no
sangue venoso em condições normais:
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- dentro de algumas horas após uma refeição,
-durante a gravidez e durante um jejum
prolongado (> 24 horas).
▪ A hipoglicemia 》morbidade significativa》
grave e prolongada》fatal》 episódios de
confusão, nível alterado de consciência ou
crise convulsiva.
2- Cetoacidose Diabética
▪deficiência relativa ou absoluta de insulina
combinada com excesso dos hormônios
contra reguladores (glucagon, catecolaminas,
cortisol e hormônio do crescimento).
▪ Tanto a deficiência de insulina quanto o
excesso de glucagon, em particular, são
necessários para a instalação da CAD.
▪ A menor relação de insulina com o glucagon
promove a gliconeogênese, a glicogenólise e a
formação de corpos cetônicos no fígado,
assim como aumentos no fornecimento de
substratos provenientes da gordura e do
músculo (ácidos graxos livres, aminoácidos)
ao fígado.
▪ Os marcadores da inflamação (citocinas,
proteína C-reativa) estão elevados tanto na
CAD quanto no EHH.
▪A combinação de deficiência de insulina e
hiperglicemia reduz o nível hepático de
frutose-2,6-difosfato》 altera a atividade da
fosfofrutoquinase e da frutose-1,6-bifosfatase.
▪O excesso de glucagon》 reduz a atividade de
piruvato quinase
▪deficiência de insulina》 aumenta a atividade
de fosfoenolpiruvato-carboxiquinase.
▪Essas mudanças desviam o processamento
do piruvato na direção da síntese de glicose e
para longe da glicólise. Os maiores níveis de
glucagon e de catecolaminas na vigência de
baixos níveis de insulina promovem a
glicogenólise.
▪A deficiência de insulina 》 reduz os níveis do
transportador de glicose GLUT4》 compromete
a captação da glicose dentro do músculo
esquelético e da gordura 》 reduz o
metabolismo intracelular da glicose.
▪A cetose resulta de um aumento acentuado
na liberação de ácido graxos livres pelos
adipócitos, com um desvio resultante na
direção da síntese de corpos cetônicos no
fígado.
▪Os níveis reduzidos de insulina, em
combinação com elevações nas
catecolaminas e no hormônio do crescimento,
aceleram a lipólise e a liberação de ácidos
graxos livres.
▪na CAD, a hiperglucagonemia altera o
metabolismo hepático em favor da formação
de corpos cetônicos por meio da ação da
enzima carnitina-palmitoiltransferase
I. Essa enzima é crucial para a regulação do
transporte dos ácidos graxos para o interior
das mitocôndrias, onde ocorre a oxidação β e
a transformação em corpos cetônicos.
2-Em um pH fisiológico, os corpos cetônicos
existem em forma de cetoácidos, que são
neutralizados pelo bicarbonato. À medida que
as reservas de bicarbonato sofrem depleção,
instala-se um quadro de acidose metabólica.
3-A maior produção de ácido láctico também
contribui para a acidose. As maiores
quantidades de ácidos graxos livres aceleram
a produção de triglicerídeos e de VLDL.
4-A depuração de VLDL também é reduzida,
pois a atividade da lipase lipoproteica sensível
à insulina no músculo e na gordura é
diminuída. A hipertrigliceridemia pode ser tão
intensa a ponto de causar pancreatite.
▪ A omissão completa ou a administração
inadequada de insulina pelo paciente ou pela
equipe de assistência de saúde (em um
paciente hospitalizado com DM tipo 1) podem
precipitar a CAD.
▪A tríade clássica da Cetoacidose
diabética(CAD) é glicemia > 250 mg/d, pH <
7,3 e cetonemia.
3- Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar
▪ a deficiência relativa de insulina e a ingestão
inadequada de líquido são as causas
subjacentes de EHH.
