Sangramento da Primeira Metade

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SANGRAMENTO DA PRIMEIRA 
METADE DA GESTAÇÃO
P R O F. M A R I N A AYA B E
M A R Ç O D E 2 0 2 2
Estratégia
MED
Prof. Marina Ayabe | Sangramento da Primeira Metade da Gestação 2OBSTETRÍCIA
PROF. MARINA 
AYABE
APRESENTAÇÃO:
@prof.alexandremelitto
@estrategiamed
/estrategiamed
t.me/estrategiamed
Estratégia MED
INTRODUÇÃO E 
APRESENTAÇÃO PESSOAL
 Olá, doutor, 
como você está?
Eu sou a professora Marina Ayabe G. de Moraes. 
É uma honra fazer parte da equipe Estratégia MED e 
poder colaborar em sua preparação para enfrentar 
as provas de Residência Médica. Eu já estive aí em 
seu lugar, estudando como louca à procura de um material bem 
elaborado, combinado com uma boa didática para ajudar na 
compreensão de um tema que, às vezes, parece impossível, seja 
por falta de afinidade ou seja por uma leitura pesada e pouco 
atrativa. Este é um RESUMO que poderá ajudá-lo na reta final a 
focar seus estudos.
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Assim, esta será minha missão: oferecer a você um conteúdo de qualidade para que você consiga a tão sonhada aprovação na Residência 
Médica. E ainda quero que se sinta confortável e à vontade para voltar e me avisar que esse sonho aconteceu e que eu o ajudei nessa trajetória. 
Vou aproveitar a oportunidade e deixar alguns “macetes”, pois, para ser aprovado, não basta apenas conhecimento teórico, 
faz-se necessário SABER REALIZAR UMA PROVA. Mas, além de estar mais preparado, você levará esse conhecimento adquirido para 
sua vida profissional. 
Atenção para algumas dicas de estudo:
1º Não leia este material apenas 1 vez. Faça seus resumos e volte a ler para a FIXAÇÃO do conteúdo daqui alguns dias ou meses. 
2º Organize seus RESUMOS da matéria. Não grife tudo, grife o que não pode faltar para ser compreendido e decorado (já deixei 
alguns pontos em negrito para ajudá-lo).
3º Resolva MUITAS QUESTÕES: método Dr. Joshua de estudo “3 Qs” - após a leitura, resolva QUESTÃO, QUESTÃO E QUESTÃO.
4º Vai ter que DECORAR, porque a chance de cair na prova é alta: escreva em uma folha, COLE NA PAREDE DO QUARTO OU 
NO BANHEIRO e olhe todos os dias. É certeza que, uma hora, entra na cabeça. 
4º Se necessário, pode me procurar pelo FÓRUM DE DÚVIDAS e em nossas redes sociais: não vá para a prova com dúvidas, pois 
eu posso ajudá-lo.
6º NÃO PERCA TEMPO: se seu objetivo é passar, vamos, então, conquistar esta vaga. 
7º Não gosta de estudar OBSTETRÍCIA? Estude, então, aqui comigo mesmo com ódio! Eu vou facilitar seu estudo para sua 
aprovação, para sua especialidade e na instituição que desejar.
Conte comigo!
Pronto? Então, separe seus materiais, concentração e vamos começar! 
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INTRODUÇÃO
O tema sangramento da primeira metade da gestação está entre os 3 TOP temas da obstetrícia. Observe, a seguir, o gráfico de 
temas que vale ouro para organizar suas prioridades de estudo. 
4%
25%
15%
13%
Intercorrências obstétricas
Medicina fetal
Parto
Doenças associadas à obstetrícia
Pré-natal
Obstetrícia fisiológica
Puerpério
11%
7%
25%
34%
20%
12%
12%
9%
4%
3%
2%
2% 2%
Sangramento primeira metade
Rotura prematura de membranas
Trabalho de parto prematuro
Sangramento segunda metade Morte materna
Gestação múl�pla
Abortamento de repe�ção
Aborto legal
Morte fetal
Pós-da�smo
Deu para entender por que quero sua atenção nesse tema? Eu preciso que você garanta um ponto fundamental na prova para 
sua aprovação.
Ao deparar-se com uma gestante com menos de 20 semanas ou na primeira metade da gestação e com queixa de sangramento 
vaginal, fique atento aos três principais diagnósticos: 
ABORTAMENTO GESTAÇÃO
ECTÓPICA
DOENÇA
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Em nossa revisão, todos esses 3 temas têm uma participação importante no total de questões. É importante ressaltar que as questões, 
na maior parte das vezes, misturam os diagnósticos diferenciais nas alternativas, por isso é necessário conhecer bem todas as patologias. 
Vamos começar falando de cada uma com mais detalhes.
OBSTETRÍCIA
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO E APRESENTAÇÃO PESSOAL 2
INTRODUÇÃO 4
1.0 ABORTAMENTO 6
1.1 DEFINIÇÕES 6
1.2 CLASSIFICAÇÃO 6
1.3 EPIDEMIOLOGIA 8
1.4 ETIOLOGIA 8
1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS 8
1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS 8
1.4.3 INFECÇÕES 9
1.4.4 CAUSAS UTERINAS 9
1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS 10
1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS 10
1.4.7 TRAUMA 10
1.5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS 11
1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO 11
1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL 12
1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO 13
1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO 14
1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO 15
1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 17
1.6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO 19
1.7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO 20
1.7.1 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA 20
1.7.2 CURETAGEM UTERINA 20
OBSTETRÍCIA
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2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA 22
2.1 DEFINIÇÃO 22
2.2 LOCALIZAÇÃO 23
2.3 QUADRO CLÍNICO 24
2.4 FATORES DE RISCO 25
2.5 DIAGNÓSTICO 25
2.6 TRATAMENTO 26
2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE 26
2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 27
2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO 28
2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO 28
2.7 GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA 30
3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 31
3.1 MOLA HIDATIFORME 32
3.1.1 FATORES DE RISCO 32
3.1.2 PATOGÊNESE 32
3.1.3 QUADRO CLÍNICO 36
3.1.4 TRATAMENTO 38
3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR 39
3.2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 40
3.2.1 ESTADIAMENTO 40
3.2.2 TRATAMENTO 42
3.2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NTG 43
4.0 LISTA DE QUESTÕES 45
4.1 DOENÇA TROFOBLASTICA GESTACIONAL 45
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4.2 GESTAÇÃO ECTÓPICA 46
4.3 ABORTAMENTO 47
5.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
6.0 VERSÕES DAS AULAS 48
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 48
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CAPÍTULO
1.0 ABORTAMENTO
1.1 DEFINIÇÕES
ABORTAMENTO: é a interrupção da gestação antes de que o produto conceptual tenha atingido a viabilidade.
Definição segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS): 
• expulsão ou extração do feto antes de 20 semanas ou com menos de 500 g.
Fig 1: Definições.
ABORTAMENTO
500 gramas
20 semanas
<
<
Além disso, o termo abortamento refere-se ao processo de eliminação do concepto, enquanto aborto se refere ao produto conceptual 
eliminado. Os termos "aborto" e "abortamento" costumam ser empregados como sinônimos pelas provas de Residência e assim utilizaremo-los.
1.2 CLASSIFICAÇÃO
O abortamento pode ser classificado quanto à intenção e à cronologia da seguinte maneira:
Precoce x tardio
Fig 2: Definição abortamento precoce x tardio.
TARDIO
Entre 12 e 20
semanas
PRECOCE
Menos que
12 semanas
80% das
perdas
x
Os abortamentos com menos de 12 semanas são considerados 
precoces, sendo responsáveis por mais de 80% de todas as perdas, 
enquanto aqueles que ocorrem entre a 13a e a 20a semana 
de gestação são considerados tardios. As principais causas de 
abortamento precoce são as anomalias cromossômicas, já de 
abortamento tardio, é a incompetência istmocervical, que ocorre 
geralmente no segundo trimestre da gestação. 
A importância dessa classificação reside no fato de que os 
abortos têm etiologias e condutas terapêuticas diferentes de acordo 
com a idade gestacional.
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#FICAADICA: nos abortos tardios (> 12 semanas), o feto já apresenta espículas ósseas! Assim, seu raciocínio para a 
conduta deve basear-se no MAIOR RISCO DE PERFURAÇÃO pelas espículas e em evitar a curetagem como método 
único de tratamento.
Eu sei que essa imagem impressionou você de uma forma triste ou gerou aflição. O que eu quero com ela? Preciso que você entenda 
o risco de perfuração por curetagem uterina isolada em feto acima de 12 semanas pela presença de espículas ósseas. 
Então, vamos prosseguir os estudos entendendo as diferentes definições de abortamento. Isso será importante para você definir 
as causas, os riscos e as condutas.
Espontâneo x provocado
Fig 3: Abortamento provocado.
Os abortamentos esporádicos são aqueles que não 
se encaixam como abortamentos habituais. Geralmente, 
o abortamento esporádico está associado a anomalias 
cromossômicas e NÃO acarreta aumento de risco de um novo 
abortamento para a mulher. 
O abortamento de repetição ou habitual, pela definição 
clássica, é quando ocorrem 3 ou + perdas gestacionais espontâneas 
e consecutivas antes de 20 semanas de gestação.
Porém, atenção para a alteração na definição moderna: 
2 ou + perdas gestacionais documentadas pelo ultrassom ou 
exame histopatológico.
Sugiro você saber essas duas definições, pois a utilizada 
na prova vai depender do examinador que fará a questão. Fique 
atento, porque muitas questões abordam esse tema e, se você 
deseja revisar com maior profundidade, não deixe de ler o livro 
digital sobre abortamento habitual e insuficiência cervical.
O abortamento espontâneo é aquele que ocorre sem nenhuma intervenção externa, podendo ser 
causado por condições maternas ou por anormalidade do embrião ou do feto.
Já o aborto provocado é aquele em que há intenção de provocá-lo e ocorre uma intervenção externa. 
Vale ressaltar que o aborto provocado pode ocorrer dentro da legalidade e das condições sanitárias 
adequadas ou não.
Se você deseja detalhes e se aprofundar sobre a interrupção legal na gestação, veja o livro digital 
de ginecologia sobre Assistência à vítima de violência sexual .
Esporádico X de repetição
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1.3 EPIDEMIOLOGIA
O abortamento é considerado a complicação mais comum da gestação. Aproximadamente, uma em cada quatro mulheres apresentará 
um aborto espontâneo em sua vida, sendo que 15 a 20% de todas as gestações diagnosticadas clinicamente evoluirão para abortamento. Muito 
triste saber disso, não é? Às vezes, a estatística assusta um pouco, mas ela é importante para sabermos lidar com o problema. 
