Assistência de enfermagem ao paciente no perioperatório de cirurgia cardíaca

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Assistênci� d� enfermage�
a� pacient� n� perioperatóri�
d� cirurgi� cardíac�
1. Avaliar a história biopsicossocial
do paciente
● Ao fazer a visita pré operatória
de enfermagem deve-se
assegurar confiança e
tranquilidade mental do paciente
● Atentar para a classe funcional
do paciente, para a quantidade
de atividade produtora de angina
pectoris e fatores de risco da
doença cardiovascular:
-Sistema de Classificação Funcional
da New York Heart Association:
1. Classe I: Ausência de sintomas
(dispneia) durante atividades
cotidianas. A limitação para
esforços é semelhante a
esperada em indivíduos normais.
2. Classe II: sintomas
desencadeados por atividades
3. Classe III: sintomas
desencadeados em menos
intensas que as cotidianas ou
pequenos esforços
4. Classe IV: sintomas em repouso
Sistema de classificação da Canadian
Cardiovascular Society
1. Classe I: Angina apenas em
atividades vigorosas
2. Classe II: Atividade moderada,
como subir mais de um lance de
escadas, provoca angina
3. Classe III: Atividade discreta, como
subir menos de um lance de
escadas, provoca angina Classe
IV: Qualquer atividade,
eventualmente até mesmo em
repouso, ocorrem episódios de
angina
● Essas classificações são para
buscar atentar para a Classe
funcional do paciente e classificar
o risco que a doença
cardiovascular impõe ao paciente.
● Paciente com comprometimentos
da coronária por exemplo, que faz
cirurgia de revascularização do
miocárdio, não deixa de ter a
doença, apenas ganha sobrevida.
Por isso, o enfermeiro deve
identificar fatores de risco do
paciente.
● Atentar para história de febre
reumática e tratamentos ou lesões
orais = lesão das valvas cardíacas
→ Porque a febre reumática é
causada pelo Streptococcus beta
hemolítico. Ele não provoca
infecção quando não se eleva em
quantidade. Mas, na corrente
sanguínea tem afinidade pelas
valvas cardíacas, provocando uma
lesão nelas.
● Febre reumática ou amigdalites
frequentes na infância é
significativa, uma vez que as
sequelas da febre reumática e das
infecções estreptocócicas podem
levar à lesão das valvas cardíacas.
● Presença de diabetes: afeta
sistema vascular, retardo de
cicatrização, predisposição a
infecção. (A diabetes gera alta de
glicose na corrente sanguínea, e
isso faz com que as bactérias que
colonizam a pele se multipliquem)
● Hipertensão e obesidade:
aumentam a sobrecarga do
coração.
→ Perguntar ao paciente se ele já
fez alguma intervenção
cardiovascular prévia.
● Endoarterectomia de
carótida, outra cirurgia
vascular e procedimentos;
● Não cirúrgicos-
angioplastia, aterectomia,
laser, stent, trombólise e
valvoplastia com balão;
● História: insuficiência
cardíaca congestiva, infarto
do miocárdio,
ressuscitação cardíaca,
tipo de angina, choque
cardiogênico, arritmias-
ventriculares, bloqueio AV,
fibrilação atrial, aguda ou
crônica.
Realizar exame físico direcionado:
A) Pressão arterial: medição nos dois
braços.
● Sempre considerar o braço de
maior pressão.
● O indivíduo deverá ser investigado
para DOENÇAS ARTERIAIS, se
apresentar diferenças de pressão
entre os membros superiores
maiores de 20/10 mmHg para a
pressão sistólica/diastólica.
● Por exemplo, a pressão
arterial de um paciente em:
- Um dos braços - 120 X 80
mmHg
- Outro braço - 140 X 80
mmHg
(considerar o maior valor e
investigar para alguma
doença arterial de carótida,
subclávia)
→ Obs: paciente com doença arterial, não
tem apenas doença arterial coronariana,
mas também sistêmica.
→ Obs²: Pelo paciente ter doença arterial,
pode ser que ele tenha alguma diferença
na PA entre os membros, provocado por
alguma outra obstrução em alguma
artéria, que está promovendo essa
diferença.
B) Palpação dos pulsos periféricos
● Tratar a lesão arterial em questão
antes ou após revascularização
miocárdica, conforme conduta
médica.
● Ex: endarterectomia (é um
tratamento cirúrgico para a doença da
artéria carótida. As artérias carótidas
são os vasos sanguíneos principais
que transportam sangue e oxigênio
para o cérebro. Durante uma
endarterectomia de carótida, seu
médico irá remover cirurgicamente a
placa que obstrui a passagem do
sangue na artéria carótida. O cirurgião
fará uma incisão no lado do pescoço
sobre a artéria carótida afetada. A
artéria é aberta e a placa é removida.)