▪A deficiência de insulina induz um aumento
da produção hepática de glicose (por meio da
glicogenólise e da gliconeogênese) e prejudica
a utilização de glicose no músculo esquelético
▪ A hiperglicemia induz uma diurese osmótica
que acarreta depleção do volume
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intravascular, a que será exacerbada por uma
reposição inadequada de líquidos. relativa e
menos acentuada do que na CAD.
● Conceit��
▪ O diabetes mellitus (DM) é uma síndrome de
etiologia múltipla, decorrente da falta de
insulina ( Tipo 1) e/ou da incapacidade da
insulina exercer adequadamente seus efeitos (
tipo 2).
▪Caracteriza-se por hiperglicemia permanente
com posterior instalação de distúrbios do
metabolismo de carboidratos, lipídeos e
proteínas
▪Complicações Agudas: Cetoacidose
Diabética, Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar Não Cetótico,
▪Complicações Crônicas: (cardiovasculares,
neurológicas, renais, oftalmológicas e o pé
diabético ocorrem principalmente nos casos
não controlados e de longa duração
▪ MODY, o diabetes de início na maturidade do
jovem (MODY, de maturity-onset diabetes of
the young) que se caracteriza por herança
autossômica dominante, início precoce de
hiperglicemia e resulta de mutações em genes
envolvidos no desenvolvimento e na função
das células beta.
▪Diabetes tipo LADA que se diferencia do
diabetes tipo 1 por ser uma doença mais
latente.
DM tip� 1
▪Representa entre 5 - 10% do total de
individuos
▪é mais comum em crianças e adolescentes .
● Conceit��
▪Caracterizado pela deficiência grave ou
absoluta de insulina ocasionado pela
destruição beta pancreática . Ou seja , é um
hipoinsulinismo absoluto (peptídeo C
–fragmento precursor da insulina –
indetectável ou < 0,1) que gera por
consequência uma hiperglicemia.
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● Etiologi�
1. Origem Autoimune:
- Possui auto anticorpos específicos. São
identificados como marcadores da Doença
Auto-lmune, que muitas vezes aparecem nos
exames antes mesmo das manifestações
clínicas.
▪Doença autoimune em que possui sorologia
positiva para alguns marcadores como
anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2 que agem contra as
células beta, destruindo-as.
▪Dentre as principais doenças autoimunes
associadas a DM1 destacam-se a tireoidite de
hashimoto, doença de graves, vitiligo, anemia
perniciosa e a doença celíaca.
2. FATORES GENÉTICOS
▪Os genes HLA (a antígeno leucocitário
humano). Localizados no braço curto do
cromossomo 6 e o IDDM 2 (cromossomo
11p). uma região promotoranão codificadora
do gene da insulina
▪já foram identificados mais de 20 loci
desuscetibilidade para o diabetes do tipo 1.
▪o principal está na região de codificação do
HLA-ll no 6p21 (HLA-D). Cerca de 90-95% dos
pacientes brancos com DM1 apresentam
HLA-DR3, ou DR4, ou ambos
▪Outros genes, não envolvidos na codificação
do MHC, também já foram relacionados
3. FATORES AMBIENTAIS
▪ Os fatores como dieta e toxinas tenham sido
propostas como desencadeadoras DM
▪ vírus suspeitos, como: Caxumba, Rubéola
congênita, Vírus Coxsackie》 anticorpos
produzidos agem contra os antígenos virais
que acabam lesionando as células betas
devido ao mimetismo molecular entre
antígenos virais e antígenos dessas células.
4. Origem idiopática:
-Não possui marcadores de Doença
Autoimune, não sendo identificada sua causa.
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● Classificaçã�
▪TIPO 1A
-Deficiência de produção de insulina devido a
destruição de células beta por ataque
autoimune.
▪TIPO 1B
Deficiência de produção de insulina por
mecanismos idiopáticos .
● Fisiopatologi�
▪ a GLICOSE》 entra na célula beta 》
transportadoras GLUT-2》 entrar na célula 》
processo de fosforilação 》 enzima
GLICOQUINASE 》 transformada 》
GLICOSE-6-FOSFATO》 reações
citoplasmáticas 》 abertura dos canais de
Ca++ 》aumentando 》o cálcio intracelular 》
liberação de insulina .