Os abortamentos precoces são aqueles que ocorrem antes de 12 semanas de gestação e representam 80% dos abortamentos. 
Além disso, saiba que, diante de um abortamento esporádico, a principal causa está associada às anomalias cromossômicas. E por 
que você deve entender isso? Porque a família irá questionar sobre o medo de nova perda gestacional. E a resposta é que NÃO há aumento 
de risco de novo abortamento no caso do aborto esporádico. Ainda bem, não é? 
Quanto ao abortamento de repetição, a incidência ocorre em torno de 1 a 2% das gestações e o risco de uma perda aumenta a cada 
episódio, sendo em torno de 10% após a primeira perda, 15 a 30% após a segunda perda e 20 a 35% após o terceiro episódio.
1.4 ETIOLOGIA
1.4.1 ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS
A ALTERAÇÃO CROMOSSÔMICA é a principal etiologia em 50 a 80% dos abortamentos precoces (antes da 12ª semana de gestação). 
As TRISSOMIAS são as alterações mais comuns associadas às perdas precoces, correspondendo a 50% dos abortamentos 
de causa genética. 
Dentro das trissomias, a do cromossomo 16 é a mais frequente. Apesar das causas cromossômicas serem frequentes, elas são 
decorrentes de erros ou mutações pontuais. A monossomia do cromossomo X é a segunda maior causa genética de abortamento, devido 
à falta do cromossomo paterno, e não tem correlação com a idade materna.
O risco de alterações cromossômicas é maior com o avançar da idade da gestante, pois as divisões genéticas anômalas são mais frequentes.
1.4.2 DOENÇAS ENDÓCRINAS
Doenças
endócrinas
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO
TIREOIDOPATIAS 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLISÍSTICOS
SOP
DIABETES MELLITUS
Fig 4: Principais etiologias endócrinas.
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• Insuficiência de corpo lúteo: leva a um endométrio pouco preparado para a recepção do embrião.
ATENÇÃO DA CORUJA: atualmente, a literatura não demonstra que a deficiência lútea esteja associada 
aos abortamentos e nem que a suplementação de progesterona previna abortamentos.
• Diabetes mellitus: pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 1, com descontrole glicêmico, têm uma taxa 
aumentada de abortamento. Em geral, recomenda-se manter a hemoglobina glicada inferior a 7,0% para que a paciente 
engravide, pois isso diminui o risco de perda fetal e de malformações, que se torna semelhante ao risco da população geral.
• Tireoidopatias: há uma incidência maior de abortamentos em pacientes com hipotireoidismo e naquelas com anticorpos 
antitireoidianos, mesmo na ausência de doença tireoidiana. 
• Síndrome dos ovários policísticos (SOP): aventa-se que os mecanismos responsáveis pelo abortamento são: maior resistência 
insulínica, com hiperinsulinemia e aumento do LH, obesidade e hiperandrogenismo.
1.4.3 INFECÇÕES
Em teoria, todas as infecções virais ou bacterianas podem ocasionar abortamento por lesões na decídua da placenta, nas membranas 
ovulares e no concepto. 
Em especial o Treponema pallidum, agente etiológico da sífilis, está envolvido tanto no abortamento tardio quanto na infecção 
materna. Outros agentes que você deve saber que também estão implicados no abortamento espontâneo são: clamídia, gonococo, herpes, 
CMV, Listeria e estreptococo do grupo B.
1.4.4 CAUSAS UTERINAS
• Sinéquias uterinas (síndrome de Asherman): 
formação de aderências uterinas que interferem na 
implantação do embrião, após agressão endometrial, 
principalmente após a curetagem uterina. 
• Miomas: os miomas mais envolvidos no abortamento 
são aqueles que distorcem a cavidade uterina, como 
os SUBMUCOSOS e até os intramurais, dificultando o 
processo de implantação do embrião. .
É mais importante a LOCALIZAÇÃO do 
mioma do que seu tamanho. Logo, é maior 
o risco para abortamento com um mioma 
submucoso de 1 cm do que um mioma 
subseroso de 3 cm de diâmetro.
 Fig 5: Principais alterações morfológicas do útero
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• Incompetência cervical: a incompetência cervical é uma causa importante de perdas fetais tardias, correspondendo por 10 
a 20% dos abortamentos de repetição. Esse tema será discutido de maneira detalhada no livro digital sobre abortamento 
habitual e insuficiência cervical.
• Malformações uterinas: as malformações uterinas associadas aos defeitos de fusão dos ductos de Müller (útero bicorno, 
didelfo, septado ou arqueado) estão associadas ao aumento de risco de abortamento. Elas não dificultam a concepção e a 
implantação, entretanto podem provocar complicações obstétricas, como abortos de repetição, partos prematuros, restrição 
de crescimento fetal e distocias no parto. Entre as malformações, a que apresenta pior prognóstico é o ÚTERO SEPTADO. 
1.4.5 FATORES IMUNOLÓGICOS
A síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) é a principal causa autoimune. 
1.4.6 TABACO, ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
Mulheres que fumam mais de 10 cigarros por dia apresentam maior risco de abortamento; acredita-se que a vasoconstrição e os danos 
placentários estejam envolvidos nesse processo. O uso de álcool também parece contribuir parao aumento de risco para abortamento, 
apesar de os estudos serem inconsistentes.
1.4.7 TRAUMA
Quando o útero sai da pelve, após a 12ª semana de gestação, ele fica mais exposto ao trauma externo direto. Porém, o trauma direto 
está mais associado ao descolamento prematuro de placenta em gestações mais avançadas.
Deixo, a seguir, uma figura para ajudá-lo a resumir as principais etiologias:
Alterações 
cromossômicas
(Trissomia)
Doenças
endócrinas
(Insuficiência de corpo 
lúteo, diabetes mellitus,
tireoidopatias, SOP)
Infecções
(Treponema pallidum - sífilis,
clamídia, gonococo, herpes,
CMV, listeria, enterococo
do grupo B)
Fatores
imunológicos
(SAAF)
Tabaco, álcool e 
outras drogas
Trauma
ETIOLOGIA DO ABORTAMENTO
Causas uterinas
(Sinéquias uterinas, miomas,
incompetência cervical, 
malformações uterinas)
Figura 6. Principais etiologias do abortamento.
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1.5 FORMAS CLÍNICAS DE ABORTAMENTO E CONDUTAS ESPECÍFICAS
FIQUE ATENTO: as diferentes formas de apresentação clínica dos abortamentos e suas condutas específicas são os tópicos 
mais abordados em abortamentos pelas provas de Residência. 
1.5.1 AMEAÇA DE ABORTAMENTO
A ameaça de abortamento ou abortamento evitável é a principal entidade clínica que leva à procura de serviços de urgência. 
Trata-se de uma complicação frequente, que acomete de 15 a 20% das mulheres. Aproximadamente 40 a 50% das mulheres que 
sangram no início da gestação evoluem para perda gestacional. Após ser evidenciada a atividade cardíaca na ultrassonografia, esse 
risco se reduz para valores entre 4 e 10%.
Como a paciente se apresenta?
A paciente refere, em geral, um sangramento em pequena quantidade associado à cólica abdominal. No exame ginecológico, 
o útero tem tamanho compatível com a idade gestacional, o colo uterino encontra-se impérvio e, no exame especular, pequena 
quantidade de sangue é coletada em fundo de saco posterior.
Como é o achado ultrassonográfico?
A ultrassonografia é compatível com a normalidade para a idade gestacional. É visualizada a presença de saco gestacional 
regular e, a depender da idade gestacional, embrião com batimentos cardíacos fetais presentes.
Sempre que houver relato de sangramento vaginal sem que haja uma ultrassonografia prévia com gestação 
tópica, deve-se suspeitar também de gestação ectópica. O quadro clínico vai guiá-lo para a principal hipótese, mas a 
ultrassonografia deve ser realizada sempre que possível.
Algumas questões de prova de Residência falam 
sobre um achado ultrassonográfico específico, que é o 
hematoma subcoriônico. 
Ele aparece em 4 a 40% dos casos de ameaça de 
abortamento e, quando envolve mais de 40% do saco 
gestacional, está associado com maior risco de perda fetal. 
A imagem ao lado ilustra esse achado.
HEMATOMA 
SUBCORIÔNICO
Figura 7. Hematoma subcoriônico. 
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Como tratar a paciente?
IMPORTANTE! PARE E LEIA COM ATENÇÃO! Diante de um quadro de ameaça de abortamento, não existe uma 
conduta específica para o sangramento.
 O uso de progesterona não demonstrou impacto no desfecho do quadro e a indicação de repouso absoluto no 
leito não tem comprovação científica.
A conduta mais importante nesses casos é checar a tipagem sanguínea, assim como em qualquer sangramento 
durante a gestação. Caso a paciente seja Rh negativo, deve ser empregada a imunoglobulina anti-D, a fim de prevenir a aloimunização 
dessa paciente. Para efeito nas provas, essa é uma conduta, em geral, obrigatória.
A gestação inicial ou incipiente pode gerar confusão, por não haver visualização de todos os componentes necessários 
para uma gestação viável e evolutiva. Por isso, a conduta é repetir a ultrassonografia em 7 a 10 dias para reavaliação.
1.5.2 ABORTAMENTO INEVITÁVEL
Algumas provas de Residência trazem esse termo em suas questões. Considera-se um abortamento inevitável aquele em 
que ainda não houve eliminação do material ovular ou do embrião pelo colo, porém o processo já é irreversível. Em algumas 
questões, mesmo com a eliminação de restos, dá-se o nome de abortamento inevitável. A nomenclatura mais correta nesses casos 
é de abortamento em curso, porém os dois termos podem ser empregados como sinônimos (em curso ou inevitável).
Como a paciente se apresenta?
Em geral, a paciente apresenta sangramento em moderada a grande quantidade, associado à dor pélvica. Ao 
exame ginecológico, há presença de sangue coletado, podendo haver sangramento ativo. Um ponto importante é que, ao 
toque vaginal, o colo uterino geralmente está PÉRVIO, podendo haver herniação da bolsa em gestações mais avançadas. 
Como já dissemos, as provas podem considerar que um abortamento em curso, com saída de restos no momento da 
avaliação, seja um abortamento inevitável.
Como é o achado ultrassonográfico?