C) Ausculta cardíaca
● Deve-se também avaliar de
maneira atenta a ausculta do
pericárdio, para confirmar ou não a
presença de doença vascular
concomitante.
D) Estado nutricional
● Importante quando se pensa no
pós operatório da cirurgia
cardíaca, para que tenha aporte
nutricional adequado, a fim de
fazer consolidação óssea de forma
rápida e não tenha retardo na
recuperação.
E) Nível de consciência
● Circulação extracorpórea (CEC é
um dispositivo artificial pelo qual a
circulação de sangue do paciente
é total ou parcialmente
transportada para fora do
organismo. Passa por tubos e
órgãos artificiais, sendo depois
devolvido ao corpo do paciente.)
● Na CEC, durante a canulação
arterial e venosa do coração do
paciente, pode-se ter uma artéria
aorta mais calcificada, e os
pedaços de cálcio podem ser
deslocados e irem para o cérebro,
causando um AVC
● Por isso, deve-se avaliar o nível de
consciência do paciente
previamente, para que não associe
alguma condição prévia dele
(como alzheimer) ao procedimento
cirúrgico.
F) Ausculta pulmonar
● Importante pois a cirurgia leva
tempo, logo a assistência
ventilatória durante o
procedimento também.
G) Avaliação da integridade da pele e
alergias
● Avaliar se há lesões, se há
infecções, e no caso de haver, a
cirurgia pode ser suspendida.
H) Verificar Exames Laboratoriais e
de Imagem
● Laboratoriais (hemograma,
coagulograma TAP e INR,
bioquímica, eletrólitos, EAS e
parasitológicos de fezes);
● ECG (deve ser feito
rotineiramente, na sala de cirurgia,
antes de seu início).
● Radiografia de tórax PA e perfil
esquerdo; cinecoronariografia
(estudo das coronárias);
● Ecocardiograma: para avaliar
função do VE (FEVE >= 55%), se
apresenta valvulopatias,
calcificação da aorta consegue-se
se ver nesse exame. (avaliação
hemodinâmica da bomba cardíaca,
porcentagem de sangue ejetado
pelo VE a cada batimento) →
cirurgião consegue determinar
qual o melhor posicionamento para
canulação da aorta e minimizar a
chance de avc
Obs: TAP e INR são medidas para avaliar
a via extrínseca da coagulação do
paciente. Usadas para determinar a
tendência de coagulação do sangue
desse paciente.
● TAP é o tempo de protrombina
(normal de 11 a 14s)
● O INR é significa "international
normalized ratio" ou "Razão
Normalizada Internacional" e é um
cálculo feito ao se dividir o seu
tempo de ativação de protrombina
e o tempo normal da população
(1,0 a 1,4)
I) Verificar medicação utilizada
● Rever a história medicamentosa
do paciente, com particular
atenção para as drogas
VASOATIVAS e outros
medicamentos que possam afetar
a cirurgia.
● - Drogas anti agregante
plaquetário e recomendações:
1. Aspirina: NÃO DEVE SER
SUSPENSA. Propriedade
anti-inflamatórias.
2. Clopidogrel: Deve-se suspender
de 5 a 7 dias antes da cirurgia
eletiva.
3. Ticlopidina (TICLID) - Suspender
10 a 14 dias antes da cirurgia.
.
-Drogas anticoagulante oral: Ex.: Xarelto,
Apixabana, Varfarina (ORAIS),
Enoxaparina - heparina de baixo peso
molecular (SUBCUTÂNEA), Heparina não
fracionada (VENOSA): Suspenso 5 dias
antes
-Betabloqueador: Não deve ser suspenso
para a cirurgia Fitoterápicos: podem afetar
a coagulação, provocar hipoglicemia ou
outras complicações.
-ATB: que pode afetar e modificar a
indicação de ATB profilático
J) Orientar higiene oral (Clorexidina
Alcoólica): Avaliar visita ao dentista;
● Em estudos epidemiológicos
amplos, apenas 2,7 a 5% dos
casos de Endocardite Infecciosa
foram precedidos por intervenção
dentária.
● Atividades prosaicas rotineiras,
como escovação de dentes (50%),
uso de fio dental (20% a 68%), uso
de palito de dentes e mesmo
mastigação de refeição (7% a
51%), são associadas a
bacteremia.
● Cerca de 25% dos casos de EB
são causados por estreptococos.
● Enfatizar a importância da higiene
oral; RETIRADAPIERCING
● Orientar a realizar a higiene oral
com clorexidina 0,12%.
Medidas de controle pré-operatória:
1. Avaliação de colonização nasal ou
microbiota endógena:
-Aplicar nas narinas mupirocina a
2% (ATB) nasal a cada 12 horas,
durante 5 dias seguidos;
(prevenção de bacteria
multirresistente que coloniza a
regiao das narinas)
- Banho:
● Tomar banho com água e sabão
antes da realização do
procedimento cirúrgico, noite
anterior ou manhã da cirurgia.
