Insuficiência venosa crônica

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Insuficiência venosa crônica (IVC) 
Insuficiência venosa crônica (IVC) pode ser definida 
como o conjunto de manifestações clínicas 
causadas pela anormalidade (refluxo, obstrução ou 
ambos) do sistema venoso periférico (superficial, 
profundo ou ambos), geralmente acometendo os 
membros inferiores. 
A insuficiência venosa crônica (IVC) dos membros 
inferiores é uma afecção bastante comum, que 
tem sua prevalência aumentada com a idade e 
apresenta uma incidência maior no sexo feminino. 
É um conjunto de manifestações clínicas causadas 
por anormalidades (refluxo, obstrução ou ambos) 
do sistema venoso periférico (superficial, profundo 
ou ambos), geralmente acometendo membros 
inferiores. 
 
Epidemiologia 
1/5 mulheres 
1/15 homens 
Fatores de risco 
• Aumento da idade 
• Sexo feminino (principalmente no CEAP C1 e 2) 
• Número de gestações 
• Obesidade 
• Histórico familiar 
• Os dados quanto a participação do fumo, dos 
contraceptivos orais e da terapia de reposição 
hormonal na origem da doença venosa 
permanecem controversos. 
Conceitos 
Telangiectasias 
Capilares, arteríolas ou vênulas 
< 2mm 
Assintomáticas 
 
Microvarizes/veias reticulares 
Veias dilatadas entre 2 e 4 mm 
Sem elevação no plano de pele 
Geralmente assintomáticas 
 
Varizes 
Veias dilatadas >4mm 
Elevadas em relação ao plano da pele 
Geralmente sintomáticas 
 