Pode ser visualizado o saco gestacional ou o embrião com batimentos cardíacos ou não, porém há descolamento ovular 
significativo, associado a coágulos ou hematoma. 
Em geral, o quadro evolui espontaneamente, podendo tornar-se um abortamento completo ou incompleto.
Como tratar a paciente?
A paciente deve ser internada para estabilização clínica, sobretudo em casos em que houver sangramento importante, e deve 
ser realizada expansão volêmica. Caso não haja resolução espontânea, deve ser realizado o esvaziamento uterino.
Sempre se lembrar de realizar imunoglobulina anti-D em pacientes Rh negativo.
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1.5.3 ABORTAMENTO COMPLETO
Quando ocorre a eliminação completa do produto concepcional, dizemos que houve um abortamento completo. Em gestações 
mais iniciais, em geral, é um processo comum.
Como a paciente se apresenta?
A paciente costuma procurar o pronto-socorro dizendo que apresentou um sangramento em grande quantidade, geralmente 
referindo eliminação de um material amorfo, e que, após esse processo, o sangramento diminuiu e as cólicas reduziram a intensidade.
Após a eliminação completa, o colo uterino fecha-se e geralmente está impérvio ou se fechando ao toque vaginal, e o útero 
apresenta-se diminuído em relação à idade gestacional.
Como é o achado ultrassonográfico?
O diagnóstico de certeza somente pode ser obtido por meio da realização de ultrassonografia transvaginal. Apesar de não 
haver consenso na literatura, a maioria das referências considera que a presença de eco endometrial com espessura inferior 
a 15 mm no corte longitudinal do útero indica um abortamento completo, sem a necessidade de procedimentos terapêuticos. 
A imagem abaixo apresenta uma ultrassonografia transvaginal com o endométrio de 9 mm de espessura, confirmando o 
abortamento completo.
EE
Figura 8. Ultrassonografia pós-abortamento completo com medida do endométrio menor do que 15 mm.
Como tratar a paciente?
Diante do diagnóstico de abortamento completo, não há necessidade de condutas terapêuticas de urgência. Caso a paciente 
encontre-se estável hemodinamicamente e sem queixas, deve-se realizar orientação e alta hospitalar com medicamentos sintomáticos.
Vale lembrar que deve ser colhida tipagem sanguínea e, em caso de Rh negativo, realizar imunoglobulina anti-D.
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1.5.4 ABORTAMENTO INCOMPLETO
O abortamento incompleto ocorre quando há eliminação parcial dos produtos da concepção, sendo mais comum em abortos 
mais tardios. 
Como a paciente se apresenta?
Na maior parte dos casos, a paciente refere um sangramento de moderada a grande quantidade, podendo haver eliminação 
de material amorfo. O sangramento persiste em menor volume após esse episódio.
Ao exame físico, o útero encontra-se com volumemenor do que o esperado para a idade gestacional e o colo uterino encontra-
se pérvio na maior parte dos casos. Em poucos casos, o colo pode estar fechado. Em alguns casos, como já foi citado anteriormente, 
a paciente pode chegar eliminando o material, recebendo o nome de abortamento em curso.
Como é o achado ultrassonográfico?
O diagnóstico de certeza, assim como no abortamento completo, deve ser realizado por meio da ultrassonografia. 
Nesse caso, espera-se encontrar a presença de material amorfo, com espessura do eco endometrial superior a 15 mm, 
como pode ser evidenciado na imagem ao lado:
Figura 9. Aborto incompleto. Observe a espessura endometrial de 23 mm.
Como tratar a paciente?
A conduta clássica é o esvaziamento uterino. E, em geral, essa é a resposta cobrada pelas bancas com o objetivo de 
resolutividade dos restos intrauterinos. Porém, existe a possibilidade de tratamento expectante, que deverá ser discutida com a 
paciente, a qual, após avaliar os riscos e benefícios, deverá tomar sua decisão. 
Expectante
Aguardar a expulsão dos restos ovulares em casos de abortamento incompleto alcança uma taxa de sucesso de 95% em 
15 dias, sem aumentar a taxa de complicações. Deve-se adotar a conduta expectante observando alguns cuidados: ausência de 
sangramento importante, ausência de sinais de infecção, presença de pouca quantidade de material (em geral com eco endometrial 
menor do que 50 mm) e desejo da paciente, que deve ser bem esclarecida. 
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MED
Ativa
• Medicamentosa
Consiste na administração do misoprostol, que é um análogo da prostaglandina que promove esvaecimento do colo 
uterino e contração do útero. Na ausência de contraindicação, seu uso deve ser considerado como preferencial. Aguarda-se a 
eliminação dos restos e, após sua ocorrência, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foi completo 
(eco endometrial inferior a 15 mm).
• Cirúrgica
Quando o colo uterino está dilatado, na maior parte dos casos, o esvaziamento uterino com curetagem ou a aspiração 
manual intrauterina (AMIU) são as opções. Lembre-se de que a AMIU é recomendada para gestações iniciais e de pequeno volume.
Sempre deve ser avaliada a tipagem sanguínea e, se a paciente apresentar Rh negativo, deve ser realizada imunoglobulina anti-D.
1.5.5 ABORTAMENTO INFECTADO
O abortamento infectado, em geral, é uma complicação do abortamento retido. Em países em que o aborto não é legalizado, 
muitas vezes, está associado à prática de abortamento inseguro, fora do ambiente hospitalar.
A flora bacteriana, assim como em todos os processos do trato genital superior feminino, envolve bactérias Gram-positivas 
e negativas, além de anaeróbias. Assim como na doença inflamatória pélvica (veja o livro digital), a doença pode propagar-se do 
útero para os anexos e para a cavidade pélvica, além de haver disseminação hematogênica, levando a quadros sépticos.
Mioendometrite Salpingooforite Pelviperitonite Sepse
Como a paciente se apresenta?
O quadro clínico da paciente depende do grau de comprometimento. Em casos mais leves de mioendometrite, a paciente 
apresenta dor abdominal, febre, sangramento vaginal e saída de secreção purulenta pela vagina.
Ao exame físico, a paciente pode encontrar-se febril e taquicárdica por quadro séptico, o útero encontra-se doloroso e o 
colo uterino encontra-se geralmente pérvio. Ao exame especular, pode ser evidenciada saída de sangue e de secreção purulenta. 
Em casos mais graves, a paciente pode evoluir com choque séptico e com disfunção de múltiplos órgãos.
Como tratar a paciente?
Vamos para um raciocínio prático?
Sempre que você se deparar com um foco infeccioso, raciocine semelhante a um abscesso: esvaziamento uterino 
(fonte infecciosa) e antibioticoterapia.
OBSTETRÍCIA
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Antibioticoterapia Esvaziamento
uterino+
Antibioticoterapia intravenosa
Sabe aquele esquema terapêutico que você precisa decorar?
Ele é indicado para abortamento infectado, corioamnionite, infecção puerperal e, em alguns casos, na doença inflamatória 
pélvica, isto é, para a ginecologia e para a obstetrícia. 
CLINDAMICINA
600 mg IV 6/6h
900 mg IV 8/8h
C
GENTAMINICINA
3 A 5 mg/kg
INTRAVENOSO
1 VEZ AO DIA
G
+
a seguir, seguem alguns esquemas alternativos:
AMPICILINA 1 g IV 6/6h + GENTAMICINA 3-5 mg IV 1x ao dia + METRONIDAZOL 500 mg IV 8/8h 
ou
CEFTRIAXONE 1 g IV 12/12h + CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h
A antibioticoterapia intravenosa, em casos de endometrite não complicada, deve ser mantida por 48 horas com a paciente 
afebril e assintomática e, após, não há necessidade de manutenção de antibióticos por via oral ou de internação. Em casos de 
sepse deve ser mantida por mais tempo, o que varia de acordo com os protocolos, entre 7 e 14 dias.
Esvaziamento intrauterino
Em casos em que haja confirmação da presença de restos ovulares ou de abscesso, deve ser realizado o esvaziamento uterino 
com curetagem ou aspiração manual intrauterina.
E, para encerrar e não ser diferente do restante, checar a tipagem sanguínea e, se o Rh for negativo, deve ser administrada 
imunoglobulina anti-D.
OBSTETRÍCIA
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1.5.6 ABORTO RETIDO E GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
 Figura 10. Imagem, à esquerda, de embrião com CCN maior do que 7 mm e ausência de batimento cardioembrionário e, à direita, uma gestação anembrionada. 
(Fonte: arquivo pessoal dos professores EMED).
Denomina-se aborto retido a ocorrência de morte embrionária ou fetal antes da 20ª semana de gestação, com retenção do 
produto conceptual por tempo prolongado (dias a semanas).
Do ponto de vista ultrassonográfico, faz-se o diagnóstico de aborto retido ou óbito embrionário quando há presença de 
embrião com comprimento cabeça-nádega maior do que 7 mm e sem atividade cardíaca. 
Já a gestação anembrionada, ou “ovo cego”, é a presença de saco gestacional sem embrião em seu interior, em geral, após 
6 semanas de gestação. Isso pode ocorrer por ausência de desenvolvimento ou por reabsorção do embrião. O principal critério 
ultrassonográfico para definição diagnóstica é a ausência de embrião na presença de saco gestacional com diâmetro interno 
médio maior do que 25 mm.
Como a paciente se apresenta?
Em ambas as situações, a paciente, em geral, encontra-se assintomática e acaba realizando o diagnóstico durante uma 
ultrassonografia. Pode haver desaparecimento dos sintomas associados à gestação, tais como náuseas, vômitos e ingurgitamento 
mamário, além de pequenos sangramentos vaginais. Ao exame físico, o útero pode estar menor para a idade gestacional e o colo 
encontra-se impérvio.
Como tratar a paciente?
Existem algumas possibilidades de tratamento para a gestação anembrionada e para o aborto retido. Elas deverão ser 
discutidas com a paciente, que, após avaliar os riscos e benefícios, deverá tomar sua decisão.
 – Expectante:
Aproximadamente 30 a 50% das pacientes com gestações não evolutivas terão um abortamento completo após 
15 dias do diagnóstico, sendo esse período bem tolerado pelas pacientes. Pode-se aguardar até 4 semanas para a 
eliminação, pois, após esse período, o risco de coagulação intravascular disseminada e de infecção torna-se alto. Em 
geral, não se aguarda mais do que 15 dias, pois a taxa de sucesso após esse período é muito baixa.