Incluir a higiene do couro cabeludo e o
cuidado com as unhas;
• Dar atenção à higiene da cabeça
• Observar que o cabelo deve estar seco
antes de ir para o bloco
operatório;
• Fornecer toalhas limpas ao paciente
para o banho pré-operatório;
● Proceder à troca de
pijama/camisola, da roupa de
cama ou da maca de transporte
após o banho
● Manter o paciente em jejum desde
às 22:00 hr do dia anterior.
● Orientar sobre a tricotomia.
● Orientar o paciente a esvaziar a
bexiga 30 minutos antes da
cirurgia.
● Retirar próteses dentárias, jóias,
ornamentos e identificá-los.
● Atentar para termo de
consentimento assinado.
● Verificar se há sangue cruzado e
disponível para o paciente no dia
da cirurgia.
● Verificar se há leito disponível na
UTI
● Encaminhar o paciente ao Centro
Cirúrgico
assistênci� d� enfermage�
intraoperatóri�
Segurança do paciente antes de sua
chegada:
● Instrumentais: analisados para
assegurar que não haja lesões não
esperadas.
● Equipamentos: Todos funcionando
adequadamente e submetidos a
testes rotineiros pela engenharia
clínica
Deve ser disponibilizado:
● Serra esternal e motor;
● Desfibrilador com espátulas
internas e pás adesivas externas
(minimamente invasiva);
● Gerador de marcapasso;
● Foco de fibra ótica e fonte;
● Balão intra-aórtico;
● Sonda e Monitor de ETE (Eco
Transesofágico);
● Material prostético (próteses
valvares, tubo endovascular);
● Dentre outros.
Propriedades da sala de cirurgia para
realização de cirurgias
cardiovasculares:
● Sala cirúrgica ampla com mínimo
de 36m²;
● Temperatura em torno de 18º;
Mesa cirúrgica medindo
aproximadamente 220 cm;
● Mesas de Mayo e mesas
auxiliares;
● Bomba de circulação
extracorpórea e bomba de
cardioplegia;
● Bisturi elétrico microprocessado;
● Colchão térmico;
● Aspiradores externos com boa
sucção;
● Teletermômetro nasal e retal;
● Verificar as condições de limpeza
da sala, antes de equipada;
● Testar o funcionamento dos
aparelhos tais como: aspiradores,
bisturi elétrico, focos, carrinho de
anestesia, mesa elétrica, bomba
de perfusão e cardioplegia;
● Ligar colchão térmico;
● Dispor dos pacotes de campos,
aventais e caixas de instrumentais
em local acessível;
● Saber o tipo de cirurgia cardíaca a
ser realizada e qual a equipe;
● Providenciar o material específico
para aquela equipe cirúrgica;
● Dispor de bandejas para punção
venosa profunda, cateterismo
vesical e para degermação do
campo operatório;
● Colocar os dados do paciente nas
placas de identificação (nome,
peso, altura, idade, tipo de cirurgia
e equipe cirúrgica);
● Dispor de cateteres para
monitorização;
● Preparo das soluções para os
acessos periférico e central;
● Preparo do sistema de
monitorização;
● Checar as reservas de
hemocomponentes e
hemoderivados;
● Checar com o setor de
Ecocardiografia e
● Neurofisiologia clínica quanto à
monitorização do paciente na SO.
Cuidados na recepção do paciente
1. A enfermeira checa:
● Prontuário completo com exames
laboratoriais e de imagem
anexados;
● Termo de autorização assinado;
Relatório de visita pré-operatória
de enfermagem;
● Confirmar identidade do paciente;
● Confirmar lateralidade se aplicável,
de qual perna será coletada a veia
safena;
● Verificar estresse e ansiedade do
paciente para prever instabilidade
hemodinâmica (aumento do
consumo de oxigênio pelo
miocárdio).
ADMISSÃO À SALA DE OPERAÇÃO
(SO)
● Paciente posicionado em decúbito
dorsal;
● Cobertores aquecidos para
redução de calafrios;
● Monitorização hemodinâmica,
oxímetro de pulso;
● Indução anestésica: escolha de
agentes anestésicos que de
acordo com os efeitos
cardiovasculares, as condições do
paciente e duração do
procedimento;
● Monitorização invasiva: acesso
venoso central com preferência
para jugular, subclávia e por último
femoral.
● Pressão arterial média através de
uma punção radial via catéter que
ficará fazendo a leitura online
durante todo o procedimento. *
● Realizado cateterismo vesical de
demora;
● Inspeção minuciosa da pele;
● Proteção das proeminências
ósseas como: cóccix e occipital
(podem sofrer com a hipoperfusão
e hipotermia durante o bypass).