▪GLICOQUINASE: realiza a fosforilação da
GLICOSE em GLICOSE-6-FOSFATO .
▪queda nos níveis glicêmicos 》diminuição da
secreção insulínica
▪As células betas secretam insulina em
resposta as elevações dos níveis glicêmicos .
》 produção de uma pró-insulina 》se há um
aumento de glicose 》 pró -insulina é clivada 》
peptídeo C e insulina》 secretada na circulação
》 diminuir os níveis glicêmicos.
▪A hiperglicemia permanente se manifesta
quando 90% das ilhotas são destruídas.
● Quadr� clínic�
● Açõe� d� Insulin�
1. EFEITOS NO METABOLISMO DA
GLICOSE:
▪A insulina é facilitar o uso da glicose pelos
tecidos periféricos (músculos e gorduras).
2. EFEITOS NO METABOLISMO D E
LIPÍDIOS:
▪Estimula a lipase (enzima digestiva no
pâncreas que tem como função quebrar a
gordura da alimentação em moléculas
menores) que então são absorvidos e
estocados.
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3. EFEITOS NO METABOLISMO DE
CETONAS :
▪ hipoinsulinismo ou uma diabetes mal
controla da nosso corpo produz corpos
cetônicos no fígado e a insulina impede
esse processo deposição cetogênica
▪No DM 1 temos destruição de células beta
pancreáticas ( que são as responsáveis pela
produção de insulina) 》 deficiência de insulina
》 irá gera um processo maior deposição de
ácidos graxos 》suscetível a uma cetoacidose
diabética
● Diagn�stic�
▪ critério de diagnóstico de DM:
• Glicemia plasmática de jejum ≥ 126
mg/ dl,
•Glicemia duas horas após sobrecarga
de 75g de glicose anidra ≥ 200 mg/ dl
• HbA1c ≥ 6,5%. Ela é produto da reação não
enzimática entre glicose
sanguínea e o grupo aminoterminal de um
resíduo de valina na cadeia beta da
hemoglobina a partir de uma reação não
enzimática, irreversível e de intensidade
diretamente proporcional à glicemia.
- Os valores da HbA1c refletem a média das
glicemias durante os últimos 2 a 3 meses, que
é o tempo de
sobrevida das hemácias.
-Quanto maior a concentração de glicose
plasmática e maior o período de contato,
maior a porcentagem
da HbA1c.
-É considerada o padrão-ouro na avaliação do
controle glicêmico, devendo ser realizada a
cada 3-4 meses
▪Peptídeo C- Avalia capacidade secretora do
pâncreas》 Ausència de reserva: < 0,9 -1,0.
-A capacidade secretória do pâncreas pode
ser analisada por meio da dosagem no plasma
do peptídeo C, que é secretado na circulação
porta em concentrações equimolares com a
insulina, sendo ambos originados da clivagem
da pró insulina.
▪Frutosamina: Alternativa para as
hemoglobinopatia. Reflete 7-14 dias
▪Anticorpos
-Anti GAD
-Anti llhota
-Anti Insulina
-Anti Znt8
▪São necessários DOIS EXAMES alterados
para confirmação diagnóstica. Se somente
um exame estiver alterado, recomenda -se
que este seja repetido para confirmação.
▪Em pacientes com sintomas clássicos de
hiperglicemia (perda ponderal , poliúria ,
polidipsia , polifagia) é necessário APENAS 1
TESTE alterado.
▪Em pacientes que se faz a glicemia aleatória
um valor ≥ 200 já é suficiente para
diagnosticar com DM
▪A glicemia de jejum é o TESTE DE PRIMEIRA
ESCOLHA. É simples, barata e fácil de ser
realizada . Necessita de, pelo menos, 8 horas
em jejum.