OBSTETRÍCIA
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 – Ativa:
Medicamentosa
Esse esquema pode ser realizado com a paciente internada ou ambulatorialmente. Consiste na administração do misoprostol. 
Aguarda-se a eliminação do concepto e, quando ela ocorrer, realiza-se uma ultrassonografia para confirmar se o abortamento foicompleto (eco endometrial inferior a 15 mm).
Cirúrgica
Como o colo se encontra impérvio, em geral, administra-se 400 μg de misoprostol e realiza-se o esvaziamento uterino com 
curetagem ou AMIU.
OBS.: é importante lembrar que, em gestações com mais de 12 semanas, há a presença de estruturas ósseas, então 
recomenda-se realizar a conduta cirúrgica apenas após a eliminação do concepto.
E, para encerrar, deixo aquele quadro TOP para revisar as principais diferenças entre as formas clínicas de abortamento.
FORMAS CLÍNICAS DO ABORTAMENTO
CLÍNICA 
(sangramento, cólicas)
CARACTERÍSTICA DO COLO EXAME DE IMAGEM
Ameaça de 
abortamento
Sangramento intermitente,em 
pequena quantidade 
Fechado
Embrião vivo 
(hematoma subcoriônico-40%)
Abortamento 
em curso
Sangramento 
moderado a intenso
Orifício interno do colo 
geralmente dilatado
Descolamento ovular
Saco gestacional baixo
Abortamento 
incompleto
Sangramento intermitente Geralmente pérvio
Material amorfo e heterogêneo
(espessura endometrial > 15 mm)
Abortamento 
completo
Diminui de intensidade
Fechado (fecha poucas horas 
após expulsão completa)
Endométrio fino ou 
material mínimo
(espessura endometrial até 15 mm)
Abortamento 
retido
Cessação dos sintomas da 
gestação, sangramento discreto
Fechado
Morte conceptual (ausência BCF 
em embrião ≥ 7 mm)
Abortamento 
infectado
Retenção prolongada
(> 4 semanas)
Pode ocorrer sangramento 
discreto, purulento ou não, febre
Geralmente pérvio e 
doloroso à mobilização
Restos ovulares
Endométrio irregular
Figura 11. Tabela com as principais diferenças entre as formas clínicas.
E, a seguir, aquele fluxograma que vai auxiliá-lo a memorizar a avaliação ultrassonográfica e clínica dos abortamentos. Faça 3 perguntas 
principais: apresenta saco gestacional visível intrauterino? Tem embrião? O BCF está presente?
OBSTETRÍCIA
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Saco gestacional?
SIM
FORMAS CLÍNICAS
Embrião?
Batimentos 
cardíacos?
Abortamento completo
Abortamento incompleto
Colo Impérvio
Colo geralmente pérvio
Abortamento inevitável ou em cursoColo pérvio Abortamento infectadoFebre
NÃO
EE < 15mm 
EE > 15mm 
SIM
SIM
Gestação anembrionada
Aborto retido
Ameaça de abortamento
Gestação
incipiente?
NÃO
NÃO Diam SG > 25mm
CCN > 7mm
Considerar se
medidas menores
Figura 12. Fluxograma das principais diferenças das formas clínicas pela ultrassonografia.
Você está firme na diferença das formas clínicas do abortamento e suas respectivas condutas? Se está inseguro, recomendo que 
você retorne ao texto e revise. Não tenha pressa. 
Se estiver seguro nessa parte dos estudos, prossiga na leitura. Vou continuar a detalhar pontos importantes cobrados nas provas, 
que são as características ultrassonográficas do abortamento.
1.6 CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DO ABORTAMENTO
As bancas de Residência gostam de cobrar os critérios sugestivos de que uma gestação não está evoluindo de forma adequada e apresenta 
mau prognóstico. A seguir, vou colocar alguns critérios que sugerem mau prognóstico. Atenção especial aos primeiros 5 critérios mais cobrados:
• Embrião com comprimento cabeça-nádegas (CCN) maior ou igual a 7 mm sem atividade cardíaca 
(critério mais utilizado)
• Saco gestacional: 
 – maior ou igual a 25 mm e sem embrião (gestação anembrionada);
 – maior do que 10 mm e ausência de vesícula vitelínica (VV).
• Bradicardia embrionária ou fetal (< 100 bpm).
• Hematoma subcoriônico > 40% da área ovular.
• Implantação baixa do saco gestacional (no colo uterino).
• Descolamento central (retrovular).
• Presença de malformações fetais.
• Desenvolvimento embrionário anormal (CCN < 2 DP para a idade gestacional).
• SG muito pequeno comparado ao CCN.
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• SG de forma irregular, anômala e distorcida.
• Vesícula vitelínica de dimensões anormais (em média, normal até 6 mm).
• Alterações na circulação trofoblástica e/ou ovariana (insuficiência lútea).
• Ausência de sinal do duplo halo.
1.7 TÉCNICAS PARA ESVAZIAMENTO UTERINO
1.7.1 ASPIRAÇÃO INTRAUTERINA
O esvaziamento uterino por aspiração é considerado, atualmente, uma opção mais segura e tão eficaz quanto a curetagem. É a 
técnica de escolha em gestações precoces, até 12 semanas. É um instrumento barato, de simples manuseio e com uma técnica de fácil 
aplicação. A aspiração pode ser realizada por meio de vácuo elétrico, chamada de aspiração elétrica, ou por meio de um vácuo manual 
produzido por uma seringa, chamado de AMIU. As complicações, como perfuração e sinéquias, são pouco frequentes por tratar-se de um 
material rombo e que não “raspa” as paredes uterinas. 
 Figura 13. Aspiração manual intrauterina (AMIU).
1.7.2 CURETAGEM UTERINA
A curetagem uterina somente deve ser empregada em abortamentos com menos de 12 semanas na indisponibilidade de material 
para aspiração. Já em gestações com mais de 12 semanas ou com material muito abundante, ela é a primeira opção.
Antes da curetagem em si, pode haver a necessidade de dilatar o orifício do colo uterino para a passagem da cureta. Para esse 
procedimento, emprega-se as chamadas velas de dilatação de Hegar, que são introduzidas no colo (imagem a seguir à esquerda). Após a 
dilatação, procede-se com a retirada mecânica dos restos ovulares com a cureta (imagem a seguir à direita).
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 Figura 14. Figura à esquerda: velas de dilatação do colo uterino (velas de Hegar). Figura à direita: curetas fenestrada e romba em colher.
A perfuração uterina é a complicação mais frequente na curetagem. Caso ela ocorra, o procedimento deve ser interrompido e 
a paciente deve ser observada. Caso ela apresente instabilidade hemodinâmica, deve ser realizada laparotomia exploradora devido ao 
extravazamento de sangue para a cavidade abdominal provocado pela perfuração.
Sei que estou detalhando um tema triste da obstetrícia, porém muito cobrado pelas bancas. Mas, dê um voto de confiança para o 
útero. Acredite no potencial de uma gestação saudável. 
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CAPÍTULO
2.0 GESTAÇÃO ECTÓPICA
 Fig 15: Gravidez ectópica(ístmica). 
A gestação ectópica continua sendo uma patologia com elevada morbimortalidade materna, sendo a principal causa de mortalidade 
materna no primeiro trimestre da gestação.
Com o acesso mais precoce à dosagem da fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) e também à ultrassonografia transvaginal 
(USTV), o diagnóstico está cada vez mais precoce e está sendo realizado em uma fase mais inicial, antes que ocorra a ruptura tubária.
A gestação ectópica é responsável por 6 a 13% das mortes no período gestacional e a principal causa de mortalidade materna no 
primeiro trimestre da gestação.
2.1 DEFINIÇÃO
A gestação ectópica é definida quando a implantação e o desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina.
A gestação ectópica pode ser diagnosticada na forma ÍNTEGRA ou ROTA, o que vai diferenciar principalmente a clínica e a conduta. 
Além disso, o termo "ABORTAMENTO TUBÁRIO" é dado para as gestações ectópicas que evoluíram naturalmente para a eliminação 
espontânea em uma conduta expectante.
GRAVIDEZ HETEROTÓPICA: é definida quando ocorre uma gestação intrauterina combinada com uma extrauterina. Houve um 
aumento da incidência dos casos com as técnicas de reprodução assistida, elevando para 1% dos casos de gestações ectópicas pós-FIV.
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Figura 16. Gestação heterotópica.
2.2 LOCALIZAÇÃO
Figura 17. Principais localizações da gestação ectópica.A gestação ectópica TUBÁRIA ocorre entre 90 e 95% dos casos, sendo que a porção AMPULAR da tuba uterina é a localização mais comum. 
Porém, outras localizações também podem ocorrer e são localizações atípicas em 10% dos casos: porção intersticial da tuba, ovário, 
cérvix, cicatriz da cesárea ou na cavidade abdominal.
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Figura 18. Imagem ultrassonográfica de gestação ectópica à direita (Fonte: acervo dos professores do EMED).
2.3 QUADRO CLÍNICO
A suspeita clínica dependerá da evolução da gestação 
ectópica. O mais comum é a gestação ectópica ser diagnosticada 
na forma ÍNTEGRA ou ROTA. 
No ABORTAMENTO TUBÁRIO, a paciente apresenta clínica 
de sangramento vaginal discreto e queda dos níveis de beta-hCG. 
A resolução da gestação é espontânea e a conduta, expectante.
Na gestação ectópica ÍNTEGRA, a dor geralmente é em cólicas e 
a história clínica, pouco esclarecedora. Porém, pode cursar com a tríade 
clássica de DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL e SANGRAMENTO 
GENITAL. Como os sinais e sintomas são pouco esclarecedores, pode-se 
lançar mão de exames subsidiários como o β-hCG e a USTV.
ATRASO
MENSTRUAL
TRÍADE CLÁSSICA
SANGRAMENTO
GENITAL
DOR
ABDOMINAL
Indo um pouco mais a fundo, um sinal sugestivo de gestação 
ectópica é o fenômeno ou a reação de Arias-Stella. Essa é uma 
reação endometrial encontrada na gestação ectópica devido a 
uma resposta fisiológica da mucosa endometrial à presença de 
tecido corial. Isto é, uma reação intrauterina (endometrial) de uma 
gestação de localização fora da cavidade uterina.
Os sintomas mais intensos estão relacionados à ROTURA 
TUBÁRIA, então atenção ao quadro clínico da gestante. A 
característica da dor na gestação ectópica ROTA é SINCOPAL e 
LANCINANTE. Já quanto ao estado hipovolêmico da gestação 
ectópica rota, a gestante apresenta palidez, taquicardia e hipotensão 
arterial sem perda sanguínea visível.