Classificação 
 
Fisiopatologia 
Independente da causa, a hipertensão venosa é o 
núcleo central dos sintomas apresentados na IVC. 
Medindo-se a pressão venosa superficial distal nos 
membros inferiores de indivíduos normais 
encontramos valores de aproximadamente 80 a 
90mmHg no repouso. Durante o exercício esta 
pressão decresce, chegando a valores como 30-
40mmHg. Já indivíduos que apresentam IVC, 
apesar da pressão inicial ser idêntica durante o 
repouso, a mesma diminui significantemente 
menos (para algo como 70mmHg) ou mesmo 
aumenta, como na ocorrência de veias perfurantes 
insuficientes onde a pressão do compartimento 
muscular pode ser transmitida à superfície. 
Na IVC a ocorrência de varizes primárias com 
disfunção da parede venosa, focal ou generalizada, 
parece causar a insuficiência das válvulas por 
afastamento de suas cúspides secundariamente a 
essa dilatação. A coluna de sangue formada gera 
uma pressão hidrostática progressivamente maior, 
que, com ou sem a participação de veias 
perfurantes insuficientes termina por transmitir-se 
aos capilares sanguíneos. Num primeiro momento, 
ocorre apenas o aumento da saída de líquido e 
pequenas proteínas para o espaço extra-vasal. 
Nesta fase, isto é compensado pela reabsorção dos 
mesmos pelo próprio capilar durante o repouso, 
bem como pela capacidade de absorção do sistema 
linfático o que evita alterações maiores como o 
edema, caracterizando assim a fase CEAP II. Com a 
continuidade ou piora do quadro de hipertensão 
venosa, a entrada de líquido e proteínas no 
interstício ultrapassa a capacidade de captação 
capilar e linfática ocorrendo o edema que 
caracteriza a fase CEAP III. Há participação do 
sistema imunológico, mediada pelas moléculas de 
adesão intercelular, e citocinas como interleucina 
e fator de necrose tumoral, ocorre um estímulo 
local a resposta inflamatória através de 
macrófagos e neutrófilos. Paradoxalmente, a 
presença destes fatores determina localmente um 
aumento da permeabilidade capilar com aumento 
do extravasamento que agora passa a ser 
acompanhado de macromoléculas e mesmo de 
elementos figurados do sangue como as hemácias. 
Os fagócitos na tentativa de absorver estes 
elementos aumentam a produção de grânulos 
citoplasmáticos contendo radicais livres de 
oxigênio potencializando ainda mais a resposta 
inflamatória local. 
O ambiente tecidual nas regiões mais acometidas 
começa a se tornar deletério as próprias células e 
paralelamente a isso o progressivo aumento da 
pressão no interstício passa a causar a diminuição 
de fluxo na microcirculação com consequente 
diminuição de oxigenação e trocas metabólicas. A 
lise das hemácias libera hemoglobina que no 
espaço extracelular é degradada a um subproduto, 
a hemossiderina, extremamente irritante aos 
tecidos. A somatória de hipoperfusão tecidual 
relativa e agressão celular com depósito de 
hemossiderina culminam na expressão da fase 
CEAP IV. Suas principais características incluem o 
eczema de estase com ressecamento, 
descamação, adelgaçamento e prurido na pele, 
sinais inequívocos da alteração inflamatória. Uma 
dermatite “ocre” também é observada sendo o 
resultado dos depósitos dérmicos e subcutâneos 
de hemossiderina. 
O próximo estágio clínico passa diretamente ao 
CEAP VI, quando o agravamento da condição 
tecidual é tal que proporciona a destruição da pele 
e solução de continuidade com os tecidos mais 
profundos, a denominada “úlcera de estase” ou 
“úlcera varicosa”. Tal situação deve ser evitada ao 
máximo visto que de 50 a 75% destas úlceras 
demoram de 4 a 6 meses para cicatrização 
enquanto pelo menos 1/5 delas permanecem 
abertas por mais de 2 anos. 
Quadro clínico 
Principais sinais e sintomas: 
• Formigamento; 
• Dor; 
• Queimação; 
• Câimbras musculares; 
• Inchaço; 
• Sensação de peso ou de latejamento; 
• Prurido cutâneo; 
• Pernas inquietas; 
• Cansaço das pernas e fadiga. 
De forma geral tais sintomas tendem a se acentuar 
durante o dia, especialmente após longos períodos 
em ortostase e melhoram com a elevação dos 
membros. 
Diagnóstico 
Anamnese 
O histórico do paciente pode ajudar na 
diferenciação de varizes primárias, secundárias ou 
congênitas. Deverá ser questionado ao paciente 
para afastar causas secundárias: 
- Presença de tromboflebite ou TVP anterior; 
- Diagnóstico de trombofilia; 
Traumatismo prévio; 
- Mulheres na pré-menopausa com veias varicosas 
devem ser questionadas sobre sintomas da 
síndrome de congestão pélvica (dor pélvica, 
sensação de peso, dispareunia). 
- Histórico familiar de varizes 
Cirurgias ou procedimentos para tratar varizes 
prévios 
Exame físico 
Recomenda-se avaliação clínica a procura dos 
sinais de IVC, preferencialmente com a exposição 
dos membros inferiores desde os pés até a virilha, 
mas também com a possibilidade de avaliar o 
abdome e região a genital em casos específicos. 
O exame físico deve ser iniciado com paciente em 
pé, após alguns minutos de ortostatismo, em uma 
sala com temperatura ambiente adequada, com 
boa iluminação, afim de facilitar para o médico 
definir o tamanho, localização e distribuição das 
veias varicosas, presença e quantificação do 
edema, eventuais alterações de pele como 
hiperpigmentação, eczema, atrofia branca e 
úlceras cicatrizadas ou abertas. 
Após o exame em ortostatismo, o doente pode 
deitar e o restante do exame é concluído, incluindo 
palpação de pulsos para afastar alterações arteriais 
grosseiras. 
A avaliação inclui todas as faces de ambos os 
membros inferiores, que são avaliados 
individualmente e depois comparativamente, 
incluindo medidas nos pontos principais como 
tornozelo, panturrilha e coxa. 
Exames complementares 
Ultrassonografia: A ultrassonografia Doppler 
venosa de MMII permite o diagnóstico anatômico 
e topográfico dos refluxos venosos patológicos, 
constituindo-se no padrão-ouro para a 
investigação atual dos pacientes com insuficiência 
venosa crônica. Além do mapeamento venoso, por 
meio de manobras, podem-se avaliar a função das 
válvulas e o seu funcionamento, indicando os locais 
de refluxo e obstrução. 
Flebografia: Exame invasivo considerado padrão-
ouro no estudo da IVC, a flebografia é feita em duas 
etapas: ascendente e descendente. A primeira 
mostra aspectos morfológicos, como paredes, 
válvulas e luz, e a segunda, aspectos funcionais, 
particularmente o refluxo venoso. Por ser invasivo, 
esse exame é raramente utilizado. 
Tomografia computadorizada: Atualmente, pode-
se obter, utilizandoinjeção de contraste, boa 
visualização do sistema venoso. É preciso técnica 
apropriada para o tempo do contraste, o que 
permite não só a análise do sistema venoso, mas 
também possíveis causas de compressão. 
Atualmente a principal indicação da tomografia nos 
pacientes com insuficiência venosa é para 
investigação de síndrome de Cockett. 
Tratamento 
É importante lembrar que pacientes com maiores 
riscos de desenvolver insuficiência venosa devem 
ser orientados a seguir medidas para a prevenção 
da doença. São medidas preventivas o uso de 
meias de compressão, realização de exercícios 
físicos regulares, perda de peso, elevar os 
membros inferiores e evitar períodos longos em 
pé. Para os pacientes já com sinais e sintomas de 
insuficiência venosa, existem diferentes tipos de 
tratamento. 
Sintomático 
Atividades físicas e medicamentos flebotômicos 
auxiliam no controle da sintomatologia. Esses 
medicamentos aumentam o tônus venoso e 
reduzem a permeabilidade e a fragilidade capilar. 
Alguns exemplos são a castanha-da-índia, a 
diosmina associada à hesperidina, a aminaftona, o 
tribenosídio e os fitoterápicos. As medicações não 
devem substituir o tratamento de compressão 
elástica nem os hábitos de vida que amenizem a 
estase venosa. 
Meias de compressão 
Meias de compressão elásticas são práticas e 
eficientes. Exercem maior compressão no maléolo, 
com redução no sentido proximal. Assim, 
diminuem a capacitância dos sistemas venosos 
superficial e profundo e corrigem alguns refluxos e 
distúrbios de pressões teciduais, promovendo o 
fluxo venoso fisiológico. 
A prescrição da meia de compressão deve respeitar 
a patologia em tratamento com as seguintes 
indicações de intensidade de compressão: 
• 15 a 20 mmHg: profilaxia, viagens de longa 
distância; 
• 20 a 30 mmHg: CEAP 2 e 3; 
• 30 a 40 mmHg: CEAP 3, 4 e 5, linfedemas leves, 
síndrome pós-trombótica, TVP. 
 