▪METAS INDIVIDUALIZADAS
-É RECOMENDADA a meta de HbA1c < 7,0%
para todos os indivíduos com diabetes, para
prevenção de complicações microvasculares
,desde que não incorra em hipoglicemias
graves e frequentes.
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● Tratament�
▪Na Diabetes Tipo 1 o paciente apresenta
deficiência ou ausência de insulina CI
▪Uso de Insulina com efeitos farmacocinéticos
diversos: ultra rápidas, rápidas, de ação
intermédia, de longa duração de ação e ultra
lentas
▪INSULINODEPENDENTE
▪A estratégia de eleição é a terapia basal-bolus
, que deve ser instituída precocemente , com
múltiplas aplicações diárias de insulina (
múltiplas doses de insulina – MDI) ou com a
bomba de infusão de insulina (sistema de
infusão contínua de insulina – SICI) .
▪A insulinoterapia deve imitar e corrigir a s
deficiências na secreção pancreática de
insulina 》 quanto maior o grau de disfunção
pancreática》, maior será a necessidade de
insulina exógena .
▪Os pacientes devem adquirir conhecimentos
e instituir hábitos em relação aos objetivos
glicêmicos, automonitorização glicêmica,
administração de insulina, identificação e
tratamento de hipoglicemias, ajuste de doses
de insulinas de acordo com o nível glicêmico,
contagem de carboidratos e quantidade de
carboidratos da refeição.
● Tip�� d� insulin�
1. INSULINA BASAL : é o fisiológico o,
todaspessoas (com exceção dos
DM1) possui secreção de insulina pelo
pâncreas 》evolui para picos após as
refeições .
▪insulina basal controla a glicemia de jejum,
evitando gliconeogênese e cetose.
▪ A s principais insulinas basais:
• NPH – ação intermediária - 2h
• Detemir – ação lenta – 2h
• Glargina
• Degludeca
2. INSULINA PRANDIAL : é a insulina
liberada após as refeições principais .
Ex: café da manhã, almoço e jantar.
▪ As principais insulinas prandiais:
• Regular – ação rápida – 30m
• Lispro – ação ultrarrápida – 5m
• Asparte – ação ultrarrápida
• Glulisina – ação ultrarrápida
• Faster aspart – ação o ultrarrápida
• Inalável – ação ultrarrápida
▪controla a glicemia pós -prandial (após as
refeições , evitando picos altos de
hiperglicemia
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● Recomendaçã� SBD
R1. Em pacientes com DM1 é
recomendado iniciar o tratamento
com insulina imediatamente após o
diagnóstico clínico, para prevenir a
descompensação metabólica e a
cetoacidose diabética.
R2. É RECOMENDADO utilizar
esquemas de insulinoterapia que
mimetizam a secreção de insulina ,
com o objetivo de atingir metas de
controle glicêmico estabelecidas para
a faixa etária.
R3. É RECOMENDADO que , em
indivíduos com DM1, seja utilizado o
tratamento intensivo com insulina
basal e prandial, com múltiplas
aplicações ou infusão subcutânea
contínua de insulina .
R4. Os análogos de insulina de ação
longa DEVEM SER CONSIDERADOS
para insulinização basal, por
apresentarem menor variabilidade
glicêmica e menor incidência de
hipoglicemia noturna, e m
comparação com a insulina NPH.
R5. Os análogos de ação ultra longa
PODEM SER CONSIDERADOS para
insulinização basal de pessoas com
risco aumentado para hipoglicemia ,
por estarem associados à menor
incidência de hipoglicemia e à maior
flexibilidade.
R6. Para a maioria dos indivíduos
com DM 1, É RECOMENDADO o uso
de análogos de insulina de ação
rápida ou ultrarrápida no esquema
basal-bolus para reduzir o risco de
hipoglicemia .
R7. É RECOMENDADA que a insulina
prandial seja administrada antes de
cada refeição por ser, assim, superior
à injeção após o início da refeição no
controle daglicemia pós -prandial .