No exame abdominal, geralmente são encontrados a 
descompressão brusca positiva (Blumberg positivo), a diminuição de 
ruídos hidroaéreos intestinais e o HEMOPERITÔNIO. E, neste ponto, 
vamos relembrar os sinais clínicos encontrados no hemoperitônio:
• Sinal de Laffont: dor escapular devido à irritação 
diafragmática pelo hemoperitônio. 
• Sinal de Proust: também conhecido como grito 
de Douglas, é a dor intensa à palpação do fundo 
de saco posterior vaginal.
• Sinal de Cullen: é a presença de equimose 
periumbilical devido ao sangramento 
retroperitoneal. Pode ser acompanhado pelo 
sinal de Grey-Turner (equimose dos flancos).
Para fixar, vou relatar um momento de experiência pessoal. 
Nunca me esqueço, na Residência Médica, de uma gestante que 
chegou carregada no colo pelo marido desacordada, pálida, quase 
inconsciente, com o cartão de pré-natal na mão e beta-hCG positivo.
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O que rapidamente gritou meu chefe, guarde isto, foi:
Sinais de choque hipovolêmico em uma gestante no primeiro trimestre é igual a LAPAROTOMIA EXPLORADORA DE EMERGÊNCIA.
Quer saber o final da história? Muito sangue em cavidade, salpingectomia da tuba acometida, paciente viva e retornou grávida após 
2 anos com evolução intrauterina normal. Um final feliz que poderia ser catastrófico no atraso diagnóstico.
Chega de nostalgia, vamos continuar com os fatores de risco?
2.4 FATORES DE RISCO 
Veja que, nessa etapa, a recorrência da doença é comum e, geralmente, infecções e patologias que afetam o endométrio e a tuba 
uterina podem ser fatores de risco para a gestação ectópica. Veja abaixo os fatores de risco:
• Gestação ectópica prévia (recorrência de 15%).
• Cirurgia tubária prévia (laqueadura tubária, reanastomose tubária).
• Infertilidade (técnicas de fertilização assistida).
• Doença inflamatória pélvica (principalmente a infecção por Chlamydia).
• Endometriose.
• Usuárias de dispositivo intrauterinos (DIU).
• Anticoncepção de emergência.
• Tabagismo.
2.5 DIAGNÓSTICO
O objetivo é diagnosticar o mais precocemente possível, 
ainda na gravidez ectópica íntegra, para reduzir o risco de rotura 
tubária e aumentar o sucesso da conduta conservadora.
Na vigência de atraso menstrual, dor abdominal e sangramento 
genital, deve ser levantada a suspeita de gestação ectópica e 
o diagnóstico, complementado com β-hCG e ultrassonografia 
transvaginal. 
A ultrassonografia transvaginal é o exame de preferência, 
utilizado para confirmar uma gestação tópica com a visualização do 
saco gestacional ou de restos ovulares. Geralmente, a ultrassonografia 
consegue visualizar o saco gestacional intrauterino na 5ª semana 
de gestação e, no ovário, a presença de corpo lúteo.
Alguns pontos aos quais preciso que você fique atento:
Em caso de beta-hCG positivo > 2.000 mUI/mL, 
devemos visualizar uma gestação intrauterina 
na ultrassonografia transvaginal. Isso exceto 
em casos de gestações gemelares, que podem 
aumentar o valor para 3.500 mUI/mL.
Se o valor do beta-hCG for < 2.000 mUI/mL 
e a USTV não confirmar gestação tópica ou 
ectópica, deve-se repetir os valores de beta-
hCG a cada 48 horas. 
Cuidado, porque você pode estar diante de 
uma GESTAÇÃO INICIAL, ainda não visível e 
tópica. Em uma gestação viável, tópica, os 
valores de beta-hCG aumentam 35% ou mais 
a cada 48 horas.
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Para facilitar, a seguir, um fluxograma para ajudá-lo no raciocínio diagnóstico da gestação ectópica.
β-hCG
POSITIVO
USTV
Cavidade uterina vaziaSaco gestacional intrauterino
GESTAÇÃO TÓPICA
Ausência de massa anexial
β-hCG
< 2.000 mUI/mL
β-hCG
≥ 2.000 mUI/mL
Repetir β-hCG
em 48h
Massa anexial visível 
(embrião vivo, anel tubário, hematossalpinge)
 ↑ < 35% em 48h
Gestação tópica inviável
ou ECTÓPICA
 ↑ ≥ 35% em 48h
GESTAÇÃO TÓPICA
GESTAÇÃO
ECTÓPICA
Figura 19. Fluxograma da interpretação e associação de resultados do β-hCG e da ultrassonografia 
(Fonte: baseado no livro Tratado de obstetrícia da FEBRASGO e modificado pela autora).
2.6 TRATAMENTO
Devido a diagnósticos cada vez mais precoces em pacientes assintomáticas, está optando-se pela utilização de métodos não invasivos. 
Consequentemente, são propostas mais opções terapêuticas, como conduta expectante e medicamentosa com metotrexato (MTX) de forma 
sistêmica ou local, guiada por ultrassom; ou o tratamento cirúrgico com salpingectomia ou salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica.
2.6.1 CONDUTA EXPECTANTE
A conduta expectante não está bem estabelecida e foi 
inconclusiva por revisão Cochrane. Ela pode ser adotada com 
evolução para a cura espontânea variando de 48% a 100% quando 
acompanhada por dosagens seriadas em declínio do β-hCG. É uma 
conduta definida para o ABORTAMENTO TUBÁRIO.
A seguir, quero que você decore e entenda os principais 
critérios para o sucesso da conduta expectante. Veja que são sinais 
de que a gestação é inicial e está regredindo espontaneamente. 
Conduta
expectante
BAIXO VALOR DE β-hCG
(< 1.000 mUI/mL)
AUSÊNCIA DE SACO GESTACIONAL 
NA ULTRASSONOGRAFIA 
DECLÍNIO DOS TÍTULOS DE β-hCG 
EM 48 HORAS
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2.6.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A medicação de escolha para o tratamento medicamentoso da gestação ectópica é o METOTREXATO (MTX), 
um antagonista do ácido folínico. Ele age nas células trofoblásticas de divisão rápida e impede sua multiplicação. 
Como há risco de persistência do tecido trofoblástico com o metotrexato, é imprescindível o controle do nível 
sérico do beta-hCG. 
Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor abdominal, sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1º e 
4º dias após o MTX. Além de náuseas, vômitos,irritação gástrica, estomatite, tontura, neutropenia, pneumonite 
e alopecia reversível. 
Pare agora e fique atento para este quadro que é minha aposta para você decorar, decorar e decorar! 
 
< 5.000 mUI/mL
• Parâmetro mais
importante
< 4 CM
• Divergências na literatura: 
• Zugaib Obstetrícia: < 4cm 
• Tratado FEBRASGO: < 3,5cm
CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DO METOTREXATO
 β-hCG
AUSENTE
• BCF: batimento
cardíaco fetal
Ausência de dor 
abdominal
MASSA ANEXIAL
 DESEJO DE
GRAVIDEZ FUTURA
• Termo de 
consentimento assinado
ECTÓPICA ÍNTEGRA
* Zugaib Obstetrícia, 2020, Tratado de Obstetrícia da FEBRASGO, 2021.
ESTABILIDADE 
HEMODINÂMICA PACIENTEBCF
DECOROU o quadro acima? De verdade?
Se tem um quadro de gestação ectópica que quero que 
grave, é esse! Não conseguiu decorar? Então, transcreva, coloque 
na parede de seu quarto e olhe para ele até passar nas provas. 
Agora, sim, vamos prosseguir.
Uma vez indicado o tratamento medicamentoso com 
metotrexato, é importante avaliar a existência de contraindicações: 
gravidez intrauterina concomitante (heterotópica), recidiva de 
gravidez ectópica na mesma tuba, declínio de títulos de β-hCG 
antes do tratamento, amamentação, anemia, leucopenia (leucócitos 
< 2.000 células/mm3), trombocitopenia (plaquetas < 100.000), 
vigência de doença pulmonar, disfunção hepática e renal.
A seguir, descrevo os esquemas terapêuticos recomendados 
que você deve saber. Geralmente, o mais utilizado é o esquema em 
DOSE ÚNICA, já que são necessários menos dias de internação e 
apresenta poucos efeitos colaterais. 
ESQUEMA DOSE ÚNICA:
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular 
em dose única*.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e 7º dias após a dose.
Se ocorrer redução de 15% do valor do β-hCG entre o 4º e o 
7º dia, é sinal de bom prognóstico e deve-se seguir com dosagens 
de beta-hCG semanais até negativar. Se redução menor do que 
15% no 7º dia, deve-se repetir nova dose de MTX. Se não houver 
queda dos títulos, realizar cirurgia. 
O esquema em múltiplas doses é uma opção, mas geralmente 
não é a primeira escolha, porém você pode deparar-se com 
ela em alguma questão. Geralmente, é uma opção terapêutica 
para casos de critérios para o tratamento medicamentoso mais 
próximos do limite.
ESQUEMA DE MÚLTIPLAS DOSES:
METOTREXATO 1 mg/kg (nos dias 1,3,5 e 7) + 
LEUCOVIRINA (ácido folínico) 0,1 mg/kg (nos dias 
alternados 2,4,6 e 8).
* Controle com dosagem do β-hCG no primeiro dia da aplicação e 
antes de aplicar nova dose.
Avaliar a redução de 15% nesse intervalo para considerar 
tratamento adequado. Não se deve dar mais do que 4 doses de MTX. 
Outro ciclo de 4 doses poderá ser repetido apenas após 14 dias. 
OBSTETRÍCIA
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ACOMPANHAMENTO 
É realizado por meio da dosagem semanal do β-hCG até 
ficar NEGATIVA. Em geral, fica negativa em torno de 4 a 6 semanas.
Lembre-se de que NÃO está recomendada a ultrassonografia 
transvaginal seriada para controle de tratamento, pois ela é incapaz 
de detectar resposta ou falha do tratamento. A exceção está em 
casos de suspeita de rotura tubária.
NÃO ESQUEÇA: está recomendada a profilaxia com a 
imunoglobulina anti-D em TODAS as gestantes Rh negativo 
com gravidez ectópica. 