Escleroterapia 
A finalidade é eliminar as pequenas microvarizes e 
telangiectasias por meio de injeção de substância 
que provoca irritação no endotélio venoso e induz 
a transformação da veia em um cordão fibroso. As 
substâncias mais utilizadas são: 
• Glicose hipertônica a 75%: principalmente em 
telangiectasias, pode ser resfriada com 
nitrogênio líquido; 
• Oleato de monoetanolamina (Ethamolin®): 
pouco utilizado; 
• Polidocanol: seu uso na forma de espuma tem 
sido amplamente divulgado. Pode ser usado 
tanto em veias reticulares como em varizes e, 
em alguns casos, na veia safena magna. Causa 
uma inflamação local e oclusão da luz venosa. 
É a principal indicação como forma alternativa 
ao fechamento de úlceras venosas em idosos. 
Pode causar manchas definitivas na pele. É 
recomendada a monitorização do 
procedimento por meio de ultrassonografia 
para evitar complicações e melhorar a técnica. 
Laser transdérmico 
Tem demonstrado eficácia clínica para 
telangiectasias, principalmente quando associado 
à escleroterapia. 
Cirúrgico 
Têm indicação de tratamento cirúrgico os 
portadores de varizes primárias dos membros 
inferiores com os objetivos de remover os pontos 
de refluxo e as veias varicosas, aliviar a 
sintomatologia e evitar a evolução da hipertensão 
venosa crônica. As técnicas mais utilizadas são: 
• Retirada de microvarizes: pode ser feita com 
anestesia local e microincisões escalonadas; 
• Retirada de colaterais: retiram-se as veias por 
incisões escalonadas, de pequeno tamanho; 
• Safenectomia: retira-se a veia safena magna 
ou parva quando há sintomatologia 
importante e insuficiência comprovada por 
exame de imagem. É contraindicada a casos de 
trombose venosa profunda; 
• Ablação térmica da veia safena: técnica 
utilizada para tratamento da safena em 
substituição à safenectomia, podendo ser 
realizada com cateter de radiofrequência ou 
laser. O cateter provoca uma lesão térmica do 
endotélio venoso, causando a oclusão da veia. 
Esta técnica requer monitorização com 
ultrassonografia; 
• Ligadura de veias perfurantes insuficientes – 
técnicas de Linton, Felder ou ligadura 
videoassistida: cirurgia para ligadura das veias 
perfurantes insuficientes; 
• Valvuloplastia: está indicada na insuficiência 
do sistema venoso profundo quando há 
safenectomia e a erradicação das colaterais 
não foi suficiente para o controle dos 
sintomas. É mais utilizada na IVC primária; 
• Implante de stent: técnica endovascular 
utilizada para o tratamento das doenças 
venosas obstrutivas das veias ilíacas, 
decorrentes de compressão extrínseca, 
principalmente síndrome de May-Thurner. 
São complicações possíveis nas cirurgias de varizes: 
hemorragias, linforragias, lesão de estruturas 
vasculares (artéria ou veia femoral, artéria ou veia 
poplítea), lesão de nervo motor (fibular), lesão de 
nervos sensitivos (safeno, sural ou nervos 
cutâneos), trombose venosa profunda, infecção, 
tromboflebite e linfedema. 
Tratamento das úlceras varicosas 
O tratamento das úlceras baseia-se na correção do 
refluxo venoso, na realização de curativos locais e 
no controle da infecção. O refluxo venoso pode ser 
corrigido com meias de compressão e, se possível, 
cirurgia. Os curativos visam proporcionar um meio 
favorável à cicatrização. A infecção deve ser 
tratada com antibioticoterapia sistêmica oral ou 
intravenosa. 
A bota de Unna é um tipo de curativo muito usado 
em úlceras avançadas. Consiste em uma atadura 
inelástica impregnada com uma pasta de zinco 
aplicada em toda a perna, como um gesso. Além de 
atuar sobre a úlcera, a compressão inelástica reduz 
a estase venosa crônica, principalmente durante a 
deambulação do paciente.