COMPORTAMENTO E POSTURA DA
EQUIPE DE ENFERMAGEM ANTES E
DURANTE O PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
● Posicionar o paciente para a
realização das punções, colocando
o suporte de braço na mesa para
apoiar o braço e em seguida,
colocar o paciente em posição de
trendelemburg, retirar suporte de
cabeça e lateralizar o pescoço
(para punção via jugular), não
esquecendo de explicar ao
paciente todas as etapas;
● Auxiliar durante as punções;
● Auxiliar o anestesista durante a
indução anestésica, posicionando,
fixando o tubo e o circuito de
anestesia, a fim de prevenir
extubação ou desposicionamento
precoce do tubo e facilitar a
dinâmica respiratória;
● Instalar cateter vesical; Colocar
placa de bisturi;
● Colocá-lo em posição cirúrgica,
atentando para todos os itens já
descritos anteriormente;
● Realizar a tricotomia de acordo
com a cirurgia a ser realizada.
VIGILÂNCIA CONSTANTE
● Monitorar técnica asséptica da
equipe;
● Auxiliar na paramentação
cirúrgica.
PROCEDIMENTO DE CIRCULAÇÃO
EXTRACORPÓREA (CEC)
● Compreende o conjunto de
máquinas, aparelhos, circuitos e
técnicas extremamente seguros
mediante as quais se substituem
temporariamente as funções do
coração e dos pulmões, enquanto
esses órgãos ficam excluídos da
circulação.
A CEC é constituída por duas unidades
funcionais principais:
1. O oxigenador, que remove sangue
pouco oxigenado e substitui por
sangue rico em oxigênio;
2. A bomba, que impulsiona o
sangue através de uma série de
cânulas.
→ Administra-se heparina ao paciente
para evitar coagulação do sangue no
sistema;
→ Ao final da CEC, administra-se o
sulfato de protamina para reverter os
efeitos da heparina.
PROTEÇÃO MIOCÁRDICA
● Há uma indução de hipotermia
(32ºC) com aorta clampeada, que
junto a cardioplegia:
-Diminuição de 90% de consumo
de O2 pelo miocárdio;
-Economia de energia e
manutenção da viabilidade do
miócito por tempo prolongado;
-Composição de cardioplégica:
potássio, magnésio, sódio e
bicarbonato de sódio.
● O sangue resfriado, em
geral, tem uma viscosidade
mais elevada: uso de
cristalóides para melhorar a
perfusão do sangue pelos
tecidos.
● Assim, o sangue que chega
é filtrado, oxigenado,
resfriado pelo aparelho e
devolvido ao corpo
DURANTE O PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO PROPRIAMENTE DITO
A) Observar e registrar líquidos
drenados ou sangue aspirado;
B) Observar sinais vitais e procura de
arritmia, hipotensão e hipotermia;
Manter o paciente aquecido;
C) O preparo de todas as soluções
solicitadas (Dopa, Dobuta, Nora,
Tridil, Niprid, etc);
D) Organização e manutenção da
limpeza da sala durante todo o
procedimento;
E) Orientar o circulante quanto a folha
de cobrança e registros de
Enfermagem;
F) O momento de entrada e saída do
paciente em circulação
extracorpórea (observar fibrilação
ventricular e/ou atrial, hipotensão,
temperatura e hipovolemia);
Horário e nome do antibiótico
administrado e sua conformidade;
G) Observar e registrar diurese antes,
durante e após a CEC; Análises
gasométricas (acidose respiratória,
metabólica, K, Na, hematócrito);
Registrar TCA (basal) e TCA
(final), tempo de CEC e
pinçamento aórtico, quais os
baypass’s colocadas e quais os
enxertos (safena, radial e
mamária), nos casos de trocade
válvula, registrar o número da
válvula, tipo, marca e origem da
válvula;
H) Auxiliar o cirurgião no curativo de
incisão cirúrgica, retirar todo o
Povidine da pele do paciente com
Solução Fisiológica 0,9%
aquecido, retirar os campos e
placa de bisturi;
I) Avaliar integridadeda pele.
TRANSPORTE DO PACIENTE
PÓS-CIRURGIA CARDÍACA
1. Relatar ao Enfermeiro do pós
operatório tudo o que ocorreu com
o paciente durante o
transoperatório (folha de
transporte);
2. Montar a bala de oxigênio ou
ventilador de transporte;
3. Pinçar todos os drenos; Fechar e
zerar a diurese;
4. Manusear o paciente com
movimentos firmes e lentos para
evitar hipotensão;
5. Colocar o paciente no leito e
conectá-lo ao suporte ventilatório,
organizar as linhas de infusões e
aquecê-lo;
6. Manter o monitor em local de fácil
visualização e transportar o leito
de forma tranquila.
Pós-operatório imediato
● Após 24h do procedimento