Quanto às alternativas terapêuticas, estão sendo estudados 
outros protocolos com o metotrexato, como o esquema em dose dupla, 
esquemas em múltiplas doses, porém esses esquemas apresentaram 
eficácia semelhante ao esquema em dose única. Existem, também, 
estudos com a associação da MIFEPRISTONA com o GEFITINIBE, 
diminuindo o tempo para o β-hCG negativar, além de estudos com 
outros fármacos, como as prostaglandinas e a glicose hipertônica 
utilizada por laparoscopia ou ultrassonografia transvaginal.
Além disso, pode-se associar a utilização do cloreto de 
potássio com o objetivo de provocar assistolia em embriões com BCF 
presente de gestações ectópicas. É uma alternativa para gestações 
de cicatriz de cesárea, em gestação cervical ou até em casos de 
gestações heterotópicas como fármaco isolado.
2.6.3 TRATAMENTO LOCAL COM METOTREXATO
Essa é uma opção de tratamento guiado por ultrassonografia transvaginal. Sua principal indicação é para os casos de EMBRIÃO VIVO 
e LOCALIZAÇÃO ATÍPICA da gravidez ectópica. 
É realizada introduzindo uma sonda vaginal com uma agulha calibre 20 ou 22, com a paciente sedada, e injeção de metotrexato na 
dose de 1 mg/kg. 
Como o tratamento local tem resultados semelhantes ao tratamento sistêmico (mais prático, fácil de ministrar, não depende de 
habilidades e não é invasivo), o tratamento sistêmico com o metotrexato ficou como a principal opção entre os tratamentos conservadores.
2.6.4 TRATAMENTO CIRÚRGICO
É considerado o tratamento padrão no tratamento de 
gravidez ectópica rota com abdome agudo hemorrágico e 
instabilidade hemodinâmica. 
A cirurgia clássica é a SALPINGECTOMIA TOTAL (tipo Fritsch), 
pinçando o arco vascular tubo-ovárico do mesossalpinge. 
A principal indicação de LAPAROTOMIA é em casos em que 
há INSTABILIDADE HEMODINÂMICA. Geralmente, nas demais 
situações, a indicação pode ser VIA LAPAROSCÓPICA. 
Figura 20. Tratamento cirúrgico de gestação ectópica por via laparoscópica.
OBSTETRÍCIA
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MED
Indicações de laparotomia
Choque hipovolêmico
Massa anexial > 5 cm
Localização não tubária (cervical, abdominal)
Múltiplas aderências
A pergunta seguinte, após a decisão da laparotomia ou laparoscopia, fica entre salpingectomia (retirada de toda a tuba uterina) ou 
salpingostomia (preservação da tuba uterina). 
Veja, a seguir, quando devemos decidir pela SALPINGECTOMIA:
• Prole constituída
• Lesão tubária irreparável ou rota
• Salpingostomia com sangramento persistente
• Recidiva de gestação ectópica na mesma tuba
• β-hCG muito elevados (> 5.000 mUI/mL)
• Há invasão de trofoblasto na serosa
Agora, entendendo um pouco sobre a SALPINGOSTOMIA, ela está indicada principalmente em casos em que se pretende 
preservar a fertilidade. É realizada uma incisão de 2 cm no ponto de maior abaulamento da borda antimesentérica da tuba e é realizado 
o esvaziamento. A incisão não é suturada e é fechada por segunda intenção.
Figura 21. Salpingostomia por laparoscopia.
OBSTETRÍCIA
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MED
2.7 GESTAÇÃO ECTÓPICA DE LOCALIZAÇÃO ATÍPICA
Figura 22. Localizações das gestações ectópicas.
Como é um tópico pouco abordado, mas pode estar nas alternativas das questões, deixo, a seguir, aquela tabela de resumo que você 
pode adicionar em seus estudos.
Característica Conduta
Gestação 
tubária
Implantação próxima óstio tubário 
com o útero.
Local com cloreto de potássio e metotrexato
Medicamento com metotrexato
Cirúrgico com ressecção cornual ou até histerectomia
Gestação 
cervical
Gestação no canal cervical
Medicamento com metotrexato
Cirúrgico: ressecção histeroscópica, cervicotomia, curetagem, 
histerectomia.
Gestação 
cicatriz 
cesárea
Forme mais rara de gravidez ectópica
Expectante
Medicamentos com metotrexato
Cirúrgico: curetagem, histerectomia, embolização a. uterina.
Gestação 
ovariana
Após a gestação tubária, é a mais comum.
Medicamentos com metotrexato
Cirúrgico: ooforectomia, cistectomia por laparoscopia ou 
laparotomia.
Gestação 
abdominal
Implantação livre na cavidade uterina + 
 gestação ectópica
Alta mortalidade (90x maior que uma gestação tópica)
Cirúrgico: LAPAROTOMIA com remoção da placenta ou deixada 
in situ para reabsorção.
Gestação 
heterotópica
Após a gestação tubária, é a mais comum.
Cloreto de potássio direto no embrião ectópico vivo + 
laparoscopia.
CONTRAINDICADO: medtotrexato (pela gestação tópica viável)
OBSTETRÍCIA
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MED
CAPÍTULO
3.0 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
É o termo genérico utilizado para uma gestação que evoluiu de 
forma anormal, cuja característica principal é a proliferação anormal 
e desordenada do TECIDO PLACENTÁRIO. Existe uma proliferação 
anormal e desordenada de diferentes epitélios trofoblásticos 
(sinciciotrofoblasto, citotrofoblasto viloso e trofoblasto intermediário). 
A incidência mundial da doença trofoblástica gestacional (DTG) é de 
1:1.000 ou 2.000 gestações, sendo 1 mola completa para cada 3 molas 
parciais em cada 1.000 gestações. No Brasil, estima-se que ocorra 
entre 1:200-400 gestações, porém isso pode estar ligado a dados de 
locais de centros de referência para o tratamento, não traduzindo a 
verdadeira incidência da população geral.
A doença trofoblástica gestacional apresenta a forma 
benigna (mola hidatiforme – MH) e a maligna (neoplasia 
trofoblástica gestacional).
A mola hidatiforme é a forma clínica mais comum e divide-
se em dois tipos distintos: mola hidatiforme completa (MHC) e 
mola hidatiforme parcial (MHP) com diferenças histopatológicas, 
genéticas, clínicas e evolutivas. A mola hidatiforme apresenta 
complicações clínicas e pode apresentar, apesar de ser incomum, 
potencial maligno. O grande desafio é manter o seguimento 
adequado pós-molar, garantindo a vigilância e o controle 
hormonal do hCG.
O termo neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é dado as 
alterações que possuem potencial maligno, com invasão local e risco 
de metástases. Ela ocorre geralmente após uma gestação molar, mas 
também pode ocorrer após a evolução de gestação normal. A NTG 
divide-se em: mola invasora, coriocarcinoma, tumor trofoblástico do 
sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. 
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
BENIGNA
MOLA HIDATIFORME
MOLA INVASORA
MALIGNA
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
MOLA HIDATIFORME
INCOMPLETA OU
PARCIAL
CORIOCARCINOMA
TUMOR TROFOBLÁSTICO 
DO SÍTIO PLACENTÁRIO
TUMOR TROFOBLÁSTICO 
EPITELIOIDE
Figura 23. Fluxograma das formas benigna e maligna da doença trofoblástica gestacional.
OBSTETRÍCIA
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Sangramento da Primeira Metade da Gestação Estratégia
MED
3.1 MOLA HIDATIFORME
A mola hidatiforme é a forma benigna da doença trofoblástica gestacional. A placenta apresenta aumento anormal das vilosidades, 
com vilos coriônicos vesiculares acompanhados por proliferação trofoblástica. O risco de evolução para a forma maligna vai depender se 
estamos diante da mola hidatiforme completa ou parcial, que serão detalhadas mais adiante.
3.1.1 FATORES DE RISCO
Os fatores de riscos mais comuns associados à mola 
hidatiforme são: 
• Antecedente de gestação molar prévia.
• Extremos de vida reprodutiva (adolescentes 
ou acima de 40 anos). 
A idade materna avançada apresenta risco 10 vezes maior do 
que entre 20 e 40 anos de idade. Já a chance de recorrência está em 
1 a 2%, porém é muito maior após 2 gestações molares anteriores (16 
a 18%). Além disso, pode ocorrer pelo estado nutricional, paridade, 
consanguinidade, contracepção oral e infecções virais, porém o 
papel de cada fator é pouco conhecido.
3.1.2 PATOGÊNESE
Não parece, mas as bancas cobram demais a genética da mola hidatiforme. Não deixe de ler e até, talvez, decorar 
esta parte da aula! Mas, calma, vou ajudá-lo facilitando essa etapa de sua leitura e memorização.
MOLA COMPLETA
A característica da mola completa é a proliferação exagerada e anormal do tecido trofoblástico, NÃO desenvolvendo embrião, membranas 
e cordão umbilical. O aspecto fica de um material placentário totalmente heterogêneo com múltiplas vesículas pelas vilosidades coriônicas 
edemaciadas, com dilatação hidrópica e formação de cisterna central repleta de líquido. Na imagem ultrassonográfica, as múltiplas vesículas são 
descritas com aspecto em “cachos de uva” ou “flocos de neve”. Atenção especial às imagens que as bancas adoram colocar nas provas.
Figura 24. Imagem macroscópica e ultrassonográfica da mola hidatiforme completa.
OBSTETRÍCIA
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MED
E, por incrível que pareça, você deve saber a diferença genética da mola hidatiforme completa e da parcial. Do ponto de vista genético, 
a mola completa origina-se por um ÓVULO “VAZIO” fecundado por espermatozoide 23X. Logo, observe que o material genético é exclusivo 
PATERNO, sendo duplicado (DIPLOIDE) e originando uma célula 46 XX (90% das vezes). 
AJUDA DA CORUJA:
 
 CD COMPLETA
Mnemônico
Mola hidatiforme
DIPLOIDE
MOLA HIDATIFORME COMPLETA
ÓVULO
“VAZIO”
46 XX
Perda de 
cromossomos 
maternos
90 - 95%
Cromossomo
exclusivo paterno
Duplicação
de cromossomos
paternos
23 X
23 X
ou Y
46 XY
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
DISPÉRMICA
DIPLOIDE
23 X
ou Y
23 X
Perda de 
cromossomos 
maternos
ÓVULO
“VAZIO”
Cromossomo
exclusivo paterno
23 X
23 X 23 X 23 X
5 - 10%
MOLA HIDATIFORME
COMPLETA
MONOSPÉRMICA
Figura 25. Genética da mola hidatiforme completa.
MOLA PARCIAL OU INCOMPLETA
Para o raciocínio da mola parcial ou incompleta, pense em “quase” uma gestação normal. Macroscopicamente, existe a proliferação 
anormal difusa ou parcial do tecido trofoblástico com formação de múltiplas vesículas e, dependendo do tempo de evolução, pode ser 
encontrado embrião com múltiplas malformações e restrição do crescimento fetal. Na microscopia, existem vilosidades normais com 
hidrópicas e a inclusão do trofoblasto dentro do estroma. 
OBSTETRÍCIA
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Figura 26. Imagem macroscópica e ultrassonográfica da mola hidatiforme parcial.
Uma característica que também pode ser cobrada é a diferença entre mola parcial e mola completa pelo marcador p57. Na mola 
parcial, o marcador p57KIP2 está presente devido a sua expressão pelo alelo materno, e, na mola completa, está ausente por ela ser 
formada exclusivamente pelo alelo paterno.
Em 90% das vezes, a mola parcial origina-se por dispermia, que consiste na fecundação de um ÓVULO NORMAL por 2 espermatozoides, 
gerando uma célula TRIPLOIDE (69, XXX ou 69, XXY) e 10% tetraploide.
AJUDA DA CORUJA:
PT
PARCIAL
Mnemônico
Mola hidatiforme
TRIPLOIDE / TETRAPLOIDE
MOLA HIDATIFORME PARCIAL
23 X
23 X
ou Y
23 X
ou Y
23 X 69,XXY
MOLA HIDATIFORME
PARCIAL
origem materna
e paterna
TRIPLOIDE 
OU
TETRAPLOIDE
23 X
ou Y
23 X
ou Y
Figura 27. Genética da mola hidatiforme parcial.
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RISCO DE EVOLUÇÃO PARA NTG
A mola COMPLETA tem maior chance de progressão para a forma maligna (NTG) em 15 a 20% dos casos. Já a mola 
hidatiforme PARCIAL tem menos risco de evolução para neoplasia trofoblástica gestacional (em 5% dos casos).
A seguir, aquele quadrinho que resume as principais diferenças entre mola hidatiforme completa e parcial.
MOLA COMPLETA
GENÉTICA DIPLOIDE
DIFERENÇAS ENTRE MOLA COMPLETA E PARCIAL
MOLA PARCIAL
TRIPLOIDE OU TETRAPLOIDE
EMBRIÃO Ausente PRESENÇA de concepto
malformado ou perda precoce
RISCO DE NEOPLASIA Maior (15-20%) Raro (5%)
hCG ALTOS VALORES de hCG Valores de hCG mais BAIXOS
HISTOLOGIA Hiperplasia trofoblástica difusa Hiperplasia trofoblástica focal
p57 AUSENTE PRESENTE
Figura 28. Quadro com as principais diferenças entre a mola hidatiforme completa e a parcial.
OBSTETRÍCIA
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3.1.3 QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico depende de o diagnóstico ter ocorrido em idade gestacional precoce ou não. 
 
Sangramento 
vaginal 
Altura uterina > 
que o esperado 
para IG 
Eliminação 
de vesículas 
Hiper�reoidismo 
Hiperêmese 
gravídica 
↑hCG 
Cistos 
tecaluteínicosDHEG < 20 
semanas 
US Imagem: 
“cachos de uva” 
 
hCG MUITO ELEVADO: a característica principal da doença 
é a elevação exagerada do título de hCG, composta tanto das 
subunidades alfa e quanto das beta. Valores ACIMA DE 200.000 
mUI/mL devem sempre fazer você suspeitar fortemente da doença 
trofoblástica gestacional. 
SANGRAMENTO VAGINAL: é o sintoma mais comum. Ocorre 
por volta da 4ª a 16ª semana de gestação, é de coloração escura, 
indolor, geralmente de pequena quantidade. Pode estar ou não 
associado à eliminação de vesículas por via vaginal, que é sinal 
patognomônico da doença.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA: se, no início da gestação, algumas 
pacientes já têm náuseas e vômitos com pequena elevação do hCG, 
imagine com títulos extremamente altos do hCG, característicos 
da doença?
ÚTERO AUMENTADO PARA A IDADE GESTACIONAL: 
esse sinal é encontrado em 41% dos casos. Como ocorre uma 
desordenada e intensa proliferação trofoblástica, o volume uterino 
aumenta mais rápido do que a altura uterina esperada para a 
idade gestacional. 
CISTOS TECALUTEÍNICOS: são cistos ovarianos BENIGNOS 
uni ou bilaterais, formados pela hiperestimulação ovariana, 
decorrentes dos altos títulos de hCG. Após a resolução e o 
esvaziamento uterino, os cistos apresentam uma regressão 
espontânea, o que determina uma conduta expectante, não 
sendo necessária sua remoção. 
OBSTETRÍCIA
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Sangramento da Primeira Metade da Gestação Estratégia
MED
Figura 29. Cistos tecaluteínicos por mola hidatiforme.
HIPERTIREOIDISMO: ocorre devido à estimulação cruzada do hCG nos receptores do TSH na tireoide (“tireolike”). Logo, uma das 
características da gravidez molar é o encontro de níveis diminuídos de TSH e sinais e sintomas de HIPERTIREOIDISMO. 
DOENÇA HIPERTENSIVA ESPECÍFICA DA GESTAÇÃO ANTES DE 20 SEMANAS: um raciocínio prático para ajudá-lo a memorizar: como 
há uma proliferação trofoblástica acelerada e desordenada intrauterina, o organismo materno entende que há necessidade de maior aporte 
de sangue para nutrir a região. Logo, como resposta, há um aumento pressórico compensatório para aumentar o fluxo sanguíneo uterino. 
Esse aumento pressórico pode ser tão pronunciado que pode levar a quadros de eclâmpsia/iminência de eclâmpsia e haver a necessidade 
de controle por meio da utilização de sulfato de magnésio e controle pressórico com a hidralazina.
ASPECTO ULTRASSONOGRÁFICO: é o exame mais utilizado para o diagnóstico da gestação molar. O padrão ocorre como imagens 
em “cachos de uva” ou “flocos de neve”, com múltiplas áreas anecoicas entremeadas com ecos amorfos, que correspondem às vesículas. 
Precisa daquela ajuda EXTRA pelo pânico de tantos detalhes? Quer decorar e ainda não conseguiu? 
E, para não esquecer, confira a regra do HIPER na mola da professora Marina Ayabe: 
- HIPERêmese;
- HIPERtireoidismo;
- HIPERtensão arterial (DHEG);
- HIPER-hCG (muito aumentado);
- HIPERcistos ovarianos (tecaluteínicos);
- HIPERaltura uterina;
- HIPERchato de estudar...
OBSTETRÍCIA
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Sangramento da Primeira Metade da Gestação Estratégia
MED
 HIPER Hiperêmese gravídica
 C Cistos tecaluteínicos
 H hCG muito elevado
 A Altura uterina maior que a esperada
 Tl Tireoide (hipertireoidismo)
 C Cachos de uva
 E Eliminar vesículas
DHE DHEG < 20 semanas
Mnemônico
MOLA
 
Se você errou alguma questão antes, agora, com as loucuras do mnemônico que a professora inventa, espero que o ajudem a não 
cair nas pegadinhas.
3.1.4 TRATAMENTO
Deve-se internar a gestante logo ao diagnóstico e programar 
o esvaziamento molar por aspiração a vácuo. Para a programação 
do esvaziamento molar, deve-se estabilizar a paciente quanto aos 
sintomas clínicos, além da solicitação de alguns exames laboratoriais: 
dosagem sérica do hCG; hemograma; coagulograma; função 
tireoidiana; tipagem sanguínea e radiografia de tórax.
ESVAZIAMENTO MOLAR
A ASPIRAÇÃO A VÁCUO é o tratamento de eleição por ser um 
procedimento de menor risco. Em molas de menor volume, pode-se 
optar pela aspiração manual intrauterina (AMIU) e, para facilitar a 
aspiração de conteúdo molar em útero de maior volume, pode-se optar 
por aspiradores elétricos. A aspiração a vácuo pode ser completada por 
CURETAGEM com cureta romba ou fenestrada, se opção do cirurgião. 
 Figura 30. Aspiração manual intrauterina (AMIU).
OBSTETRÍCIA
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MED
A histerectomia é reservada para mulheres com idade 
superior a 40 anos e prole constituída. O risco de neoplasia 
trofoblástica diminui consideravelmente após a histerectomia 
quando comparado ao esvaziamento molar por aspiração à 
vácuo. A histerotomia (esvaziamento uterino por via abdominal) 
apresenta indicações restritas, devido a maiores taxas de 
neoplasia trofoblástica gestacional pela abertura uterina e 
manipulação abdominal. 
Lembre-se de que os ovários devem ser preservados, mesmo 
na presença de cistos tecaluteínicos volumosos, uma vez que sua 
regressão ocorre espontaneamente após o esvaziamento molar e 
normalização do hCG. 
Além disso, não se esquecer da incompatibilidade Rh, 
sendo indicada a imunoglobulina anti-D a todas as pacientes 
RhD negativo que não foram sensibilizadas.
3.1.5 SEGUIMENTO PÓS-MOLAR
Veja que o seguimento pós-molar se baseia em dois pilares que você deve saber:
Dosagem β-hCG seriado
SEMANAL até se tornar negativo.
Após negativo, mensal por mais 6 meses.
Anticoncepção
Oral
Adesivo+
Seguimento pós-molar
Injetável
Implante
Transdérmico
*Exceto: DIU ou SIU (risco)
Qual é a frequência de acompanhamento?
O título sérico do hCG deve ser avaliado 
SEMANALMENTE ou, em alguns serviços, a cada 15 
dias, até se tornar indetectável (< que 5 mUI/mL). Após 
3 dosagens semanais negativas, deve ser acompanhado 
mensalmente por mais 6 meses para garantir a cura 
da mola hidatiforme.
Qual é o objetivo da anticoncepção?
As pacientes são aconselhadas a não engravidarem até seis 
meses após o título de hCG negativar, para garantir que qualquer 
elevação do hCG seja por transformação maligna da mola hidatiforme 
em neoplasia trofoblástica gestacional. 
Dá-se preferência para métodos hormonais (oral, vaginal, 
transdérmico, injetável ou implante), combinados ou não com 
métodos de barreira. 
O dispositivo intrauterino (DIU) ou o sistema intrauterino 
liberador de levonorgestrel (SIU) estão contraindicados até a 
remissão da doença, devido ao aumento do risco de perfuração 
uterina, infecção e hemorragia.
Quando suspeitar de NTG?
Uma vez em seguimento do título do hCG, os critérios 
que levam à suspeita de evolução para NTG são:
• Curva do hCG em platô (oscilação < 10% no título do 
hCG) por 3 semanas, em 4 valores (1, 7, 14 e 21 dias).
• Elevação do hCG em pelo menos 10% por 2 semanas, 
em 3 valores (1, 7, 14 dias).
• Aparecimento de metástases em mulheres em 
idade reprodutiva.
• Diagnóstico histológico de NTG.
• Nível do hCG mantém-se elevado por mais de 6 meses.
OBSTETRÍCIA
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Suspeita
de NTG
CURVA hCG
EM
ASCENSÃO
(>10%)
CURVA hCG
EM
PLATÔ
PRESENÇA
DE
METÁSTASES
DIAGNÓSTICO
HISTOLÓGICO
DE NTG
Figura 31. Suspeita de evolução para a NTG.
3.2 NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
A neoplasia trofoblástica gestacional (NTG) é a forma maligna da doença trofoblástica gestacional. A detecção precoce da forma 
maligna, com o tratamento adequado, leva à cura de quase todas as pacientes, com retorno até de sua capacidade reprodutiva. 
3.2.1 ESTADIAMENTO
Antes de se iniciar o tratamento da NTG, é necessário 
ESTADIAR a paciente para orientar o tratamento mais adequado por 
meio da quimioterapia por agente único ou pela poliquimioterapia. 
A Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO, 2000)determinou, em uma tabela, os grupos prognósticos de baixo ou 
alto risco para a resistência à quimioterapia com agente único. 
O escore ≤ 6 indica BAIXO RISCO, e a paciente 
é tratada com quimioterapia por agente 
único. Já o score de risco > 6 significa ALTO 
RISCO e grande risco de quimiorresistência. 
Nesse caso, está indicado tratamento com 
múltiplos agentes antineoplásicos. 
OBSTETRÍCIA
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Veja, na tabela a seguir, como é realizado o estadiamento por meio da pontuação pela FIGO 2000.
Estadiamento anatômico da NTG
Estadio I Doença restrita ao corpo uterino
Estadio II Doença estendendo-se para os anexos ou vagina, mas limitando-se a estruturas genitais
Estadio III Doença estendendo-se para os anexos ou vagina, mas limitando-se a estruturas genitais
Estadio IV Outros sítios de metástases
Escore 0 1 2 4
Idade (anos) < 40 ≥ 40 - -
Gestação anterior Mola hidatiforme Abortamento Getação a termo -
Intervalo entre 
gestação e neoplasia 
(meses)
< 4 4 a < 7 7-12 ≥ 13
hCG sérica pré-
tratamento (UI/L)
< 103 103 a 104 >104 a 105 > 105
Maior tumor, 
incluindo útero (cm)
< 3 3 a 4 ≥ 5
Local das metástases Pulmão Baço e rim Gastrointestinal Fígado e cérebro
Número das 
metástases
- 1 - 4 5 – 8 > 8
Falha em 
quimioterapia prévia
- - Agente único 2 ou mais agentes
BAIXO RISCO: total de escore até 6.
ALTO RISCO: total de escore ≥ 7.
ULTRA ALTO RISCO: total de escore ≥ 13. 
OBSTETRÍCIA
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FIQUE ATENTO PARA OS PRINCIPAIS FOCOS DE METÁSTASES:
1) Pulmonar (+ comum): radiografia de tórax detecta 40% das metástases, ou por meio da TC de tórax.
2) Vaginal: caracteriza-se como nódulo violáceo ou enegrecido, sangrante à manipulação.
3) Hepática: avaliação por ultrassonografia de abdome; se visualizada imagem metastática, deve ser avaliada por 
TC ou RNM de abdome.
4) Cerebral: pesquisa por RNM ou TC de crânio.
3.2.2 TRATAMENTO
É importante saber, e isso pode ser cobrado, que, para 
o início do tratamento, não é necessário realizar a biópsia do 
tumor. É necessário iniciar o estadiamento pela FIGO 2000 para 
orientar o tratamento quimioterápico com agente único ou com 
poliquimioterapia. A QUIMIOTERAPIA apresenta índices de cura 
elevados, com taxas de recorrência baixas, inferiores a 5%. 
Tratamento da NTG de BAIXO RISCO: é indicado o tratamento 
por agente único e a escolha é o METOTREXATO (MTX) ou, também, 
a opção do uso da actinomicina D (ACTD). 
Tratamento da NTG de ALTO RISCO: está indicado o 
tratamento com poliquimioterapia. O esquema de primeira linha 
é o chamado EMA-CO (etoposide, metotrexato, actinomicina D, 
ciclofosfamida e vincristina). As pacientes de alto risco tratadas 
com poliquimioterapia apresentaram taxa de sobrevida de 80%, 
e 30% apresentam resistência ou recidiva. Outros especialistas 
preferem o protocolo EP/EMA modificado (etoposídeo, cisplatina 
e etoposídeo, metotrexato e actinomicina D) ou utilizado também 
como segunda linha.
A histerectomia é uma alternativa como tratamento inicial 
para as pacientes com idade avançada (superior a 40 anos) e 
prole definida. Devido à elevada chance de cura pelo tratamento 
quimioterápico, a histerectomia tem sido indicada em poucos casos. 
Está indicada em casos de perfuração uterina, hemorragia uterina 
grave, quimiorresistência, tumor trofoblástico do sítio placentário 
e tumor trofoblástico epitelioide.
O tumor trofoblástico do sítio placentário 
e o tumor trofoblástico epitelioide são 
POUCO RESPONSIVOS À QUIMIOTERAPIA. 
Assim, o estadiamento classificado pela OMS 
e pela FIGO não é utilizado para escolha 
terapêutica e predizer o prognóstico. O 
melhor tratamento indicado, nesse caso, é 
a HISTERECTOMIA. 
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3.2.3 CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DA NTG
E, para encerrar, vou detalhar as principais características das 
formas histológicas da NTG: mola invasora, coriocarcinoma, tumor 
trofoblástico do sítio placentário e tumor trofoblástico epitelioide. 
De um modo geral, a MOLA INVASORA é a MAIS COMUM e tem 
como característica principal a proliferação trofoblástica ser restrita à 
parede do útero e raramente emitir metástases. Sua diferença com 
a gestação molar completa é a característica de invadir a parede do 
miométrio em suas camadas mais profundas por vilosidades molares. 
Geralmente, ocorre após a mola hidatiforme completa.
Figura 32: Mola invasora. Observe que as vilosidades coriônicas 
invadem a parede do miométrio.
Já o CORIOCARCINOMA é o MAIS AGRESSIVO, isto é, o 
“monstro” da neoplasia trofoblástica gestacional. Ele apresenta 
rápida disseminação hematogênica (METÁSTASES) principalmente 
para PULMÃO, vulva/vagina, fígado e cérebro. Fique atento, a 
metástase vaginal ou vulvar é caracterizada por presença de 
focos arroxeados enegrecidos observados no exame clínico. O 
coriocarcinoma já apresenta característica de uma massa tumoral 
sólida vermelho-escura, não apresenta vilosidades coriônicas 
como na mola invasora e na mola hidatiforme e apresenta focos 
hemorrágicos e de necrose. 
SEMELHANÇAS da mola invasora e coriocarcinoma: 
originam-se do CITOTROFOBLASTO e do 
SINCICIOTROFOBLASTO, logo apresentam 
ELEVADOS níveis de hCG dependendo do tamanho 
e invasão em que são encontrados. Além disso, 
geralmente ocorrem após uma gestação molar 
completa.
Quanto ao TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO 
e ao TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIÓIDE, eles apresentam 
características mais parecidas e poucas diferenças, sendo sua 
distinção geralmente realizada pela avaliação histopatológica. Eles 
frequentemente originam-se após uma gestação NORMAL a termo, 
ambos são formados por células trofoblásticas intermediárias, 
diferentemente da mola invasora e do coriocarcinoma, que se 
originam do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto. Logo, você 
já deve raciocinar que os níveis de hCG são BAIXOS (menores do 
que 2.500 mUI/mL). 
O tumor trofoblástico epitelióide apresenta uma formação 
bem definida na macroscopia, formando ninhos de células e, 
geralmente, estende-se para o colo uterino e deve ser diferenciado 
com o carcinoma espinocelular do colo de uterino. Já o tumor 
trofoblástico do sítio placentário apresenta uma massa sólida 
circunscrita ao miométrio, infiltrando-se entre as células musculares 
sem destruir o miométrio. Pode exibir hemorragia e necrose, porém 
menos do que no coriocarcinoma. 
Claro que não vou deixar você na mão e vou finalizar com 
uma tabela de resumo das principais diferenças.
OBSTETRÍCIA
Prof. Marina Ayabe | Resumo Estratégico | Março 2022 46
Sangramento da Primeira Metade da Gestação Estratégia
MED
Neoplasia trofoblástica gestacional
Mola invasora Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico 
sítio placentário
Tumor trofoblástico 
epitelioide
+ comum + agressiva raros
História 
obstétrica
Após a mola 
hidatiforme completa
50% - após mola 
hidatiforme completa
25% - após gestação 
normal
25% - após gestação 
ectópica ou 
abortamentos
75% após meses ou 
anos de uma gestação 
normal
Após qualquer 
processo gestacional
Característica 
do tumor
RESTRITO AO ÚTERO
(Invasão da parede 
do miométrio e 
extensa proliferação 
trofoblástica)
↑ níveis de hCG
MASSA TUMORAL 
aspecto 
HEMORRÁGICO e 
NECRÓTICO
(não tem vilosidade 
coriônica como a mola 
invasora)
↑ níveis de hCG
Proliferação de trofoblastos INTERMEDIÁRIOS
↓ níveis de hCG e ↑ 
do horm. lactogênio 
placentário
↓ níveis de hCG e ↓ 
do horm. lactogênio 
placentário
(Acomete qualquer 
área do útero, 
inculindo colo)
Metástases INFREQUENTES
FREQUENTES
(Metástases: 
PULMONAR, vaginal, 
fígado e cerebral)
INFREQUENTES
(30% apresentam 
metástases ao 
diagnóstico)
INFREQUENTES
(30% apresentam